Les nouveautés en médecine interne générale
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Maladie Thromboembolique Veineuse et Anticoagulation Nouveautés en 2009 ECU-UCL Woluwe 14/11/2009 Prof. P. HAINAUT Médecine Interne - Maladie Thromboembolique Cliniques Univ. Saint Luc - UCL samedi 14 novembre 2009 1 Maladie Thromboembolique Veineuse et Anticoagulation Nouveautés en 2009 • Durée du traitement anticoagulant dans la maladie thromboembolique veineuse • Maladie thromboembolique veineuse et cancer • Les nouveaux anticoagulants disponibles en 2009 samedi 14 novembre 2009 2 Relais HBPM - AVK AVK INR ≥ 2 INR ≥ 2 24 h HBPM ≥ 5 jours samedi 14 novembre 2009 3 Durée du traitement anticoagulant (ACCP 2008) Secondaire à facteur risque transitoire, 1er épisode 3 mois Idiopathique, 1er épisode infra-poplité (distal) 3 mois Idiopathique, proximal,1er épisode ≥ 3 mois ---> prolongé Cancer, récidive(s), thrombophilie sévère, anti-phospholipides samedi 14 novembre 2009 prolongé 4 risque récidive en fonction de la durée anticoagulation samedi 14 novembre 2009 5,0 2,5 5,1% ès sm oi ar rê s 0 5% t 8,3% 0,7% sa pr er ive cid ré • • 7,5 s9 • 1er episode TEV idiopathique n = 246 3 mois AVK Randomisation : Arrêt AC + 9 mois AVK Follow-up 2 ans 12 mois 10,0 ive • • • N.Engl.J.Med. 2001,345: 165-9 cid • Agnelli G. et al. ré • 3 mois 5 Anticoagulation de durée prolongée • Formes idiopathiques (≠ liées facteur risque transitoire) • Risque récidive élevé après arrêt du traitement : 5-10% au cours 2ères années • Anticoagulation prolongée sans terme prédifini. • Réévaluation annuelle : risque hémorragique, préférence du patient samedi 14 novembre 2009 6 Anticoagulation de durée prolongée • Thrombus résiduel • Valeur élevée des D-dimères à la fin du traitement • Embolie pulmonaire > TVP • Sexe masculin • Thrombophilie sévère • Risque hémorragique non élevé • Préférence et compliance du patient samedi 14 novembre 2009 7 Maladie thromboembolique veineuse et Cancer • Risque accru de récidive thrombotique (3x) et d’hémorragie (2,5x) si cancer • Lié à la maladie sous-jacente RR : HBPM versus AVK Récidives 0,53 (0,36-0,76) Hémorragies 0,98 (0,49-1,93) samedi 14 novembre 2009 8 Maladie thromboembolique veineuse et Cancer • Traitement par HBPM (dose curative, 200 UI anti-Xa/kg/j) au cours des 3 à 6 premiers mois, avant relais par AVK (ou poursuite HBPM) • Anticoagulation de durée prolongée : cancer actif et/ou traitement en cours. samedi 14 novembre 2009 9 Nouveaux Anticoagulants disponibles en 2009 samedi 14 novembre 2009 10 Dabigatran etexilate Pradaxa ® • • • • • • • Inhibiteur thrombine, actif par voie orale Dose fixe, pas de monitoring Prodrogue, convertie par estérase sérique Pas interaction alimentaire Action rapide; T1/2 : 17-20 heures; élimination rénale Indépendant cyt P450 (≠ polymorphisme génétique des AVK) Inhibiteurs glycoprotéine P (verapamil, cordarone, clarithromycine, quinidine) augmentent taux sérique dabigatran samedi 14 novembre 2009 11 Dabigatran etexilate Pradaxa ® en prévention, chirurgie orthopédique PTH et PTG Etude Dose PTH 28-35 j enoxa 40 mg dabig. 150 mg Re-Novate dabig. 220 mg PTG 6-10 j enoxa 40 mg dabig. 150 mg Re-Model dabig. 220 mg samedi 14 novembre 2009 Nbre TVP, EP pts mortal 897 6,7% 874 8,6% 880 6% 512 37,7% 526 40,5% 503 36,4% hgies majeures 1,6% 1,3% 2% 1,3% 1,3% 1,5% 12 Dabigatran etexilate Pradaxa ® • • • • • • • Prévention prothèse hanche et genou Débuté 1-4 heures après intervention 220 mg/j ou 150 mg/j (sujet âgé, insuffisance rénale Cl Cr 30-50 ml/min, amiodarone) Efficacité non inférieure et risque hémorragique équivalent par rapport aux HBPM Pas augmentation hépatotoxicité, ni ACS Remboursement depuis 1/10/2009, Bf Accord a priori médecin conseil samedi 14 novembre 2009 13 Rivaroxaban Xarelto ® • Inhibiteur facteur Xa, actif par voie orale • Dose fixe, pas de monitoring • Action rapide; T1/2 : 9 - 12 h • Elimination rénale (1/3) et extra-rénale (2/3) • Pas interaction alimentaire • Interactions médicamenteuses peu nombreuses (inhibiteurs Cyt3A4 : ketoconazole, inhibiteurs protease) samedi 14 novembre 2009 14 Rivaroxaban Xarelto ® en prévention, chirurgie orthopédique PTH et PTG Etude Dose PTH 35 j Record1 PTG 10-14 j Record3 PTG 10-14 j Record4 Enoxa 40 mg samedi 14 novembre 2009 Riva 10 mg Enoxa 40 mg Riva 10 mg Enoxa30mg2x Riva 10 mg Nbre TVP, EP hgies pts mortal majeures 3,7% 0,1% 4541 1,1% 0,3% 18,9% 0,5% 2531 9,6% 0,6% 10,1% 0,3% 3148 6,9% 0,7% 15 Rivaroxaban Xarelto ® • • • Prévention prothèse hanche et genou Débuté 6-8 heures après intervention Efficacité supérieure sans augmentation significative du risque hémorragique par rapport aux HBPM • 10 mg/j, 14 jours post-hospit. dans PTG, 35 jours dans PTH • Pas augmentation hépatotoxicité, ni ACS • Remboursement depuis 1/9/2009 pour PTG, Bf (disponible aussi pour PTH) • Accord a priori médecin conseil samedi 14 novembre 2009 16
