Cardiologie r e v u e d e ... P :

revue de presse spécialisée
résumé
et
a n a ly s e
d’articles
sélectionnés
Cardiologie
POSTINFARCTUS : QUELQUES RAPPELS
ET CONSEILS PRATIQUES
À propos des statines
L’effet bénéfique des statines en postinfarctus
est aujourd’hui largement démontré (réduction
de la mortalité totale, de la morbimortalité
coronaire ainsi que de la nécessité de recourir à
des gestes de revascularisation), et ce quels
que soient l’âge, le sexe, les facteurs de risque
associés... et le niveau initial de la cholestérolémie. L’objectif est de réduire le taux de LDLcholestérol au-dessous de 1 g/l.
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À propos des antihypertenseurs
En cas d’hypertension artérielle, le choix thérapeutique s’orientera, de façon préférentielle,
vers les bêtabloquants et les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, ou bien le vérapamil
(en cas de contre-indication aux bêtabloquants
et en l’absence d’insuffisance cardiaque).
L’objectif est d’obtenir une pression artérielle
≤ 140/90 mmHg.
À propos des bêtabloquants
L’intérêt d’un traitement bêtabloquant dans les
suites d’un infarctus du myocarde a été démontré
Correspondances en médecine - n° 4, vol. III - octobre/novembre/décembre 2002
dans de nombreux essais randomisés. Il
est donc licite de prescrire un bêtabloquant
(quatre molécules ont l’AMM dans cette
indication : l’acébutolol, le métoprolol, le
propranolol et le timolol) à tous les
malades venant de présenter un infarctus
du myocarde, sous réserve, bien évidemment, qu’ils n’aient pas de contre-indication à cette classe thérapeutique.
À propos des IEC
L’attitude actuellement adoptée dans le
postinfarctus est de prescrire un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) dès
que la situation hémodynamique est stabilisée et, chez les patients dont l’infarctus est peu étendu et sans signe d’insuffisance cardiaque, de ne poursuivre ce
traitement que pendant 4 à 6 semaines.
Chez les malades ayant une dysfonction
ventriculaire gauche documentée sur
des critères échographiques ou angiographiques, il est en revanche recommandé de poursuivre ce traitement sur
une durée indéfinie.
À propos des antivitamines K
Le bénéfice d’un traitement par AVK en postinfarctus est sensiblement identique à celui
d’un traitement antiagrégant par aspirine.
Aussi, leur prescription est-elle réservée aux
patients ayant une importante dysfonction
ventriculaire gauche, un thrombus intraventriculaire ou une fibrillation auriculaire.
bêtabloquants) d’une efficacité dans la
réduction de la mortalité postinfarctus.
À propos des dérivés nitrés
Ces thérapeutiques n’ont pas leur place
dans un contexte de prévention. Ils ne
sont justifiés qu’en tant que traitement
symptomatique antiangineux.
À propos des substitutifs nicotiniques
En cas de tabagisme, une substitution
nicotinique peut être recommandée, des
études ayant confirmé la sécurité de son
utilisation chez les patients coronariens.
À propos des antiarythmiques
Aucune classe d’antiarythmique n’a jusqu’à présent fait la preuve (mis à part les
D. Thomas. Prévention secondaire après infarctus
aigu du myocarde. Le Courrier de Médecine
Vasculaire, 3es Rencontres internationales de pathologie vasculaire (n° spécial).
sance cardiaque : la valeur seuil de 100 pg/ml
présente d’excellentes valeurs prédictives
positive (près de 80 %) et négative (près de
90 %).
un an) sont significativement plus élevés
en cas de dégradation de la fonction rénale.
Ainsi, le taux de mortalité à un an des
patients dont la clairance de la créatinine
est ≥ 70 ml/min est de 1,5 %, alors qu’il est
respectivement de 3,6 %, 7,8 % et 18,3 %
chez les sujets dont la clairance de la créatinine est comprise entre 50 et 69 ml/min,
30 et 49 ml/min et inférieure à 30 ml/min.
Quelques brèves...
❏ Athérosclérose et antibiothérapie :
patience !
Parmi les agents infectieux pathogènes incriminés dans la physiopathologie de l’athérosclérose, Chlamydia pneumoniae est le plus
souvent cité en raison de la conjonction
d’arguments sérologiques et histopathologiques, notamment de sa présence
dans les plaques instables rompues.
Divers antibiotiques et schémas thérapeutiques
sont actuellement testés pour savoir si la prescription de tel ou tel antibiotique au décours
d’un syndrome coronaire aigu est – ou non –
en mesure de réduire le risque de survenue
de nouveaux événements ischémiques. Les
premiers résultats de ces travaux sont hélas !
discordants et ne permettent pas de conclure.
Il nous faut donc encore attendre !
Compte-rendu des 51es Sessions de l’American
College of Cardiology. La lettre du cardiologue,
355 (suppl.).
Compte-rendu des 51es Sessions de l’American
College of Cardiology. La lettre du cardiologue,
355 (suppl.).
❏ Post-infarctus :
warfarine et/ou aspirine ?
Une récente étude américaine, réalisée sur
plus de 5 000 patients, révèle qu’en postinfarctus l’association de warfarine (INR de
1,5 à 2,5) et d’aspirine (80 mg/j) n’est pas
plus efficace ni moins bien tolérée (majoration du risque d’hémorragies sévères) que
l’administration d’aspirine seule (160 mg/j).
C. Adams. Warfarine et aspirine ou aspirine seule lors
du post-infarctus. La lettre du cardiologue, 356 : 34.
❏ Angioplastie et insuffisance rénale
❏ BNP : le sacre ?
Le dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP)
devrait être rapidement intégré aux recommandations pour le diagnostic de l’insuffi-
Chez les malades bénéficiant d’une
intervention coronaire percutanée,
les risques de décès et d’infarctus du
myocarde (lors de l’hospitalisation et à
Correspondances en médecine - n° 4, vol. III - octobre/novembre/décembre 2002
C. Adams. Insuffisance rénale et devenir après
intervention coronaire percutanée. La lettre du
cardiologue, 357 : 17.
❏ Vivement demain !
Dans un (proche ?) avenir, l’IRM devrait
permettre de caractériser la composition des
lésions athéroscléreuses coronaires. Ce qui
pourrait notamment permettre d’établir une
stratification du risque de survenue d’événements coronaires (y compris chez les sujets
asymptomatiques) et de surveiller l’efficacité
des traitements “stabilisateurs” de la
plaque...
G. Helft et al. Identification des plaques d’athérosclérose par l’IRM. La lettre du cardiologue, 357 :
21-3.
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revue de presse spécialisée
résumé
❏ AAA et propranolol
Contrairement à ce que certaines études
laissaient à penser, l’administration de propranolol ne paraît pas en mesure de limiter
le taux de croissance ni de prévenir le risque
de rupture des anévrismes de l’aorte
abdominale (AAA).
et
a n a ly s e
d’articles
sélectionnés
(réduction significative de l’incidence de la maladie thromboembolique... sans accroissement
notable du risque de complications) qu’une
thromboprophylaxie sur 6 à 10 jours.
– 58 % des malades demeurent hypercholestérolémiques ;
– 50 % des patients demeurent hypertendus ;
– et 21 % des sujets continuent de fumer.
G. Franco. Chirurgie du cancer et thromboprophylaxie. Le Courrier de Médecine Vasculaire, 2, 2 : 46.
A. Vacheron. Prévention primaire et secondaire de
la maladie athéromateuse. Le Courrier de
Médecine Vasculaire, 3es Rencontres internationales de pathologie vasculaire (n° spécial).
❏ Fibrillation auriculaire :
aspirine ou AVK ?
G. Franco. Propranolol et anévrisme de l’aorte. Le
Courrier de Médecine Vasculaire, 2, 2 : 44.
En cas de fibrillation auriculaire, l’aspirine est
globalement moins efficace que les antivitamines K. Elle est cependant indiquée en cas de
contre-indication aux anticoagulants oraux et
chez les patients à “faible risque” (en pratique, chez les sujets de moins de 60 ans).
❏ AAA et chirurgie
Face à un “petit” anévrisme de l’aorte abdominale (moins de 55 mm), seule une surveillance médicale semestrielle est légitime.
La chirurgie peut attendre !
J.F. Schved. Indications et contre-indications des
antiagrégants plaquettaires. Le Courrier de
Médecine Vasculaire, 3es Rencontres internationales de pathologie vasculaire (n° spécial).
J. Emmerich. Anévrismes de l’aorte abdominale :
surveillance médicale jusqu’à 5,5 cm. Le Courrier
de Médecine Vasculaire, 2, 2 : 44.
❏ Triste constatation !
❏ Thromboprophylaxie
Après chirurgie pour cancer abdominal ou pelvien, une thromboprophylaxie prolongée (HBPM
sur quatre semaines) se révèle plus efficace
Selon les enquêtes EUROASPIRE, réalisées
dans plusieurs pays européens dont la France
(région lilloise), un an après un accident coronaire aigu :
Coronarographie
Pour en savoir plus sur cet examen
aujourd’hui de plus en plus fréquemment
pratiqué (plus de 200 000 coronarographies ont été réalisées en France l’an
dernier), et notamment en connaître
les contre-indications (relatives), les
indications... et non-indications, dans
l’angor stable et instable, l’infarctus du
myocarde, l’insuffisance cardiaque, en
présence d’une valvulopathie ou bien
encore après revascularisation coronaire,
nous vous invitons à consulter l’article
de C. Le Feuvre.
C. Le Feuvre. Indications actuelles de la coronarographie. La lettre du cardiologue, 355 : 31-6.
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Correspondances en médecine - n° 4, vol. III - octobre/novembre/décembre 2002