Cardiologie r e v u e d e ... P :

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P OSTINFARCTUS : QUELQUES RAPPELS
ET CONSEILS PRATIQUES
ÀÀ pprrooppooss ddeess ssttaattiinneess
L’effet bénéfique des statines en postinfarctus
est aujourd’hui largement démontré (réduction
de la mortalité totale, de la morbimortalité
coronaire ainsi que de la nécessité de recourir à
des gestes de revascularisation), et ce quels
que soient l’âge, le sexe, les facteurs de risque
associés... et le niveau initial de la cholestéro-
lémie. L’objectif est de réduire le taux de LDL-
cholestérol au-dessous de 1 g/l.
ÀÀ pprrooppooss ddeess aannttiihhyyppeerrtteennsseeuurrss
En cas d’hypertension artérielle, le choix théra-
peutique s’orientera, de façon préférentielle,
vers les bêtabloquants et les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, ou bien le vérapamil
(en cas de contre-indication aux bêtabloquants
et en l’absence d’insuffisance cardiaque).
L’objectif est d’obtenir une pression artérielle
≤ 140/90 mmHg.
ÀÀ pprrooppooss ddeess bbêêttaabbllooqquuaannttss
L’intérêt d’un traitement bêtabloquant dans les
suites d’un infarctus du myocarde a été démontré
Correspondances en médecine - n° 4, vol. III - octobre/novembre/décembre 2002
revue de presse spécialisée
résumé et analyse d’articles sélectionnés
Cardiologie

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Correspondances en médecine - n° 4, vol. III - octobre/novembre/décembre 2002
dans de nombreux essais randomisés. Il
est donc licite de prescrire un bêtabloquant
(quatre molécules ont l’AMM dans cette
indication : l’acébutolol, le métoprolol, le
propranolol et le timolol) à tous les
malades venant de présenter un infarctus
du myocarde, sous réserve, bien évidem-
ment, qu’ils n’aient pas de contre-indica-
tion à cette classe thérapeutique.
ÀÀ pprrooppooss ddeess IIEECC
L’attitude actuellement adoptée dans le
postinfarctus est de prescrire un inhibi-
teur de l’enzyme de conversion (IEC) dès
que la situation hémodynamique est sta-
bilisée et, chez les patients dont l’infarc-
tus est peu étendu et sans signe d’insuffi-
sance cardiaque, de ne poursuivre ce
traitement que pendant 4 à 6 semaines.
Chez les malades ayant une dysfonction
ventriculaire gauche documentée sur
des critères échographiques ou angio-
graphiques, il est en revanche recom-
mandé de poursuivre ce traitement sur
une durée indéfinie.
ÀÀ pprrooppooss ddeess aannttiivviittaammiinneess KK
Le bénéfice d’un traitement par AVK en post-
infarctus est sensiblement identique à celui
d’un traitement antiagrégant par aspirine.
Aussi, leur prescription est-elle réservée aux
patients ayant une importante dysfonction
ventriculaire gauche, un thrombus intraven-
triculaire ou une fibrillation auriculaire.
ÀÀ pprrooppooss ddeess aannttiiaarryytthhmmiiqquueess
Aucune classe d’antiarythmique n’a jus-
qu’à présent fait la preuve (mis à part les
bêtabloquants) d’une efficacité dans la
réduction de la mortalité postinfarctus.
ÀÀ pprrooppooss ddeess ddéérriivvééss nniittrrééss
Ces thérapeutiques n’ont pas leur place
dans un contexte de prévention. Ils ne
sont justifiés qu’en tant que traitement
symptomatique antiangineux.
ÀÀ pprrooppooss ddeess ssuubbssttiittuuttiiffss nniiccoottiinniiqquueess
En cas de tabagisme, une substitution
nicotinique peut être recommandée, des
études ayant confirmé la sécurité de son
utilisation chez les patients coronariens.
D. Thomas. Prévention secondaire après infarctus
aigu du myocarde. Le Courrier de Médecine
Vasculaire, 3es Rencontres internationales de patho-
logie vasculaire (n° spécial).
❏ Athérosclérose et antibiothérapie :
patience !
Parmi les agents infectieux pathogènes incri-
minés dans la physiopathologie de l’athéro-
sclérose, Chlamydia pneumoniae est le plus
souvent cité en raison de la conjonction
d’arguments sérologiques et histo-
pathologiques, notamment de sa présence
dans les plaques instables rompues.
Divers antibiotiques et schémas thérapeutiques
sont actuellement testés pour savoir si la pres-
cription de tel ou tel antibiotique au décours
d’un syndrome coronaire aigu est – ou non –
en mesure de réduire le risque de survenue
de nouveaux événements ischémiques. Les
premiers résultats de ces travaux sont hélas !
discordants et ne permettent pas de conclure.
Il nous faut donc encore attendre !
Compte-rendu des 51es Sessions de l’American
College of Cardiology. La lettre du cardiologue,
355 (suppl.).
❏ BNP : le sacre ?
Le dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP)
devrait être rapidement intégré aux recom-
mandations pour le diagnostic de l’insuffi-
sance cardiaque : la valeur seuil de 100 pg/ml
présente d’excellentes valeurs prédictives
positive (près de 80 %) et négative (près de
90 %).
Compte-rendu des 51es Sessions de l’American
College of Cardiology. La lettre du cardiologue,
355 (suppl.).
❏ Post-infarctus :
warfarine et/ou aspirine ?
Une récente étude américaine, réalisée sur
plus de 5 000 patients, révèle qu’en post-
infarctus l’association de warfarine (INR de
1,5 à 2,5) et d’aspirine (80 mg/j) n’est pas
plus efficace ni moins bien tolérée (majora-
tion du risque d’hémorragies sévères) que
l’administration d’aspirine seule (160 mg/j).
C. Adams. Warfarine et aspirine ou aspirine seule lors
du post-infarctus. La lettre du cardiologue, 356 : 34.
❏ Angioplastie et insuffisance rénale
Chez les malades bénéficiant d’une
intervention coronaire percutanée,
les risques de décès et d’infarctus du
myocarde (lors de l’hospitalisation et à
un an) sont significativement plus élevés
en cas de dégradation de la fonction rénale.
Ainsi, le taux de mortalité à un an des
patients dont la clairance de la créatinine
est ≥ 70 ml/min est de 1,5 %, alors qu’il est
respectivement de 3,6 %, 7,8 % et 18,3 %
chez les sujets dont la clairance de la créati-
nine est comprise entre 50 et 69 ml/min,
30 et 49 ml/min et inférieure à 30 ml/min.
C. Adams. Insuffisance rénale et devenir après
intervention coronaire percutanée. La lettre du
cardiologue, 357 : 17.
❏ Vivement demain !
Dans un (proche ?) avenir, l’IRM devrait
permettre de caractériser la composition des
lésions athéroscléreuses coronaires. Ce qui
pourrait notamment permettre d’établir une
stratification du risque de survenue d’événe-
ments coronaires (y compris chez les sujets
asymptomatiques) et de surveiller l’efficacité
des traitements “stabilisateurs” de la
plaque...
G. Helft et al. Identification des plaques d’athéro-
sclérose par l’IRM. La lettre du cardiologue, 357 :
21-3.
Quelques brèves...

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❏ AAA et propranolol
Contrairement à ce que certaines études
laissaient à penser, l’administration de pro-
pranolol ne paraît pas en mesure de limiter
le taux de croissance ni de prévenir le risque
de rupture des anévrismes de l’aorte
abdominale (AAA).
G. Franco. Propranolol et anévrisme de l’aorte. Le
Courrier de Médecine Vasculaire, 2, 2 : 44.
❏ AAA et chirurgie
Face à un “petit” anévrisme de l’aorte abdo-
minale (moins de 55 mm), seule une sur-
veillance médicale semestrielle est légitime.
La chirurgie peut attendre !
J. Emmerich. Anévrismes de l’aorte abdominale :
surveillance médicale jusqu’à 5,5 cm. Le Courrier
de Médecine Vasculaire, 2, 2 : 44.
❏ Thromboprophylaxie
Après chirurgie pour cancer abdominal ou pel-
vien, une thromboprophylaxie prolongée (HBPM
sur quatre semaines) se révèle plus efficace
(réduction significative de l’incidence de la mala-
die thromboembolique... sans accroissement
notable du risque de complications) qu’une
thromboprophylaxie sur 6 à 10 jours.
G. Franco. Chirurgie du cancer et thromboprophy-
laxie. Le Courrier de Médecine Vasculaire, 2, 2 : 46.
❏ Fibrillation auriculaire :
aspirine ou AVK ?
En cas de fibrillation auriculaire, l’aspirine est
globalement moins efficace que les antivita-
mines K. Elle est cependant indiquée en cas de
contre-indication aux anticoagulants oraux et
chez les patients à “faible risque” (en pra-
tique, chez les sujets de moins de 60 ans).
J.F. Schved. Indications et contre-indications des
antiagrégants plaquettaires. Le Courrier de
Médecine Vasculaire, 3es Rencontres internatio-
nales de pathologie vasculaire (n° spécial).
❏ Triste constatation !
Selon les enquêtes EUROASPIRE, réalisées
dans plusieurs pays européens dont la France
(région lilloise), un an après un accident coro-
naire aigu :
– 58 % des malades demeurent hypercholes-
térolémiques ;
– 50 % des patients demeurent hypertendus ;
– et 21 % des sujets continuent de fumer.
A. Vacheron. Prévention primaire et secondaire de
la maladie athéromateuse. Le Courrier de
Médecine Vasculaire, 3es Rencontres internatio-
nales de pathologie vasculaire (n° spécial).
Correspondances en médecine - n° 4, vol. III - octobre/novembre/décembre 2002
revue de presse spécialisée
résumé et analyse d’articles sélectionnés
Coronarographie
Pour en savoir plus sur cet examen
aujourd’hui de plus en plus fréquemment
pratiqué (plus de 200 000 coronaro-
graphies ont été réalisées en France l’an
dernier), et notamment en connaître
les contre-indications (relatives), les
indications... et non-indications, dans
l’angor stable et instable, l’infarctus du
myocarde, l’insuffisance cardiaque, en
présence d’une valvulopathie ou bien
encore après revascularisation coronaire,
nous vous invitons à consulter l’article
de C. Le Feuvre.
C. Le Feuvre. Indications actuelles de la corona-
rographie. La lettre du cardiologue, 355 : 31-6.
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