Alcoolisation des résidents

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Alcoolisation des résidents
en institution gériatrique
J. Pellerin*, C. Pinquier**, A. Boiffin***
La littérature actuelle consacrée aux abus d’alcool (et de drogues)
chez les sujets âgés tend à montrer que ces abus n’ont pas été,
jusqu’à une période assez récente, reconnus et rapportés à leur
juste mesure en pratique clinique quotidienne. Les raisons qui
pourraient expliquer cette situation sont liées à l’intérêt tardif pour
évaluer les consommations excessives dans ce groupe d’âge, à
l’isolement social des buveurs excessifs et à leur mauvaise reconnaissance (1). Cette mauvaise identification des troubles pourrait
être en partie attribuable au fait que, chez le vieillard, les symptômes d’une alcoolisation actuelle sont, la plupart du temps,
banalisés et identifiés comme des symptômes d’une alcoolisation
ancienne à laquelle s’est ajoutée l’avance en âge.
La spécification de ce trouble et son individualisation par rapport
à d’autres troubles psychiatriques sont pourtant une nécessité car
elles correspondent à des situations cliniques fréquentes qui
engagent, en outre, une thérapeutique adaptée.
En pratique clinique, on doit différencier deux catégories de
patients : ceux chez qui la consommation excessive d’alcool est
ancienne et a vieilli et ceux pour lesquels l’alcoolisme s’est déclaré
tardivement. Dans les institutions où les patients résident, la majorité des buveurs excessifs appartiennent à la première catégorie.
Les alcoolisations secondaires sont liées à une comorbidité psychiatrique ou neurologique.
Données épidémiologiques
* Psychiatre, unité de psychogériatrie, hôpital
Charles-Foix.
** Interne DES de psychiatrie, unité de psychogériatrie, hôpital Charles-Foix.
*** Psychiatre, chef de service, unité de psychogériatrie, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine.
Comportements d’alcoolisation chez le
vieillard
Les études les plus rigoureuses réalisées en
population générale sur la consommation
d’alcool sont principalement nord-améri-
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caines. Elles évaluent la prévalence de l’ensemble des problèmes liés à l’alcool, entre
2 et 10 % des personnes âgées de plus de
65 ans (2). Ces données sont comparables
à celles tirées des travaux réalisés en France
(3) selon lesquelles 11 % des hommes et
0,6 % des femmes sont des buveurs excessifs. La définition d’une consommation
excessive est alors définie par une consommation dépassant cinq verres d’une boisson
alcoolique par jour.
La proportion de buveurs en population
générale est depuis longtemps considérée
comme diminuant avec l’avance en âge (4,
5). Toutes les études confirment que les
femmes sont moins susceptibles de boire
que les hommes, après 65 ans ou que les
femmes dans la population en général (6,
7). Cette évolution s’accompagne d’une
modification dans les modalités de
consommation : c’est plus le nombre d’occasions de boire que la quantité consommée à chacune de ces occasions qui diminue (8).
La diminution globale de la consommation
de l’alcool avec l’âge résulte, sans doute en
partie, du taux de mortalité élevé des
buveurs intempérants laissant ainsi penser
que seules les personnes buvant modérément atteignent un âge avancé (9). On peut
aussi expliquer cette réalité par le fait que
les facteurs physiologiques associés au
vieillissement, par exemple la baisse de la
teneur en eau du corps et le ralentissement
des fonctions métaboliques, augmentent les
effets physiques de l’alcool, réduisant ainsi
la quantité qu’il faut consommer pour obtenir un effet donné (10). Certains suggèrent
également que la perte des rôles sociaux et
de la responsabilité, ainsi que la disparition
de l’indépendance économique et physique
pourraient jouer un rôle important dans la
réduction de la consommation d’alcool
(11). Enfin, la faible consommation d’alcool actuellement observée chez les sujets
âgés pourrait refléter les normes de
consommation d’une génération qui a
atteint un âge avancé (c’est-à-dire qu’il
s’agirait d’une effet de cohorte). On devrait
alors s’attendre à ce que l’importance de
consommation d’alcool chez les personnes
âgées augmente avec le vieillissement des
jeunes générations actuelles, qui ont une
attitude plus libérale face à la consommation d’alcool (4). Le fait de cacher un abus
d’alcool est d’ailleurs beaucoup plus répandu chez les personnes âgées que dans les
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autres groupes d’âge, ce qui implique probablement un certain degré de réticence à
admettre toute forme de consommation, y
compris si elle est limitée (12).
Circonstances d’alcoolisation
en institution
Dans les établissements pour personnes
âgées, la fréquence des dépendances alcooliques est très diversement appréciée. Elle
semble pouvoir varier en fonction des institutions et cela est naturellement à rapprocher des modalités de recrutement, de la
nature des soins dispensés et du contexte
social et culturel de la région. Au fil des
années, les enquêtes montrent aussi une
variabilité importante allant toujours dans
le sens d’une diminution des dépendances
alcooliques à mettre en rapport avec l’accroissement de l’âge moyen et du nombre
de pathologies des résidents. La prévalence
des conduites alcooliques était évaluée
entre 25 et 70 % dans certaines maisons de
retraite à la fin des années 60 (13, 14) alors
qu’elle est de l’ordre de 10 %, 20 années
plus tard (15). Dans les structures qui
accueillent les personnes en hébergement,
l’alcoolisme est antérieur à l’admission et y
est entretenu par des consommations clandestines en raison des réglementations relatives à la consommation d’alcool, aujourd’hui assez strictes. Cela explique la nécessité d’un certain degré de validité pour pouvoir s’approvisionner à l’extérieur et mettre
en œuvre des stratégies efficaces de
consommation compatibles avec la poursuite de l’hébergement.
Dans les établissements de soins, une
alcoolisation préalable à l’admission portant sur 222 patients hospitalisés en gériatrie et de 81 ans d’âge moyen, 48 % des
personnes interrogées indiquent une
consommation quotidienne antérieure à
l’hospitalisation (16).
Quoi qu’il en soit, ces consommations sont
alors interrompues ou nettement moindres
qu’au domicile. Elles posent alors le problème
du dépistage d’une imprégnation et de son
retentissement. Elles peuvent aussi imposer
la mise en œuvre de procédures de sevrage
adéquates. Il est probable qu’elles soient
aussi à l’origine de sorties prématurées.
Pendant le temps de l’hospitalisation, elles
posent des problèmes institutionnels par les
troubles du comportement qu’elles peuvent
engendrer, par les conflits au sein des
équipes qu’elles peuvent occasionner et par
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la fréquence de l’impasse des prises en
charge qui résulte de ces consommations
mal reconnues ou mal tolérées.
La plupart des auteurs ont surtout voulu
faire de ces consommations un fait social
plutôt que médical en rapprochant la pérennisation de ces conduites anciennes du
manque de distraction, du manque de relations et de soutien affectif, de la vétusté des
locaux et parfois de la complaisance du
personnel (17).
Données explicatives
Limites des critères diagnostiques en
gériatrie
La mesure de la prévalence d’un trouble
pose le problème de l’instrument de l’évaluation. Or, les classifications traditionnelles comme celles du DSM-IV sont limitées dans leur usage chez le sujet âgé.
Rappelons qu’elles distinguent les troubles
induits par l’alcool, comme l’intoxication,
le sevrage ou le delirium, et les troubles liés
à la consommation de l’alcool et que dans
cette dernière catégorie, la dépendance
alcoolique se différencie de l’abus d’alcool
en ce qu’elle est susceptible d’entraîner
tolérance, sevrage ou comportement compulsif.
Ces distinctions se heurtent toutefois à la
difficulté de faire concilier la tolérance
(c’est-à-dire la tendance à boire plus pour
obtenir les mêmes effets) avec le fait que
ces patients sont plus susceptibles d’obtenir
un effet significatif avec une quantité
absorbée moindre. Certains auteurs (18)
préfèrent d’ailleurs parler de “problèmes
liés à l’usage ou au mésusage de l’alcool”
(Alcohol use and misuse).
Le terme de dépendance présente, également, une certaine ambiguïté. Ce terme est
en effet utilisé dans le domaine psychologique selon une double perspective et son
usage peut être encore radicalement différent en gériatrie.
La dépendance est définie en psychologie
(19) selon la perspective de la pharmacodépendance qui est “un état psychique et
quelquefois également physique résultant
de l’interaction entre un organisme vivant
et une drogue et qui se caractérise notamment par des troubles du comportement et
par d’autres réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre la drogue... de
façon à retrouver ses effets psychiques” ou
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selon la perspective de la dépendance psychologique comme “la tendance à chercher
aide et protection auprès d’autrui, à s’en
remettre à autrui pour toute décision par
perte de maturité et d’autonomie”.
Chez le malade âgé (institutionnalisé ou
non), on comprend aisément les risques de
confusion relatifs à un usage indifférencié
de ces deux acceptations car le rapprochement entre abus et dépendance revient à
mettre sur le même plan des significations
fort différentes. On le sait, la dépendance
humaine n’est pas une caractéristique d’un
individu mais une forme de relation de cet
individu au monde qui l’entoure. Elle n’est
donc pas un état mais un processus. Elle ne
peut ainsi être appréhendée qu’en tenant
compte de la position du sujet, de son engagement vers la dépendance, et en pratique
clinique, de ses difficultés à se séparer ou à
effectuer un deuil. On sait aussi qu’en définitive la dépendance, pharmacologique ou
affective, est marquée par un fait constant
relatif à l’impossibilité du sujet à faire évoluer ses objets d’investissement au point de
s’y retrouver soumis (20).
En gériatrie, le terme de dépendance est
également utilisé, de façon différente au
regard de ces définitions préalables, pour
caractériser les difficultés du patient à faire
face aux aléas de sa vie quotidienne. Son
usage renvoie ainsi à ce qui est habituellement décrit chez le sujet jeune avec les
termes de “handicap” et d’“incapacité”.
Chez le sujet âgé, le diagnostic d’alcoolisme
n’est donc pas rendu très facile par l’usage
des classifications habituellement établies
pour l’adulte plus jeune, car la notion de
dépendance renvoie à des significations et
à des usages très différents. Ces classifications impliquent aussi la dimension du
retentissement de la consommation sur les
activités sociales. Or, le vieillissement
réussi est indissociable de la capacité du
sujet à réduire de lui-même certaines de ses
activités y compris celles dans lesquelles il
avait pu s’investir jusque-là de façon
importante.
En définitive, il est bien évident que l’alcoolisation, lorsqu’elle confine le sujet
dans une activité permanente de recherche
de boissons ne pose pas de problèmes diagnostiques mais ces situations caricaturales
ne sont pas les plus fréquentes. Avec le
temps, les consommations sont plus sporadiques et l’alcoolisation apparaît alors souvent comme un moyen de lutte contre des
facteurs situationnels tels que l’isolement
ou la présence au foyer d’un conjoint ou
d’un enfant très dépendant ou infirme.
Dans ces conditions, la maladie alcoolique
tarde alors à devenir l’objet d’un soin car
elle est longtemps prise comme une conséquence de la précarité des conditions de vie
habituelles (21).
Il faut donc bien insister sur l’idée que l’alcoolisme est parfois la raison ou l’un des
facteurs de la précarité et du manque de
recours aux soins, mais que ces derniers
favorisent aussi la mauvaise détection de la
conduite pathologique. Lorsque cette détection pourrait s’opérer, la tendance est alors
forte d’attribuer à des facteurs autres que
l’alcoolisme les modifications du cadre de
vie et la diminution des activités habituelles.
Cet aspect est également vérifié en institution, et particulièrement dans les lieux de
soins où les séjours sont transitoires.
La difficulté à apprécier
la tolérance
Si l’on se réfère au DSM, cette tolérance est
définie par “le besoin de quantité notablement plus forte d’alcool pour obtenir une
intoxication ou un effet recherché et par un
effet significativement diminué alors que la
consommation est restée stable et continue”.
Chez le vieillard, les modifications métaboliques, notamment l’augmentation de la
masse grasse aux dépens de la masse maigre,
ou le ralentissement des catabolismes et des
fonctions épuratives tendent à entraîner une
alcoolémie plus importante pour la même
quantité d’alcool. Ces paramètres incitent à
considérer que la notion de tolérance doit être
étendue chez le sujet âgé à une évaluation qui
ne tient pas compte des quantités consommées mais davantage de la nature des effets
recherchés. La persistance de la recherche
d’une sensation d’ivresse ou celle d’une soustraction à une problématique anxieuse peu
élaborable ou verbalisable doivent tenir une
large place dans l’identification et la caractérisation de ces attitudes pathologiques et ceci
quelles que soient les quantités consommées.
Alcoolisation et vieillissement
À cette difficile caractérisation des
troubles, et donc à leur difficile identification, viennent s’ajouter des aspects plus
purement médicaux et psychologiques. Sur
le plan médical, les répercussions cognitives, somatiques et biologiques de l’abus
d’alcool peuvent être facilement interprétées comme des signes attribuables au
vieillissement lui-même ou à ses avatars.
Citons les troubles mnésiques qui peuvent
être rapprochés d’un état démentiel ou les
troubles de l’équilibre qui pourront être
pris, à tort, pour des affections neurologiques non spécifiques. Il en va de même
pour une perturbation du bilan hépatique
ou du cycle de l’acide urique qui sont parfois difficilement interprétables dans le
contexte d’une polypathologie. À ces données, on ajoutera que la personne âgée et
particulièrement celle en institution est
sujette à une consommation abusive de
psychotropes qui peuvent rendre le diagnostic difficile. Enfin, ces alcoolisations
peuvent être méconnues alors qu’elles
jouent un rôle actif dans la genèse d’un
trouble somatique (chutes, hématome sousdural, etc.), isolément ou en association à
d’autres facteurs comme la consommation
de benzodiazépines, une hypoglycémie, etc.
Des automédications antidépressives ou anxiolytiques
Au plan psychologique, on admet généralement que les prises d’alcool tardives peuvent correspondre à ces automédications,
observations justes, mais sans doute insuffisantes ne serait-ce que par le déni de la
consommation qui est si souvent constaté.
La différenciation des mécanismes pouvant
mener à une alcoolisation est en effet malaisée dans le contexte du travail psychique
auquel le vieillard est soumis. Avec l’avance
en âge, l’équilibre psychologique des individus se voit, en effet, remis en cause par
divers facteurs et notamment par le fait que
la perspective plus proche de la mort impose
au sujet un réaménagement des valeurs
avec lesquelles il avait pu constituer cet
équilibre. Cette menace, qui pèse sur
l’identité du sujet, peut ainsi renvoyer à un
sentiment d’impuissance devant la réalité
(22). Une des conséquences est de donner
une certaine forme de primauté à des pulsions agressives se manifestant alors par
une tendance du Moi à se détourner de ce
qu’il sent lui échapper et à être tenté de
détruire par anticipation, sinon par dépit, ce
qu’il considère comme étant voué de toute
façon à une destruction inéluctable (23).
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Il est bien entendu que les solutions adoptées par chacun ne dépendent pas alors de
conditions objectives – celles qui sont en
définitive rencontrées par tous – mais des
capacités ou des incapacités de chaque
individu, en fonction de son histoire et de
sa culture, à se représenter, sous la forme la
plus acceptable possible, les conditions de
son ultime destin et de sa finitude. Quoi
qu’il en soit, la crise identitaire chez le
vieillard est un fait avéré et son enjeu est de
permettre à chacun de trouver les modalités
de pensée les plus compatibles avec l’urgence de se représenter la fin de sa vie. Or
cette fin de vie restant une énigme, les
solutions adoptées ne peuvent qu’être des
constructions trouvant leur fondement dans
des processus de déni, de rationalisation ou
d’idéalisation. Elles peuvent alors être
insuffisantes pour endiguer les processus
anxiogènes qui ne cessent de revenir et ne
peuvent qu’aggraver les fragilités anciennes
constitutives de la structure de l’individu.
Outre les pertes habituelles attribuables au
vieillissement, le sujet est alors soumis à
cette perte de repères identitaires qui majore
encore sa vulnérabilité.
Maintenir une certaine forme
d’identité
En diluant la perception du temps qui passe, et
en abrasant le sentiment de ses effets délétères, ces comportements peuvent porter le
sujet vers un investissement massif pour une
consommation d’alcool qui n’aurait plus
d’autre fonction que d’être un authentique élément constitutif de l’identité. Dans un tel processus destructeur, ce n’est plus la recherche
de l’ivresse ou d’un bien être qui fait sens pour
l’individu mais surtout la quête d’une identité.
Lorsque le temps n’est plus perçu avec acuité,
l’anxieux est soudainement soulagé de l’intrusion de ces pensées qui le déstabilisaient.
L’alcoolique ancien, quant à lui, ne renonce
pas à ce statut, intemporel, d’alcoolique. Il
témoigne alors de son impossible soumission
au processus de séparation (d’avec la vie,
d’avec soi-même) auquel il est pourtant
confronté. Dans tous les cas, le déni de la
consommation, trait le plus apparent du
trouble, renforce aussi le sentiment identitaire
: en agissant comme une tentative plus ou
moins désespérée de récupérer une illusoire
maîtrise des débordements affectifs auxquels
le sujet est soumis.
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En définitive, que la prise d’alcool soit permanente et vieillie ou compulsive et d’apparition plus tardive, la valence psychologique
attribuable à cette attitude est indissociable
des nouveaux rapports que le sujet entretient
avec son destin dans cette dernière étape de
la vie. Si certaines crises d’angoisse, ou certains moments dépressifs peuvent se
résoudre pour le sujet dans l’abus d’alcool,
une lecture purement pharmacologique de
cet abus est probablement insuffisante en soi.
Alcoolisation et institution
Dans l’univers spécifique des institutions,
deux situations cliniques doivent être clairement différenciées.
D’une part, on distingue les anciens
patients alcooliques, très désocialisés, en
situation de rupture affective, pour lesquels
aucune autre solution que l’institutionnalisation n’est plus envisageable. Les
conduites alcooliques sont alors aussi fréquentes que l’institution peut l’admettre.
La plupart du temps, elles sont à peine
masquées et s’organisent autour de sorties
ou d’un approvisionnement par un autre
résident. Elles renvoient naturellement à
une problématique individuelle mais celleci est difficile à travailler parce que le sujet
n’en est pas demandeur et que ses comportements suffisent à focaliser l’attention des
équipes. À cet égard, les fugues ou sorties
incontrôlées sont surtout mobilisatrices
pour les équipes en raison des responsabilités auxquelles chacun se sent exposé. La
réponse qui est alors trouvée repose toutefois davantage sur des mesures coercitives
ou des mesures d’orientation vers un dispositif “plus adapté”. D’autre part, on ne peut
différencier les patients ayant une alcoolisation plus récente et pour lesquels la
famille, souvent assez attentive mais aussi
souvent plus ou moins “complice” de l’alcoolisation, espère trouver une opportunité
de sevrage. L’enjeu n’est cependant pas
seulement dans ce sevrage, qui est
d’ailleurs, en définitive, relativement aisé.
Il est bien davantage de ne pas manquer un
diagnostic de dépression associé ou une
autre comorbidité psychiatrique. Il est aussi
de mesurer les effets du vieillissement chez
ce patient et de l’aider à dépasser cette
solution précaire qu’il a lui-même mis en
place pour lutter contre ces effets.
Le retentissement des conduites d’alcoolisation ou des situations d’alcoolo-dépen-
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dance sur l’institution est particulièrement
difficile et cela non seulement en raison des
troubles du comportement occasionnés par
la prise d’alcool mais aussi par le questionnement que cette forme de dépendance renvoie aux soignants.
L’agressivité et l’agitation à l’occasion
d’une ivresse mobilisent particulièrement
les équipes qui se sentent d’ailleurs en
nombre insuffisant et rarement formées
pour les affronter. Plus qu’aux autres
périodes de la vie, ces ivresses pathologiques mobilisent chez le soignant les
images de la déchéance et du refus de
sociabilité. L’attention est alors particulièrement portée sur le manque d’hygiène,
l’excessive incurie et l’état de délabrement
somatique. Ces constatations sont légitimes mais elles laissent aussi penser que
toute forme d’identification, et donc de
soins, à ces personnes est particulièrement
difficile.
À cette dimension, s’ajoutent celles de la
répétition et de la transgression. Au fur et
à mesure que ces crises se reproduisent,
elles confrontent encore davantage chacun à un sentiment d’impuissance et de
découragement. D’une faible tolérance,
on plonge alors vers un rejet actif où les
tentatives de contrôle et de sevrage peuvent alors prendre le masque d’une certaine
forme de “sadisation”. Dans un ultime
mouvement, le patient alcoolique disparaît alors brutalement, soit à la suite d’une
fugue, soit dans les circonstances d’un
accident somatique, soit à la faveur d’une
orientation vers une nouvelle institution.
Dans tous les cas, ces mouvements renvoient chacun à un sentiment de manque
qui n’est jamais élaboré. De fait, une des
singularités de ces comportements est
qu’ils semblent toujours réapparaître
comme la première fois.
Évaluation et prise en charge
L’évaluation des troubles liés à l’alcool
concernent les complications somatiques et
psychiatriques et la mesure de l’importance
de la dépendance. Les complications somatiques, sur lesquelles nous serons brefs,
sont marquées par leur fréquence et par leur
gravité, la mortalité des pancréatites aiguës
étant par exemple de l’ordre de 15 % dans
la sénescence. Les chutes, les hypoglycémies ou les états d’acidose métabolique,
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déclenchés par une ivresse banale, peuvent
également avoir de très graves conséquences pour le vieillard d’autant qu’elles
sont souvent méconnues.
Évaluation des comorbidités
psychiatriques
Les problèmes psychiatriques associés à
l’abus d’alcool comportent la dépression,
l’anxiété et le suicide (24). On y ajoutera
les problèmes posés par l’association entre
démence et alcoolisme. Le lien entre l’ensemble de ces pathologies et la consommation d’alcool est variable mais il doit être
identifié comme particulièrement fréquent
chez la femme âgée (25).
Troubles dépressifs
Ce lien peut être le fait de la fréquence importante de ces différents troubles chez le
vieillard. Les pathologies psychiatriques peuvent être, aussi, causes ou conséquences de
l’alcoolisation. L’intoxication massive et prolongée d’alcool aurait plutôt des effets négatifs sur l’humeur. Une dépression secondaire
est ainsi évaluée chez un tiers à la moitié des
sujets âgés (26). Au plan clinique, l’état affectif évolue entre le sentiment de culpabilité du
patient, culpabilité d’ailleurs susceptible
d’être renforcée par les soignants, et les effets
pharmacologiques de la prise d’alcool qui ne
sont pas purement euphorisants. Il en résulte
des états dysphoriques caractérisés par une
tristesse, une apathie, des troubles du sommeil
et des comportements auto ou hétéro-agressifs
marqués par leur dimension impulsive.
Troubles anxieux
L’articulation des troubles anxieux avec les
comportements d’intempérance est une
réalité clinique difficile à examiner chez le
sujet âgé. La répétition et les échecs des
sevrages, les effets désocialisants des
conduites alcooliques, les occasions de
conflits que ces conduites induisent dans
les institutions sont autant de facteurs susceptibles d’installer le sujet dans une position particulièrement anxiogène. La sémiologie des accès anxieux se mêle alors à
cette présentation de l’alcoolique qui associe irritabilité, réponses fuyantes ou apparente plasticité et tout le cortège des signes
somatiques habituels chez ces patients
comme les sueurs, les tremblements ou les
défauts d’hygiène. Pour les expliciter, il
faut alors surtout revenir sur la valence de
ces comportements comme inscription de la
problématique du temps dans celui de l’institution : l’alcoolique qui témoigne de son
alcoolisation ou de ses avatars au sein d’une
institution témoigne-t-il de son mal-être ou
de son espoir de se faire admettre, en tant
qu’alcoolique, au sein de cette organisation
sociale ? La réponse à cette question d’importance n’est jamais univoque. Elle doit surtout fournir à ceux qui en sont les témoins
l’occasion d’une réflexion, et à terme d’une
acceptation, de l’expérience primordiale que
le sujet entend mener : celle d’être présent
tout en étant, d’une certaine façon, absent
aux exigences du monde qui l’entoure. De la
tolérance de l’institution à ces écarts et à leur
répétition, découleront alors les possibilités
pour le patient de se représenter une nouvelle forme d’existence et d’attachement à son
environnement.
Comportements suicidaires
Les comportements suicidaires sont facilités par l’impulsivité de ces patients et par
leur difficile tolérance à la frustration. Ils
soulignent aussi, tout à la fois, l’impasse
dans laquelle ces personnes peuvent se
retrouver projetées et la violence des réactions qu’elles ne peuvent alors qu’opposer.
Ces réactions déclenchent en retour des
mouvements institutionnels de rejet.
Démences alcooliques
L’alcoolisme représente, en population
générale, une cause fréquente de syndrome
cérébral de type démentiel. Cette complication s’observe chez les sujets ayant des
antécédents d’alcoolisme comme chez
ceux qui présentent un alcoolisme tardif car
la toxicité de l’alcool est plus importante à
cette période de la vie. Le tableau est celui
d’une détérioration d’allure corticale ou
sous-corticale s’apparentant au syndrome
de Korsakoff. On ne dispose pas d’étude
permettant d’évaluer la fréquence de ce
type de troubles dans la population institutionnalisée. Les sujets déments s’alcoolisent également souvent. Certains travaux
montrent que 10 % des patients déments
hospitalisés pourraient être considérés
comme des buveurs excessifs (27). Ces
conduites trouvent probablement leur origine
dans une altération frontale.
Évaluation métrologique
Tout sujet âgé qui présente un problème lié
à l’alcool doit bénéficier d’un examen phy-
sique complet, d’un bilan biologique, d’une
estimation de son état cognitif et psychologique et d’une reconstitution de ses
consommations d’alcool ou d’autres psychotropes (17). Plusieurs entretiens s’attacheront aussi à mettre en évidence les éléments saillants de sa biographie et la qualité
de ses liens et de ses attaches avec son environnement.
La possibilité de l’utilisation d’instruments
de dépistage ou d’évaluation doit également être connue. Le questionnaire le plus
simple d’utilisation en institution est le
CAGE (auto-questionnaire) qui est composé de quatre questions et dont la spécificité
et la sensibilité sont acceptables (28). Une
traduction française en a été proposée (29).
Le “Michigan Alcoholism Screening TestGeriatric Version” (MAST-G) est un autoquestionnaire qui comporte 24 items.
Certains auteurs considèrent que ces instruments n’apportent toutefois pas de gains
supplémentaires pour le dépistage de ces
conduites par rapport à un entretien clinique (30).
Prise en charge spécifique
La prise en charge des patients consommateurs d’alcool en institution est naturellement spécifique. Elle est largement conditionnée par les interactions que le sujet
noue avec chacun des interlocuteurs qu’il
est amené à rencontrer.
Or, la plupart du temps, ces relations commencent par être imprégnées par des comportements de quête et de dépendance
affective, par des réactions souvent qualifiées d’infantile, par des difficultés à exprimer des sentiments ou des problèmes personnels, le discours étant fait souvent de
lieux communs et d’apparentes banalités.
Au cours des ivresses, ce sont les passages
à l’acte impulsifs ou les attitudes désinhibées sinon agressives qui peuvent dominer
la scène à moins que le patient sache trouver un lieu où il se sente à l’abri de tout
reproche potentiel. Lorsqu’un environnement existe, celui-ci n’est jamais neutre et
ceci bien au-delà de l’apparent contenu
d’un discours marquant par ses effets de
désignation.
L’ensemble de ces attitudes apparaît ainsi
comme n’étant pas propice à l’établissement d’une relation thérapeutique réelle.
Dans ce contexte où l’institution exprime
en outre sa volonté hégémonique de normalisation, le sujet navigue, au gré de ses
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pulsions, entre le déni des contraintes de la
réalité et l’expérience de la réassurance, par
la prise d’alcool et par son statut d’alcoolique.
Les premiers entretiens sont d’une grande
importance. En évitant toute forme de culpabilisation, il convient de manifester sa
capacité à répondre à une éventuelle
demande sans y confondre un souci éventuel de rétablir l’ordre et la soumission au
fonctionnement de la collectivité. Ce dernier rôle doit être assumé par l’ensemble
des soignants de la façon la plus tolérante
et la moins impulsive qui puisse être. Un
travail de fond avec les équipes est alors
souvent nécessaire.
À ce stade, la demande du patient est rarement verbalisée mais la mise en mots, par
le médecin ou les équipes a déjà un effet de
ré-autonomisation du patient qui expérimente ainsi qu’il y a quelque chose à dire
de sa souffrance.
Il est également important de répondre à
des questions portant sur la précarité physique ou sur la valeur de tel ou tel examen
pratiqué. Le patient doit être doté des
moyens de se réapproprier son corps et sa
santé.
Au cours d’entretiens individuels, une attitude relativement empathique est nécessaire car les silences ou les interrogations peuvent être vécus sur un mode négatif. Chez
les patients présentant des troubles cognitifs, ce risque est encore majoré.
Par ailleurs, un traitement adapté des
troubles psychiatriques associés est toujours nécessaire. Les conditions de son instauration doivent être assez soigneusement
explicitées avec la possibilité du recours à
une unité spécialisée.
Soutien des équipes
Les équipes sont largement impliquées
dans la prise en charge des patients présentant des conduites d’alcoolisation. D’abord,
en raison des troubles du comportement
associés qui ne manquent pas d’occasionner des avis contradictoires ou des conflits
sur la réponse à apporter à ces troubles. La
personnalité du patient alcoolique, y compris lorsqu’un syndrome démentiel est présent, sait susciter des interactions et des
investissements des soignants très spécifiques et ce aussi parce que chacun entretient des relations particulières avec l’alcool en fonction de son histoire et de son
propre environnement.
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Il conviendra alors de réfléchir avec les
équipes, dans le cadre de réunions soigneusement instituées, c’est-à-dire programmées et répétées sur la nature de la relation
soignant-soigné. Cette relation est un
échange entre deux psychismes où l’identification joue un rôle primordial. Dans une
relation thérapeutique, chacun des protagonistes s’identifie à l’autre, c’est-à-dire y
trouve des raisons de se faire entendre. Ces
raisons peuvent être plus ou moins
conscientes, mais bien souvent elles se font
sur un mode assez archaïque impliquant
chacun dans le tumulte de ses affects.
La relation avec le vieillard peut être décrite
selon ces modalités auxquelles doit être
ajouté le caractère asymétrique du lien
entre soignant et patient âgé : le premier est
en position dominante de pouvoir et de
savoir tandis que le second est en situation
de demande et d’ignorance.
Il existe de multiples particularités relationnelles en institution entre soignants et
patients. Toutes sont conditionnées par un
ensemble de déterminants mais la dégradation de l’aspect des patients et le sentiment,
souvent éprouvé, de leur dégradation psychique rend cette identification difficile.
Pour autant, le soignant ne reste pas exempt
du souci d’exercer correctement son métier ;
il est alors confronté à la triple tentation de
l’indifférence, de la démission ou de la surcompensation. Toutes ces attitudes ne sont
pas univoques et peuvent se succéder dans le
temps pour un même patient ou se modifier
d’un patient à un autre pour un même soignant. Elles peuvent aussi donner lieu à des
attitudes contradictoires, et parfois à des
conflits, entre plusieurs soignants d’une
même équipe qu’il conviendra de dédramatiser. La priorité est de faire de ces conflits des
occasions d’échange et de partage.
Notons enfin que dans les soins à un
patient alcoolique, les gratifications ne
s’opèrent pas selon les codifications habituelles : le discours est, rappelons-le, soumis à des affects excessivement exprimés
ou au contraire, empreint de banalités. Les
possibilités de réassurance du soignant sur
sa “bonne” capacité à soigner sont alors
mises en défaut. Dans ce contexte, les attitudes à l’égard du patient oscillent entre
rejet et surprotection et, en définitive, le
trait principal de cette attitude est son
appartenance au registre pulsionnel.
Le travail de l’équipe, aidée d’un psychiatre, consistera aussi à se situer par rap-
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port à ces différents registres d’attitude.
La collaboration avec un service de psychiatrie pour une hospitalisation transitoire
ou dans la perspective d’une nouvelle
orientation devra, de toute façon, toujours
rester possible.
Conclusion
L’alcoolisme du sujet âgé en institution ne
doit être ni banalisé ni nié. Il s’agit en effet
d’une pathologie aux conséquences médicales et institutionnelles importantes. Ces
comportements peuvent entraîner le sujet et
les équipes dans des situations d’impasse
où la violence et l’incompréhension
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mutuelle ne tardent pas à apparaître.
La plupart des traitements proposés aux
adultes plus jeunes sont également utiles
chez le sujet âgé. On aura particulièrement
à l’esprit la possibilité d’une comorbidité
psychiatrique qu’il conviendra de traiter.
Plus généralement, les implications pour
les institutions de ces comportements
devront faire à chaque fois l’objet d’une
réflexion spécifique et pourront toujours
amener à réenvisager le projet de soins
actuel. Autrement dit, ne jamais sous-estimer la gravité de ces conduites et le risque
de rupture auquel le sujet est, le plus souvent, tenter de continuer à s’exposer.
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