Les conduites d alcoolisation

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Les conduites d’alcoolisation :
définitions et typologie
Conducts of alcoholization: definitions and typology
● A. Rigaud*
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■ Le découplage conceptuel entre l’alcoolo-dépendance et
les autres pro blèmes liés à l’alcool conduit à re d é finir les
comportements de consommation en catégories qui se distribuent sur un continuum allant de l’usage à faibles doses
et sans risque aux différentes formes de mésusage.
■ À l’irréversibilité de la dépendance s’oppose la réversibilité des autres formes de mésusage.
■ La moitié de la morbidité et des morts prématurées liées
à la consommation d’alcool concerne des patients non
alcoolo-dépendants : accidents, dommages psychologiques
et/ou sociaux, handicaps, p at h o l ogies card i ova s c u l a i re s ,
hépatopathies et cancers, etc.
■ R é d u i reles risques et prévenir les dommages liés au mésusage d’alcool requiert des médecins qu’ils s’impliquent et
se forment à la méthode et aux outils de repérage précoce et
d’interventions brèves.
vec la révolution néolithique, les hommes sont
d eve nus pasteurs, agriculteurs et potiers , mais
aussi producteurs et consommateurs de boissons
fermentées. Les effets enivrants de ces boissons les conduisirent
à les considérer comme des créations de leurs dieux, car ils ignoraient qu’elles contenaient de l’éthanol, cette molécule aujourd’hui communément et simplement dénommée “alcool”. Depuis
ces temps primitifs, les relations de l’homme avec l’alcool n’ont
pas cessé d’être problématiques, notamment du fait des effets de
A
* Centre d’alcoologie médico-psychologique, Reims.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
l ’ iv resse sur le comportement : “L’ivresse est fâcheuse pour
l’homme” rappelle Eryximaque dans Le Banquet de Platon tout
en louant Socrate de “savoir boire sans s’incommoder”. Quand
l’ivresse cesse chez un sujet d’être accidentelle pour se répéter
et que l’alcoolisation excessive s’installe comme une habitude,
d ’ a u t res pro blèmes apparaissent qui ont conduit, dès le
XIIe s i è cl e, à distinguer l ’ iv rog n e rie vite assimilée à un vice.
Avec la révolution industri e l l e, l’iv rog n e rie devient au XIXe siècle
un phénomène de masse inédit qui sera considéré comme un fléau
sous le nom d’alcoolisme après que Magnus Huss, en 1849, en
aura décrit les conséquences orga n i q u e s , ou alcoolopathies. Au ssitôt forgé, le terme “alcoolisme” devient vite équivoque car il
tend à confondre deux ordres de phénomènes : d’un côté, ce que
l’on qualifie actuellement de dommages induits par l’alcool et,
de l’autre, le comportement de consommation appelé autrefois
alcoolomanie et aujourd’hui conduite d’alcoolisat i o n. L’étude
de ces conduites à la fin du XIXe s i è cle et surtout au cours du
XXe siècle a permis d’observer qu’elles obéissaient non seulement à une appétence assez fréquente mais quelquefois aussi,
chez certains sujets, à une tendance à boire jusqu’à perd re la maîtrise de leur consommation. Cette “perte de la liberté de s’abs tenir”, selon la fo rmu l ation de P. Fouquet (1, 2), définit le concept
de dépendance a u j o u rd’hui re n o u velé par celui d’addiction.
Ivrognerie, alcoolisme, alcoolopathies, alcoolomanie, conduite
d’alcoolisation, dépendance,addiction sont autant de termes dont
la succession, au fil des époques, indique à la fois la difficulté de
bien distinguer les différents problèmes liés à l’alcoolisation et
la nécessité d’identifier, de définir et de classer les comport ements de consommation d’alcool. Ces opérations sont indispens ables pour ordonner l’état des connaissances et proposer des
références communes aux cliniciens et aux chercheurs, organiser leur champ en discipline, et permettre ainsi la communication et la poursuite de leurs travaux.
En 1999, la Société française d’alcoologie (SFA) a confié à un
groupe de travail le soin d’élab o re r, selon la méthodologie de
l’ANA E S, des re c o m m a n d ations pour la pratique clinique consacrées aux conduites d’alcoolisation (3). Parmi les cinq questions
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auxquelles ce groupe devait répondre, les deux premières sont à
rappeler ici : “Choix et définition des termes essentiels de la pratique alcoologi q u e, l e c t u recritique des principales classifications
existantes”. Quelles classifications vous paraissent opérantes en
pratique ?” En effectuant cette (re)lecture critique, le groupe a
observé que plus de 40 systèmes de définitions et classifications
avaient été décrits depuis 150 ans. T.F. Babor (4) identifie trois
époques :
✓ l’époque dite “préscientifique”, de 1850 à 1940, où l’approche
est clinique et distingue les conduites d’alcoolisation selon leur
rythme et leur évo l u t i o n , le comportement et sa fonction pour
aboutir à des classifications ternaires ;
✓ de 1940 à 1970, E.M. Jellinek aux États-Unis, P. Fouquet en
France et les experts de l’OMS centrent leur approche sur le phénomène spécifique de la dépendance et organisent en typologies
la description de ses différentes formes cliniques ;
✓ l’époque dite “alcoologique” s’ouvre à partir de 1970 et propose des typologies multidimensionnelles qui intégrent des facteurs toujours plus nombreux et s’appuient sur l’épidémiologie
génétique et des vérifications statistiques pour proposer des systèmes de classification binaire.
Le groupe de travail de la SFA a conclu que la plupart de ces cl a ssifications présentent l’inconvénient d’utiliser le terme “alcoolisme” devenu équivoque sinon obsolète, de décrire principalement les diff é rentes fo rmes de dépendance et d’être de ce fa i t
quasi muettes sur les modes de début des conduites d’alcoolisation ainsi que sur leurs modalités évolutives précoces. Il relève
également que, à partir des années 1980, les versions successives
du DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) et de la CIM (Classification internationale des maladies)
distinguent, d’un côté, la dépendance et, de l’autre, l ’ abus (DSM)
(5) et l’usage nocif (CIM) (6). Parallèlement, W.K. Van Dijk (7)
p ropose en 1979 un schéma intégratif des dive rses modalités évolutives des interrelations possibles entre un individu et l’alcool –
premiers contacts, expérimentations, apprentissage, usage “intégr é ” , u s age excessif et dépendance – en précisant que la progression d’un stade à l’autre n’est pas “ i n é v i t able” et qu’un retour
au stade antérieur paraît toujours possibl e,sauf quand une dépendance est installée.
Au terme de sa relecture, ce groupe de travail a estimé qu’aucune
des classifications et/ou typologies proposées depuis plus d’un
siècle ne paraissait vraiment sat i s faisante pour ordonner une perspective clinique et prag m atique de rep é rage, de diagnostic et d’interventions précoces.
Leur intérêt se trouve limité par le fait que ces classifications sont
soit historiquement déterminées par la référence presque exclusive à la dépendance, soit issues de méthodologies statistiques et
de données d’épidémiologie génétique qui ne peuvent guère saisir la réalité clinique. Trop complexes, elles restent quasi inutil i s ables en pratique et une typologie plus simple paraît nécessaire
malgré le risque évident qu’elle soit imparfaite et de ce fait insuffisante (8).
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En alcoologie clinique, le seul trait commun indiscutable est
l ’ existence d’une consommation d’alcool qui risque de s’av érer, ou s’av è re même déjà, p r é j u d i c i able au sujet consommateur. Définir des groupes homogènes de sujets et une typologie dans ce champ reste donc difficile du fait de la dimension
mu l t i fa c t o rie lle et de la dive rsité des conduites d’alcoolisation.
En vue de sat i s fa i re à des objectifs de pratique clinique, il a
paru nécessaire au groupe d’adapter les cl a s s i fi c ations déjà
existantes pour proposer une catégori s ation qui soit simple,
pratique et utile. Il a choisi de s’appuyer sur le modèle médical, sans toutefois méconnaître combien il est réducteur, car
considérer le mésusage d’alcool comme une “maladie” – sans
oublier que ce n’est “pas une maladie comme les autre s ” – lui
a semblé encore nécessaire d’un point de vue tant heuristique
que clinique.
Les Recommandations décrivent ainsi :
● Le non-usage, soit le non-consommateur
Toute conduite à l’égard des boissons alcooliques et/ou alcoolisées caractérisée par une absence de consommation.
Le non-usage peut être :
– primaire quand il s’agit d’un non-usage initial (enfants, préadolescents) ou d’un choix durable, voire définitif chez l’adulte ;
– secondaire quand il advient après une période de mésusage : le
n o n - u s agesecondaire est généralement désigné par le terme “ ab stinence”.
● L’usage, soit le consommateur modéré (à dose faible)
Toute conduite d’alcoolisation ne posant pas de problème pour
autant que la consommation reste modérée, c’est-à-direinféri e u re
ou égale aux seuils de risque définis par l’OMS (annexe) et prise
en dehors de toute situation à risque ou de risque individuel particulier.
● Le mésusage, soit la catégorie générique qui rassemble toutes
les conduites d’alcoolisation caractérisées par l’existence d’un
ou de plusieurs risques potentiels ou par la surve nue de dommages induits, dépendance incluse.
– L’usage à risque, soit le consommateur à risque
Toute conduite d’alcoolisation où la consommation est supéri e u re
aux seuils de risque définis par l’OMS et non encore associée à
un quelconque dommage d’ordre médical, psychique ou social
(dépendance incluse), mais susceptible d’en induire à court,
moyen et/ou long terme.
Cette cat é go rie inclut également les consommations égales ou
même inférieures aux seuils de risque de l’OMS quand elles sont
associées à une situation à risque et/ou à un risque individuel particulier.
– L’usage nocif, soit le consommateur à problèmes
Toute conduite d’alcoolisation caractérisée par l ’ ex i s t e n c e
d’au moins un dommage d’ord re médical, p s y chique ou
social induit par l’alcool, quels que soient la fréquence et le
niveau de consommation, et par l’absence de dépendance à
l’alcool.
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Les seuils de risque de l’OMS
À partir d’études épidémiologiques qui ont démontré une augmentation de la morbidité et de la mortalité en fonction des modalités de consommation et des quantités de boissons alcooliques
consommées, l’OMS a déterminé des seuils de risque qui sont :
– jamais plus de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel ;
– pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez
l’homme (3 verres par jour en moyenne) ;
– pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez
la femme (2 verres par jour en moyenne).
Le terme de verre designe le “verre standard” ou unité internatio nale d’alcool (UIA) qui est la quantité “normalisée” délivrée pour
chaque catégorie de boisson alcoolique dans les lieux de consommation publics. La taille des verres étant inversement proportionnelle à la concentration en alcool de la boisson, on peut considérer,pour donner des repères simples et pratiques,que cette quantité
correspond en moyenne à environ 10 grammes d’alcool pur.
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– L’usage avec dépendance, soit le consommateur dépendant
ou alcoolodépendant
Toute conduite d’alcoolisation cara c t é risée par la perte de la maîtrise de la consommation.
L’usage avec dépendance ne se définit donc ni par rapport à un
seuil ou une fréquence de consommation ni par l’existence de
dommages induits qui néanmoins sont souvent associés.
Les figures 1 et 2, issues respectivement des Recommandations
publiées en 2001 et de celles récentes sur le thème “Les mésusages d’alcool en dehors de la dépendance” (9), formalisent les
modalités évolutives et de passages d’une catégorie à une autre.
Tous les consommateurs d’alcool n’évoluent pas vers un usage
d’alcool à ri s q u e, tous les consommat e u rs à risque n’évoluent
pas ve rs un usage nocif d’alcool et tous les patients ayant un usage
nocif ne deviennent pas dépendants. Le risque d’évolution défavo rable n’est donc pas identique pour tous. S’il convient de pour-
L’OMS recommande également de s’abstenir au moins un jour
par semaine de toute consommation d’alcool.
Les Recommandations pour la pratique clinique précisent que :
● Ces seuils n’assurent pas avec certitude l’absence de tout risque
mais sont des compromis entre, d’une part, un risque considéré
comme acceptable individuellement et socialement et, d’autre
part, la place de l’alcool dans la société et les effets (considérés
comme) positifs de sa consommation modérée.
● Ces seuils n’ont donc pas de valeur absolue car chacun réagit
différemment selon sa corpulence, son sexe, sa santé physique
et son état psychologique, ainsi que selon le moment de la
consommation. Ils constituent donc de simples repères et ils doivent être abaissés dans diverses situations, notamment :
❶ en cas de situation à risque :
– conduite de véhicule, travail sur machine dangereuse ;
– poste de sécurité, situation qui requiert vigilance et attention, etc.
❷ en cas de risque individuel :
– consommation rapide et/ou associée à d’autres produits,
notamment psychoactifs (psychotropes), qui potentialisent souvent rapidement les effets psychotropes de l’alcool ;
– pathologies organiques et/ou psychiatriques associées,notamment
celles qui impliquent la prise d’un traitement médicamenteux ;
– modification de la tolérance du consommateur en raison de
l’âge, du faible poids, du sexe, des médications associées, de l’état
psychologique, etc. ;
– situations physiologiques par ticulières : grossesse, états de
fatigue (dette de sommeil, etc).
NB : cette liste ne doit pas être considérée comme limitative.
Ces données sont corroborées par l’expertise collective INSERM.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
Fi g u re 1. L’ é volution du mésusage d’alcool (d’après SFA / A NA E S,
Recommandations pour la pratique clinique : mésusage d’alcool, 2003).
Fi g u re 2. Rep r é s e n t ation sch é m atique et dynamique des différentes
cat é go ries de conduites de consommation et des principales voies de
p a s s age de l’une à l’autre (d’après SFA / A NA E S, Recommandations
pour la pratique clinique : conduite d’alcoolisation, annexe 2, 2001).
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suiv re les re ch e rches sur les conditions de l’installation et de
l’évolution du mésusage d’alcool, il est souhaitable d’essayer
d’identifier parmi les consommat e u rs ceux qui présentent un
risque important d’évolution vers un mésusage d’alcool avec ou
sans dépendance. On s’accorde aujourd’hui sur les facteurs de
risque suivants (7) :
– les antécédents familiaux d’alcoolo-dépendance ;
– le début précoce de la consommation ;
– la consommation associée d’autres substances psychoactives ;
– la recherche d’ivresses répétées ;
– les comorbidités psychiatriques, notamment les troubles de la
personnalité et les troubles de l’humeur ;
– les antécédents de tentative de suicide ;
– les antécédents de sévices ;
– les comportements agressifs et impulsifs dans l’enfance ;
– l’instabilité, les ru p t u res scolaire s , la délinquance associée ;
– la détresse sociale, la désocialisation.
Cette relecture effectuée à partir de l’expérience clinique permet
également de dégager les éléments et/ou les critères susceptibles
d’être pertinents en pratique courante pour assurer le repérage
précoce du mésusage d’alcool, réaliser le bilan initial de sa sévé rité et de la gravité des dommages induits, définir et recomman der les objectifs et les stratégies d’intervention. Ce sont : le sexe
et l’âge du sujet, l ’ â ge de début des conduites d’alcoolisat i o n ,
leur fréquence et leurs modalités, la vitesse d’installation de la
t o l é rance et de la dépendance, la séquence d’ap p a rition des
conduites d’alcoolisation par rapport à un éventuel trouble psychiatrique (alcoolisme primaire ou secondaire), la comorbidité
addictive (addiction avec ou sans drogues), le repérage des traits
de personnalité et du “fonctionnement” du sujet, l’environnement
social, familial, professionnel ou socio-culturel, les antécédents
familiaux – notamment de mésusage d’alcool –, l’existence de
dommages induits d’ordres somatique, psychologique et social,
et le niveau de leur gravité.
Deux points pour conclure :
● Aux rep r é s e n t ations habituelles liées à l’usage d’alcool qui
opposent, d’un côté, un bon usage connoté par la convivialité,
l’hédonisme et la fête et, de l’autre, l’alcoolisme identifié à la
dépendance,aux diff é rents dommages qu’elle induit et à son irr éductibilité supposée, on peut et on doit aujourd’hui substituer un
autre modèle où les différentes formes de conduites d’alcoolisation se distribuent et peuvent être classées en catégories sur un
continuum allant de l’usage à faibles doses et sans risque aux différentes formes de mésusage. La levée de ce manichéisme et le
découplage conceptuel entre la dépendance et les problèmes liés
à l’usage nocif apparaissent aujourd’hui comme les conditions
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n é c e s s a i res à la poursuite de toute réfl exion et donc de toute
action, aussi bien sanitaire que politique, sur les fo rmes de
consommation à risque et nocive qui précèdent la dépendance et
entraînent des difficultés multiples (dommages sociaux et psychologiques, maladies, accidents et décès).
● En dehors de la dépendance définie comme un état sans retour
qui exige le maintien de l’abstinence pour permettre un nouvel
équilibre, les autres cat é go ries de mésusage d’alcool sont susceptibles d’évoluer vers un retour aux limites de l’usage à faibles
doses en deçà des seuils de risque de l’OMS. Ce constat doit inviter les médecins et les professionnels de santé à se former à la
méthode et aux outils validés pour le repérage précoce ainsi qu’à
la méthode d’intervention brève élaborée pour favoriser chez les
consommateurs non dépendants la réduction de leur consommation, et donc la réduction des risques et la prévention des dom■
mages potentiels.
Mots-clés. Conduites d’alcoolisation - Définitions - Ty p ologie - Pratique clinique.
Keywords. Alcohol drinking behavior - Definitions - Typology.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Fouquet P. Réfl exions cliniques et thérapeutiques sur l’alcoolisme.
L’Évolution Psychiatrique 1951 ; 16 (2) : 231.
2. Fouquet P. Névroses alcooliques. Paris, EMC, Psychiatrie, 2-1955, 37380C10 et C20.
3. Recommandations pour la pratique clinique. Les conduites d’alcoolisation :
lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique ?
Pour quel patient ? Sur quels critères ? Alcoologie et Addictologie 2001 ; 23
(suppl. 4) : 1S-76S.
4. Babor TF. La typologie et le traitement de l’alcoolisme. Alcoologie 1997 ; 19
(3 suppl.) : 293-306.
5. Association américaine de psychiatrie. DSM IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Quatrième révision. Paris : Éd. Masson, 1994.
6. Organisation mondiale de la santé. CIM 10 : classification internationale
des maladies. Dixième révision. OMS, 1992.
7. Van Dijk WK. Alcoholism a many sided problem. Adv Biol Psycht Basel
(Karger) 1979 ; 3 : 2-10. Cité in Rueff B. Alcoologie clinique. Paris : Éd.
Flammarion, 1989 et Adès J, Lejoyeux M. Les conduites d’alcoolisation et leur
traitement. Vélizy : Doin, 1996.
8. Rigaud A, Playoust D. Lecture critique des définitions et classifications.
Recommandations pour la pratique clinique : les mésusages d’alcool en dehors
de la dépendance, Paris, 13 et 14 mars 2003. Alcoologie et Addictologie 2003 ;
25 (suppl. 4) : 65-125.
9. Recommandations pour la pratique clinique : les mésusages d’alcool en
dehors de la dépendance, Paris, 13 et 14 mars 2003. Alcoologie et Addictologie
2003 ; 25 (suppl. 4).
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004