Les conduites d alcoolisation

Les conduites d’alcoolisation :
définitions et typologie
Conducts of alcoholization: definitions and typology
●A. Rigaud*
DO S S I E R T H É M A T I Q U E
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004 63
* Centre d’alcoologie médico-psychologique, Reims.
■
Le découplage conceptuel entre l’alcoolo-dépendance et
les autres pro blèmes liés à l’alcool conduit à re d é finir les
comportements de consommation en catégories qui se dis-
tribuent sur un continuum allant de l’usage à faibles doses
et sans risque aux différentes formes de mésusage.
■
À l’irréversibilité de la dépendance s’oppose la réversibi-
lité des autres formes de mésusage.
■
La moitié de la morbidité et des morts prématurées liées
à la consommation d’alcool concerne des patients non
alcoolo-dépendants : accidents, dommages psychologiques
et/ou sociaux, h a n d i c ap s , p at h o l o gies card i ova s c u l a i re s ,
hépatopathies et cancers, etc.
■
R é d u i re les risques et prévenir les dommages liés au mésu-
sage d’alcool requiert des médecins qu’ils s’impliquent et
se forment à la méthode et aux outils de repérage précoce et
d’interventions brèves.
P O I N T S F O R T S
P O I N T S F O R T S
A
vec la révolution néolithique, les hommes sont
d eve nus pasteurs , agri c u l t e u r s et potiers , m a i s
aussi producteurs et consommateurs de boissons
fermentées. Les effets enivrants de ces boissons les conduisirent
à les considérer comme des créations de leurs dieux, car ils igno-
raient qu’elles contenaient de l’éthanol, cette molécule aujour-
d’hui communément et simplement dénommée “alcool”. Depuis
ces temps primitifs, les relations de l’homme avec l’alcool n’ont
pas cessé d’être problématiques, notamment du fait des effets de
l ’ iv resse sur le comport e m e n t :“ L’ i v r esse est fâcheuse pour
l’homme” rappelle Eryximaque dans Le Banquet de Platon tout
en louant Socrate de “savoir boire sans s’incommoder”. Quand
l’ivresse cesse chez un sujet d’être accidentelle pour se répéter
et que l’alcoolisation excessive s’installe comme une habitude,
d ’ a u t res pro blèmes ap p a r aissent qui ont conduit, dès le
X I I
e
s i è cl e, à distinguer l ’ iv rog n e r i e vite assimilée à un vice.
Avec la révolution industri e l l e,l ’ i v rog n e rie devient au XIX
e
s i è cl e
un phénomène de masse inédit qui sera considéré comme un fl é a u
sous le nom d’alcoolisme après que Magnus Huss, en 1849, en
a u r a décrit les conséquences orga n i q u e s , ou a l c o o l o p at h i e s . Au s-
sitôt forgé, le terme “alcoolisme” devient vite équivoque car il
tend à confondre deux ordres de phénomènes :d’un côté, ce que
l’on qualifie actuellement de dommages induits par l’alcool et,
de l’autre, le comportement de consommation appelé autrefois
a l c o o l o m a n i e et aujourd’hui conduite d’alcoolisat i o n. L’ é t u d e
de ces conduites à la fin du XIX
e
s i è cle et surtout au cours du
XX
e
siècle a permis d’observer qu’elles obéissaient non seule-
ment à une appétence assez fréquente mais quelquefois aussi,
chez certains sujets, à une tendance à boire jusqu’à perd re la maî-
trise de leur consommation. Cette “perte de la liberté de s’abs -
t e n i r ” , selon la fo rmu l ation de P. Fouquet ( 1 , 2 ) , d é f init le concep t
de d é p e n d a n c e a u j o u rd’hui re n o u velé par celui d ’ a d d i c t i o n .
Ivrognerie, alcoolisme, alcoolopathies, alcoolomanie, conduite
d ’ a l c o o l i s at i o n , d é p e n d a n c e,a dd i c t i o n sont autant de termes dont
la succession, au fil des époques, indique à la fois la difficulté de
bien distinguer les différents problèmes liés à l’alcoolisation et
la nécessité d’identifi e r , de définir et de classer les comport e -
ments de consommation d’alcool. Ces opérations sont indispen-
s ables pour ordonner l’état des connaissances et proposer des
références communes aux cliniciens et aux chercheurs, organi-
ser leur champ en discipline,et permettre ainsi la communica-
tion et la poursuite de leurs travaux.
En 1999, la Société française d’alcoologie (SFA) a confié à un
groupe de travail le soin d’élab o re r, selon la méthodologie de
l ’ A NA E S,des re c o m m a n d ations pour la pratique clinique consa-
crées aux conduites d’alcoolisation (3). Parmi les cinq questions

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auxquelles ce groupe devait répondre, les deux premières sont à
rappeler ici :“Choix et définition des termes essentiels de la pra-
tique alcoologi q u e,l e c t u re critique des principales cl a s s i fi c at i o n s
existantes”. Quelles classifications vous paraissent opérantes en
pratique ?” En effectuant cette (re)lecture critique, le groupe a
observé que plus de 40 systèmes de définitions et classifications
avaient été décrits depuis 150 ans. T.F. Babor (4) identifie trois
époques :
✓l’époque dite “préscientifique”, de 1850 à 1940, où l’approche
est clinique et distingue les conduites d’alcoolisation selon leur
rythme et leur évo l u t i o n , le comportement et sa fonction pour
aboutir à des classifications ternaires ;
✓de 1940 à 1970, E.M. Jellinek aux États-Unis, P. Fouquet en
France et les experts de l’OMS centrent leur approche sur le phé-
nomène spécifique de la dépendance et organisent en typologies
la description de ses différentes formes cliniques ;
✓l’époque dite “alcoologique” s’ouvre à partir de 1970 et pro-
pose des typologies multidimensionnelles qui intégrent des fac-
teurs toujours plus nombreux et s’appuient sur l’épidémiologie
génétique et des vérifications statistiques pour proposer des sys-
tèmes de classification binaire.
Le groupe de travail de la SFA a conclu que la plupart de ces cl a s-
sifications présentent l’inconvénient d’utiliser le terme “alcoo-
lisme” devenu équivoque sinon obsolète,de décrire principale-
ment les diff é rentes fo rmes de dépendance et d’être de ce fa i t
quasi muettes sur les modes de début des conduites d’alcoolisa-
tion ainsi que sur leurs modalités évolutives précoces. Il relève
également que,à partir des années 1980, les versions successives
du DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles men-
taux) et de la CIM (Classification internationale des maladies)
d i s t i n g u e n t , d’un côté, la dépendance et, de l’autre, l ’ abus (DSM)
(5) et l’usage nocif (CIM) (6). Parallèlement, W.K. Van Dijk (7)
p ropose en 1979 un schéma intégratif des dive rses modalités évo-
lutives des interrelations possibles entre un individu et l’alcool –
premiers contacts, expérimentations, apprentissage, usage “inté-
gr é ” , u s age excessif et dépendance – en précisant que la pro-
gression d’un stade à l’autre n’est pas “ i n é v i t abl e ” et qu’un re t o u r
au stade antérieur paraît toujours possibl e,sauf quand une dépen-
dance est installée.
Au terme de sa relecture, ce groupe de travail a estimé qu’aucune
des classifications et/ou typologies proposées depuis plus d’un
s i è c le ne paraissait vraiment sat i s faisante pour ordonner une pers-
p e c t ive clinique et prag m atique de rep é rage, de diagnostic et d’in-
terventions précoces.
Leur intérêt se tro u ve limité par le fait que ces cl a s s i fi c a tions sont
soit historiquement déterminées par la référence presque exclu-
sive à la dépendance,soit issues de méthodologies statistiques et
de données d’épidémiologie génétique qui ne peuvent guère sai-
sir la réalité clinique. Trop complexes, elles restent quasi inuti-
l i s ables en pratique et une typologie plus simple paraît nécessaire
malgré le risque évident qu’elle soit imparfaite et de ce fait insuf-
fisante (8).
En alcoologie cl i n i q u e , le seul trait commun indiscutable est
l ’ existence d’une consommation d’alcool qui risque de s’av é-
re r, ou s’av è re même déjà, p r é j u d i c i able au sujet consomma-
t e u r. Définir des groupes homogènes de sujets et une typolo-
gie dans ce champ reste donc difficile du fait de la dimension
mu l t i fa c t o rie lle et de la dive rsité des conduites d’alcoolisat i o n .
En vue de sat i s fa i re à des objectifs de pratique cl i n i q u e , il a
p a r u nécessaire au groupe d’adapter les cl a s s i fi c ations déjà
existantes pour proposer une cat é g o r i s ation qui soit simple,
p r atique et utile. Il a choisi de s’ap p u y er sur le modèle médi-
c a l , sans toutefois méconnaître combien il est réducteur, c a r
c o n s i d é r er le mésusage d’alcool comme une “ m a l a d i e ” – sans
o u b lier que ce n’est “pas une maladie comme les autre s ” – lui
a semblé encore nécessaire d’un point de vue tant heuri s t i q u e
que cl i n i q u e .
Les Recommandations décrivent ainsi :
●
Le non-usage, soit le non-consommateur
Toute conduite à l’égard des boissons alcooliques et/ou alcooli-
sées caractérisée par une absence de consommation.
Le non-usage peut être :
– primaire quand il s’agit d’un non-usage initial (enfants, pré-
adolescents) ou d’un choix durable, voire définitif chez l’adulte ;
– secondaire quand il advient après une période de mésusage : le
n o n - u s age secondaire est généralement désigné par le terme “ ab s-
tinence”.
●
L’usage, soit le consommateur modéré (à dose faible)
Toute conduite d’alcoolisation ne posant pas de problème pour
autant que la consommation reste modérée,c ’ e s t - à - d i re inféri e u re
ou égale aux seuils de risque définis par l’OMS (annexe) et prise
en dehors de toute situation à risque ou de risque individuel par-
ticulier.
●
Le mésusage,soit la catégorie générique qui rassemble toutes
les conduites d’alcoolisation caractérisées par l’existence d’un
ou de plusieurs risques potentiels ou par la surve nue de dom-
mages induits, dépendance incluse.
– L’usage à risque,soit le consommateur à risque
Toute conduite d’alcoolisation où la consommation est supéri e u re
aux seuils de risque définis par l’OMS et non encore associée à
un quelconque dommage d’ordre médical, psychique ou social
(dépendance incl u s e ) , mais suscep t i b le d’en induire à court ,
moyen et/ou long terme.
Cette cat é go rie inclut également les consommations égales ou
même inférieures aux seuils de risque de l’OMS quand elles sont
associées à une situation à risque et/ou à un risque individuel par-
ticulier.
– L’usage nocif, soit le consommateur à problèmes
Toute conduite d’alcoolisation cara c t é r isée par l ’ ex i s t e n c e
d’au moins un dommage d’ord r e médical, p s y c hique ou
social induit par l’alcool, quels que soient la fréquence et le
n i veau de consommat i o n , et par l’absence de dépendance à
l ’ a l c o o l .

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– L’usage avec dépendance,soit le consommateur dépendant
ou alcoolodépendant
Toute conduite d’alcoolisation cara c t é risée par la perte de la maî-
trise de la consommation.
L’usage avec dépendance ne se définit donc ni par rapport à un
seuil ou une fréquence de consommation ni par l’existence de
dommages induits qui néanmoins sont souvent associés.
Les figures 1 et 2, issues respectivement des Recommandations
publiées en 2001 et de celles récentes sur le thème “Les mésu-
sages d’alcool en dehors de la dépendance” (9), formalisent les
modalités évolutives et de passages d’une catégorie à une autre.
Tous les consommateurs d’alcool n’évoluent pas vers un usage
d’alcool à ri s q u e, tous les consommat e u rs à risque n’évo l u e n t
pas ve rs un usage nocif d’alcool et tous les patients ayant un usage
nocif ne deviennent pas dépendants. Le risque d’évolution défa-
vo rable n’est donc pas identique pour tous. S’il convient de pour-
Fi g u re 1. L’ é volution du mésusage d’alcool (d’après SFA / A NA E S ,
R e c o m m a n d a tions pour la pratique cl i n i q u e :m é s u s age d’alcool, 2 0 0 3 ) .
Fi g u re 2. R e p r é s e n t atio n sch é m a tique et dynamique des diff é r entes
c a t é go rie s de conduites de consommation et des principales voies de
p a s s age de l’une à l’autre (d’après SFA / A NA E S,R e c o m m a n d a t i o n s
pour la pratique clinique :conduite d’alcoolisation, annexe 2, 2001).
Les seuils de risque de l’OMS
À partir d’études épidémiologiques qui ont démontré une aug-
mentation de la morbidité et de la mortalité en fonction des moda-
lités de consommation et des quantités de boissons alcooliques
c o n s o m m é e s , l’OMS a déterminé des seuils de risque qui sont :
– jamais plus de 4 ve r res par occasion pour l’usage ponctuel ;
– pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez
l’homme (3 verres par jour en moyenne) ;
– pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez
la femme (2 verres par jour en moyenne).
Le terme de v e r r e designe le “ v e r re standard” ou unité intern a t i o -
nale d’alcool (UIA) qui est la quantité “ n o r m a l i s é e ” délivrée pour
chaque catégorie de boisson alcoolique dans les lieux de consom-
mation publ i c s . La taille des ve r res étant inve r sement proport i o n -
nelle à la concentration en alcool de la boisson, on peut considé-
r e r,pour donner des repères simples et pra t i q u e s , que cette quantité
correspond en moyenne à environ 10 grammes d’alcool pur.
L’OMS recommande également de s’abstenir au moins un jour
par semaine de toute consommation d’alcool.
Les Recommandations pour la pratique clinique p r é c i -
sent que :
●
Ces seuils n’assurent pas avec certitude l’absence de tout ri s q u e
mais sont des compromis entre,d’une part, un risque considéré
comme acceptable individuellement et socialement et, d ’ a u t r e
part, la place de l’alcool dans la société et les effets (considérés
comme) positifs de sa consommation modérée.
●
Ces seuils n’ont donc pas de valeur absolue car chacun réagit
différemment selon sa corpulence, son sexe, sa santé physique
et son état psychologique, ainsi que selon le moment de la
consommation.Ils constituent donc de simples repères et ils doi-
vent être abaissés dans diverses situations, notamment :
❶en cas de situation à risque :
– conduite de véhicule, travail sur machine dangereuse ;
– poste de sécuri t é , situation qui requiert vigilance et attention,e t c .
❷en cas de risque individuel :
– consommation rapide et/ou associée à d’autres produits,
notamment psychoactifs (psychotropes), qui potentialisent sou-
vent rapidement les effets psychotropes de l’alcool ;
– pathologies organiques et/ou psychiatriques associées,n o t a m m e n t
celles qui impliquent la prise d’un traitement médicamenteux ;
– modification de la tolérance du consommateur en raison de
l’âge,du faible poids, du sexe, des médications associées,de l’état
psychologique, etc. ;
– situations physiologiques par ticulières : g r o s s e s s e , états de
fatigue (dette de sommeil, etc).
NB : cette liste ne doit pas être considérée comme limitative.
Ces données sont corroborées par l’expertise collective INSERM.

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s u iv re les re ch e r ches sur les conditions de l’installation et de
l ’ é volution du mésusage d’alcool, il est souhaitable d’essaye r
d ’ i d e n t i fier parmi les consommat e u rs ceux qui présentent un
risque important d’évolution vers un mésusage d’alcool avec ou
sans dépendance. On s’accorde aujourd’hui sur les facteurs de
risque suivants (7) :
– les antécédents familiaux d’alcoolo-dépendance ;
– le début précoce de la consommation ;
– la consommation associée d’autres substances psychoactives ;
– la recherche d’ivresses répétées ;
– les comorbidités psychiatriques, notamment les troubles de la
personnalité et les troubles de l’humeur ;
– les antécédents de tentative de suicide ;
– les antécédents de sévices ;
– les comportements agressifs et impulsifs dans l’enfance ;
– l’instab i l i t é , les ru p t u res scolaire s , la délinquance associée ;
– la détresse sociale, la désocialisation.
Cette relecture effectuée à partir de l’expérience clinique permet
également de dégager les éléments et/ou les critères susceptibles
d’être pertinents en pratique courante pour assurer le repérage
précoce du mésusage d’alcool,réaliser le bilan initial de sa sévé -
rité et de la gravité des dommages induits, définir et recomman -
der les objectifs et les stratégies d’intervention. Ce sont :le sexe
et l’âge du sujet, l ’ â ge de début des conduites d’alcoolisat i o n ,
leur fréquence et leurs modalités, la vitesse d’installation de la
t o l é rance et de la dépendance, la séquence d’ap p a rition des
conduites d’alcoolisation par rapport à un éventuel trouble psy-
chiatrique (alcoolisme primaire ou secondaire), la comorbidité
addictive (addiction avec ou sans drogues), le repérage des traits
de personnalité et du “ fo n c t i o n n e m e n t ” du sujet, l ’ e nv i ro n n e m e n t
social, familial, professionnel ou socio-culturel, les antécédents
familiaux – notamment de mésusage d’alcool –, l’existence de
dommages induits d’ordres somatique, psychologique et social,
et le niveau de leur gravité.
Deux points pour conclure :
●
Aux rep r é s e n t ations habituelles liées à l’usage d’alcool qui
opposent, d’un côté, un bon usage connoté par la convivialité,
l’hédonisme et la fête et, de l’autre, l’alcoolisme identifié à la
d é p e n d a n c e,aux diff é rents dommages qu’elle induit et à son irr é-
ductibilité supposée,on peut et on doit aujourd’hui substituer un
autre modèle où les différentes formes de conduites d’alcoolisa-
tion se distribuent et peuvent être classées en catégories sur un
continuum allant de l’usage à faibles doses et sans risque aux dif-
férentes formes de mésusage. La levée de ce manichéisme et le
découplage conceptuel entre la dépendance et les problèmes liés
à l’usage nocif apparaissent aujourd’hui comme les conditions
n é c e s s a i res à la poursuite de toute réfl exion et donc de toute
a c t i o n , aussi bien sanitaire que politique, sur les fo rmes de
consommation à risque et nocive qui précèdent la dépendance et
entraînent des difficultés multiples (dommages sociaux et psy-
chologiques, maladies, accidents et décès).
●
En dehors de la dépendance définie comme un état sans retour
qui exige le maintien de l’abstinence pour permettre un nouvel
é q u i l i b r e, les autres cat é go ries de mésusage d’alcool sont sus-
ceptibles d’évoluer vers un retour aux limites de l’usage à faibles
doses en deçà des seuils de risque de l’OMS. Ce constat doit inv i -
ter les médecins et les professionnels de santé à se former à la
méthode et aux outils validés pour le repérage précoce ainsi qu’à
la méthode d’intervention brève élaborée pour favoriser chez les
consommateurs non dépendants la réduction de leur consomma-
tion, et donc la réduction des risques et la prévention des dom-
mages potentiels.
■
M o t s - c l é s .
Conduites d’alcoolisation - Définitions - Ty p o-
logie - Pratique clinique.
Key w o rd s .
Alcohol drinking behavior - Definitions - Ty p o l o gy.
R
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1 .
Fouquet P. Réfl exi ons cliniques et thérapeutiques sur l’alcoolisme.
L’Évolution Psychiatrique 1951 ; 16 (2) : 231.
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Fouquet P. Névroses alcooliques. Paris, EMC, Psychiatrie,2-1955, 37380-
C10 et C20.
3.
Recommandations pour la pratique clinique. Les conduites d’alcoolisation :
lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique ?
Pour quel patient ? Sur quels critères ?Alcoologie et Addictologie 2001 ; 23
(suppl. 4) : 1S-76S.
4.
Babor TF. La typologie et le traitement de l’alcoolisme.Alcoologie 1997 ; 19
(3 suppl.) : 293-306.
5.
Association américaine de psychiatrie. DSM IV. Manuel diagnostique et sta-
tistique des troubles mentaux. Quatrième révision. Paris : Éd. Masson, 1994.
6.
Organisation mondiale de la santé. CIM 10 : classification internationale
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7.
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(Karger) 1979 ; 3 :2-10. Cité in Rueff B.Alcoologie clinique. Paris : Éd.
Flammarion, 1989 et Adès J, Lejoyeux M. Les conduites d’alcoolisation et leur
traitement. Vélizy : Doin, 1996.
8.
Rigaud A, Playoust D. Lecture critique des définitions et classifications.
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9.
Recommandations pour la pratique clinique :les mésusages d’alcool en
dehors de la dépendance, Paris, 13 et 14 mars 2003. Alcoologie et Addictologie
2003 ; 25 (suppl. 4).