Prise en charge du porteur de prothèse mécanique cardiaque Brahim Harbaoui Hôpital de la Croix Rousse Urgences cardio-­‐chirurgicales Patients porteurs de prothèse mécanique aux urgences • Problèmes liés à la prothèse et/ou au TAC – GesBon par urgenBste, cardiologue et chirurgien cardiaque • Problèmes autres chez un porteur de valve mécanique – Fièvre – Urgence med ou chir non CV (GesBon TAC, relais) – Grossesse et prothèse mécanique – GesBon par cardio+spé (obstétrique, chir dig…) Introduction différents types de prothèses • Thrombogénicité variable en foncBon • du type de prothèse • de la posiBon mitrale> AorBque • de facteurs liés au paBents (acfa, FEVG, atcd d’embolie,RM) INR cible Variable • Un seul type de TAC PO les AVK CI des NACO+++ Risque thromboBque et hémorragique INR Cible Les complications des prothèses valvulaires • Thrombo-­‐embolique – Thromboses non occlusives – Thromboses occlusives • DésinserBon de prothèse • Endocardite infecBeuse • Dégénérescence de bioprothèse, thromboses de bioprothèses Dysfonction de prothèse valvulaire quand y penser? • Anamnèse, contexte – Labilité INR/ atcd de thrombose – InfecBon/ atcd d’EI • Tableaux cliniques polymorphes – Progressif, subaiguë: AEG, Fébricule, anémie hémolyBque, insuffisance cardiaque – Brutal, urgence: OAP, Choc, Embolie (AVC, AIT, Ischémie de membre…) Complications thrombo-emboliques Thrombose occlusive ou non occlusive • 0,3 à 1,3% paBents /an • Apanage de prothèses mécaniques – D>G – Mitral>Ao • Clinique – Embolies systémiques+++ – Insuffisance cardiaque, modificaBon souffle… P Groves Heart 2001 Thrombose non occlusive • Mitrale++ – Thrombus face atriale n’empêchant pas l’excursion de l’élément mobile • ETO indispensable • PEC en foncBon – Taille du thrombus 10mm – Embolie ou non – Tolérance clinique – EvoluBon thrombus sous HNF ESC 2012 Thrombose non occlusive Traitement • En foncBon de: – Evènement embolique (clinique ou tdm crane)? • Plutôt chir – Taille Thrombus >10mm? • Traitement med opBmisaBon gt Med: HNF + aspirine et Surveillance ETT ETO • Si persistance thrombus chir ESC 2012 Transfert centre de chir cardiaque B S Thrombose occlusive Diagnostic • Deux maîtres symptômes – Dyspnée d’appariBon récente, souvent tableau bruyant – Evènement embolique • D’autant plus que – Labilité INR – Hypercoagulabilité (infecBon, déshydrataBon…) Urgence médico-­‐chirurgicale vitale ESC 2012 Thrombose occlusive Diagnostic • ETT +/-­‐ ETO • Radio cinéma de valve ESC 2012 Thrombose occlusive Traitement • Chirurgie mais… – contexte d’urgence, instabilité HD, redux • Thrombolyse mais… – Hémorragie, embolie++, récidive thrombose Quelque soit l’opBon thérapeuBque choisie Haut risque de mortalité ESC 2012 Thrombose occlusive Traitement • Thrombolyse – PaBent grave et chir à haut risque comorbidités++ – PaBent non transférable – Prothèses cœur droit • Rtpa 10mg en bolus + 90mg en 90minutes + HNF • Streptokinase 1 500 000UI en 60 minutes sans HNF 10% de mortalité 15% d’embolie systémique ESC 2012 Thrombose occlusive Traitement • Chirurgie – Thrombectomie – Remplacement valvulaire+++ Biologique+++ 10% de mortalité ESC 2012 Surdosage AVK • AsymptomaBque – Surveillance + avis cardio • SymptomaBque – Risque vital immédiat: antagonisaBon +avis cardio • Eviter Vit K systémaBque • Risque +++ thrombose mitrale si vit K ou antagonisaBon – Risque moindre si prothèse Ao Désinsertion de prothèse • Responsable d’une fuite para prothéBque – A différencier des peBtes fuites post op asymptomaBques (endothelialisaBon anneau) 31% des paBents à 3 mois post op Désinsertion de prothèse Etiologies – Lâchage de suture – EI sur prothèse valvulaire +++ – Défaut d’inserBon Désinsertion de prothèse Diagnostic – Clinique: OAP, Choc; souffle de régurgitaBon, hémolyse – ETT, ETO, Radiocinéma: fuite para valvulaire, mouvement de bascule de la prothèse (désinserBon majeure) • fuite peut être masquée par le cône d’ombre – intérêt de l’ETO 3D Désinsertion de prothèse Traitement Chirurgie en urgence En plus du traitement médical EI/ prothèse • 1-­‐5% des porteurs de prothèses • MoBf chirurgie: – IVG : 57 % – Sepsis non controlé : 33% • Mortalité hosp: 41% • Facteur mauvais pronosBc : sepsis Revilla, Rev Esp Cardiol 2009 Prothèse mécanique et grossesse • Risque fœtal lié au TAC – AVK tératogènes (barrière placentaire) mais risque acceptable si warfarine < 5mg • Risque maternel lié à l’arrêt des AVK – ComplicaBons thrombo-­‐emboliques (10% vs 3%) • En praBque – Si risque thrombo-­‐embolique élevé=AVK toute la grossesse – Sinon relai hbpm (acBvité anBXa 0,8-­‐1,2) Reco ACC mais hors AMM sinon HNF ivse Prothèse mécanique et grossesse • Si complicaBon de prothèse mécanique – ExtracBon fœtale et chirurgie – Thrombolyse possible (ozcan) Take home messages • Signes d’IC, embolie, hémolyse – Penser à la dysfoncBon de prothèse • AgenBon aux prothèses mécaniques mitrales – Risque de thrombose+++, pas de vitamine K sans avis cardio – PEC MULTIDISCIPLINAIRE