revue de presse Facteurs prédictifs de fibrose hépatique

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Facteurs prédictifs
de fibrose hépatique
chez les patients ayant
une stéatohépatite
non alcoolique (NASH)
L
a stéatohépatite non alcoolique
(NASH), découverte il y a plus de vingt
ans, a connu depuis plusieurs années un
regain de popularité lié à son individualisation anatomopathologique plus fréquente et à la meilleure connaissance de
ses facteurs de risque. La NASH pourrait
représenter l’une des causes majeures des
cirrhoses dites “cryptogénétiques”. La
mise en évidence en consultation d’hépatologie de facteurs évoquant une stéatose
hépatique : augmentation modérée de l’activité des amino-transférases, augmentation du gradient d’échogénécité hépatorénal chez un patient souvent en surcharge
pondérale, diabétique ou dyslipidémique,
conduit à la reconnaissance plus fréquente
de patients ayant une stéatose hépatique.
Le diagnostic de NASH est cependant un
diagnostic histologique incluant, à des
degrés variables, des lésions de nécrose,
d’inflammation et de fibrose ressemblant
aux lésions de la maladie alcoolique du
foie.
La question essentielle chez un patient
présentant une stéatose hépatique probable
est donc celle de l’indication de la ponction-biopsie hépatique, geste invasif qui
ne peut être recommandé à tous les
patients présentant une stéatose hépatique.
L’individualisation des marqueurs de
fibrose hépatique chez ces malades est
donc essentielle, et plusieurs études
récentes ont tenté d’aborder ce problème.
L’équipe de la “Mayo Clinic” a donc tenté
de répondre à ces questions. Cent quarante-quatre patients ont été étudiés. Tous
les patients ont eu une ponction-biopsie
hépatique. Une analyse unie et multivariée
a été réalisée sur les paramètres cliniques
et biochimiques. Vingt-six pour cent des
patients avaient une absence de fibrose,
37 % une fibrose minime, 10 % une
fibrose modérée, 10 % une fibrose en pont
et 17 % une cirrhose constituée. En analyse
multivariée, un âge élevé (p = 0,001), une
obésité (p = 0,002), l’existence d’un diabète (p = 0,009) et l’existence d’un rapport ASAT/ALAT > 1 (p = 0,03) étaient
des facteurs indépendants prédictifs de
fibrose sévère (fibrose en pont, cirrhose).
Seul l’indice de masse corporelle était
indépendamment associé au degré d’infiltration stéatosique. Le coefficient de
saturation de la sidérophiline était corrélé
positivement avec la sévérité de la fibrose
en analyse univariée, et les femmes avaient
une tendance à une fibrose moins sévère.
Cependant, après ajustement sur l’âge,
l’obésité, le diabète et le rapport
ASAT/ALAT, le sexe féminin et les paramètres du bilan martial n’étaient pas associés significativement à l’existence de
lésions de fibrose. Les auteurs de la “Mayo
Clinic” concluent qu’un âge élevé, une
obésité, l’existence d’un diabète, permettent d’identifier les patients ayant une
fibrose importante et pouvant bénéficier
d’une ponction-biopsie hépatique dans
l’optique d’interventions thérapeutiques
éventuelles.
Mots clés. Stéatohépatite – Stéatose.
J.F.C.
Hepatology 1999 ; 30 : 1356-62
Pas de visite systématique
pour le suivi des patients
porteurs d’une MICI
C’
est la conclusion à laquelle est
parvenue une équipe galloise au terme de
deux ans d’une étude randomisée réalisée
au sein de deux hôpitaux généraux et
comparant, chez des malades dont la
maladie était inactive ou peu active au
début de l’étude, un suivi programmé
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (14) n° 4, avril 2000
118
(protocole non précisé) à un suivi libre.
Le principal élément étudié était la qualité de vie des patients. Afin de sécuriser le
suivi libre, tous les médecins généralistes
avaient reçu une information écrite sur le
suivi des patients porteurs d’une MICI
(éléments diagnostiques, traitement
médical des poussées modérées à sévères,
surveillance biologique, place de la chirurgie,…). Cent quatre-vingts malades
ont été inclus (78 maladies de Crohn,
77 RCH, 25 rectites idiopathiques).
Aucune différence en termes de qualité de
vie n’a été mise en évidence entre les deux
groupes (et avec les scores étudiés).
Quatre-vingt-cinq pour cent des patients
du groupe suivi libre ont préféré ce type de
suivi à celui qui leur était proposé avant.
Soixante-seize pour cent des médecins
généralistes ont trouvé le suivi libre adapté
à leur patient. Le coût moyen des dépenses
hospitalières était plus faible dans le
groupe suivi libre (582 livres versus 611
livres) ; les dépenses de médecine générale
étaient identiques entre les deux groupes.
Ces résultats ne vont pas bouleverser la
prise en charge des MICI mais vont dans
le sens d’une collaboration étroite entre
médecine spécialisée et médecine générale dans la prise en charge des maladies
chroniques. Si les avantages d’un suivi
“à la demande” des patients porteurs de
MICI ont été mis en évidence dans cette
étude, la phase de formation préalable des
médecins généralistes (et des malades) y
est probablement pour beaucoup et constitue une étape indispensable à tout partage
de responsabilité. Réseau, partage de responsabilité, protocolisation de prise en
charge : future assurance qualité des spécialistes ? Peut-être …
Mots clés. MICI – Réseau – Organisation des soins.
J.M.C.
BMJ 2000 ; 320 : 544-8
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Rôle d’une immunisation
passive dans la diarrhée à
Clostridium difficile ?
C
lostridium difficile, principale
cause de diarrhée nosocomiale, est responsable de tableaux cliniques de gravité très
variable : la réponse immune à cet agent et
à ses toxines pourrait en être l’explication.
Étudiant des porteurs asymptomatiques de
Clostridium difficile, une équipe de gérontologues de Boston retrouve dans cette série
des taux très élevés d’anticorps IgG dirigés
contre sa toxine A. Les patients aux taux
d’anticorps les plus faibles étaient, eux, à
plus fort risque de diarrhée sévère.
Des études cliniques sur l’innocuité et l’efficacité d’une vaccination protectrice
contre Clostridium difficile sont actuellement en cours. Ce travail, qui va dans le
sens d’une réponse immune de l’hôte dans
le déterminisme de la gravité de l’infection,
pourrait conduire à la recherche d’une
immunisation non seulement active mais
aussi passive pour mieux contrôler cette fréquente diarrhée nosocomiale.
Mots clés. Intestins – Pathogénie – Diarrhée – Clostridium difficile.
J.F.D.M.
N Eng J Med ; 342 : 390-7
Une équipe française cultive
le bacille de la maladie
de Whipple (Tropheryma
whippelii). Bientôt un test
sérologique…
L
a maladie de Whipple est une
infection bactérienne, mais la bactérie
n’avait pas encore été cultivée et aucune
souche bactérienne n’était donc disponible.
C’est maintenant chose faite grâce à un travail multidisciplinaire français. Utilisant des
spécimens de valve mitrale provenant d’un
patient porteur d’une endocardite entrant
dans le cadre d’une maladie de Whipple,
Raoult et coll. ont isolé et cultivé une bactérie dans une lignée cellulaire de fibroblastes humains. Des tests de fluorescence
indirecte ont montré que le sérum du patient
étudié réagissait spécifiquement avec la
bactérie isolée, de même que 7 des 9 échantillons de sérum provenant de patients porteurs d’une maladie de Whipple. Des anticorps polyclonaux dirigés contre la bactérie
isolée ont été produits par inoculation du
micro-organisme à la souris. Ils ont ensuite
été utilisés avec succès pour détecter les bactéries par immuno-histochimie dans les tissus cardiaques excisés à partir du patient initial. Une étude de séquences génétiques
spécifiques de la bactérie isolée a permis de
montrer qu’elle était identique à Tropheryma whippelii précédemment identifiée
dans des échantillons de tissu de patients
porteurs d’une maladie de Whipple.
Les auteurs ont donc cultivé la bactérie responsable de la maladie de Whipple, détecté
et produit des anticorps spécifiques qui
pourront à l’avenir être utilisés pour une
immuno-détection du micro-organisme
dans des tissus atteints. La mise au point
d’un test diagnostique de la maladie de
Whipple est donc maintenant possible. Il
s’agit là d’une étape majeure dans le diagnostic, le traitement et la compréhension
de la maladie de Whipple.
Mots clés. Maladie de Whipple – Bactériologie.
J.M.C.
NEJM 2000, 342 ; 620-5
Helicobacter pylori transmis
par les jeux d’enfants
H
elicobacter pylori (Hp) est un
agent infectieux dont le facteur de risque
principal est constitué par des conditions
119
socio-économiques de pauvreté au cours
de l’enfance. Bien que 60 % des adultes
de la soixantaine soient infectés dans nos
pays dits développés, le taux de séroconversion n’est que de 0,33 à 0,5 % par
adulte et par an.
La transmission se fait essentiellement de
personne à personne sur un mode qui n’est
probablement pas univoque. Étudiant l’effet de la composition familiale sur la prévalence d’Hp chez près de 700 enfants
âgés de 2 à 9 ans et vivant dans un village
des Andes colombiennes, Goodman et
coll. retrouvent une transmission se faisant plus volontiers parmi la fratrie d’âges
proches et le plus souvent des frères et
sœurs les plus vieux vers les plus jeunes.
Des études prospectives sur des cohortes
de jeunes enfants et leurs familles sont
nécessaires pour une meilleure compréhension de l’épidémiologie d’Hp. Nul
doute qu’avec les milieux de culture hautement sélectifs, on identifiera bientôt le
ou (les) jeu(x) d’enfants responsable(s) de
cette transmission…
Mots clés. Estomac – Épidémiologie –
Helicobacter pylori – Enfants.
J.F.D.M.
Lancet 2000 ; 355 : 358-62
Effet aquarétique
de la niravoline chez
les malades cirrhotiques
U
n trouble de l’excrétion rénale de
l’eau est une complication fréquente de la cirrhose, pour lequel il n’existe pas de traitement médicamenteux efficace. Gadano et
coll. (Clichy) ont évalué l’effet aquarétique
et la tolérance de la niravoline, un agoniste
opioïde kappa chez des malades cirrhotiques,
pour la plupart ascitiques. Une augmentation
significative de la diurèse, de la clairance de
l’eau libre et de la concentration plasmatique
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du sodium a été observée pour des doses comprises entre 0,5 et 2 mg, une à deux heures
après leur administration par voie intraveineuse. La fréquence cardiaque et la pression
artérielle n’étaient pas modifiées. Trois
malades parmi ceux ayant reçu les plus fortes
doses (1,5 à 2 mg) ont développé des troubles
neuropsychiques, rapidement régressifs.
La niravoline mérite donc d’être évaluée sur
un plus grand nombre de patients, notamment en administration prolongée, aux
doses (0,5 – 1 mg) qui suffisent à induire un
effet aquarétique puissant sans entraîner
d’effets secondaires notables.
Mots clés. Foie – Traitement – Cirrhose –
Syndrome hépato-rénal.
A.P.
J Hepatol 2000 ; 32 : 38-42
Une réponse prolongée
à la lamivudine est rare
en cas d’infection
par un mutant pré-C
U
ne étude récente a montré une
efficacité biochimique, virologique et
histologique de la lamivudine chez les
malades atteints d’hépatite chronique B
anti-Hbe +/ADN VHB + (mutant pré-C).
Santantonio et coll. (Italie) ont évalué la
réponse à long terme chez 15 patients
ayant reçu 100 mg/jour de lamivudine
pendant 12 mois. Seuls 2 patients (13 %)
ont eu une réponse biochimique et virologique prolongée (ALAT normale et
ADN indétectable dans le sérum, 15 et
24 mois après l’arrêt du traitement),
ainsi qu’une amélioration histologique.
Onze patients (74 %), chez lesquels
l’ALAT s’était normalisée et l’ADN
était devenu indétectable pendant le
traitement, ont rechuté un à douze
mois après son arrêt. Enf in, 2 patients
(13 %) ont présenté un échappement
après 6 mois de traitement, en rapport
avec l’émergence d’un mutant YMDD.
Ainsi, la lamivudine est efficace pour
contrôler l’infection virale dans les
hépatites chroniques B associées à un
mutant pré-C, mais, comme on pouvait
s’y attendre, la rechute est pratiquement constante après un traitement de
12 mois.
Mots clés. Foie – Traitement – Hépatite C.
A.P.
J Hepatol 2000 ; 32 : 300-6
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Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (14) n° 4, avril 2000
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