118
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (14) n° 4, avril 2000
revue de presse
Facteurs prédictifs
de fibrose hépatique
chez les patients ayant
une stéatohépatite
non alcoolique (NASH)
La stéatohépatite non alcoolique
(NASH), découverte il y a plus de vingt
ans, a connu depuis plusieurs années un
regain de popularité lié à son individuali-
sation anatomopathologique plus fré-
quente et à la meilleure connaissance de
ses facteurs de risque. La NASH pourrait
représenter l’une des causes majeures des
cirrhoses dites “cryptogénétiques”. La
mise en évidence en consultation d’hépa-
tologie de facteurs évoquant une stéatose
hépatique : augmentation modérée de l’ac-
tivité des amino-transférases, augmenta-
tion du gradient d’échogénécité hépato-
rénal chez un patient souvent en surcharge
pondérale, diabétique ou dyslipidémique,
conduit à la reconnaissance plus fréquente
de patients ayant une stéatose hépatique.
Le diagnostic de NASH est cependant un
diagnostic histologique incluant, à des
degrés variables, des lésions de nécrose,
d’inflammation et de fibrose ressemblant
aux lésions de la maladie alcoolique du
foie.
La question essentielle chez un patient
présentant une stéatose hépatique probable
est donc celle de l’indication de la ponc-
tion-biopsie hépatique, geste invasif qui
ne peut être recommandé à tous les
patients présentant une stéatose hépatique.
L’individualisation des marqueurs de
fibrose hépatique chez ces malades est
donc essentielle, et plusieurs études
récentes ont tenté d’aborder ce problème.
L’équipe de la “Mayo Clinic” a donc tenté
de répondre à ces questions. Cent qua-
rante-quatre patients ont été étudiés. Tous
les patients ont eu une ponction-biopsie
hépatique. Une analyse unie et multivariée
a été réalisée sur les paramètres cliniques
et biochimiques. Vingt-six pour cent des
patients avaient une absence de fibrose,
37 % une fibrose minime, 10 % une
fibrose modérée, 10 % une fibrose en pont
et 17 % une cirrhose constituée. En analyse
multivariée, un âge élevé (p = 0,001), une
obésité (p = 0,002), l’existence d’un dia-
bète (p = 0,009) et l’existence d’un rap-
port ASAT/ALAT > 1 (p = 0,03) étaient
des facteurs indépendants prédictifs de
fibrose sévère (fibrose en pont, cirrhose).
Seul l’indice de masse corporelle était
indépendamment associé au degré d’in-
filtration stéatosique. Le coefficient de
saturation de la sidérophiline était corrélé
positivement avec la sévérité de la fibrose
en analyse univariée, et les femmes avaient
une tendance à une fibrose moins sévère.
Cependant, après ajustement sur l’âge,
l’obésité, le diabète et le rapport
ASAT/ALAT, le sexe féminin et les para-
mètres du bilan martial n’étaient pas asso-
ciés significativement à l’existence de
lésions de fibrose. Les auteurs de la “Mayo
Clinic” concluent qu’un âge élevé, une
obésité, l’existence d’un diabète, permet-
tent d’identifier les patients ayant une
fibrose importante et pouvant bénéficier
d’une ponction-biopsie hépatique dans
l’optique d’interventions thérapeutiques
éventuelles.
Mots clés. Stéatohépatite – Stéatose.
J.F.C.
Pas de visite systématique
pour le suivi des patients
porteurs d’une MICI
C’est la conclusion à laquelle est
parvenue une équipe galloise au terme de
deux ans d’une étude randomisée réalisée
au sein de deux hôpitaux généraux et
comparant, chez des malades dont la
maladie était inactive ou peu active au
début de l’étude, un suivi programmé
(protocole non précisé) à un suivi libre.
Le principal élément étudié était la quali-
té de vie des patients. Afin de sécuriser le
suivi libre, tous les médecins généralistes
avaient reçu une information écrite sur le
suivi des patients porteurs d’une MICI
(éléments diagnostiques, traitement
médical des poussées modérées à sévères,
surveillance biologique, place de la chi-
rurgie,…). Cent quatre-vingts malades
ont été inclus (78 maladies de Crohn,
77 RCH, 25 rectites idiopathiques).
Aucune différence en termes de qualité de
vie n’a été mise en évidence entre les deux
groupes (et avec les scores étudiés).
Quatre-vingt-cinq pour cent des patients
du groupe suivi libre ont préféré ce type de
suivi à celui qui leur était proposé avant.
Soixante-seize pour cent des médecins
généralistes ont trouvé le suivi libre adapté
à leur patient. Le coût moyen des dépenses
hospitalières était plus faible dans le
groupe suivi libre (582 livres versus 611
livres) ; les dépenses de médecine générale
étaient identiques entre les deux groupes.
Ces résultats ne vont pas bouleverser la
prise en charge des MICI mais vont dans
le sens d’une collaboration étroite entre
médecine spécialisée et médecine géné-
rale dans la prise en charge des maladies
chroniques. Si les avantages d’un suivi
“à la demande” des patients porteurs de
MICI ont été mis en évidence dans cette
étude, la phase de formation préalable des
médecins généralistes (et des malades) y
est probablement pour beaucoup et consti-
tue une étape indispensable à tout partage
de responsabilité. Réseau, partage de res-
ponsabilité, protocolisation de prise en
charge : future assurance qualité des spé-
cialistes ? Peut-être …
Mots clés. MICI – Réseau – Organisa-
tion des soins.
J.M.C.
Hepatology 1999 ; 30 : 1356-62
BMJ 2000 ; 320 : 544-8
Revue de presse