fiche d`etude de la sarcoïdose hepatique
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Société Algérienne de Médecine Interne SAMI FICHE D’ETUDE DE LA SARCOÏDOSE HEPATIQUE Fiche remplie par Dr : ………………… Date :…………… N° Dossier ……… Tél : ………………………………………………………………………… Hopital…………………………………………………..Service : ………… Identification du Patient : Nom : ……………………….. Nom de jeune fille : …………….. Prénom : …………………….. Sexe : M F Age…………… Lieu de naissance : ………… Profession…………….. Adresse : ……………………………………………………………………… Antécédents Personnels : Médicaux : …………………………………………………………………. Médicaments : Oui Non Préciser : ………………………………………………… Autres hépatopathies : Oui Non Préciser : ……………………………… Chirurgicaux :………………………………………………………………. Obstétricaux : G : P: A: Antécédents Familiaux Oui Non : Oui Non Préciser : Circonstances de découverte : Date de début : Bilan hépatique perturbé au cours d’une sarcoïdose multisystémique : Préciser : ………………………………………………………………… Bilan hépatique perturbé isolé : Oui Non : Préciser : Biopsie hépatique systématique au cours d’une sarcoïdose connue : Oui Non Signes cliniques ci joints isolés : associée à une sarcoïdose connue : - Douleurs abdominales : Oui Non : - Fièvre : Oui Non - Hépatomégalie : Oui Non : - Splénomégalie : Oui Non - Ictère : Oui Non : ……………………………………………………………………… Signes cliniques : Fièvre Oui Non : Ictère Oui Non Hépatomégalie Oui Non : splénomégalie : Oui Non : HTP : Oui Non circulation veineuse collatérale Oui Non : Varices œsophagiennes Oui Non : ascite Oui Non : 1 Bilan hépatique SGOT : XN Bilirubine Totale : Libre : SGPT : XN Phosphatases alcalines : TP : Electrophorèse des protéines : Bilan métabolique : glycémie cholestérol TG Sérologie virale B : ……………………………………………………………………… Sérologie virale C : ……………………………………………………………………… Anticorps anti-mitochondrie de type M2 : Oui Non Anticorps antiLKM1 : Oui Non Anticorps antimuscles lisses : Oui Non : Echographie abdominale : Normale : Oui Non Foie hétérogène : Oui Non TP dilaté : Oui Non Hépatomégalie : Oui Non Splénomégalie : Oui Non Veine splénique dilatée : Oui Non Autres images : Oui Non préciser………………………………………………………………………… TDM abdominale: Oui Non ……………………………………………………………………………….. IRM abdominale : Oui Non ………………………………. Biopsie hépatique : Oui Non Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire : Oui Non Cellules géantes multinucléées : Oui Non Cellules inflammatoires : Oui Non Nécrose de type fibrinoïde : Oui Non Fibrose réticulinique Oui Non Corps astéroïdes : Oui Non Corps de Schaumann : Oui Non Détection immuno-histochimique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine au sein des granulomes Oui Non Cholestase histologique Oui Non Lésions de cholangite Oui Non Fibrose hépatique : Oui Non Modification de l'architecture hépatique : Oui Non Complications : Cholestase chronique : Oui Non hypertension portale : Oui Non Probabilité diagnostique : Certaine : Oui Non Manifestations systémiques de la sarcoïdose: Signes généraux : asthénie : Oui Non amaigrissement : Oui Non Fièvre : Oui Non Date de début première manifestation : Manifestations cutanéo-muqueuses : Oui Non : Préciser : …………………………………………………………….. Biopsie : Oui Non Préciser résultats :………………………… 2 Manifestations oculaires : Uvéite antérieure : Oui Non Uvéite postérieure : Oui Non Atteintes conjonctivale, lacrymale Oui Non Autres : ……………………………………………………… Manifestations Articulaires Date de début : ………………………………………………………………….. Arthralgies : Arthrites : Préciser siège : Autres : Imagerie : Oui : Non : Préciser : Manifestations médiastinopulmonaires : Toux Dyspnée HTAP Date de survenue : Radiographie pulmonaire O : RP normale : 1 : Adénopathies isolées : 2 : Adénopathies + atteinte parenchymateuse : 3 : atteinte parenchymateuse seule : 4 : fibrose pulmonaire : TDM : Lésions élémentaires : Oui Non Micronodules : Épaississements péribronchovasculaires : Opacités en verre dépoli : opacités alvéolaires : Lésions de fibrose : Syndrome de Lofgren : Oui Non Atteinte cardiaque : Troubles du rythme : Oui : Non : Cardiomyopathie : Oui : Non : Autres………………………………………………………………………. Manifestations neurologiques : Atteinte du VII : Oui Non Méninges, SNC : Oui Non Autres………………………………………………………………………. Manifestations rénales : Insuffisance rénale : Oui Non Autres : préciser ……………………………………………………………………… Autres manifestations : ……………………………………………………………………… Biologie NFS : ……………………………………………………………………… VS : 1ère h : CRP : Hypercalcémie : Oui Non hypercalciurie : Oui Non ECA (élevé) : Oui Non Hypergammaglobulinémie : Créatinémie : urée : IDR : Auto-anticorps : … Oui Non ……… FAN : autres : Complément sérique : ………………………………………………………… Taux de plaquettes Anticoagulant circulant : ATIII : Prot C : Prot. S : Typage HLA : Scintigraphie pulmonaire : Oui Non 3 EFR : … Oui Non …………………………………………………………………… LBA : Oui Non …………………………………………………………………… Biopsie : BTB : Oui Non Médiastinoscopie : Oui Non Biopsie pulmonaire chirurgicale : Oui Non Peau, ADN cervicales : Oui Non Glandes salivaires accessoires : Oui Non Résultats : ………………………………………………………………… Traitement : Oui Non Corticoides : Indications : ………………………………………………………….. Dose initiales (en mg / kg) :…………………………………………. Immunosuppresseurs : Indications : ……………………… Nature : ……………… Azathioprine : Dose : ……………………. Durée : ……………… Cyclophosphamide : Dose : ………………. Durée :………………. Méthotrexate : Dose : ………………. Durée : ……………… Autres : Anticoagulants : Oui : Non : Indications : ………………………………………………………………… Durée : ……………………………………………………………………… Antiagrégants plaquettaires : Oui : Non : Autres traitements : Oui : Non : préciser : Evolution : Suivi ………………………………………………….. Etat : Amélioration : Stabilisation : Aggravation : Décès : REMARQUES : 4 5
