Mise au point Mise au point (II)

Les troubles de la motivation
chez la personne âgée
L
a motivation correspond à l'action
des
forces
qui
déterminent
les comportements orientés vers
un but : elle évolue au fil du temps sous
M. Benoit*
l’influence de nombreuses composantes
Vieillissement est-il forcément synonyme
de démotivation ? L’approche de ce
trouble chez le sujet âgé se heurte à plusieurs problèmes. Le premier est l’individualisation d’une démotivation pathologique, par rapport à une norme difficile à
préciser car empreinte de subjectivité. Un
sujet est-il démotivé parce qu’il se vit
comme tel, parce que son entourage le
perçoit en retrait affectif et social, parce
que son niveau de production est diminué ? Il est fréquent que des comportements déficitaires ou de retrait soient
sous-estimés, voire inaperçus par rapport à des comportements actifs plus
perturbants. La mesure d’un déficit de
ces variables fait nécessairement appel à
des mesures par le sujet lui-même et par
l’entourage, notamment pour mieux
objectiver les prises de conscience respectives. Un autre obstacle réside dans
la difficulté qu’il y a à différencier un
déficit spécifique de la motivation,
d’autres troubles neuropsychiatriques
tels que la dépression, les syndromes
négatifs psychotiques, les retraits
sociaux actifs, etc. Beaucoup de proches
de la personne âgée, mais aussi de professionnels de santé, ont du mal à faire
la différence entre ces troubles, ce qui
peut générer incompréhension et contreattitudes inadaptées.
Dans une perspective neuropsychologique, reliant l’activité psychique et
comportementale au fonctionnement
cérébral, le vieillissement du cerveau a
des répercussions sur la motivation et ses
résultats. Ce sont, en effet, les capacités
cognitives les plus complexes, notam-
*Hôpital Saint-Roch, centre d’accueil
psychiatrique, CHU de Nice.
ment les fonctions exécutives d’initiation
de l’action, de planification, de jugement
du résultat de l’action engagée, qui sont
les plus vulnérables : il faut remarquer
qu’elles sont traitées par les régions cérébrales qui subissent les changements
structuraux et physiologiques les plus
importants au cours de l'avance en âge. Il
s’agit, entre autres, des régions antérieures du cerveau, en particulier les différentes portions du cortex préfrontal. Le
vieillissement peut ainsi entraîner une
altération de la mémoire de travail, des
processus attentionnels complexes, de la
résolution de problèmes, de la planification de l’adaptation au résultat d’une
action dirigée. Parallèlement, les régions
temporales internes qui incluent l’hippocampe sont aussi précocement atteintes,
expliquant les troubles de la mémoire
explicite. Il est classique de constater que
ces mêmes régions frontales et temporales sont aussi impliquées dans les
manifestations comportementales liées
aux détériorations cognitives.
Mais les comportements et les cognitions
sont aussi influencés par des facteurs psychosociaux qui interviennent dans la
modulation, le paramétrage des processus
cérébraux et l’accélération ou le ralentissement du déclin cognitif lié à l’âge.
Clinique du déficit
motivationnel : l’apathie
Le terme “apathie” a été introduit par les
philosophes stoïciens pour désigner une
insensibilité voulue, un état libre
d’émotions et de passions, qu’elles
soient positives ou négatives. La langue
moderne a gardé cette définition émotionnelle, en y adjoignant une compo-
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 1-2, janvier-février 2004
internes et externes à l’individu. Motif
équivaut à “mobile”, “qui met en mouvement”. C’est une dimension souvent associée à l’humeur, l’émotion, la volonté, mais
dont elle doit pourtant être distinguée.
Les comportements dirigés vers un but
sont l’expression ultime du fonctionnement cérébral dans la mesure où ils sont la
résultante de l’intégration des composantes sensorielle, motrice, émotionnelle et
de leur organisation dans un processus
adapté et cohérent.
■
sante motrice : “une incapacité d’être
ému ou de réagir” (Le Robert).
En clinique, on considère généralement
l’apathie comme un déficit des émotions et de l’intérêt, qu’il concerne soimême ou le monde environnant, ce qui
peut recouvrir un état d’indifférence ou
d’émoussement affectif. C’est plus
récemment que la définition de l’apathie a été élargie, mettant en avant un
trouble de la motivation qui présiderait
au manque d’intérêt, d’implication, de
ressenti et d’émotions par rapport aux
événements (1). Cette conception suggère que la démotivation est le processus primaire, qui va s’exprimer sur le
plan cognitif, comportemental et affectif
(tableau I) (2), et finalement par une
perte d’initiative et d’action dirigée.
Cette dernière est la plus fréquemment
rapportée par les aidants : “Il ne fait rien
de lui-même.” Certes, le patient peut
rester docile s’il est amené à faire des
activités, comme dans l’aboulie mais, de
lui-même, il ne va prendre que très peu
d’initiatives.
15
Mise au point (II)
Mise au point
Ce n’est pas tant la nature des causes
d’apathie qui peuvent aider à limiter ce
concept, que son individualité par rapport
à d’autres syndromes dont les similitudes
cliniques peuvent être un facteur de
confusion. Ainsi, on considère que le
trouble de la motivation ne doit pas être
attribuable à un trouble de la conscience,
à un déficit cognitif, ou à d’autres troubles
émotionnels (1, 3). Ces restrictions visent
à individualiser le syndrome “apathie”, en
opposition à toutes les situations cliniques où il ne s’agit que d’un symptôme
relativement en retrait par rapport aux
autres, intégré dans des entités syndromiques plus aptes à refléter les perturba-
tions des émotions et du comportement.
La reconnaissance de l’apathie demande
en pratique une évaluation médicale qui
nécessite de déborder du champ strict de
l’évaluation comportementale. L’évaluation
d’un supposé trouble de la motivation
ne peut se concevoir qu’après une prise
en compte du contexte psychosocial,
d’une biographie du sujet qui ait été à
la recherche de troubles similaires dans
le passé. Les liens de ce déficit avec la
personnalité doivent être explorés afin
de rechercher s’il fait partie intégrante
d’un désordre préexistant de la personnalité ou s’il est la traduction clinique
d’un changement de la personnalité. La
Tableau I. Critères diagnostiques du syndrome “apathie”.
A. Manque de motivation au regard du niveau antérieur de fonctionnement
du patient, de son âge et de sa culture, attesté par trois des signes suivants :
1. Diminution des comportements dirigés vers un but
✓ Manque de productivité
✓ Manque de volonté
✓ Manque de temps passé dans des activités intéressantes
✓ Manque d’initiative et de persévérance
✓ Dépendance vis-à-vis d’autrui pour organiser une activité
✓ Socialisation et loisirs diminués
2. Déficit de la cognition orientée vers un but
✓ Manque d’intérêt pour apprendre de nouvelles choses, dans de nouvelles
expériences
✓ Manque d’implication au sujet de sa santé personnelle ou de problèmes de
fonctionnement
✓ Déficit de l’importance ou de la valeur attribuée à des domaines orientés vers
un but, tels que les relations sociales, les loisirs, la productivité, l’initiative, la
persévérance, la curiosité
3. Déficit des émotions accompagnant des comportements dirigés vers un but
✓ Absence de changement des affects
✓ Manque de réponses émotionnelles à des événements positifs ou négatifs
✓ Affects émoussés ou dysphoriques
✓ Absence d’excitation ou d’intensité dans les émotions
B. Le manque de motivation est la composante dominante du tableau clinique.
Si ce n’est pas le cas, l’apathie est alors considérée comme un symptôme d’un
autre syndrome, comme une démence, une confusion, une dépression.
prise en compte des normes et de la culture est également indispensable, afin de
mettre en évidence une rupture par rapport à ces normes, généralement rapportée par l’entourage proche du patient (2).
Les instruments de mesure doivent être
spécifiques de cette dimension clinique
et adaptés au sujet âgé. Si l’échelle de
Marin reste un instrument de référence
(4), l’item apathie de l’inventaire neuropsychiatrique, hétéro-évaluation très utilisée en neuropsychiatrie du vieillissement, permet de donner une appréciation
différentielle du syndrome en comparaison avec d’autres dimensions comme la
dépression ou l’anxiété (5). L’échelle
d’appréciation de la démotivation chez
le sujet âgé est un hétéro-questionnaire
qui a été utilisé chez des sujets suivis en
psychogériatrie, atteints ou non de
démence (6, 7). L’inventaire apathie permet une auto- et une hétéro-évaluation des
différentes composantes de l’apathie :
perte d’initiative, perte d’intérêt, émoussement affectif (8). Les cotations obtenues,
d’une part, par l’interrogatoire de l’aidant,
et d’autre part, par celui du patient, montrent qu’elles ne se recoupent pas tout à
fait. Chez les sujets âgés présentant une
détérioration cognitive, il apparaît que la
perte d’initiative est le plus souvent prépondérante par rapport à la perte d’intérêt,
l’émoussement affectif étant plus rare. Les
patients ont une anosognosie marquée pour
la perte d’initiative, alors que les sujets
âgés sains ont, au contraire, tendance à majorer la conscience de leurs troubles.
Prévalence des troubles de la motivation
La plupart des études sur les troubles
affectifs et comportementaux ont porté
sur des sujets suivis pour un vieillissement pathologique, notamment dans le
cadre de syndromes démentiels ou prédémentiels. Chez les patients atteints de
maladie d’Alzheimer probable, la fréquence des troubles de la motivation est
la plus élevée de tous les troubles du
comportement. L’apathie est le symptôme
16
Mise au point
Mise au point
le plus fréquent quel que soit le niveau
de détérioration cognitive considéré (de
50 à 66 %), suivi de l’anxiété et de l’humeur dépressive (de 40 à 50 %) (9).
L’apathie est un syndrome fréquent dans
beaucoup d’autres affections neurodégénératives : chez plus de 90 % des patients
avec une démence fronto-temporale, une
démence à corps de Lewy, ou une paralysie supranucléaire progressive, et au
moins chez 20 % des patients souffrant
de maladie de Parkinson (10).
Apathie ou autre trouble
de la motivation ?
Le syndrome apathique, défini par des
critères moteurs, cognitifs, ou affectifs
présente des similitudes avec d’autres
syndromes.
Sur un plan strictement moteur, le ralentissement psychomoteur de nombreux
sujets “apathiques” fait évoquer d’autres
causes d’akinésie. Une des différences
réside dans le fait que l’akinésie désigne
un état de ralentissement constant, perturbant l’initiation du discours et des
actions, qu’elles soient ou non motivées
et dirigées vers un but. Il existe, malgré
tout, entre les deux syndromes, une
parenté liée à leur association fréquente
chez un même individu et des étiopathogénies qui peuvent se recouper. Ainsi, une
atteinte des noyaux gris centraux, lésionnelle
ou dégénérative, induit fréquemment les
deux syndromes, comme dans la maladie
de Parkinson. On peut considérer que la
définition du symptôme akinésie rend
généralement compte des aspects
moteurs de nombreux syndromes plus
complexes comme l’apathie, l’aboulie ou
l’athymhormie.
L’aboulie est définie comme une diminution de la spontanéité et de la volonté
dans l’action, dans un contexte d’intelligence conservée, avec un ralentissement
psychique et moteur, un déficit de l’attention et une distractibilité accrue. Elle
se rapproche de l’apathie, avec qui elle
partage la réduction des capacités d’initiation des actions et de communication.
On peut considérer ces deux syndromes
dans un continuum du déficit de la motivation, sur lequel l’aboulie concernerait
les formes les plus sévères, même si la
définition la plus utilisée de l’apathie
exclut l’aboulie (1).
Le lien étroit qui a été observé en pathologie entre un défaut d’activité et un déficit de l’affectivité a fait proposer le terme
d’athymhormie, dérivé de thumos
(humeur) et hormaô (s’élancer), qui postule un lien étroit entre “l’hormie”, système apparenté à l’élan vital, l’initiation de
l’action, et l’affectivité. Le syndrome
athymhormique, initialement décrit chez
des schizophrènes, qualifie des troubles
combinés de l’action et de l’affectivité
chez des patients ayant des lésions cérébrales sous-corticales.
La “perte d’auto-activation psychique”
met en avant l’inertie mentale et comportementale, cognitive et affective d’un
sujet lorsqu’il est laissé à lui-même,
contrastant avec des capacités mentales
presque entièrement conservées lorsque
leur usage est suscité par l’intervention
de l’entourage. Le caractère essentiel de
ce syndrome est la persistance d’une
réactivité émotionnelle aux stimulations
extérieures, qui s’éteint rapidement dès
que le sujet est laissé à lui-même, avec
une perte de résonance affective. Il peut
s’associer à un état dépressif, ce qui
signifie qu’il n’y a pas forcément une
perte d’affectivité, l’humeur ressentie et
exprimée pouvant être douloureuse.
De nombreux arguments amènent à penser qu’apathie, aboulie, athymhormie et
perte d’auto-activation sont l’expression
d’un syndrome mental unique qui manifeste de façon variable ses différentes
composantes.
L’individualisation de l’apathie est plus
complexe par rapport à la dépression,
dont la prévalence chez le sujet âgé est
élevée. La perte d’élan vital et le désinté-
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 1-2, janvier-février 2004
rêt des patients déprimés pour leur environnement comportent un déficit de la
motivation. C’est par les aspects cognitifs et émotionnels qu’une distinction
plus ou moins nette peut être établie. La
tristesse de l’humeur, le mal-être ressenti, les pensées négatives sur soi et vis-àvis du présent et de l’avenir constituent
le noyau de la dépression, et sont moins
rapportés par les patients apathiques. Le
manque d’implication et l’atténuation
des réponses émotionnelles sont généralement globaux dans l’apathie, tant pour
les événements négatifs que positifs. En
termes d’action et de cognition, on peut
considérer qu’il s’agit d’un déficit global, alors que le déficit est localisé aux
systèmes d’action constituant la pensée
dépressive. Sur un plan qualitatif, le syndrome dépressif est fréquemment marqué par des distorsions et des biais cognitifs, avec une amplification de la réponse
aux événements négatifs et une faible
considération ou une réinterprétation des
événements positifs. On peut simplifier
cette opposition en considérant que le
sujet dépressif surévalue ses objectifs et
s’en détache sur un mode adaptatif, alors
que l’apathique sous-évalue ses buts et
ne se sent pas concerné par ces derniers.
Plusieurs études démontrent néanmoins
que dépression et apathie sont concomitantes dans diverses pathologies du sujet
âgé (accident vasculaire cérébral
[AVC], démences dégénératives) mais
que seuls certains symptômes dépressifs
sont significativement corrélés à l’intensité de l’apathie : perte d’intérêt, ralentissement psychomoteur, perte d’énergie, diminution de la prise de conscience. Cette association se vérifie de façon
inégale selon les groupes de patients
considérés, mais elle est plus forte en
cas de syndrome dépressif sévère. Le
trouble de la motivation pourrait être
secondaire par rapport au trouble thymique, rendant la séparation apathiedépression plus compliquée dans les
dépressions chroniques ou avec faible
17
Mise au point (II)
Mise au point
expression émotionnelle (ce qui est fréquent chez la personne âgée). Les
dépressions masquées, définissant des
“dépressions sans dysphorie”, pourraient obéir à ce schéma. On pourrait
considérer que ces syndromes ne sont
que des traductions symptomatiques
d’un trouble plus large, moteur, affectif
et motivationnel, qui pourrait privilégier
selon les cas telle ou telle composante.
Il semble que l’apathie au cours des
démences pourrait résulter d’une interaction particulière entre la dépression et
le processus détérioratif.
Sur un plan neuropsychologique, les
patients apathiques ont des déficits dans
les fonctions exécutives significativement plus marqués que dans la dépression. Ces déficits peuvent expliquer les
difficultés d’adaptation à la vie quotidienne tant dans l’initiation de l’action
que dans les stratégies pour faire face à
leurs éventuels handicaps.
Ces éléments soulignent la faible spécificité de l’apathie et de la dépression,
syndromes fréquents qui sont susceptibles d’avoir des liens particuliers dans
plusieurs pathologies du sujet âgé qui
peuvent se succéder, mais qui doivent
être distingués.
La physiopathologie des troubles affectifs et comportementaux du sujet âgé est
complexe, faisant intervenir des facteurs de personnalité, socio-familiaux et
environnementaux. Les mécanismes
neuropsychologiques de la motivation
et de ses troubles sont actuellement
mieux connus, et reposent notamment
sur des dysfonctionnements de circuits
fronto-sous-corticaux. Dans l’apathie
comme dans la dépression, trois circuits
peuvent être altérés soit par des atteintes
directes très localisées, soit par un processus diffus : circuit dorso-latéral,
orbito-frontal et cingulaire antérieur. Le
cortex cingulaire est particulièrement
impliqué dans l’apathie, car il s’agit
d’une zone de connexion entre des afférences motivationnelles du système lim-
bique, des efférences du système viscéral et musculaire et de nombreux circuits
qui entrent en jeu dans la cognition. Les
conséquences neurochimiques sont multiples. Dans la maladie d’Alzheimer
(MA), le processus dégénératif est multifocal. Il induit des dysfonctions des
circuits sous-cortico-frontaux, soit
directement, soit par déconnexion de
certaines voies monoaminergiques. Il
est maintenant connu que la sérotonine
et la noradrénaline jouent un rôle
important dans la physiopathologie de
la dépression. Les voies dopaminergiques seraient peut-être plus impliquées dans les syndromes apathiques.
Le rôle de l’acétylcholine est également
très étudié, à propos des traitements des
troubles cognitifs de la MA : il est
démontré que les médicaments cholinergiques, s’ils n’améliorent pas toujours de façon significative les performances cognitives réduisent surtout les
troubles du comportement et, en particulier, l’apathie. Quant à l’action sur la
sérotonine telle qu’elle est réalisée par
les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les antidépresseurs sérotoninergiques, il y a, là aussi, des arguments
pour penser qu’elle est efficace, au
moins partiellement, sur certaines composantes de l’apathie.
La perte de motivation du sujet âgé a des
conséquences fonctionnelles majeures
dans la vie quotidienne. Elle augmente la
charge de travail, les difficultés et le
risque dépressif des aidants, de manière
peut-être encore plus marquée pour l’apathie que pour la dépression, dans la mesure
où l’apathie soumet l’aidant à une charge
supplémentaire. Les relations affectives
entre le patient et l’aidant peuvent s’altérer, devenant source de conflits, voire de
violence et de maltraitance. L’ensemble de
ces conséquences fonctionnelles accélère
le placement en institution alors que des
mesures thérapeutiques adaptées peuvent
être efficaces sur la qualité de vie des
personnes âgées et de leurs proches. ■
Références
1. Marin RS. Differential diagnosis and
classification of apathy. Am J Psychiatry
1990 ;147 : 22-30.
2. Marin RS. Apathy and related disorders
of diminished motivation. In : Dickstein LJ,
Riba MB, Oldham JM (eds.). Review of
Psychiatry. Washington, DC : American
Psychiatric Press, 1996.
3. Starkstein SE, Petracca G, Chemerinski
E, Kremer J. Syndromic validity of apathy
in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry
2001 ;158 (6) : 872-7.
4. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S.
Reliability and validity of the Apathy
Evaluation Scale. Psychiatry Res 1991 ;
38 : 143-162.
5. Robert PH, Médecin I, Vincent S,
Staccini P, Cattelin F, Goni S. L’inventaire
neuropsychiatrique : validation de la version française d’un instrument destiné à
évaluer les troubles du comportement chez
les sujets déments. L’Année gérontologique
1998 ; 5 : 63-87.
6. Chantoin S, Hazif-Thomas C, Billon R,
Thomas P. Construction d’une échelle d’appréciation de la démotivation chez la personne âgée. Encéphale 2001 ; 27 : 450-8.
7. Hazif-Thomas C, Chantoin-Merlet S,
Thomas P et al. Démotivation et dysfonctionnements frontaux chez le sujet âgé.
Encéphale 2002 ; 28 : 533-41.
8. Robert PH, Clairet S, Benoit M, Koutaich
J et al. The apathy inventory : assessment of
apathy and awareness in Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease and mild cognitive
impairment. Int J Geriatr Psychiatry 2002 ;
17(12) : 1099-105.
9. Benoit M, Staccini P, Brocker P,
Benhamidat T et al. Symptômes comportementaux et psychologiques dans la maladie
d’Alzheimer : résultats de l’étude
REAL.FR. Revue de Médecine Interne
2003 ;24 : 319S-324S.
10. Cummings JL. The Neuropsychiatric
Inventory : Assessing psychopathology in
dementia patients. Neurology 1997 ; 48
(suppl. 6) : S10-S16.
11. Cummings JL, Diaz C, Levy M.
Behavioral syndromes in neurodegenerative diseases : frequency and significance. Semin Neuropsychiatry 1996 ; 1 :
241-7.
12. Marin RS, Firinciogullari MS,
Biedrzycki ME. Group differences in the
relationship between apathy and depression. J Nerv Ment Dis 1994 ; 182(4) :
235-9.
18
Mise au point (II)
Mise au point