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P. Niclot*
Service de neurologie,
hôpital Bichat, Paris.
La chirurgie carotidienne :
conditions d’application
Par ailleurs, la coexistenCet état de fait est doublece fréquente de causes
ment regrettable :
es sténoses carotidiennes expliquant moins de 10 %
multiples oblige à effec✓ Le traitement des stédes infarctus cérébraux (1), les neurologues sont rare- tuer un bilan complet
noses carotides symptoment amenés à poser une indication d’endartériectomie devant un accident
matiques est aujourd’hui
ischémique : une fibrillacarotidienne. Ce d’autant que les sténoses carotides
bien codifié, grâce aux
tion auriculaire, une carrésultats
largement
asymptomatiques sont le plus souvent prises en charge
diopathie ischémique, une
concordants des essais
sans aucune expertise neurologique.
sténose intracrânienne
NASCET et ECST. Il n’en
peuvent coexister avec
est pas de même pour les
une sténose carotidienne.
sténoses
asymptoIl s’agit bien d’un rôle de conseiller
La
présence
de
causes annexes d’infarcmatiques, pour lesquelles nous ne dispoconcernant un acte de prévention avec un
tus
cérébral
chez
un patient conduisait à
sons que du seul essai ACAS, dont les
risque immédiat pour un bénéfice à long
l’exclure des essais thérapeutiques. En
résultats ne font pas l’objet d’un consenterme, la décision finale appartenant au
pratique clinique, dans une telle situasus (2). Le neurologue, étant le plus apte
patient. Cette revue aborde les questions
tion, il est préférable d’évaluer le risque
à poser le diagnostic d’accident ischéles plus courantes rencontrées en prapropre conféré par chaque cause potenmique cérébral (3), a donc un rôle pritique quotidienne.
tielle d’infarctus cérébral afin d’attribuer
mordial dans l’appréciation de l’indical’accident à celle conférant le risque le
tion opératoire (4) et dans l’évaluation
plus élevé, ce qui permet d’adapter le
des complications neurologiques de la
traitement en conséquence.
procédure, les chirurgiens ayant tendance
à sous-estimer d’un facteur 2 à 3 les événements neurologiques postopératoires (5).
✓ N’ayant pas de conflit d’intérêts avec
Une sténose carotidienne symptomale patient, il est le plus à même de lui
tique est définie par l’existence d’un
apporter une information précise et indéaccident ischémique transitoire (AIT) ou
pendante sur le risque spontané d’infarcconstitué dans le territoire d’aval. Il
tus cérébral, l’objectif de l’endartériectos’agit d’une définition clinique, dont
mie et ses complications éventuelles (4).
sont exclus les accidents ischémiques du
Compte tenu des incertitudes sur le
territoire carotidien controlatéral ou verbénéfice de la chirurgie des sténoses
tébro-basilaire et les démences. La diffiasymptomatiques, il n’y a pas de justi*Philippe Niclot est neurologue, attaché à
culté à attribuer certains symptômes
fication à les dépister en l’absence
temps plein dans le service de neurologie
(dysarthrie, trouble visuel…) à un terrid’accident ischémique carotidien. En
du Pr Amarenco à l’hôpital Bichat où il a
toire précis peut nécessiter une IRM de
particulier, en l’absence de bénéfice
particulièrement travaillé sur la place des
diffusion pour localiser le siège des
démontré de la chirurgie carotidienne
anticoagulants à la phase aiguë des accilésions.
dents vasculaires cérébraux.
dans la prévention des infarctus céré-
L
Qu’est-ce qu’une sténose
carotidienne symptomatique ?
Quand et comment faut-il
détecter une sténose carotidienne symptomatique ?
Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 1, janvier 2002
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braux postopératoires, il n’y a pas de raison d’envisager ce dépistage avant une
chirurgie majeure, cardiaque ou vasculaire
notamment.
En revanche, il est nécessaire d’effectuer un écho-doppler cervical devant
tout accident ischémique du territoire
carotidien d’évolution favorable. En
effet, les données cliniques sont trop peu
sensibles pour restreindre le dépistage de
la sténose à une fraction des patients (6).
Cette recherche doit se faire dans la
population de patients pour laquelle le
bénéfice de la chirurgie carotidienne a
été démontré : âge inférieur à 80 ans,
absence de défaillance viscérale, de
démence et infarctus cérébral n’entraînant pas de dépendance dans la vie quotidienne. Concrètement, les patients
inclus dans les essais avaient une espérance de vie de 5 ans (7).
La mise en évidence d’une sténose
carotidienne repose sur l’exploration
ultrasonore associant doppler continu,
échographie et doppler pulsé couleur. La
conjonction de ces examens permet de
détecter les sténoses avec une excellente
sensibilité : un doppler continu normal
exclut la présence d’une sténose supérieure à 60 %.
Comment mesurer
une sténose carotidienne ?
L’exploration ultrasonore, en couplant
les informations hémodynamiques du
doppler continu et morphologiques (rapport de surface) de l’échographie, permet de mesurer le degré de sténose de
manière précise. Cependant, les résultats
dépendent de l’examinateur, et certaines
situations (sténoses calcifiées, bifurcation carotidienne haute, sténose pseudoocclusive…) conduisent à des difficultés
d’interprétation. Pour ces raisons, il est
nécessaire de coupler aux ultrasons
une autre exploration non invasive :
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imagerie par résonance magnétique en
temps de vol ou après injection de gadolinium, angio-scanner hélicoïdal.
La concordance des deux méthodes permet d’apprécier au mieux le degré de sténose. Concrètement, cette stratégie
nécessite de bien connaître les divers
intervenants effectuant les examens et de
tenir compte des limites de ces explorations : les sténoses pseudo-occlusives
peuvent être prises pour des occlusions,
aussi bien par l’écho-doppler que par
l’angiographie par résonance magnétique
(8) ; les sténoses de sévérité moyenne
(environ 70-80 %) sont celles où la reproductibilité interobservateur de la mesure
est la moins bonne (9), et ce pour toutes
les méthodes radiologiques : on risque
alors, en cas de surestimation du degré de
sténose, de poser à tort une indication
opératoire (voir infra). Dans cette situation, comme lorsque les explorations sont
discordantes, force est de recourir à l’angiographie intra-artérielle si l’on est certain de faire une endartériectomie en cas
de sténose serrée. Celle-ci exposant à un
risque de 1 % de complications neurologiques ne doit donc plus être systématique. Mieux vaut adresser le patient à
une équipe disposant des explorations
non invasives que faire d’emblée une
angiographie intra-artérielle, parce qu’elle
seule est disponible sur place.
Sur quels critères envisager
l’endartériectomie pour une
sténose carotidienne symptomatique ?
Les résultats finaux des études NASCET
et ECST montrent que l’on peut séparer
les patients en trois groupes, selon leur
degré de sténose :
– les sténoses supérieures à 85-90 %
(selon la méthode de mesure européen-
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ne) confèrent un risque d’infarctus
cérébral d’environ 25 % à deux ans, ce
qui permet, lorsque le risque chirurgical est inférieur à 6-7 %, de prévenir un
infarctus cérébral pour 6 patients opérés. Dans ce groupe de patients, le
bénéfice existe chez l’homme et chez la
femme, que l’accident ischémique soit
rétinien ou cérébral, transitoire ou
constitué (7, 10) ;
– les sténoses “intermédiaires”, comprises
entre 70-75 % et 85-90 %, confèrent un
risque nettement plus faible d’infarctus
cérébral, estimé à 22 % à 5 ans (11, 12).
Lorsque le risque chirurgical est inférieur à 6-7 %, il est nécessaire d’opérer
15 patients pour prévenir un infarctus
cérébral à cinq ans. Le bénéfice de la
chirurgie est donc moindre. De plus, il
n’est pas retrouvé chez tous les patients :
les femmes et les sujets ayant présenté un
accident rétinien ne bénéficient plus de
l’intervention ;
– les sténoses de degré inférieur à 7075 % ne doivent pas être opérées, la chirurgie n’apportant aucun bénéfice par
rapport au traitement médical.
Les trois éléments essentiels permettant d’évaluer le risque spontané d’infarctus cérébral sont donc le degré de
sténose, le sexe du patient et le type
d’accident ischémique. Dans le groupe
des sténoses supérieur à 85-90 %, de
multiples facteurs de risque ont été évalués au cours d’une analyse pré-spécifiée
de l’essai NASCET : sexe masculin, âge
supérieur à 70 ans, hypertension artérielle, tabagisme, diabète, hyperlipidémie,
coronaropathie, insuffisance cardiaque,
aspect “ulcéré” de la sténose à l’angiographie, sténose supérieure à 90 %, accident ischémique datant de moins de 30
jours, enfin caractère constitué de l’accident ischémique. Lorsque, au plus, 5 de
ces facteurs sont présents, le risque d’infarctus cérébral est seulement de 17 % à
deux ans, alors qu’il atteint 39 % lorsque
7 facteurs ou plus sont retrouvés (7).
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Pour les sténoses “intermédiaires”, un
accident ischémique constitué et non
transitoire est associé à un plus grand
bénéfice de la chirurgie (12). De nombreuses analyses secondaires se sont attachées à individualiser d’autres facteurs
susceptibles d’augmenter le risque d’infarctus cérébral. Comme elles ont été
effectuées a posteriori, elles n’ont de
valeur qu’indicative et ne sont pas
détaillées.
Quel est le taux de complications postopératoires et quels
sont leurs facteurs de risque ?
Dans les essais NASCET et ECST, le
risque de décès ou d’accident vasculaire
cérébral postopératoire était de 6,5 et
7,5 %, soit deux à trois fois plus élevé
que dans les essais consacrés aux sténoses asymptomatiques : le premier facteur de risque de complications opératoires est le caractère symptomatique
de la sténose. Les autres facteurs de
risque identifiés avec certitude sont la
nature cérébrale et non rétinienne de
l’accident ischémique et la présence
d’une occlusion carotidienne controlatérale (13, 14). Ces deux facteurs augmentent également le risque d’infarctus cérébral sous traitement médical et n’aident
donc guère à prendre une décision.
D’autres facteurs, bien que plausibles, ne
font pas l’objet d’un consensus, car ils
n’ont pas été mis en évidence dans toutes
les études : le sexe féminin, l’âge supérieur à 75 ans, une artériopathie des
membres inférieurs (13), une hypodensité au scanner (14). Enfin, un facteur
majeur n’est pas apparent dans les essais,
l’expérience de l’équipe chirurgicale,
bien mis en évidence par les études de
faisabilité, où l’augmentation du volume
d’actes par chirurgien et par centre est
associée à une baisse du risque de complications (15).
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Le risque de complications cardiaques a
été minimisé par le respect des contreindications : dans l’essai NASCET, un
angor instable, un infarctus du myocarde
de moins de 6 mois, une insuffisance
cardiaque non équilibrée, une hypertension non équilibrée étaient des contreindications temporaires à l’endartériectomie (16).
Que faire lorsque le patient
ne remplit pas l’ensemble des
critères d’inclusion des essais ?
Le respect de l’ensemble des critères
d’inclusion et d’exclusion des essais est
indispensable pour opérer les patients à
haut risque d’infarctus cérébral tout en
minimisant le risque opératoire.
L’ensemble des études de faisabilité réalisées depuis la publication des essais randomisés a montré que leur non-respect
exposait à un risque accru de complications (17). En présence de comorbidités
sévères, une intervention périlleuse dans
un but de prévention à long terme est
hautement discutable. Plutôt que se fonder sur les progrès de l’anesthésie et de la
chirurgie (progrès certains, mais dont
l’impact sur la morbi-mortalité postopératoire n’est pas formellement démontré)
pour décider d’une opération, il vaut
mieux se rappeler que les niveaux de
risque d’infarctus cérébral cités plus haut
ont été observés chez des patients recevant pour tout traitement de l’aspirine et
éventuellement un anti-hypertenseur.
Les progrès spectaculaires réalisés dans
les traitements de l’athérosclérose (antiplaquettaires, statines, inhibiteurs de
l’enzyme de conversion) laissent penser
que le risque d’infarctus cérébral peut
être, aujourd’hui, notablement diminué
par le traitement médical, ce qui permet
de surseoir à une intervention hasardeuse.
Une surveillance neurologique sous un
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traitement médical “maximal” est certainement préférable à la réalisation d’une
angioplastie carotidienne qui, dans l’état
actuel des choses, est un acte non validé
réservé à la recherche clinique.
Quand opérer une sténose
symptomatique ?
Il n’existe pas de réponse précise à cette
question pourtant capitale, les essais thérapeutiques ayant randomisé les patients
tardivement après l’accident ischémique
(30 à 40 jours en moyenne) ne sont ici
d’aucun secours. Le risque de récidive
d’infarctus cérébral étant maximal dans
le mois suivant l’événement initial, la
réponse de bon sens est d’opérer le plus
tôt possible. Concrètement, cela signifie
en urgence (dans les 24 heures) en cas
d’AIT crescendo et très rapidement en
cas d’AIT isolé. En revanche, il n’y a pas
de consensus lorsqu’il existe un déficit
constitué avec hypodensité au scanner.
En cas de rupture de barrière hématoencéphalique, il est habituel de contrôler
sa disparition par un scanner réalisé
après quelques semaines avant d’intervenir. Certains proposent une opération
plus précoce, lorsque l’hypodensité est
peu étendue et la rupture de barrière
minime ou absente. La présence d’un
thrombus mural en regard de la sténose
n’est pas une contre-indication opératoire : au contraire, sa présence, étant associée à un risque accru d’infarctus cérébral à court terme, incite à opérer rapidement.
Et les sténoses
asymptomatiques ?
Dans cette indication, la chirurgie a été
évaluée et trouvée efficace dans un seul
essai, pour les sténoses supérieures à
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80 % (méthode européenne de mesure)
(18). Le risque d’infarctus cérébral
homolatéral à la sténose étant de 2-3 %
par an, il faut opérer 20 patients pour
prévenir un infarctus cérébral à 5 ans. Le
bénéfice est modeste, puisqu’il n’existe
pas de diminution des infarctus invalidants. De plus, son application est restreinte, puisque les femmes, qui ont un
risque d’infarctus cérébral plus faible et
un risque opératoire plus élevé, ne retirent pas de bénéfice de la chirurgie. En
dehors du sexe masculin, aucun facteur
augmentant le risque d’infarctus cérébral
n’a été identifié. Enfin, ces résultats ont
été obtenus grâce à une morbi-mortalité
postopératoire inférieur à 3 % ; ce taux
très faible n’a pas été reproduit au cours
des études prospectives ultérieures.
Ces limites expliquent que l’intérêt de la
chirurgie des sténoses asymptomatiques
est très discuté (2) et qu’un autre essai
soit en cours (ACST), dont les résultats
sont attendus pour 2004. Ces incertitudes
doivent être clairement exposées au
patient adressé en vue d’une intervention
dans cette indication.
Quel traitement médical
prescrire ?
Le traitement médical des patients porteurs d’une sténose carotidienne n’est
pas spécifique et repose sur la correction
des facteurs de risque et les antiplaquettaires. La seule restriction concerne les
sujets ayant une sténose sévère avec
retentissement hémodynamique intracrânien pour lesquels l’équilibration de la
pression artérielle n’est pas optimal, afin
d’éviter un accident ischémique hémodynamique.
Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 1, janvier 2002
En cas de sténose symptomatique, l’aspirine est le traitement de première intention en attente de la chirurgie. Faut-il le
remplacer par (ou lui adjoindre) de l’héparine ou une héparine de bas poids
moléculaire ? Il n’existe pas de réponse à
cette question, qui demande à être étayée
par des essais randomisés.
Références
1. Hanckey GJ et al. Treatment and secondary prevention of stroke : evidence, costs, and
effects on individuals and populations.
Lancet 1999 ; 354 : 1457-63.
2. Barnett HJM et al. Do the facts and
figures warrant a 10-fold increase in the
performance of carotid endarterectomy on
asymptomatic patients ? Neurology 1996 ;
46 : 603-8.
3. Ferro JM et al. Diagnosis of transient
ischemic attacks by the non-neurologist. A
validation study. Stroke 1996 ; 27 : 2225-9.
4. Chaturvedi S et al. Does the neurologist
add value to the carotid endarterectomy
patient ? Neurology 1998 ; 50 : 610-3.
5. Rothwell PM et al. A systematic review of
the risks of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic patients. Stroke
1996 ; 27 : 260-5.
6. Mead GE et al. Can simple clinical features
be used to identify patients with severe carotid stenosis on doppler ultrasound ? J Neurol
Neurosurg Psych 1999 ; 66 : 16-9.
7. NASCET Collaborators. Beneficial effect of
carotid endarterectomy in symptomatic
patients with high-grade carotid stenosis. N
Engl J Med 1991 ; 325 : 445-53.
8. Steinke W et al. Power doppler imaging of
carotid artery stenosis. Comparison with
color flow imaging and angiography. Stroke
1997 ; 28 : 1981-7.
138
9. Patel MR et al. Preoperative assessment of
the carotid bifurcation. Can magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography replace contrast arteriography ? Stroke
1995 ; 26 : 1753-8.
10. European Carotid Surgery Trialists
Collaborative Group. MRC European
Carotid Surgery Trial : interim results for
symptomatic stenosis patients with severe
(70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid stenosis. Lancet 1991 ; 337 : 1235-43.
11. European Carotid Surgery Trialists
Collaborative Group. Randomized trial of
endarterectomy for recently symptomatic
carotid stenosis : final results of the MRC
European Carotid Surgery Trial (ECST).
Lancet 1998 ; 351 : 1379-87.
12. NASCET Collaborators. Benefit of carotid
endarterectomy in patients with symptomatic
moderate or severe stenosis. N Engl J Med
1998 ; 339 : 1415-25.
13. Rothwell PM et al. Clinical and angiographical predictors of stroke and death from
carotid endarterectomy : systematic review.
BJMJ 1997 ; 315 : 1571-7.
14. Ferguson GG et al. The North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial :
surgical results in 1 415 patients. Stroke
1999 ; 30 : 1751-8.
15. Hannan EL et al. Relationship between
provider volume and mortality for carotid
endarterectomies in New York state. Stroke
1998 ; 29 : 2292-7.
16. Paciaroni M et al. Medical complications
associated with carotid endarterectomy. North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial. Stroke 1999 ; 30 : 1759-63.
17. Wong JH et al. Improving the appropriateness of carotid endarterectomy. Results of a
prospective city-wide study. Stroke 1999 ;
30 : 12-5.
18. Executive
Committee
for
the
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
Endarterectomy for asymptomatic carotid
stenosis. JAMA 1995 ; 273 : 1421-8.