plate-forme Plate-Forme S. Alamowitch* Service de neurologie, hôpital Tenon, Paris. Trois questions à Sonia Alamowitch Le bénéfice de la chirurgie carotidienne ne semble pas identique pour tous les sous groupes de patients avec sténose carotidienne symptomatique. Qu’en pensez vous ? Le degré de sténose et son caractère symptomatique sont des facteurs prédictifs majeurs du risque d’infarctus cérébral et donc du bénéfice de la chirurgie carotidienne pour prévenir un AVC. Cependant, d’autres caractéristiques influencent le bénéfice de la chirurgie. Le bénéfice de la chirurgie carotidienne est d’autant plus important que le risque d’AVC sous traitement médical est élevé et que le risque de morbi-mortalité opératoire est faible. Les études de sous groupes issus de NASCET et ECST ont montré que l’un ou l’autre de ces risques sont influencés par les caractéristiques du patient (age, sexe, diabète…) ; les caractéristiques de la maladie artérielle (ulcération, occlusion controlatérale…) et le type d’atteinte neurologique (hémisphérique/rétinien, accident constitué/AIT, leucoaraïose…). Chez les patients avec sténose modérée pour qui le bénéfice de la chirurgie est modeste, l’impact des sous groupes sur l’efficaci- * Sonia Alamowitch est neurologue vasculaire et vient de passer un an au John Hobbart Institute dans l’équipe du Pr Barnett où elle a travaillé sur l’étude NASCET. Elle s’est en particulier intéressée aux résultats de la chirurgie carotidienne chez les sujets âgés de plus de 75 ans (1). Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 1, janvier 2002 té de la chirurgie est majeur. Les facteurs de risque doivent impérativement être pris en compte dans la décision thérapeutique ; par exemple, les patients ≥ 75 ans bénéficient de la chirurgie, les femmes n’en bénéficient pas. Concernant les patients avec sténoses sévères, la sévérité de la sténose est un facteur prédictif d’infarctus tellement puissant que l’impact des facteurs de risque paraît modeste et la plupart des sous groupes bénéficient de la chirurgie. Les résultats dont nous disposons actuellement concernent des sous groupes définis par un seul facteur de risque, il faudra dans une étape ultérieure construire un modèle prédictif fiable du bénéfice de la chirurgie intégrant tous les facteurs de risque afin de décider du traitement à l’échelon individuel en fonction du profil de risque. Quelle doit être l’attitude thérapeutique pour les patients ne remplissant pas les critères d’inclusions des essais randomisés de chirurgie carotidienne ? Que ce soit dans NASCET ou dans ECST, les critères d’exclusions étaient multiples : infarctus cérébral invalidant, cancers, affections viscérales sévères, pronostic vital < 5 ans, infarctus du myocarde récent, HTA non contrôlée… La supériorité de la chirurgie carotidienne au traitement médical n’a été démontré que pour cette population de patients. Les patients qui présentent une affection viscérale sévère ou un autre critère d’exclusion sont exposés à un haut risque de 139 complications chirurgicales et donc à perdre tout bénéfice de la chirurgie. Le traitement doit être médical chez ces patients et reposer sur leur éducation, le contrôle des facteurs de risques et les traitements antithrombotiques. Quelle est aujourd’hui la place de l’angioplastie par rapport à la chirurgie pour les patients avec sténoses carotidiennes symptomatiques ? Bien que comportant différents biais, l’étude CAVATAS a apporté des éléments encourageants en montrant un risque péri procédure (AVC-mort) comparable pour l’angioplastie et la chirurgie avec un taux plus faible de complications locales pour l’angioplastie . Le dernier essai d’angioplastie versus chirurgie réalisé aux Etats Unis (WALLSTENT) a du être interrompu en raison d’un taux de complications péri procédure trop élevé dans le groupe angioplastie. Le traitement de référence reste incontestablement pour le moment la chirurgie carotidienne. Il faudra attendre les résultats des essais en cours comparant l’angioplastie à la chirurgie pour savoir si l’angioplastie détrônera un jour la chirurgie. Références 1. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A et al. Risk, causes, and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internal-carotid-artery stenosis. Lancet 2001 Apr 14 ; 357 (9263) : 1154-60.