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Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 1, janvier 2002 139
Le bénéfice de la chirurgie carotidienne
ne semble pas identique pour tous les
sous groupes de patients avec sténose
carotidienne symptomatique. Qu’en
pensez vous ?
Le degré de sténose et son caractère
symptomatique sont des facteurs prédic-
tifs majeurs du risque d’infarctus céré-
bral et donc du bénéfice de la chirurgie
carotidienne pour prévenir un AVC.
Cependant, d’autres caractéristiques
influencent le bénéfice de la chirurgie.
Le bénéfice de la chirurgie carotidienne
est d’autant plus important que le risque
d’AVC sous traitement médical est élevé
et que le risque de morbi-mortalité opé-
ratoire est faible. Les études de sous
groupes issus de NASCET et ECST ont
montré que l’un ou l’autre de ces risques
sont influencés par les caractéristiques
du patient (age, sexe, diabète…) ; les
caractéristiques de la maladie artérielle
(ulcération, occlusion controlatérale…)
et le type d’atteinte neurologique (hémi-
sphérique/rétinien, accident
constitué/AIT, leucoaraïose…). Chez les
patients avec sténose modérée pour qui
le bénéfice de la chirurgie est modeste,
l’impact des sous groupes sur l’efficaci-
té de la chirurgie est majeur. Les facteurs
de risque doivent impérativement être
pris en compte dans la décision thérapeu-
tique ; par exemple, les patients ≥75 ans
bénéficient de la chirurgie, les femmes
n’en bénéficient pas. Concernant les
patients avec sténoses sévères, la sévéri-
té de la sténose est un facteur prédictif
d’infarctus tellement puissant que l’im-
pact des facteurs de risque paraît modes-
te et la plupart des sous groupes bénéfi-
cient de la chirurgie. Les résultats dont
nous disposons actuellement concernent
des sous groupes définis par un seul fac-
teur de risque, il faudra dans une étape
ultérieure construire un modèle prédictif
fiable du bénéfice de la chirurgie inté-
grant tous les facteurs de risque afin de
décider du traitement à l’échelon indivi-
duel en fonction du profil de risque.
Quelle doit être l’attitude thérapeu-
tique pour les patients ne remplissant
pas les critères d’inclusions des essais
randomisés de chirurgie carotidienne ?
Que ce soit dans NASCET ou dans
ECST, les critères d’exclusions étaient
multiples : infarctus cérébral invalidant,
cancers, affections viscérales sévères,
pronostic vital < 5 ans, infarctus du myo-
carde récent, HTA non contrôlée… La
supériorité de la chirurgie carotidienne
au traitement médical n’a été démontré
que pour cette population de patients.
Les patients qui présentent une affection
viscérale sévère ou un autre critère d’ex-
clusion sont exposés à un haut risque de
complications chirurgicales et donc à
perdre tout bénéfice de la chirurgie. Le
traitement doit être médical chez ces
patients et reposer sur leur éducation, le
contrôle des facteurs de risques et les
traitements antithrombotiques.
Quelle est aujourd’hui la place de
l’angioplastie par rapport à la chirur-
gie pour les patients avec sténoses
carotidiennes symptomatiques ?
Bien que comportant différents biais,
l’étude CAVATAS a apporté des élé-
ments encourageants en montrant un
risque péri procédure (AVC-mort) com-
parable pour l’angioplastie et la chirurgie
avec un taux plus faible de complications
locales pour l’angioplastie . Le dernier
essai d’angioplastie versus chirurgie réa-
lisé aux Etats Unis (WALLSTENT) a du
être interrompu en raison d’un taux de
complications péri procédure trop élevé
dans le groupe angioplastie. Le traite-
ment de référence reste incontestable-
ment pour le moment la chirurgie caro-
tidienne. Il faudra attendre les résultats
des essais en cours comparant l’angio-
plastie à la chirurgie pour savoir si l’an-
gioplastie détrônera un jour la chirurgie.
Références
1. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A et al.
Risk, causes, and prevention of ischaemic
stroke in elderly patients with symptomatic
internal-carotid-artery stenosis. Lancet 2001
Apr 14 ; 357 (9263) : 1154-60.
* Sonia Alamowitch est neurologue vascu-
laire et vient de passer un an au John
Hobbart Institute dans l’équipe du Pr
Barnett où elle a travaillé sur l’étude NAS-
CET. Elle s’est en particulier intéressée aux
résultats de la chirurgie carotidienne chez
les sujets âgés de plus de 75 ans (1).
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Trois questions à Sonia Alamowitch
S. Alamowitch*
Service de neurologie,
hôpital Tenon, Paris.
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