Histoire N°1

Traitement médicamenteux dans les
accidents vasculaires ischémiques
Dr G Marc
Unité neurovasculaire
CHU Angers
Situation n°1
• Monsieur X âgé de 50 ans, fumeur impénitent, vient
consulter aujourd’hui car il a ressenti une baisse
brutale de la vue de l’œil droit il y a 2 heures alors
qu’il jardinait. Bien que ceci n’ait duré que quelques
minutes et que tout soit redevenu normal, il est
inquiet.
• Il a peur de devenir aveugle et souhaite voir un
ophtalmologiste en urgence.
• Quel(s) élément(s) sémiologique(s)
permettraient d’orienter la localisation et le
diagnostic étiologique ?
• Vous retenez le diagnostic d’AIT, que faitesvous ? (hospitalisation ?, quels examens, dans
quel délai, quelle thérapeutique ?)
Situation n°2
• Monsieur Jules D âgé de 70 ans vient aujourd’hui
pour renouveler son traitement pour la tension.
• Il est habituellement soigné pour HTA depuis 10 ans
avec du perindopril 4 mg, et de temps en temps il a
des épisodes de migraine avec aura.
• Au décours de la discussion avant l’examen, il vous
apprend que 8 jours auparavant, alors qu’il était au
téléphone avec sa fille, il a eu d’un seul coup des
difficultés à parler, ce qui a affolé sa fille, puis tout
est redevenu normal en quelques minute ; en même
temps il avait une grande faiblesse du membre
supérieur droit.
• Quels sont les éléments évocateurs d’AIT, que
manque t’il à l’interrogatoire pour préciser le
diagnostic ?
• Vous retenez le diagnostic d’AIT, que faitesvous ? (Hospitalisation? quels examens, dans
quel délai, quelle thérapeutique ?)
Les Accidents ischémiques
transitoires
Une « nouvelle » définition
Un AIT est un épisode bref de dysfonction
neurologique dû à une ischémie focale cérébrale
ou rétinienne, dont les symptômes cliniques
durent typiquement moins d’1 heure, sans
preuve d’infarctus aigu
ANAES 2004, AHA 2009
En pratique
• 2 situations :
– Le patient est toujours déficitaire :
• Objectif : limiter l’extension de l’infarctus
– Le patient a récupérer :
• Objectif : éviter la récidive sous la forme d’un infarctus
cérébral
Un peu de clinique
AIT probable
AIT possible
Territoire carotidien :
- Cécité monoculaire
- Troubles du langage
- Déficit moteur et/ou sensitif
unilatéraux touchant la face et/ou
les membres
Vertige
Diplopie
Dysarthrie
Troubles de la déglutition
Perte de l’équilibre
Troubles sensitifs isolés ne touchant qu’une
partie d’un membre ou d’une hémiface
Drop-attack
Territoire Vertebro-basilaire :
- Troubles moteurs et/ou sensitifs
bilatéraux ou à bascule touchant la
face et/ou les membres
- hémianopsie latérale homonyme
ou cécité corticale
Un peu de clinique
• Les symptômes suivants ne doivent pas faire évoquer une AIT (à priori)
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Etourdissement isolé
Confusion isolée
Amnésie isolée
Trouble de la vigilance isolé sans autre signe d’atteinte de la circulation
vertébrobasilaire
Activité tonique et/ou clonique
Lipothymie
Faiblesse généralisée
Scotome scintillant
Trouble aigu du comportement
Progression des symptômes selon « une marche » prolongée intéressant
plusieurs parties du corps
Incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale
Déficit transitoire et imagerie
Angiopathie amyloide cérébrale révélée par un déficit transtoire (pseudo-aura)
Situation n°3
• Vous êtes appelé à votre cabinet pendant vos
consultations par la femme de monsieur X âgé
de 75 ans .Alors qu’ils jouaient au scrabble,
brutalement en se levant il ne tient plus
debout, ne peut plus marcher ni lever son bras
gauche.
• Monsieur X est hypertendu depuis 15 ans,
dyslipidémique, ancien tabagique (40 PA)
sevré depuis 20 ans. Il est traité
habituellement par atorvastatine 20 mg et
indapamide LP.
• Il est hospitalisé.
• Il consulte 1 mois après sa sortie pour le renouvellement de son
ordonnance. Il a retrouvé son autonomie.
• Vous avez comme information (le CRH n’étant pas envoyé (!)) :
– Infarctus sylvien droit, thrombolysé à 2h30 du déficit, d’origine
athéromateuse sur sténose à 80% de la carotide interne droite.
(Sténose à 70% de la carotide interne gauche). Endarteriéctomie de la
carotide interne droite à J10. Sortie à domicile.
• Quel doit être le traitement de prévention secondaire chez ce
patient ? Quelles classes thérapeutiques pour quel objectif ?
• Que fait-on de la sténose carotidienne gauche asymptomatique ?
Situation n°4
• Madame X 78 ans est hospitalisée pour la
récidive d’un infarctus cérébral
• ATCD :
– Infarctus vertebro-basilaire en 2005 dont elle garde
quelques troubles sensitifs dans la jambes gauche
• Traitement : Kardegic 75mg, Coversyl 5 mg et
Fludex Lp
• Elle est hospitalisée pour une hémiparésie droite
et une aphasie
• Quelle étiologie peut-on évoquer à ce stade ?
• Le bilan réalisé pendant l’hospitalisation est
normal (écho Doppler des TSA (sténoses 30
des carotides droite et gauche, vertébrales
normales, scope/ECG : sinusal normal, ETT
normale, LDLc : 1,3 g/l, HbA1c : 6%, PA :
135/90 mmHg)
• Quel devrait être son traitement de sortie ?