A Intérêt de la distension capsulaire, C

COMMENT TRAITER UNE CAPSULITE RÉTRACTILE
* Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des
pathologies du rachis, hôpital Cochin, Paris.
** Service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Corentin-Celton,
Issy-les-Moulineaux.
■ La présence d’un plan capsulo-synovial épaissi et fibreux et
d’une synoviale hypervascularisée, congestive (données per-
opératoires, en IRM et histologiques) sont des éléments jus-
tifiant les traitements locaux et une rééducation spécifique.
■ Le traitement de la capsulite rétractive (CR) dépend du
stade d’évolution et de la gêne algo-fonctionnelle du
patient.
■ Les traitements locaux intra-articulaires et la kinésithéra-
pie supervisée sont justifiés à la phase intermédiaire de la CR,
et permettent une amélioration des scores algo-fonctionnels
et de la mobilité à court et moyen terme. Si la rééducation
semble indispensable, surtout dans les stades évolués de la
CR, ses modalités doivent être précisées et mieux évaluées.
■ Parmi les traitements locaux, l’arthrodistension, associée
à une injection intra-articulaire de corticoïdes, paraît la plus
efficace.
■ En cas d’échec du traitement conservateur, on peut
proposer une mobilisation sous anesthésie générale, suivie,
si nécessaire, d’une capsulotomie sous arthroscopie. Ces trai-
tements nécessitent d’être mieux évalués.
Mots-clés : Capsulite primitive - Injections intra-articu-
laires - Arthrodistension - Rééducation.
Keywords: Adhesive capsulitis - Intra-articular distension -
Joint distension - Physiotherapy.
Points forts
A
u cours d’une capsulite rétractile (CR) primitive de l’épaule,
la durée nécessaire à la restitution d’une indolence et d’une
mobilité normale de l’épaule est en moyenne de 30 mois
(1, 2). À la phase intermédiaire et à la phase de régression, l’im-
portance de la gêne algo-fonctionnelle nécessite une prise en charge
thérapeutique plus spécifique (3). Le but des traitements est de
permettre une récupération plus précoce de la mobilité globale de
l’épaule indolore, permettant la reprise des activités de la vie
quotidienne.
INTÉRÊT D’UN TRAITEMENT LOCAL
ET D’UNE KINÉSITHÉRAPIE INTENSIVE
Les modifications locales capsulo-synoviales décrites dans la CR
justifient un traitement local (4). En effet, la plupart des observa-
tions peropératoires n’objectivent pas de vraies adhérences intra-
articulaires, mais un plan capsulo-synovial épaissi avec une syno-
viale hypervascularisée congestive, dont l’histologie montre une
vascularisation non spécifique sans modifications inflammatoires
(4,5). La capsule est hyperplasique, épaissie, rétractée, montrant
à l’histologie un aspect nodulaire, laminaire ou mixte, constitué
d’une cellularité importante de fibroblastes et myofibroblastes et
de fibres collagènes matures, dont la principale localisation se
situe à la face antéro-inférieure de la capsule, et plus particulière-
ment au niveau du ligament coraco-huméral et de l’intervalle des
rotateurs (4, 6-12).
Ces modifications capsulo-synoviales sont observées en IRM (13).
Plusieurs études, réalisées avec injection intraveineuse (i.v.) de
gadolinium, montrent un rehaussement capsulo-synovial dans
l’intervalle des rotateurs et le récessus axillaire, par rapport à un
groupe témoin, traduisant une hypervascularisation capsulo-syno-
viale (14-16). Tamai et al. observent une prise de contraste (gado-
linium) plus marquée au niveau capsulo-synovial gléno-huméral
qu’au niveau de la bourse sous-acromiale dans la CR, par rapport
à un groupe témoin constitué de huit patients ayant un conflit
La Lettre du Rhumatologue - n° 316 - novembre 2005
34
Intérêt de la distension capsulaire,
de la mobilisation sous anesthésie générale
et de la rééducation intensive dans le traitement
de la capsulite rétractile primitive de l’épaule
Interest of the joint distension, manipulation under anesthesia
and intensive supervised physiotherapy
in treatment of the adhesive capsulitis of the shoulder
●M.M. Lefèvre-Colau*, F. Fayad*, F. Rannou*, Y. Mace*, S. Seri*, J. Vidal**, S. Poiraudeau*

COMMENT TRAITER UNE CAPSULITE RÉTRACTILE
sous-acromial (CSA) et de trois volontaires sains (17). Ces résultats
ont été confirmés par trois études montrant un épaississement et un
rehaussement capsulo-synovial de l’intervalle des rotateurs et du
récessus axillaire dans la CR, statistiquement significatifs par rap-
port à des épaules saines ou ayant un CSA. Plus récemment, trois
études par arthro-IRM ont été réalisées dans la CR, avec des résul-
tats contradictoires (18-20).
La présence d’un plan capsulo-synovial épaissi et fibreux ainsi
qu’une synoviale hypervascularisée congestive sont des éléments
justifiant des traitements locaux, mais également une rééducation
spécifique.
EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS LOCAUX
PAR INFILTRATION INTRA-ARTICULAIRE
DE CORTICOÏDES ASSOCIÉE OU NON
À LA KINÉSITHÉRAPIE
Carette et al., dans une étude contrôlée randomisée contre placebo,
ont comparé l’efficacité de trois traitements (infiltration intra-
articulaire [i.a.] de 40 mg d’hexacétonide de triamcinolone, seule
ou en association avec de la kinésithérapie, ou kinésithérapie seule)
versus placebo (infiltration i.a. de sérum salé) chez des patients
ayant une CR évoluant en moyenne depuis 22 semaines (21). Les
résultats montrent que les deux groupes ayant eu une infiltration
i.a. de corticoïdes étaient améliorés de façon statistiquement signi-
ficative sur la douleur, la mobilité et la fonction par rapport aux
deux autres groupes à trois semaines, six semaines et à trois mois.
Dans le groupe associant l’infiltration i.a. et la kinésithérapie, à
six semaines et à trois mois, le score algo-fonctionnel est meilleur
(de façon non significative), ainsi que la récupération sur la mobi-
lité (de façon significative), par rapport au groupe i.a. seul. La réédu-
cation supervisée était débutée une semaine après l’infiltration et
n’était pas intensive.
EFFICACITÉ DE L’ARTHRODISTENSION
PAR RAPPORT AUX INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES DE CORTICOÏDES
ET VERSUS PLACEBO
Dans une revue de la littérature,Alvado et al. ont réalisé une méta-
analyse à partir de trois études comparant la distension capsulaire,
associée ou non à une infiltration i.a. de corticoïdes, à l’infiltration
seule (22). Le critère de jugement était le gain de mobilité dans
l’abduction à trois mois. Il apparaît un effet statistiquement signi-
ficatif en faveur de la distension capsulaire associée à une injection
i.a. de corticoïdes. Buchbinder et al., dans une étude randomisée
contrôlée contre placebo, ont montré, sur 46 CR primitives évo-
luant depuis en moyenne 118 jours (quatre mois), que le traitement
associant arthrodistension et infiltration de corticoïdes permettait
une amélioration statistiquement significative de l’ensemble des
paramètres évalués (score de SPADI, évaluation du handicap prio-
ritaire, douleur et mobilité) à trois semaines par rapport au groupe
placebo (23). À six semaines, la différence restait significative pour
le handicap prioritaire. Dans cette étude, la place de la kinésithé-
rapie n’était pas évaluée.
PROTOCOLE PROPOSÉ
À LA PHASE INTERMÉDIAIRE
Nous proposons, chez des patients présentant une gêne algo-fonc-
tionnelle importante et ayant déjà reçu un traitement médical, un
protocole consistant en deux à trois injections i.a. d’anesthésique
(avec effet de distension) et de corticoïdes associées à une rééduca-
tion intensive (3). Le traitement préconise une injection i.a. d’un
volume maximal de xylocaïne. Après avoir évacué le liquide, nous
injectons 125 ml d’acétate de prednisolone. Dès la fin de l’injec-
tion, alors que la sensibilité scapulo-humérale a diminué, des exer-
cices de kinésithérapie visant une amélioration des gains d’ampli-
tudes articulaires sont entrepris : contracter-relâcher de l’ensemble
de la ceinture scapulaire ; postures lentes et progressives dans tous
les secteurs de mobilité ; manœuvres de glissement scapulo-
huméral et de traction capsulaire empruntées aux techniques dites
de Mesnell. Après 45 à 60 minutes, des exercices actifs sont
demandés, puis le patient est placé dans un dispositif arthromoteur
pour mobilisation passive continue. Celle-ci est entrecoupée de
deux à trois périodes de 30 à 40 minutes de kinésithérapie à sec,
alternées avec des exercices en balnéothérapie.
Nous avons évalué ce traitement dans une étude prospective ouverte
portant sur 22 patients (23 épaules) d’âge moyen de 51,5 ± 7,4 ans
et dont la durée d’évolution de la CR était de 8,1 ± 4,1 mois. Le
retentissement de la maladie à l’inclusion était sévère (échelle
visuelle analogique [EVA] de la douleur = 65,2 ± 30,3 ; score de
Constant = 25,5 ± 12,6 ; EVA du handicap = 69,3 ± 16,6). Les
patients ont été évalué en moyenne à 1,5 ± 1,0 mois. Les résultats
montrent une amélioration statistiquement significative de tous les
paramètres mesurés (p < 0,001). Ces résultats sont en accord avec
ceux de Laroche et al., qui montrent, dans une étude ouverte por-
tant sur 44 patients bénéficiant d’un protocole thérapeutique iden-
tique, une amélioration rapide (dès le cinquième jour) de la douleur
et des amplitudes articulaires, cette amélioration se poursuivant de
façon non significative jusqu’au trentième jour (24). Ces résultats
doivent cependant être confirmés dans des études multicentriques,
contrôlées, randomisées de cohorte homogène de patients.
MOBILISATION SOUS ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
ET CAPSULOTOMIE ARTHROSCOPIQUE
L’échec du traitement conservateur est décrit dans 20 à 40 % des
cas (25). On parle alors de “CR résistantes”. Il s’agit le plus sou-
vent de CR en phase régressive, dans le tableau clinique desquelles
la raideur prédomine. À ce stade, deux types de traitement sont pro-
posés : la mobilisation sous anesthésie générale (AG) ou la capsu-
lotomie arthroscopique à ciel ouvert.
Protocole de mobilisation sous AG suivie d’une rééducation inten-
sive proposé dans le service à la phase régressive de la CR.
Le gain d’amplitude est obtenu sous courte AG. L’articulation
scapulo-humérale est posturée en exerçant une force croissante dans
les secteurs d’abduction, de flexion et de rotation externe (3). Dès
le réveil, la douleur doit être traitée efficacement par administra-
tion de morphine, afin que l’épaule puisse être mobilisée immédia-
tement, sans difficulté et sans résistance. Une injection de 125 ml
d’acétate de prednisolone le lendemain de la mobilisation permet
La Lettre du Rhumatologue - n° 316 - novembre 2005
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COMMENT TRAITER UNE CAPSULITE RÉTRACTILE
habituellement de ne pas prolonger le traitement morphinique. Pen-
dant le sommeil, l’épaule est placée sur un coussin d’abduction.
Le programme de kinésithérapie est identique à celui décrit plus
haut dans l’arthrodistension.
Les résultats des études ouvertes évaluant la manipulation sous AG
des CR montrent généralement 80 % de bons résultats. Deux études
prospectives ouvertes montrent d’excellents résultats sur la mobi-
lité et la fonction à court, moyen et long terme, après manipulation
sous AG (26, 27). Aucune étude contrôlée randomisée n’a évalué
la mobilisation sous AG.
Certains critiquent l’absence de contrôle visuel de la mobilisation
sous AG en raison du risque de lésions intra- et extra-articulaires.
Loew et al., dans une étude prospective portant sur 30 patients pré-
sentant une CR évoluant depuis en moyenne 14,5 mois (6-30) et
traités par manipulation sous AG, ont cherché au cours d’une arthro-
scopie réalisée immédiatement après la manipulation la présence
de lésions intra-articulaires (28). L’arthroscopie immédiate mon-
trait dans tous les cas une hémarthrose, ainsi qu’une rupture récente
de la capsule. Des lésions intra-articulaires étaient observées dans
12 des 30 articulations, à type de lésions du labrum ou de rupture
partielle du tendon du subscapularis dans sa portion intra-articulaire,
sans que soit décrit leur retentissement clinique. Actuellement,
il est recommandé de réserver ce traitement aux CR résistant au
traitement conservateur et en phase d’évolution réfractaire.
Enfin, en cas d’échec de la manipulation sous AG, (12,8 % à 20 %
des cas), certains proposent une capsulotomie arthroscopique. La
plupart des études évaluant la capsulotomie arthroscopique incluent
des patients ayant des CR primitives et secondaires, et associent
à la capsulotomie un geste sous-acromial de débridement (29,30).
Cela s’explique probablement par la faible incidence des CR résis-
tantes nécessitant un tel geste.
CONCLUSION
Le traitement de la CR dépend du stade d’évolution et de la gêne
algo-fonctionnelle du patient. Les traitements locaux i.a. et la
kinésithérapie supervisée sont justifiés à la phase intermédiaire de
la CR ; ils permettent une amélioration des scores algo-fonctionnels
et de la mobilité à court et moyen terme. Si la rééducation semble
indispensable, surtout dans les stades évolués de la CR, ses moda-
lités doivent être précisées et mieux évaluées.
En cas d’échec du traitement conservateur, on peut proposer
une mobilisation sous AG, suivie, si nécessaire, d’une capsulo-
tomie sous arthroscopie. Ces traitements nécessitent d’être mieux
évalués. ■
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