Transfert antérieur du Latissimus Dorsi dans la stabilisation d'une
prothèse inversée instable.
Dr. Jean Marc GLASSON. Clinique du Parc Impérial. Nice
Introduction :
L’instabilité antérieure est une complication connue des arthroplasties inversées, c’en est
même la première dans certaine série1. Le déficit du sous scapulaire est une cause majeure de
ces instabilités. On le retrouve plus fréquemment lors des abords deltopectoraux. La reprise
chirurgicale permet éventuellement de corriger des troubles d’orientation des implants, de
traiter un effet came mais plus difficilement de compenser un déficit de couverture musculaire
antérieur. Dans certaine condition cette déficience musculaire est constatée avant la mise en
place de la prothèse inversée et peut conduire à des gestes adaptés.
Le transfert antérieur du Latissimus Dorsi (LD) est une option thérapeutique et préventive
possible dans ces conditions d’instabilité.
Principe :
Le transfert du Latissimus Dorsi est parfaitement décrit et codifié pour ce qui est de la
chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs 3,4 et également lors de la technique de
l’Episcopo modifié dans les arthroplasties inversées 2 . La qualité musculaire du Latissimus
Dorsi, son angle d’attaque, sa puissance, sa vascularisation et l’accessibilité de son tendon ont
été largement étudiés et en font un excellent tranfert autour de l’épaule 3,5.
Initialement rotateur interne et adducteur il est régulièrement utilisé comme rotateur externe et
abducteur. A cet effet il est passé en arrière de l’humerus.
Pour ce qui est du transfert antérieur ces mêmes qualités décrites précédemment sont
reconnues et utilisées. Théoriquement, l’angle d’attaque du LD, de l’arrière vers l’avant, de
bas en haut est idéal pour compenser une instabilité antérieure de la gléno humérale. Ce
transfert serait plus adéquat que le transfert du Pectoralis Major (PM) en dessus ou au dessous
de la coracoïde 7,8. Toutefois, la mobilisation antérieure du LD croise le nerf axillaire, non pas
en position de repos mais surtout au delà de 90° d’élévation latérale, et peut être source de
conflit délétère. Le transfert antérieur du LD en « décroisant » sous le nerf axillaire n’est pas
souhaitable car elle expose à une tension extrême de ce nerf lors de la rotation interne et
propulsion postérieure du membre. Position qui est très commune chez les personnes plus
âgées pour se lever de la position assise.
Une première étude de faisabilité de ce transfert a été réalisée au laboratoire d’anatomie sur 4
épaules. Cette étude d’observation a permis de repérer les possibilités de transfert et les
problèmes de complications potentielles. Une seconde étude sur 4 autres épaules a été réalisé
pour préciser le positionnement adéquat du transfert. Pour ce faire, le tranfert antérieur du LD
a été réalisé dans les conditions chirurgicales. Aucun muscle n’a été retiré. Une fois le
transfert effectué, cinq variantes de fixation distale ont été proposées sur chaque épaule. Une
film sensitif Tekscan a été placé autour du transfert et des mesures de pressions ont été
effectuées dans toutes les amplitudes de l’épaule. Ainsi le meilleur positionement de fixation
distale a pu être défini 5.