L Maladie cœliaque et dermatite herpétiforme : intolérance au gluten

Maladie cœliaque et dermatite
herpétiforme : intolérance au gluten
gluten est une protéine de réserve contenue
certaines céréales : blé, seigle, avoine,
Lorge,edans
épeautre.
La maladie cœliaque
La maladie cœliaque est une malabsorption intestinale liée au gluten. Elle concerne de façon
plus spécifique l’une des fractions protéiques du
gluten, la gliadine. De type allergique, la réponse
conduit à une atrophie des villosités intestinales
situées sur les parois de l’intestin grêle. Elle s’accompagne de diarrhées, douleurs abdominales,
amaigrissement, anorexie, anémie, etc.
La maladie cœliaque peut se manifester à tout
âge, chez le jeune enfant, l’adolescent comme
l’adulte. En France, elle concerne une personne
sur 1 500.
Il n’existe aucun traitement médicamenteux. Le
seul traitement de la maladie cœliaque consiste
à suivre un régime strict sans gluten.
La dermatite herpétiforme
Souvent associée à l’intolérance au gluten, la
dermatite herpétiforme se traduit par une éruption cutanée chronique due à une maladie inflammatoire de la peau. Elle provoque de vives
démangeaisons, ainsi qu’une altération de la
muqueuse intestinale.
Au traitement médicamenteux de la dermatite
est associé un régime d’exclusion du gluten.
Le régime sans gluten
Un régime sans gluten doit être suivi de façon
stricte. Le respect de ce régime pose des difficultés, surtout dans les crèches, cantines et restaurants. L’Afdiag (voir encadré) publie une liste des
produits sans gluten. En effet, celui-ci peut être
présent sous forme directe (farine, chapelure...) ou
masquée (amidon, amidon modifié, produits
amylacés).
M.B.
L'Association française
des intolérants au gluten
L'Association française des intolérants au gluten
(Afdiag) a pris le relais, en 1989, de l'Association
des malades cœliaques, créée en 1978. L'Afdiag
édite Afdiag Info, un bulletin d'information trimestriel. Des bénévoles de l'Afdiag contactent les fabricants de produits alimentaires afin de savoir si
les ingrédients entrant dans leur composition
contiennent ou non du gluten. Ces renseignements sont consignés tous les deux ans dans leur
liste des produits sans gluten vendus dans le commerce. Ils publient aussi une liste des médicaments
contenant du gluten.
L'association organise des ateliers de cuisine, des
séjours sportifs pour les adolescents, et des réunions régionales d'information.
Mangez du poisson
En suivant pendant 30 ans plus de 2 000 hommes âgés de 40 à 55 ans, des médecins américains sont arrivés
à la conclusion qu’il existe une association entre consommation de poissons et diminution de la mortalité cardiovasculaire (étude publiée dans le New England Journal of Medicine, 10 avril 1997). La diminution porte surtout sur les morts non subites par infarctus du myocarde.
Les personnes suivies étaient des employés d’une entreprise en électricité de Chicago, avec une
majorité de “cols bleus”. Les auteurs de l’étude ont réparti les hommes en fonction de leur consommation de
poisson (0,1 à 17 g/jour, 18 à 34 g/jour et plus de 38 grammes par jour en moyenne). Sur les 430 décès par
maladie cardiovasculaire observés pendant les trente ans de l’étude, 293 étaient dus à des infarctus, dont 196
étaient des morts subites. La relation inverse entre consommation de poisson et ces risques est spécialement
nette pour les morts non subites, avec une diminution de 70 %. La relation est “dose-dépendante” : les gros
mangeurs de poisson sont plus “protégés”. Des résultats qui concordent avec ceux de plusieurs études
précédentes.
M.B.
25
10
es
“Ensemble,
donnons
du sens au soin”
Cité
des Sciences
et de l’Industrie
La Villette
Paris
21-22 novembre 2000
Une formation complète
pour une application immédiate au quotidien
Matin
LES CONFÉRENCES
1 conférence au choix
Pré-programme
Chaque journée est conçue en deux sessions distinctes et complémentaires :
LE MATIN : la conférence plénière pour une formation scientifique
“la recherche, l’actualité thérapeutique, les pratiques de soins...”
et aussi “les nouvelles orientations de la profession...”
LES ATELIERS
DE FORMATION
2 ateliers au choix*
L’APRÈS-MIDI : les ateliers pratiques sur les soins quotidiens.
CANCÉROLOGIE
RESPONSABILITÉ
C
R
La recherche
et l’actualité thérapeutique
Les plaies cancéreuses
Les soins palliatifs
La prise en charge à domicile
La qualité de vie et la douleur
CA1
CA2
CA3
CA4
RA1
RA2
NEUROLOGIE
N
NA1
NA2
NA3
NA4
DOULEUR
BA3 La douleur postopératoire
BA4 Les dispositifs et le matériel
Mardi 21 novembre
RA3
RA4
La recherche
et l’actualité thérapeutique
La sclérose en plaques
La maladie de Parkinson
L’hygiène et la prise en charge
des blessés médullaires
(pansements, incontinence...)
L’Alzheimer
D
L’évolution de la responsabilité
est-elle compatible avec les risques
nécessaires à la pratique soignante ?
La surveillance du malade
et le respect de ses libertés
La gestion de l’écrit
dans la pratique soignante
Les droits de l’enfant
L’information préalable
et le consentement
Mercredi 22 novembre
Les différents axes
de la chirurgie
BA1 L’hygiène et la stérilisation
BA2 L’anesthésie
DA1
DA2
DA3
DA4
Les différentes perceptions
de la douleur selon que l’on soit
soignant ou soigné
La douleur de l’enfant
La douleur en rhumatologie
La douleur dans le soin des plaies
La douleur chez le brûlé
PSYCHIATRIE
P
PA1
PA2
PA3
PA4
Les nouvelles orientations
des soins
Les soins dans l’urgence
La précarité et l’exclusion
Les violences subies par l’enfant
Faire face à l’agression
GÉRIATRIE
ÉVOLUTION
PROFESSIONNELLE
G
E
BLOC
B
Après-midi
GA1
GA2
GA3
GA4
La prise en charge
de la personne âgée
(à domicile, handicap, démence...)
Les droits des personnes âgées
La violence en institution
La nutrition
L’hygiène et la qualité de vie
EA1
EA2
EA3
EA4
Comment le “social” a transformé
la prise en charge du patient
L’avenir de la profession libérale
Vers une spécialisation des soins
Pourquoi appartenir à un réseau ?
Les nouvelles technologies
au service des soignants
✁
BULLETIN D’INSCRIPTION
M., Mme, Mlle :
Adresse :
Ville :
A retourner à CDTM Éditions, 62-64, rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux
Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 45
Prénom :
Tél. :
Cochez par ordre de préférence de 1 à 4
les ateliers auxquels vous souhaitez assister.
* Nous tenterons de respecter vos choix d’ateliers en fonction des impératifs horaires et du nombre limité de places.
Mardi 21 novembre
La conférence
□C
Cancérologie :
□ N Neurologie :
□B
Bloc :
□R
Responsabilité :
Mercredi 22 novembre
□ G Gériatrie :
□ D Douleur :
□P
Psychiatrie :
□E
Évolution professionnelle :
Les ateliers
□ CA1 □ CA2
□ NA1 □ NA2
□ BA1 □ BA2
□ RA1 □ RA2
□ CA3
□ NA3
□ BA3
□ RA3
□ CA4
□ NA4
□ BA4
□ RA4
□ GA1
□ DA1
□ PA1
□ EA1
□ GA3
□ DA3
□ PA3
□ EA3
□ GA4
□ DA4
□ PA4
□ EA4
□ GA2
□ DA2
□ PA2
□ EA2
Pratique : □ hospitalière □ libérale □ autres :
Code postal :
Fax :
Droit d’inscription
1 jour
2 jours
Établissement :
110 F (90 F)
200 F (160 F)
Individuel :
60 F (50 F)
100 F (80 F)
Je suis : abonné à Professions Santé infirmier-infirmière
ou salarié APHP :
40 F (30 F)
60 F (50 F)
Étudiant :
1 jour offert
60 F (50 F)
Inscription avant le 30 juin 2000 : prix rouges
MODE DE PAIEMENT
❑ par virement bancaire à réception de facture
(réservé aux établissements, merci de nous adresser un bon de commande)
❑ par chèque (à l’ordre de CDTM Éditions)
❑ par carte Visa,
No
Eurocard Mastercard
Signature :
Date d’expiration :
Nutrition
Diabète : éduquer le patient
L’éducation du patient en diabétologie constitue un soin à part
entière. Elle requiert du temps pour les soignants et des moyens
pédagogiques. Cette éducation s’inscrit dans un projet
multipartenarial, établi par l’équipe médicale et paramédicale.
L’
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éducation du diabétique fait partie intégrante de l’ensemble des soins infirmiers.
Lors de la “formation initiale” du patient comme
lors du suivi, les explications données par l’infirmière répondront à ses besoins en termes de
matériel, de conseils ou d’éducation, etc. Le
suivi éducatif, en évaluant les acquis, permet de
compléter l’éducation et de corriger les erreurs.
L’avis d’un médecin ou d’un diététicien peut être
demandé.
Ainsi, des services hospitaliers proposent aux
patients de réaliser des exercices diététiques pratiques. Certains leur donnent l’occasion de “s’entraîner” en ayant la possibilité de se servir, selon
leurs goûts, à un buffet tenant compte des indications de leur régime.
Dans certaines structures hospitalières recevant
des patients diabétiques, c’est un “infirmier éducateur”, spécialisé dans ce domaine, qui est responsable de l’éducation du diabétique, déchargeant d’autant, mais aussi dépossédant un peu
l’équipe de cette tâche. Détaché de l’équipe, il intervient en salle et en consultation, et participe
au programme d’enseignement (ateliers, informations). Il assure cette consultation infirmière
spécialisée et peut en outre intervenir à la demande d’un autre service. Des discussions pluridisciplinaires, au sein de l’équipe médicale et
paramédicale, permettent de préciser les objectifs à atteindre pour chaque patient, ainsi que les
stratégies à utiliser et les difficultés rencontrées.
L’infirmier éducateur assure la transmission des
actions de soins sur le dossier de soins et sur la
fiche d’évaluation à l’infirmière concernée.
Mais le rôle crucial de l’alimentation du diabétique ne saurait être lié au seul hôpital. Si le diabète touche environ un million de personnes en
France, la prise en charge de 91% de ces patients
est assurée par le généraliste. Dans un rapport
remis en 1998 à Martine Aubry et Bernard
Kouchner, un groupe de travail animé par le
Dr Gilles Errieau proposait, pour l’éducation des
patients, la création de “conservatoires de santé”
dans les communes ou les chefs-lieux de canton,
afin d’accueillir en un même lieu éducateurs, assistantes sociales, infirmières, psychologues et
médecins généralistes. Ce projet devait représenter une “rupture de la logique hospitalo-centrée” qui demeure “prééminente”. Ces conservatoires ne devaient pas être des structures de
soins. Il convenait au contraire de créer des lieux
capables d’accueillir les demandes précises des
patients, d’offrir une écoute et une réponse non
limitées aux objectifs de soins. Une utopie qui ne
s’est pas encore vraiment incarnée...
La formation du patient
Modes de suivi
Une formation du patient à la maîtrise de son alimentation doit lui apporter des connaissances sur :
– la composition des aliments courants, en particulier leur teneur en hydrates de carbone ;
– l'impact de l'alimentation sur la glycémie ;
– la nécessité de répartir les ingesta tout au long de
la journée ;
– l'importance d’une alimentation équilibrée ;
– la définition d’une calorie, les propriétés des
graisses et des alcools ;
– l’aptitude à lire la composition des produits alimentaires à travers les indications mentionnées sur
les étiquettes.
Le suivi éducatif peut s’exercer :
• lors d’une réhospitalisation, en tenant compte des
besoins, des attentes et des difficultés du patient, de
ses résistances et de ses incompréhensions ;
• en unité traditionnelle ;
• en unité de semaine :
– pour un bilan annuel avec reprise d’éducation,
– lors d’un “accident de parcours”,
– pour une mise à l’insuline après échec du traitement per os ou associé ;
• en consultation infirmière pour les patients externes :
– à distance d’une réhospitalisation,
– sur rendez-vous, sur place ou par téléphone.
M.B.
VIH
Des besoins spécifiques
Les manifestations cliniques et somatiques dues à l’infection par
le VIH influencent le statut nutritionnel des patients. Elles
engendrent des besoins spécifiques, faisant de la prise en charge
diététique personnalisée un mode de prévention utile et efficace.
U
n VIH entraînant de nombreux symptômes,
le mode nutritionnel semble, soit avoir des
répercussions sur ces manifestations, soit être à
l’origine des facteurs aggravants.
De plus, les médicaments anti-VIH agiraient
aussi sur le statut nutritionnel des patients. Mal
exploré par les scientifiques, ce phénomène
reste non expliqué à ce jour. Ainsi, quand les
patients séropositifs débutent une trithérapie
avec une antiprotéase, dans 65 à 70 % des cas,
les modifications corporelles se traduisent par
une prise de poids ou des transformations de
type augmentation des graisses abdominales,
perte de la graisse des jambes, émaciation du visage). Ces phénomènes, faute d’études, restent
inexpliqués. Par ailleurs, certains médicaments
(AZT, Videx®) peuvent avoir des effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhées) plus
ou moins fréquents, retentissant sur l’appétit.
Cependant, la nutrition est devenue un élément
clé de la prise en charge globale du patient infecté
par le VIH. Pour la première fois, un consensus
médical et scientifique insiste sur le lien entre nutrition et entretien, voire amélioration, de l’immunité et de l’état général des personnes infectées.
La personne séropositive est confrontée à de
nouvelles exigences alimentaires qu’elle ne peut
toujours comprendre et gérer seule. Une prise en
charge diététique précoce permet de corriger ou
de prévenir la dégradation rapide de l’état nutritionnel des patients. Elle peut aider à ne pas aggraver le phénomène d’accumulation de graisses
de réserve.
À l’hôpital
Les premières prises en charge diététiques
des patients VIH ont été effectuées en secteur
hospitalier. Mais, aujourd’hui encore, malgré la
qualité de leur travail, on manque de diététiciens dans les hôpitaux. Il y existe en outre
une forte inadéquation entre le bilan alimentaire et les conseils diététiques aux patients
VIH, d’une part, et ce qui arrive sur les plateaux
d’autre part.
Des associations comme AIDES ont souligné
qu’à l’hôpital l’alimentation posait des problèmes de perte de poids réels. Les premiers résultats positifs en matière d’alimentation des patients VIH sont venus des médecins et des
soignants. Des micro-ondes et des réfrigérateurs
ont été rendus accessibles aux patients dans les
services. Il a ainsi été possible de favoriser le
fractionnement des repas. On a même vu la
mise en place de tables de nuit réfrigérantes
pour les patients.
Il faut insister sur la convivialité, autant que sur
la qualité du repas lui-même. A l’hôpital, par
exemple, de nombreux patients fatigués ou dépendants mangent dans leur chambre, seuls.
Les services VIH, à Paris, ne comptent pas de
coins repas permettant de faire manger dix personnes. Cette situation a conduit les volontaires
d’AIDES à modifier les horaires de leurs permanences à l’hôpital, afin qu’ils rendent visite aux
patients davantage à l’heure des repas. Les associations de patients soulignent que cette solitude et ses conséquences en termes de prise alimentaire ne relèvent pas de la mauvaise volonté
des infirmières ou des aides-soignantes, mais
d’un problème de surcharge des services VIH
alors que ce sont des services lourds.
L’existence d’un coin repas dans les services fait
partie des recommandations du rapport Guirgand sur l’alimentation à l’hôpital, rendu public
lors de la IIe Conférence internationale “Nutrition et VIH” de Cannes, en 1997. Des services
comme celui de l’hôpital Notre-Dame du Perpétuel Secours, à Levallois, ont utilisé une part
du couloir pour mettre quelques tables et effectuer un service comme à l’hôtel, avec un menu
écrit sur une carte, même si la nourriture y est
préparée comme dans la plupart des établissements hospitaliers.
M.B.
29
Nutrition
Lithiase calcique :
les pays industrialisés plus concernés
L
es facteurs nutritionnels sont prépondérants
dans la lithiase calcique. Le réajustement des
habitudes alimentaires, y compris les boissons,
constitue une étape cruciale du traitement.
Les lithiases calciques idiopathiques sont une
maladie des pays développés, dont la fréquence
a pratiquement triplé en France depuis la fin de
la Seconde Guerre mondiale.
A l’échelle mondiale, la carte de fréquence de la lithiase oxalocalcique dans les différents continents
est superposable à celle de la consommation
moyenne en protéines animales, donc au niveau de
vie. Un régime riche en protéines animales d’origine non laitière augmente la calciurie, l’oxalurie et
l’uricurie, et favorise la précipitation d’oxalate de
calcium. Ces effets s’expliquent par l’apport
d’acides aminés et de purines, et par la charge en
acides fixes des protéines carnées. Un apport excessif de sel, souvent associé à la forte consommation de viande, augmente également la calciurie.
L’augmentation de la consommation de sucres
d’absorption rapide, avec une moindre consommation de fibres non absorbables, semble être
Les autres lithiases
L’approche diététique varie selon la nature chimique de la lithiase. Elle garde une importance relative. Il faut insister sur la nécessité de conserver un
régime large et équilibré.
Lithiase urique
• Régime globalement restrictif en cas d’obésité.
• Supprimer les aliments riches en purines (abats,
gibier, charcuterie, chocolat) et les boissons
alcoolisées.
• Conseiller un régime “alcalinisant”, riche en laitages, légumes verts et fruits.
Lithiase cystinique
Régime alcalinisant.
Lithiase oxalique
Aliments riches en acide oxalique à supprimer : le
cacao, le thé, les épinards, l’oseille, la rhubarbe, les
figues, le poivre.
Lithiase phosphatique
• Aliments riches en phosphore à diminuer : fromage, œufs, légumes secs, fruits à coquille (noix,
noisettes).
• Conseiller un régime “acidosant” riche en protides et lipides.
• Médicaments à visée pathogénique ou dissolvante.
aussi en cause. Cela favoriserait l’expression,
chez certains sujets, d’un trouble inné de l’excrétion du calcium ou de l’oxalate, ou un déficit
en inhibiteurs de la cristallisation.
Le régime du patient ayant fait une lithiase calcique doit être simple et acceptable à long terme.
La première mesure est la dilution optimale des
urines. Il est donc nécessaire de boire souvent
pendant la journée. On recherchera, dans tous
les cas, un apport de boissons suffisant et bien
réparti dans la journée, pour obtenir une diurèse
d’au moins 2 litres par jour. Les jus de fruits sucrés et les boissons gazeuses sont déconseillés.
Le jus d’orange ou de citron naturel, riche en citrate est bénéfique.
L’apport alimentaire de calcium ne doit être ni
trop élevé (risque d’hypercalciurie pour des apports supérieurs à 1 g par jour), ni trop faible.
Moins de 600 mg de calcium par jour, comme il
était souvent prescrit jusque dans les années 80,
constituent un apport inefficace, voire dangereux
(hyperoxalurie, bilan calcique négatif et risque de
déminéralisation osseuse). L’apport calcique optimal doit être compris entre 800 et 1 000 mg/j
chez l’adulte. Chaque patient établira lui-même
un équilibre d’apports en calcium selon ses
goûts, en associant produits laitiers (qui procurent aussi du phosphore) et eaux de boisson.
L’apport idéal quotidien serait constitué pour la
moitié à deux tiers de produits laitiers, pour
200 mg d’eau, pour 200 mg d’autres aliments.
Lait, fromages frais, yaourts, crèmes glacées sont
moins riches en calcium (de 120 à 150 mg/
100 g) que les fromages à pâte pressée (comté,
gruyère, emmental, parmesan qui contiennent
900 à 1 200 mg de calcium /100 g).
La modération des apports en protéines (pas
plus de 1 g/kg/j), en sel et en sucres rapides est
nécessaire. Un régime hypocalorique est prescrit
en cas de surpoids. L’efficacité des mesures diététiques est contrôlée régulièrement (dosage urinaire du calcium, de l’acide urique, de l’oxalate,
du citrate, du sodium et de l’urée ; étude de la
cristallurie).
On supprimera des aliments très riches en oxalate (cacao, chocolat, épinards, oseille, rhubarbe), ainsi que celle de la charcuterie et des
abats, riches en purines et en sel. On insistera
sur la consommation suffisante en fruits et légumes (potassium et fibres).
M.B.
30
Personnes âgées
Prévenir la dénutrition
fréquence d’une telle malnutrition chez les
âgées est beaucoup plus grande
Lqu’onapersonne
ne le croit. C’est alors l’intrication de ses
causes qui fait sa gravité. En France, la prévalence de la malnutrition est estimée à 4 % chez
les plus de 65 ans. Elle atteint 2 à 4 % au domicile. Mais elle dépasse souvent 10 à 20 % en maison de retraite et atteint 50 % à l’hôpital, chez les
sujets âgés très malades.
Une telle fréquence est due, entre autres, à la méconnaissance des besoins nutritionnels des sujets
âgés. Ils sont plus importants qu’on ne le pense,
surtout s’ils sont malades ou très actifs.
Troubles de l’appétit
La survenue de la malnutrition est favorisée par
les troubles de l’appétit liés à l’âge et aux maladies. Une bonne alimentation, suffisante et savoureuse, permet de ralentir le vieillissement
tant normal que lié à la maladie. Une alimentation insuffisante, voire déséquilibrée, raccourcit
l’espérance de vie, surtout celle des sujets âgés.
L’évaluation gérontologique permet de recenser :
– les modifications physiologiques liées à l’âge
(détérioration des facultés olfacto-gustatives, ralentissement du transit, augmentation des besoins
en calcium, diminution de la masse maigre) ;
– la réduction des apports alimentaires (désintérêt pour la nourriture, isolement, dépression,
détérioration intellectuelle, idées reçues sur l’alimentation, polymédication...) ;
– les pathologies intercurrentes hypercataboliques.
Tous ces facteurs favorisent les infections (déficit
immunitaire), la perte d’autonomie et les chutes
(par fatigue, amaigrissement, ostéoporose, etc.).
Un bilan nutritionnel fréquent
Il faut donc faire régulièrement le bilan nutritionnel de tout sujet âgé, quel que soit son état,
© P. Alix-Phanie
La présence d’une malnutrition,
notamment de la plus grave d’entre elles,
la malnutrition protéino-énergétique,
aggrave considérablement le pronostic
de durée de vie des personnes âgées, qu’elles
soient en bonne santé ou déjà malades.
en le pesant (toute perte de poids traduit une dénutrition en cours) et en évaluant son alimentation. Une alimentation insuffisante et/ou déséquilibrée, surtout s’il existe une perte de poids
débutante (1 à 2 kg), nécessite la mise en place
rapide de mesures alimentaires propres à rétablir
une alimentation suffisante. Cela ne peut être fait
que s’il existe un dépistage régulier. Dans ce cas,
il faut d’abord essayer de modifier l’alimentation
des sujets, en apportant une alimentation plus
adaptée aux goûts de la personne concernée, en
modifiant la présentation et le cadre pour permettre une meilleure stimulation de l’appétit, et
en limitant la prise médicamenteuse au strict
besoin. Celle-ci aura lieu, de préférence, après le
repas pour ne pas modifier le goût des aliments.
Si de telles mesures sont impuissantes à relancer
un appétit correct, il faut rapidement s’aider des
produits de complémentation orale. Ceux-ci sont
fort nombreux et on privilégiera leur prise en fin
de repas, voire à distance de ceux-ci. Il ne faut pas
hésiter à en donner plusieurs si nécessaire et à les
changer régulièrement, car une certaine lassitude
s’installe. Ils seront donnés aussi longtemps que
nécessaire, c’est-à-dire jusqu’au retour d’une alimentation suffisante et/ou d’une reprise de poids.
Si la prise de compléments n’entraîne pas une
augmentation de l’appétit et que la perte de poids
continue, il faut alors faire appel aux gériatres
compétents en nutrition, car le recours à l’alimentation entérale se révèle souvent nécessaire.
Laisser une personne âgée avec une alimentation
insuffisante, même pour une période d’un mois,
c’est contribuer à diminuer son espérance de vie.
M.B.
31
Nutrition
Grossesse, vitamines et minéraux
Alimentation
et supplémentation
es recommandations ont été élaborées sur la
supplémentation alimentaire au cours de la
D
grossesse (1). Elles proviennent d’une meilleure
connaissance de l’organisme maternel et de ses capacités d’adaptation visant à constituer ou à mieux
utiliser les réserves dont le fœtus a besoin lors des
trois derniers mois de la grossesse, quand sa croissance est la plus rapide. Ces recommandations visent à préciser les apports en vitamines et minéraux à donner systématiquement au cours de la
grossesse et dans certaines situations de carence.
Supplémentation en vitamine D
Au début du 7e mois, il est recommandé de prescrire une dose unique de 100 000 UI de vitamine
D. En effet, les études montrent que les femmes enceintes présentent un déficit en vitamine D en fin de
grossesse, surtout quand celle-ci se situe en hiver ou
au début du printemps, même dans le Sud de la
France. Il existe une relation entre ce mauvais statut
vitaminique et la fréquence de certaines formes de
convulsions des nouveau-nés juste après la naissance. La supplémentation en vitamine D a permis
de la réduire de 5,1 à 1,9 %, la différence étant encore plus marquée au cours de l’hiver où la fréquence chute de 7,7 à 2,4 %. Il faut assurer aux
femmes enceintes le meilleur statut possible en vitamine D, particulièrement au cours du 3e trimestre.
Vitamine B9
On insistera sur une alimentation riche en vitamine
B9, voire sur une supplémentation, au moins dans
le mois précédant la grossesse et au cours des deux
premiers mois. Il est recommandé d’augmenter les
apports en vitamine B9 par une alimentation plus
riche en légumes verts et, à défaut, par une supplémentation de 100 à 200 µg par jour.
Plusieurs éléments ont mis en évidence un lien entre
une carence en vitamine B9 au début de la grossesse
et la survenue de malformations du tube neural, essentiellement du type spina bifida. Une supplémentation en vitamines B9, lors de cette période, prévient ces malformations et permet de réduire leur
fréquence. En outre, la carence en folates peut être
également responsable d’une anémie. Dans ce cas, la
supplémentation doit être plus importante et poursuivie jusqu’à la correction de l’anémie.
32
Une alimentation enrichie en iode
dès le début de la grossesse
Il est recommandé de privilégier les sources essentielles en iode : lait, poisson, œuf, sel enrichi
en iode. En effet, la grossesse et l’allaitement
contribuent à l’apparition ou à l’aggravation des
situations de déficiences en iode faibles à modérées. C’est ce que montrent les études. Les états de
carence sévère restent exceptionnels. Une augmentation des apports en iode pour ces cas, en
début de grossesse, prévient ou atténue fortement
les anomalies morphologiques et fonctionnelles
chez la mère et le nouveau-né.
Cette supplémentation doit être nutritionnelle
grâce à l’apport d’aliments riches en iode. La
forme médicamenteuse (100 à 150 µg par jour)
n’est envisagée que pour les cas de carence avérée. On peut les rencontrer dans les zones à
risque (régions traditionnelles françaises du
goitre endémique) ou parmi les populations ou
groupes à risque (les immigrés, surtout ceux de
la zone subsaharienne et du Mali).
La prudence s’impose toutefois. Des risques de surcharge en iode peuvent entraîner chez le prématuré
des troubles sévères de la fonction thyroïdienne.
Supplémentation en fer
Elle est recommandé uniquement en cas d’anémie, après une numération globulaire effectuée
au troisième mois de grossesse. Le CNGOF (1)
recommande de donner 30 à 60 mg de fer par
jour jusqu’à la correction de l’anémie.
Apport en vitamine K1
En cas d’utilisation de certains traitements, il est
proposé 10 mg par jour de vitamine K1, afin de
réduire la fréquence des complications hémorragiques des nouveau-nés, en cas d’utilisation
par leurs mères de certains traitements antiépileptiques et d’antituberculeux au minimum
15 jours avant l’accouchement.
M.B.
(1) Ces recommandations sur la supplémentation au cours de
la grossesse ont été élaborées par le Collège National des
Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) conformément
aux règles méthodologiques préconisées par l’ANDEM.
Alimentation entérale
Un relais souvent
indispensable
L
orsque l’alimentation per os est insuffisante ou
impossible, l’alimentation entérale doit être
mise en œuvre précocement afin de maintenir ou
de restaurer l’état nutritionnel d’un patient.
L’alimentation entérale est une technique d’assistance nutritionnelle consistant à administrer au
patient un liquide nutritif adapté à ses besoins, par
l’intermédiaire d’une sonde placée dans le tube digestif. Elle est mise en œuvre dès lors qu’une alimentation orale est impossible (troubles majeurs
de la déglutition, pathologies digestives, sujets en
réanimation...), ou avérée insuffisante (dénutrition, notamment chez le sujet âgé, le brûlé, etc.).
L’alimentation entérale peut donc être exclusive ou
associée à une alimentation per os. Quoi qu’il en
soit, elle ne peut être mise en œuvre que chez des
patients présentant un tube digestif fonctionnel. Si
tel n’est pas le cas, une alimentation parentérale est
de rigueur.
Si elle dépend d’une prescription médicale, la mise
en place d’une nutrition entérale doit faire l’objet
d’une concertation d’équipe (médecin, infirmière,
aide-soignante et diététicienne) sur la définition
des besoins journaliers, le respect des protocoles
d’hygiène, le choix du débit, la tolérance du patient, le contrôle des apports quotidiens...
L’alimentation entérale peut être délivrée par
sonde nasogastrique de gastrostomie ou de jéjunostomie. Le choix se fait après concertation médicale et dépend de l’état du patient, de la pathologie et de la durée prévue. La gastrostomie
percutanée tend à se développer car elle s’avère
moins traumatisante. Les sondes en silicone ou
en polyuréthane doivent être préférées à celles
en PVC, car elles sont mieux tolérées. Plus
souples, elles présentent un moindre risque de
perforation. L’administration du mélange nutritif peut se faire de façon continue ou discontinue. L’alimentation discontinue est préférable
dans la mesure où elle permet de conserver
l’équivalent de la chronologie des repas et la mobilité des patients. En revanche, une alimentation continue à débit régulier sur 24 heures est
préférable. Le choix de la technique d’alimentation est fonction de l’équipement de l’unité de
soins, de la pathologie et de la demande éventuelle du patient. Les nutripompes réfrigérées
sont de moins en moins utilisées, car elles nécessitent le déconditionnement du mélange nutritif, ce qui induit un risque de contamination
bactérienne. Les pompes par gravité associées à
un régulateur de débit tendent à se généraliser.
Ces systèmes permettent un meilleur contrôle
des débits tout en apportant une autonomie au
patient. Un grand nombre d’entre eux sont aujourd’hui portables. D’importantes évolutions
ont permis de voir disparaître le temps où,
chaque jour, la diététicienne préparait, sur prescription médicale, un mélange nutritif adapté à
chaque patient en nutrition entérale. Comme
l’indique Pierrette Maury, diététicienne à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, « les progrès de la technologie agroalimentaire et l’intérêt croissant des
firmes pharmaceutiques pour la nutrition entérale
ont favorisé l’émergence d’une gamme étendue de
produits, mélanges nutritifs de plus en plus complexes adaptés à de nombreuses formes de besoins
nutritionnels. Ces produits présentent en outre
l’avantage d’un moindre risque sanitaire, de par les
contraintes inhérentes à l’industrie pharmaceutique,
et d’une souplesse d’utilisation puisqu’ils sont commercialisés sous conditionnement prêt à l’emploi.
Néanmoins, des mesures d’hygiène strictes sont à
respecter au moment de la mise en place de cette
nutrition ».
Isabelle Forestier
La nutrition parentérale
L’indication d’une nutrition parentérale dans le but
d’une alimentation artificielle résulte des contreindications ou des impossibilités de l’alimentation
entérale. Elle est du domaine de l’anesthésie-réanimation et consiste essentiellement en un apport
indispensable à la survie du patient. La nutrition
parentérale est réalisée par voie veineuse périphérique ou voie veineuse centrale. Le choix de la voie
d’abord s’exprime selon la durée prévisible de la
nutrition parentérale, la qualité de l’accès veineux
périphérique, et l’osmolarité des produits à perfuser. Dans tous les cas, la surveillance clinique et biologique du patient et l’asepsie des gestes techniques doivent être strictes.
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