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Petite histoire personnelle des thérapies systémiques
en psychiatrie
My own short history of systemic therapies in psychiatry
● J.M. Havet*
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Cet article développe une approche de l’histoire du courant
systémique en psychiatrie telle que son auteur l’a perçue,
depuis ses débuts aux États-Unis jusqu’à son avènement en
Europe.
Mots-clés : Psychiatrie - Psychothérapie - Théorie systémique Famille - Histoire.
Cet entourage était donc le plus souvent vécu de façon négative,
et S. Freud (2) lui-même, dans l’Introduction à la psychanalyse,
considérait que “dans le traitement psychanalytique, la présence
des parents est tout simplement un danger, et un danger auquel
on ne sait pas parer”.
Ce n’est que depuis un peu plus d’un demi-siècle que des
approches véritablement nouvelles de cet entourage familial ont
pu voir le jour, en référence à des théories permettant un changement radical de point de vue, comme la théorie systémique.
PRÉAMBULE EN FORME DE PRÉCAUTION ORATOIRE
SUMMARY
SUMMARY
This article develops an approach of the history of the systemic movement in psychiatry as his author has perceived it
from its beginning in the USA to its advent in Europe.
Keywords: Psychotherapy - Systemic movement - Family History.
es psychiatres se sont depuis longtemps intéressés à
l’entourage des patients. Le plus souvent, il s’agissait
de repérer, au sein de cet entourage, sinon des facteurs
déclenchants ou des causes, du moins des éléments permettant
d’éclairer et de comprendre la pathologie présentée par le
patient. Ainsi J.-J. Moreau de Tours (1) écrivait-il : “Que de fois
il nous arrive d’être frappés des manières bizarres de ceux qui
conduisent un des membres de leur famille, de leur loquacité
impitoyable, de leurs réponses embrouillées, diffuses, ou bien de
la lenteur, du laconisme avec lequel ils s’expriment. Leurs
gestes, leur physionomie ont quelque chose d’insolite que l’œil
le moins exercé peut saisir de prime abord...”.
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L’objectif de cet exposé est de relater l’histoire du courant systémique en psychiatrie, non pas tel qu’il se serait réellement développé, mais tel que j’ai pu le vivre et le percevoir. Il devient ainsi
évident que celui-ci sera fortement marqué par ma subjectivité ;
et il est de ce fait plus que probable que des confrères ayant participé à cette aventure auront un point de vue différent et seront
à même de me reprocher ma partialité, mes oublis et ce qu’ils
considéreront être des erreurs.
Mais peut-il en être autrement ? Malgré un souci profond d’exactitude, l’histoire telle qu’elle s’écrit dans l’immédiateté de
l’après-coup ne peut que correspondre à la vision provisoire de
son auteur. L’historien choisit toujours, certainement plus involontairement que délibérément, parmi les multiples faits auxquels
il a accès, ceux qui vont dans le sens des hypothèses qui guident
sa pensée. Même si l’on cherche à tendre vers elle, il ne peut y
avoir de vérité historique totale, absolue et définitive, surtout si
cette histoire est rapportée par des contemporains des événements
en question : il leur manquera, par définition, le recul nécessaire
pour dépassionner le débat.
Il ne s’agit pas là d’une falsification consciente et intentionnelle,
mais d’une prise en compte des limites incontournables auxquelles tout être humain est confronté dans la perception et la
description du passé.
UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE
* Service de psychiatrie des adultes, hôpital Robert-Debré, Reims.
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Une précision s’impose d’emblée : on associe souvent thérapie
familiale et courant de pensée systémique en psychiatrie. Or, ces
La Lettre du Psychiatre - vol. I - n° 3 - juillet-août 2005
La thérapie familiale systémique est apparue aux États-Unis au
cours des années 1950. À la différence des psychanalystes, qui
reconnaissent tous – quelle que soit leur appartenance actuelle
à l’une ou l’autre des multiples chapelles qui se sont structurées au fil du temps – S. Freud comme étant le père fondateur
de leur discipline, les thérapeutes familiaux systémiques ne
peuvent revendiquer une origine unique à leur mouvement.
Celui-ci naquit de la rencontre de plusieurs thérapeutes
confrontés à la difficulté de la prise en charge de patients psychotiques que ces pionniers – à l’origine tous psychanalystes
– rencontraient dans leur pratique quotidienne. Les traitements
psychotropes étaient alors peu répandus, voire même indisponibles, et l’entourage des patients (leur famille) paraissait être
une donnée incontournable pour la compréhension des problèmes posés.
Le psychiatre N. Ackerman, directeur d’une institution new-yorkaise pour enfants présentant des désordres psychologiques
sévères, est considéré comme le premier à s’être intéressé au
fonctionnement de la famille en tant qu’unité, c’est-à-dire à avoir
inclus progressivement la mère puis le père dans le traitement des
enfants et à avoir étudié la façon dont les comportements individuels sont en lien avec la famille.
T. Lidz s’intéressa au fonctionnement du couple des parents de
patients schizophrènes, et décrivit le couple biaisé et le couple
schismatique (3). Ses conceptions, fondées essentiellement
sur des entretiens individuels, se rapprochent de celles de
L.C. Wynne, qui proposa les concepts de pseudo-mutualité et de
pseudo-hostilité à la même époque.
En fait, on peut sans hésiter considérer que la publication, en
1956, du fameux article de l’ethnologue G. Bateson “Vers une
théorie de la schizophrénie” (4) constitue l’événement essentiel
qui institua, au travers de sa théorie du double-lien, le mouvement des thérapies familiales systémiques – bien qu’il s’agisse
en fait principalement d’une approche communicationnelle, et
La Lettre du Psychiatre - vol. I - n° 3 - juillet-août 2005
DE QUELQUES PIONNIERS
Assistante sociale, V. Satir (6), après avoir pris en charge en
privé une jeune fille qui s’était considérablement améliorée, reçut
un appel téléphonique de la mère qui la menaçait d’un procès
pour détournement d’affection. Derrière cette menace, elle entendit la détresse et la demande d’aide de la mère et l’invita donc à
participer aux séances avec sa fille. C’est ainsi qu’elle commença
à rencontrer des familles. Elle travaillait essentiellement à partir
de la théorie de la communication ; ses séances étaient très animées et faites d’une très grande proximité avec les patients.
M. Bowen s’intéressait plus à ce que les gens pensaient qu’à ce
qu’ils ressentaient. Il lui est arrivé d’hospitaliser toute la famille
d’un patient afin de mieux comprendre les relations entre ses
membres. Il a développé le concept de différenciation de soi et
insisté sur les relations triangulaires au sein des familles (7).
C’est lui qui a évoqué la nécessité de trois (puis plus tard de dix)
générations pour déboucher sur une pathologie schizophrénique,
ce qui donne, d’une certaine manière, à sa conception un côté
“théorie de la dégénérescence revisitée”.
C. Whitaker (8) a toujours exercé de son vivant, et continue
d’exercer après sa mort, un attrait irrésistible sur les thérapeutes
familiaux. Il reste pourtant absolument inimitable. Il pratiquait
une thérapie qualifiée d’expérientielle, parce qu’il considérait la
consultation comme une expérience qui, par sa nouveauté, serait
à l’origine des changements. Son idée était d’introduire la confusion et le chaos dans le récit sans faille de la famille afin que
celle-ci se trouve dans l’obligation de réorganiser son fonctionnement. À la fin de sa carrière, il lui arrivait de conduire des
séances au cours desquelles jusqu’à quarante membres de l’entourage du patient étaient présents.
Le nom de S. Minuchin reste attaché au courant de la thérapie
familiale dite structurale. Il est vraisemblable que sa conception
des modalités de fonctionnement familial fut fortement influencée par le contexte de son travail auprès de familles démunies
dans lesquelles régnait la confusion générationnelle. C’est probablement de ce fait qu’il fut conduit à insister sur la notion de
frontière entre les générations et sur l’organisation de la famille
en sous-systèmes hiérarchisés, ce qui donne à sa conception une
allure un peu normative (9). C’est également lui qui forgea le
concept d’affiliation (traduction peu satisfaisante mais officielle
du terme anglais : joining). Il a été l’un des premiers à proposer
un abord familial des pathologies psychosomatiques comme
l’asthme, l’anorexie mentale ou le diabète.
J. Haley s’est beaucoup intéressé à la question du pouvoir (question sur laquelle il se trouvera en désaccord avec G. Bateson).
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LES DÉBUTS
même si, comme nous allons le voir, d’autres précurseurs avaient
commencé à jeter les bases de cette nouvelle conception des
pathologies psychiatriques.
Il y eut également l’influence de M.H. Erickson (5), qui reste
une référence actuelle pour la pratique de l’hypnose, et dont les
conceptions originales de la thérapie semblent cependant relever
plus du cognitivisme que des théories systémiques.
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deux champs ne se recoupent que très partiellement. En premier
lieu, la modélisation systémique va bien au-delà de cette
approche thérapeutique : il s’agit d’une nouvelle épistémologie
qui trouve ses applications dans des domaines très variés comme
la biologie, l’écologie, l’économie, la politique, etc. En second
lieu, tous les thérapeutes familiaux ne se réfèrent pas explicitement à la théorie systémique : ainsi, on a vu apparaître, en France
essentiellement, un courant de thérapie familiale psychanalytique. En effet, si la famille peut être envisagée sous l’angle de la
théorie systémique, elle ne peut en aucun cas être réduite à cette
façon de penser.
Enfin, ont été pris en compte récemment d’autres courants de
pensée auxquels se réfèrent des thérapeutes familiaux qui, pourtant, continuent à se définir comme systémiciens par fidélité à
leurs origines.
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Rien d’étonnant donc à ce qu’il ait été le promoteur des thérapies
dites “stratégiques” (10) et qu’il ait cherché à élaborer une théorie du changement : il reprochait en effet à la théorie systémique
d’être essentiellement une théorie de la stabilité.
I. Boszormenyi Nagy, en tentant de faire la synthèse des thérapies individuelles et des thérapies familiales, a produit une
œuvre profondément originale mais malheureusement pratiquement inaccessible dans sa totalité au lecteur francophone
qui ne peut en avoir qu’un aperçu partiel au travers d’ouvrages
le plus souvent épuisés (11). Sa principale contribution au
courant systémique repose sur la distinction qu’il opère entre
les faits, la psychologie et les transactions, qui tous trois
appartiennent à la réalité relationnelle et sont dominés et
englobés par la dimension de l’éthique relationnelle. Cette
référence essentielle à l’éthique lui a permis de développer les
concepts de légitimité, de loyauté, de confiance, de patrimoine, de legs, de parentification, etc., dont on saisit toute
l’importance pour la pratique de la thérapie, mais aussi pour
la conduite de l’existence.
C’est surtout au travers de l’école de Palo Alto et de son “chef
de file”, P. Watzlawick, qu’a été introduite en France la thérapie
familiale. L’ouvrage Une logique de la communication (12) reste
la référence obligée de qui veut se former à ce type de pratique.
L’idée principale développée par l’école de Palo Alto est que le
problème vient de la tentative de solution mise en place par les
êtres humains dès qu’ils sont confrontés à une difficulté, solution
qu’ils ne peuvent s’empêcher de répéter et d’amplifier et dont il
faudra donc les amener à changer.
L’ANTIPSYCHIATRIE ANGLO-SAXONNE
En 1971 paraissait en France la traduction de l’ouvrage que les
Drs R.D. Laing et A. Esterson avaient publié en 1964 : L’équilibre mental, la folie et la famille (13). Avec lui prenait naissance
un courant de pensée qui fit l’effet d’une bombe au sein de l’intelligentsia psychiatrique de l’époque, courant auquel le
Dr D. Cooper avait donné son nom : l’antipsychiatrie.
Ces auteurs avaient été considérablement influencés par les travaux philosophiques de J.-P. Sartre, mais également par la théorie de la communication et le concept de double-lien développé
par G. Bateson.
Ce courant de pensée, aux résonances politiques et révolutionnaires, fut d’autant plus vigoureusement combattu qu’il
fut mal compris. Pour leurs inventeurs, il ne s’agissait pas, en
effet, de dire simplement, comme on les en a accusés, que la
famille rendait fou, mais de “découvrir dans quelle mesure
l’interaction entre la personne malade et d’autres personnes,
passée ou présente, peut nous rendre son comportement intelligible” (14).
Ces études, malgré leur intérêt indéniable, sont désormais tombées dans l’oubli. Il est triste de constater que les étudiants en
psychiatrie et en psychologie actuels ignorent souvent jusqu’au
nom de leurs auteurs. Fallait-il que cette pensée dérange pour
qu’un tel sort lui soit réservé !
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LES THÉRAPIES FAMILIALES SYSTÉMIQUES EN EUROPE
On peut faire l’hypothèse que l’essor considérable des thérapies
familiales systémiques en Italie trouve son origine dans l’attachement longtemps conservé à la famille traditionnelle dans ce
pays, mais qu’il est également en rapport avec la loi 180 qui
conduisit, sous l’impulsion de F. Basaglia, à la fermeture des
hôpitaux psychiatriques. Le retour des patients au sein de leur
famille rendit alors nécessaire la mise en œuvre de prises en
charge tenant compte de ce phénomène historique dans ses
aspects culturels les plus profonds.
On peut schématiquement décrire le courant systémique italien
selon deux pôles géographiques. Ce fut tout d’abord la naissance
de l’école de Milan sous l’impulsion de M. Selvini Palazzoli, qui
réunit autour d’elle une première équipe comprenant L. Boscolo,
G. Cecchin et G. Prata. La publication de Paradoxe et contreparadoxe (15) en 1975 constitua leur première importante contribution à la prise en charge des patients schizophrènes au sein de
leur famille. L’équipe se scinda en 1978, G. Cecchin et L. Boscolo
décidant de se consacrer à l’enseignement de la thérapie familiale,
tandis que M. Selvini Palazzoli poursuivait ses recherches sur les
familles de schizophrènes et d’anorexiques mentaux. Elle publia
en 1988, en compagnie d’A.-M. Sorrentino, de S. Cirillo et de
M. Selvini, Les jeux psychotiques dans la famille (16).
L’équipe de Milan reste très active et a consacré ses travaux plus
particulièrement aux familles maltraitantes (17) et aux familles
de toxicomanes (18). Mais sa contribution actuelle la plus importante consiste en l’étude du devenir des patients anorexiques (19)
et schizophrènes traités voici vingt-cinq – trente ans dans son
centre. Cette étude de follow-up montre des résultats plus que
satisfaisants pour les anorexiques et plus mitigés pour les schizophrènes, ce qui conduit à différencier les prises en charge en
fonction du diagnostic.
À Rome domine la figure de M. Andolfi, qui, en compagnie de
C. Angelo, P. Menghi et A.-M. Nicolo, développa le concept de
provocation en tant que réponse thérapeutique permettant d’induire une crise dans les familles à désignation rigide (20).
C’est à Rome également qu’exerce L. Onnis, connu en particulier pour ses travaux concernant les pathologies psychosomatiques (21).
En Belgique, c’est surtout M. Elkaïm qui contribua au développement des thérapies familiales systémiques. Sa contribution
essentielle (et unique) consiste dans la formulation du concept de
résonance (22), qu’il s’emploie inlassablement à promouvoir en
toutes occasions (congrès, formation, etc.). Son compatriote
S. Hirsch (23) contribua comme lui à former de nombreux thérapeutes familiaux et se consacra en grande partie aux questions
institutionnelles. G. Ausloos quant à lui, après avoir émigré au
Canada, se fit surtout connaître par l’intérêt qu’il porta aux ressources des familles plutôt qu’à leurs handicaps (24).
En Espagne, J. Linares (25) développa une approche originale
des pathologies dépressives et montra combien, tant au niveau
des familles d’origine que de leur relation de couple, les patients
dysthymiques se distinguaient des patients présentant un épisode
dépressif majeur.
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ÉVOLUTION ACTUELLE
Elle consiste en premier lieu en la référence à d’autres épistémologies telles que le constructivisme (27), qui considère que nous
ne découvrons pas la réalité mais que nous la construisons, et le
constructionnisme social (28), qui nous vient des États-Unis mais
qui est issu des thèses développées, entre autres, par les philosophes français J. Derrida et M. Foucault. Celles-ci considèrent
que la réalité est socialement construite, en particulier par les
détenteurs du pouvoir, afin de continuer à dominer.
Cette évolution est, d’autre part, caractérisée par l’affirmation
que des résultats peuvent être obtenus au cours de thérapies
brèves (29).
Enfin, après s’être intéressés aux problèmes et à leur genèse, certains auteurs mettent actuellement l’accent sur les solutions (30).
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CONCLUSION
Le courant systémique en psychiatrie a constitué un mouvement
extrêmement novateur sur le plan théorique. Il a débouché sur des
pratiques multiples et variées et s’est constamment enrichi d’emprunts à des courants de pensée issus d’autres disciplines (autoorganisation, théorie des jeux, théorie du chaos, etc.).
L’essoufflement dont il semble faire preuve actuellement ne
repose pas sur un tarissement de sa créativité, mais sur la difficulté à intégrer des conceptions qui semblent faire l’impasse sur
la notion d’individu, notion qui continue à gouverner notre vision
du monde, tant elle s’est enracinée au fil des siècles et reste prégnante dans notre perception des relations humaines, au point que
S. Minuchin se demandait récemment où était passée la famille
dans la thérapie familiale.
Une synthèse de ses apports en vue d’un futur dépassement reste
à faire, mais ne sera très certainement possible que quand le
temps aura permis le recul nécessaire.
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É F É R E N C E S
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I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Moreau de Tours JJ. La psychologie morbide dans ses rapports avec la philosophie de l’histoire, 1859.
2. Freud S. Introduction à la psychanalyse. Paris : Payot, 1949.
3. Lidz T. Le schizophrène et sa famille. Paris : Navarin, 1986.
4. Bateson G. Vers une écologie de l’esprit. 2. Paris : Le Seuil, 1980.
5. Haley J. Un thérapeute hors du commun : Milton H. Erickson. Paris : Epi, 1984.
6. Satir V. Thérapie du couple et de la famille. Paris : Epi, 1971.
7. Bowen M. La différenciation du soi. Paris : ESF, 1984.
8. Whitaker C. Le creuset familial. Paris : Robert Laffont, 1980.
9. Minuchin S. Famille en thérapie. Paris : Delarge, 1983.
10. Haley J. Tacticiens du pouvoir. Paris : ESF, 1984.
11. Heireman M. Du côté de chez soi. Paris : ESF, 1989.
12. Watzlawick D, Helmick Beavin J, Jackson D. Une logique de la communication. Paris : Le Seuil, 1972.
13. Laing RD, Esterson A. L’équilibre mental, la folie et la famille. Paris :
Maspero, 1971.
14. Cooper D. Psychiatrie et anti-psychiatrie. Paris : Le Seuil, 1970.
15. Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoxe et contreparadoxe. Paris : ESF, 1978.
16. Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM. Les jeux psychotiques dans la famille. Paris : ESF, 1990.
17. Cirillo S, Di Blasio P. La famille maltraitante. Paris : ESF, 1992.
18. Cirillo S, Berrini R, Cambiaso G, Mazza R. La famille du toxicomane. Paris :
ESF, 1997.
19. Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM. Anorexiques et
boulimiques. Genève : Médecine et hygiène, 2002.
20. Andolfi M, Angelo C, Menghi P, Nicolo AM. La forteresse familiale. Paris :
Dunod, 1983.
21. Onnis L. Corps et contexte. Paris : ESF, 1989.
22. Elkaïm M. Si tu m’aimes, ne m’aime pas. Paris : Le Seuil, 1989.
23. Hirsch S, Fossion P, Rejas MC. Au cœur des thérapies. Paris : Erès, 2001.
24. Ausloos G. La compétence des familles. Paris : Erès, 1995.
25. Linares J, Campo C. Psychothérapie des états dépressifs. Paris : ESF, 2002.
26. Simon FB. Ma psychose, ma bicyclette et moi. Paris : Le Seuil, 2003.
27. Watzlawick P (sous la direction de). L’invention de la réalité. Paris : Le Seuil,
1988.
28. Gergen K. Le constructionnisme social. Lausanne : Delachaux et Nietslé, 2001.
29. De Shazer S. Clef et solution en thérapie brève. Bruxelles : Satas, 1999.
30. De Jong P, Berg IK. De l’entretien à la solution. Bruxelles : Satas, 2002.
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En Allemagne, citons H. Stierlin, pour son travail de pionnier
au sein du National Institute of Mental Health (NIMH) et le
développement du concept de délégation transgénérationnelle ;
et F.B. Simon, pour sa réflexion non dénuée d’humour, mais
néanmoins profonde, sur les aspects les plus modernes et
actuels des théories qui, comme celle de l’auto-organisation,
ont permis de prolonger la réflexion systémique (26).
Qu’en est-il de la France ? La pensée systémique n’a diffusé que
très lentement dans notre pays au sein des équipes psychiatriques.
Cela peut s’expliquer en grande partie par l’influence considérable qu’ont jouée – et que jouent encore – les courants de pensée
issus de la psychanalyse. Cette influence a rendu difficile l’intégration d’une nouvelle modélisation des troubles mentaux, comme
elle a induit la résistance à la prise en compte du cognitivocomportementalisme et de la psychiatrie biologique. Mais, d’autre
part, et surtout, peut-être, c’est la référence prépondérante au
sujet et à l’individualité dans la mentalité française en général qui
a freiné cette nouvelle façon de penser.
Des instituts de formation ont bien fini par voir le jour, mais force
est de constater que ce sont surtout les travailleurs sociaux qui
constituent encore le gros des troupes intéressées par cette
approche. Quant aux psychiatres, ils se sont malheureusement
souvent englués dans des luttes de pouvoir pour la reconnaissance de leur territoire, quand ils ne se sont pas compromis dans
des shows télévisuels (le Loft Story, en particulier).
Cela permet de comprendre qu’aucune pensée vraiment originale dans le domaine systémique n’ait pu se développer jusqu’à
présent dans l’Hexagone, et qu’aucun thérapeute ne se soit distingué par des conceptions innovantes. Mais, ce qui est plus
grave, c’est la “mainmise” qui s’est opérée sur les sociétés
d’édition et qui a débouché sur la publication d’ouvrages de
seconde main, tandis que les ouvrages d’auteurs étrangers de
premier plan et des pionniers de la thérapie familiale sont restés longtemps – et restent encore, pour beaucoup d’entre eux –
inaccessibles aux lecteurs francophones, faute de traduction.
Ces querelles intestines et ces prébendes ont sans doute elles
aussi contribué à freiner le développement des thérapies systémiques. On ne peut que le regretter.