lyse isthmique - spondylolisthesis clinique, diagnostic, prise en charge

Article original
LYSE ISTHMIQUE - SPONDYLOLISTHESIS
CLINIQUE, DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE
A. Abdoun*
J.C. Leonard**
P.Y. Plais*
*Médecin de Médecine physique et réadaptation, Service Orthopédie Rachis, Institut Calot, Berck sur Mer.
*Pédiatre,Service Orthopédie Pédiatrique,Institut Calot, Bercksur Mer.
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Affection fréquente dans la population de race
blanche, la lyse isthmique et le spondylolis-
thésis de L5 sur S1, résultent d’une physio-
pathogénie complexe et intéressante.
La symptomatologie, très variable, survient plutôt
chez l’adulte jeune, toujours après l’âge de la marche
et plus volontiers chez le sportif. Ainsi, la revue de
littérature permet de retenir les données suivantes :
Prévalence
Raciale :
5 à 6 % de la population blanche.
15 à 54 % chez les Esquimaux = cf consanguinité (7).
1 % chez les Noirs (18).
9,6 % chez les Japonais (8).
8,5 % chez les Bantous (8).
Age :
C’est une maladie du jeune enfant, n’existant prati-
quement pas chez le nouveau-né (32), ni chez l’en-
fant qui n’a jamais marché. Apparaît vers 5 et 6 ans,
favorisé par l’hyperlaxité et la poussée de croissance
per-pubertaire, et après 16 ans : à l’inverse de la her-
nie discale dont la fréquence augmente, celle de la
lyse diminue (4).
Le type de sport :
10 à 20% de la population de sportifs de haut niveau
est touchée (32).
Certains sports exercent plus que d’autres des
contraintes en cisaillement ou exercent un effet coupe
cigare, ou de guillotine : l’isthme de L5 est pris en
tenaille entre l’articulaire inférieure de L4 et la supé-
rieure de S1 (22). C’est une conséquence de micro-
traumatismes répétés (23)
Mécanisme :
C’est en pratique un phénomène de stress ou de frac-
ture.
La classification de Wiltse et Call en 1990 (6) fait
référence à 6 types de mécanismes, et distingue la

forme isthmique : lyse par élongation, de la forme
dysplasique en particulier au niveau des articulaires :
ces 2 types existent chez l’enfant (14).
HILLBRAND évoque les lyses post-traumatiques
plus rares mais avec un haut risque d’olisthésis (15).
- parfois formes unilatérales, parfois forme préfrac-
turaire confirmée par l’hyperfixation isotopique ;
- fracture avec peu de cal et plus souvent un comble-
ment fibreux séquellaire (17).
Sexe :
Plus souvent les garçons, mais les filles sont expo-
sées avec déplacement important, avec douleurs plus
violentes, avec lyse de L4 sur L5, et aboutissant par-
fois à des interventions chirurgicales (7) (14).
Notion familiale :
Parfois retrouvée ce qui fait évoquer plus volontiers
la notion de forme dysplasique, JOHNSON envisage
un risque de 30 % pour les autres membres de la
famille.
CLINIQUE
- L’enfant se plaint moins souvent que l’adulte, ou
oublie plus facilement l’accès douloureux initial.
- Le sportif de haut niveau, même adolescent, voit
parfois accentuer sa symptomatologie par le contexte
de compétitivité l’entourant.
- Chez l’adulte, à maturité, c’est souvent un tableau
banal de lombalgies ou lombo-radiculalgies qui est à
l’origine du diagnostic.
- Quatre situations cliniques sont retenues :
Découverte fortuite
- Si l’enfant est très jeune, il “semble” moins dou-
loureux, et ce sont des attitudes, des troubles de la
marche qui vont attirer l’attention : protrusion abdo-
minale, hyperlordose lombaire, rétractions des
ischio-jambiers.
- Parfois au cours d’un bilan radiologique pour dou-
leurs abdominales, pour pseudo-coliques néphré-
tiques.
- Parfois à distance de l’épisode aigu initial, au cours
d’un bilan systématique (9).
- A l’inverse, attribution à un traumatisme banal dont
on ne peut affirmer la responsabilité. Après avoir
recherché les circonstances de l’accès douloureux
initial, l’interrogatoire précise le type de sport prati-
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qué, les conditions d’échauffement ou de préparation
physique pour les plus compétiteurs : les spinaux et
les abdominaux sont-ils travaillés parallèlement,
quelles sont les modalités d’assouplissements sus et
sous pelviens ?
Les douleurs sont-elles répétitives à chaque match ou
entraînement, cessent-elles plus ou moins facilement
après, génèrent-elles un arrêt de l’activité physique ?
Tableau algique aigu de la spondylolyse aiguë du
grand enfant.
Ici, la Douleur ++ a été provoquée par un mouvement
d’hyperextension lombaire, répétitif, elle est bilatéra-
le ou unilatérale, au niveau de la ceinture, irradiant
souvent vers la face postérieure des cuisses, rarement
en dessous du genou (27), récidivante après chaque
période sportive. Elle augmente en fin de journée,
devenant invalidante, le sujet renonçant à son sport
passion.
Peut s’y associer une irradiation de type projeté aux
membres inférieurs.
L’examen est assez peu démonstratif, montrant une
raideur lombaire avec contractures, parfois suspen-
dues (18), une rétraction des muscles ischio-jambiers
(85 % des cas (7) ) se traduisant par une limitation
précoce du lever de jambe tendue en décubitus dor-
sal, ou de l’angle poplité, cuisse à 90° de flexion.
Parfois, il existe un morphotype du lombalgique par
lyse isthmique : on parle alors du syndrome spondy-
lopubien du footballeur, avec hyperlordose lombaire,
rétraction des ischio-jambiers, tibia varum, torsion
tibiale, etc, sangle abdominale inefficace.
Tableau de lombalgie tenace de l’adulte jeune
sportif
Le tableau de douleurs lombaires basses va en pro-
gressant avec le temps, entraînant une “instabilité
motrice” du patient : il ne peut rester debout de façon
prolongée, ne supporte pas les longs déplacements
assis, en voiture, essaie de lutter contre l’hyperlordo-
se en inclinant vers l’arrière son siège de voiture, il
préfère courir que marcher... Il est catalogué instable,
recherchant en permanence un réglage confortable de
sa charnière lombo-pelvienne.
En fait il présente une raideur lombaire nette avec
contractures.
Dans les formes sévères avec olisthésis important,
l’ensellure lombaire est majorée, l’abdomen proémi-
nent, le tronc est court par cyphose thoracique com-

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Lyse isthmique - Spondylolisthesis. Clinique, diagnostic, prise en charge
pensatrice, il semble marcher en position pseudo-
assise (18). Son pas est court de par la rétraction des
ischio-jambiers et un flexum de hanches (33).
Les irradiations aux membres inférieurs sont :
- soit des radiculalgies, souvent par étirement des
racines et par irritation au contact des nodosités de
Gill (19). On peut trouver un syndrome sciatique
posant un problème de diagnostic différentiel avec la
hernie discale ;
- soit un syndrome pseudo-radiculaire de type L4-L5
que DIRHEIMER (8) appelle tenomyalgie des mus-
cles érecteurs du tronc, des fessiers et des ischio-jam-
biers, et de type L5-S1 ou syndrome cellulo-teno-
myalgique des muscles moyens et grands fessiers.
L’examen détaillé retrouve parfois une dépression
cutanée au niveau lombaire bas (témoignant déjà
d’un glissement important), une douleur à la pression
des articulaires postérieures et des épineuses, une
rétraction du psoas, une douleur au niveau du droit
antérieur.
Un bilan fonctionnel des rotateurs du tronc, des flé-
chisseurs et extenseurs complétera l’examen.
Une scoliose est associée dans 13% des cas en cas de
lyse isolée et dans 28 à 43%, s’il y a un olisthésis (7),
elle est plus volontiers associée au spasme musculai-
re réactionnel (2).
Les filles sont plus souvent touchées car on a vu
qu’elles présentent des déplacements plus fréquents.
Les formes dysplasiques sont plus souvent retro-
uvées (14).
Certains ont décrit 3 formes de scoliose associée :
- scoliose sciatique (7) : par spasme lombaire, dimi-
nuant en décubitus et disparaissant lorsque le phéno-
mène algique a disparu.
- scoliose olisthésique : liée au trouble de torsion (9),
scoliose débutant à partir du niveau de la vertèbre
olisthésique par asymétrie du glissement.
- scoliose idiopathique : thoracique à thoracolombai-
re (9).
Elle est structurale, non corrigée par l’arthrodèse L5-
S1.
Elle permet parfois de découvrir l’olisthésis en des-
sous.
Associations malformatives rencontrées
- le sacrum peut parfois sembler “mal adapté à la
position debout” d’où le calcul d’incidence du pla-
teau sacré comme élément prédictif (3) (24).
- le Spina Occulta L5 ou S1 : mais MUSCHIK (24)
ne trouve pas de corrélation avec le degré de dépla-
cement.
- le manque de croissance du mur postérieur ;
- les anomalies des articulaires de L5 : ce que DIE-
TEMANN et DOSCH (6) appellent le spondylolis-
thésis “congénital” : mais prête à confusion car
n’existe pas à la naissance.
La spondylolyse de L4 peut être très douloureuse,
avec ou sans olisthésis.
Son existence est expliquée souvent par la sacralisa-
tion partielle ou totale de L5.
Chez l’adulte à maturité
La découverte d’une lyse ou d’un olisthésis est loin
d’être exceptionnelle DIRHEIMER note la première
manifestation entre 31 et 40 ans chez 23,6% des
patients, entre 41 et 50 ans pour 10,5 % (8).
Cette symptomatologie apparaît souvent comme la
décompensation plus ou moins tardive d’un spondy-
lolisthésis ancien, comme en témoignent volontiers
sur les radiographies l’existence d’arthrose antérieu-
re en console. On la rencontre plus fréquemment
chez les patients exerçant une activité physiquement
sollicitante avec port de charges, manutention lourde.
Il n’est pas exceptionnel que l’ex sportif, dans les 3
ou 5 ans qui suivent un arrêt plus ou moins complet
de son activité, devienne douloureux, sans doute du
fait du maintien occasionnel de sollicitations phy-
siques fortes alors qu’il n’a plus la condition phy-
sique antérieure.
La symptomatologie est lombaire, lumbago parfois
“pseudo spontané”, douleurs vives de changement de
position, en coup de poignard, avec blocage bref du
mouvement ou modification de la direction du geste.
Cette douleur siège en lombo-sacré, irradie peu vers
le haut. Elle survient sur un fond douloureux varia-
ble, intermittent, à nette composante mécanique.
La nuit, le réveil à la recherche d’une autre position
est fréquent, le procubitus est mal toléré. Le “déplia-
ge” matinal avec difficulté à la remise en lordose, est
habituel.
La station debout, le piétinement surtout en lordose,
sont mal tolérés, la marche également alors que le
vélo, la station assise sont bien tolérés, nécessitant
toutefois des modifications fréquentes du “réglage”
de la délordose qu’ils induisent.
Les irradiations sont fréquentes,
- pseudo-radiculaires, fessières, ischiatiques (Elles
sont volontiers rattachées à des contraintes méca-
niques tendineuses, musculaires avec contractures,
un surmenage articulaire L4-L5 sus-jacent à l’olis-
thésis),

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tionnelle, la fixation isotopique, le CT scan plus ou
moins l’I.R.M. seront utiles.
A noter qu’en scintigraphie, la préfracture isthmique
unilatérale entraîne une augmentation de fixation
unilatérale difficile à différencier d’un ostéome
ostéoïde, comme sur la radiographie standard.
e - spondylodiscites : surtout chez le petit enfant qui
progressivement va refuser la marche, puis la posi-
tion assise, dans un tableau inflammatoire parfois
larvé.
f - rachialgies dans le cadre d’une leucose, on retro-
uve un aspect ostéoporotique vertébral avec tasse-
ment plus ou moins étagé chez un enfant dont le péri-
mètre de marche diminue. Ne pas oublier le médullo-
gramme initial, tout en ayant la hantise d’une leuco-
se décapitée par une corticothérapie même minime.
g - vertebra plana dans le cadre d’une histiocytose
osseuse (granulome éosinophile), dorsalgies ou lom-
balgies avec respect du disque. Une ponction-biopsie
est nécessaire pour éliminer d’autres pathologies.
Chez l’adulte.
h - dans le tableau de lombalgie chronique, on doit
éliminer le dérangement intervertébral mineur (DIM)
que l’on peut cependant retrouver associé à une spon-
dylolyse (21)
La percussion des épineuses, le syndrome teno-cellu-
lo-myalgique, et le “point de crête” iliaque peuvent
orienter.
i - beaucoup moins trompeuses, les myalgies para-
vertébrales dorso-lombaires souvent rencontrées
chez le golfeur débutant, due à une “crispation” exa-
gérée.
j - en fait, chez l’adulte, la problématique est souvent
d’apprécier la responsabilité du spondylolisthésis
dans le tableau de lombalgie chronique mécanique.
- Un olisthésis instable, confirmé sur les clichés
dynamiques en charge debout, ou en flexion exten-
sion assise est souvent bien corrélé à une symptoma-
tologie d’instabilité. Douleurs vives en coup de poi-
gnard aux changements de positions, impulsives,
transfixiantes. La douleur peut être rattachée aux
contraintes de cisaillement discal, aux étirements
capsulaires, ligamentaires et musculaires, aux
contraintes sur la lyse isthmique elle-même.
- Ailleurs, l’olisthésis est manifestement stabilisé
avec une discopathie sévère et des ponts ostéophy-
tiques, et la cause des douleurs peut être liée au
disque sus-jacent, sur-sollicité, aux articulaires pos-
térieures L4-L5.
- La fréquence des lyses ou des olisthésis asympto-
- parfois radiculaires, de trajet mieux précisé, tron-
quées ou complètes, le plus souvent L5, le plus sou-
vent sans déficit neurologique objectif, augmentées à
la marche et station debout, diminuées en position
assise (19).
- plus rarement, un syndrome claudicant sous forme
d’une limitation du périmètre de marche soit par
déclenchement d’une radiculalgie (par irritation radi-
culaire liée à la fermeture du trou de conjugaison, la
présence de nodule de Gill, l’instabilité du spondylo-
listhésis) soit par fatigabilité des membres inférieurs
évoquant une sténose canalaire dans les olisthésis
sévères.
L’examen clinique peut retrouver chez le sujet mince
les mêmes anomalies morphologiques que dans les
tableaux précédents. L’obésité, la proéminence abdo-
minale et l’insuffisance musculaire sont des paramè-
tres à prendre en compte.
L’équilibre antéro-postérieur, le positionnement du
bassin, la liberté des coxo-fémorales, l’existence de
brièvetés musculaires sous pelviennes, ischio-jam-
biers, adducteurs, rotateurs de hanche, fléchisseurs
de genoux, sont notés.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Chez l’enfant, 2 diagnostics fréquents doivent être
éliminés, tout en connaissant les associations morbi-
des possibles :
a - les douleurs de l’épiphysite vertébrale de crois-
sance dans leur localisation lombaire ; cette dystro-
phie de croissance touche surtout les adolescents
avec un tableau de cyphose raide et douloureuse,
mais il faut savoir que spondylolyse et ostéochondro-
se vertébrale de croissance peuvent être associées
(26).
b - l’arrachement du listel marginal postérieur : un
tableau de lombo-radiculalgie vraie survient brutale-
ment après un effort intense, mais il faut savoir que
la spondylolyse peut être associée également (20) : le
diagnostic se fait par l’I. R. M.
D’autres diagnostics doivent être éliminés mais ils
sont moins fréquents.
c - la hernie discale vraie : elle est exceptionnelle
chez l’enfant et augmente en fréquence avec l’âge
(27), mais elle peut être associée à une lyse (29) (31).
d - l’ostéome ostéoïde (9) (13) (33) est un diagnostic
à ne pas oublier. Le caractère de la douleur, le réveil
nocturne, la sédation sous aspirine, la scoliose réac-

matiques doit inciter à la prudence quant à rattacher
la lombalgie chronique à cette anomalie morpholo-
gique.
Il apparaît nécessaire d’avoir avec ces patients adul-
tes la même approche d’analyse multifactorielle de la
douleur.
k - Enfin, le caractère mécanique habituel de la
symptomatologie ne doit pas faire négliger les autres
diagnostics, infectieux, rhumatismaux.
Le traitement conservateur
Le spondylolisthésis asymptomatique :
La découverte fortuite d’un spondylolisthésis du 1er
ou 2ème degré chez un patient sportif ou non doit-elle
induire un traitement ? Vraisemblablement non. En
revanche, la connaissance des risques en fonction du
sport, l’information non anxiogène du patient, des
parents, la prise en compte d’une symptomatologie
qui surviendrait, l’enseignement d’une bonne pro-
prioception en particulier lombo-pelvienne, de bon-
nes conditions de préparation musculaire en terme de
vigilance, d’extensibilité, de contrôle de la lordose,
nous semblent devoir être abordés.
De nombreux travaux portent sur les sports à risque
majoré de spondylolisthésis et des consignes de pro-
tection du rachis en croissance existent dans les
règlements des fédérations.
Les sports donnant une hyperextension et des micro-
traumatismes répétés +++ en extension et rotation
couplées :
- le saut en longueur (projection dans un 2ème temps en
hyperextension après l’appel sur la planche),
- le triple saut est extrêmement péjoratif pour le
rachis lombaire surtout chez les jeunes adolescents
(cf vibrations sur le sol, appui unipodal),
- le saut en hauteur avec la technique du Fosbury
Flop (la contrainte du rachis lombaire est maximale
avant l’appel et le franchissement),
- le saut à la perche induit des contraintes sur les arti-
culaires postérieures,
- l’haltérophilie, lors des soulevés de terre, est retro-
uvée dans 36 %,
- le rugby, rôle du placage, mais aussi en mêlée (on
rappelle qu’il est interdit de pousser en mêlée jus-
qu’en catégorie cadet),
- le football serait pour MORITA la première cause
(23),
- le tennis : hyperlordose au moment du service ou du
smatch,
- le basket : hyperextension au moment du shoot ainsi
que le rebond et le smatch,
- le patinage sur glace : risque au moment des por-
ters,
- le golf : le glissement chez le jeune entre 11 et 14
ans peut être favorisé par le finish cambré, mais la
lyse ne semble pas plus fréquente que dans la popu-
lation générale,
- la gymnastique artistique et rythmique, la danse,
agrès ou exercices en GRS, par retournement brutal
en arrière( la force des extenseurs est toujours supé-
rieure à celle des fléchisseurs),
- le judo : compétitions officielles seulement à partir
de 15 ans,
- la natation : surtout papillon et brasse qui sont des
nages symétriques et simultanées,
- le plongeon (60%) (19),
- la lutte (33%) (19).
L’information ne doit pas occulter les aspects médi-
co-légaux en particulier professionnels.
La découverte d’un spondylolisthésis doit faire infor-
mer le patient que certains métiers sont incompati-
bles (et éventuellement même le faire dépister chez
les frères et soeurs).
Le professorat d’Education Physique n’est plus une
contre-indication depuis la création de la filière uni-
versitaire UREPS.
Le CREPS en revanche s’est libéré plus tardivement
de cet interdit pour le monitorat.
Pour l’armée, parachutisme, pilotage d’hélicoptère,
la gendarmerie (motard) conservent des contre-indi-
cations formelles (16).
Pour les métiers sans contre-indication officielle, il
apparaît raisonnable de ne rien limiter en cas de
découverte fortuite.
Dans les cas douloureux ayant bien répondu au trai-
tement conservateur, on sera plus nuancé, orientant
de préférence vers une activité à moindre sollicitation
mais en respectant les choix faits et aptitudes, tant il
est vrai qu’une lombalgie est beaucoup mieux tolérée
au cours d’une activité qui plaît.
La lyse isthmique et le spondylolisthésis sympto-
matiques :
Traitement des poussées douloureuses :
- la mise au repos du rachis
a) complète, couchée quelques jours si la doleur est
très intense, ou simple arrêt des activités sollicitan-
tes,
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Lyse isthmique - Spondylolisthesis. Clinique, diagnostic, prise en charge