indications et resultats des reparations isthmiques

Article original
INDICATIONS ET RESULTATS DES REPARATIONS
ISTHMIQUES LOMBAIRES CHEZ L’ADULTE
T. David
Unité de chirurgie du rachis
Polyclinique de Bois Bernard, 62320 Bois Bernard
l est admis que la lyse isthmique lombaire est une
fracture de fatigue (11,22) favorisée par des
conditions anatomiques particulières de la charnière lombosacrée (dysplasie de l’arc postérieur de L5,
spina occulta, incidence élevée) et par des contraintes
professionnelles ou sportives en hyperlordose. Cette
fracture peut donc aussi survenir à l’âge adulte et si
elle est bilatérale, entrainer un déplacement de L5 vers
l’avant ou spondylolisthésis d’importance le plus souvent modéré, contrairement à l’enfant en croissance,
étant donné l’absence de déformation du sacrum. Elle
touche donc souvent les travailleurs de force ou les
grands sportifs, peut rester longtemps asymptomatique mais peut aussi entrainer des lombalgies voire
des sciatalgies invalidantes et parfois rebelles aux traitements conservateurs.
Les spondylolisthésis par lyse isthmique lombaire
chez l’adulte s’accompagnent le plus souvent de dégénerescence discale avec pincement plus ou moins
importants qui peuvent aggraver la compression radiculaire ; le glissement est plus souvent modéré grade I
ou II maximum de Meyerding avec angle lombosacré
élevé et sacrum horizontal. Ceci les distingue des lyses
de l’enfance, où la fracture et l’instabilité peuvent
entrainer des déformations en dôme du sacrum cartilagineux avec cyphose lombo-sacrée permettant les glissements très importants jusqu’à la spondyloptose.
Nous ne parlerons pas des grandes déformations dans
cet article, la réparation de la fracture est très difficile
et ne corrige pas la cyphose. Néanmoins, un exemple
récent d’une jeune fille de 11 ans suivie jusqu’en fin
de croissance avec un spondylolisthésis de L5 par lyse
de grade II, une amorce de cyphose lombosacrée avec
sacrum déformé et une double discopathie L4/L5
L5/S1 prouvée à l’IRM, fait réfléchir…
En effet, à la demande expresse de sa maman qui refusait l’arthrodèse à 2 niveaux, il fut réalisé une réparation de la fracture avec instrumentation et on a constaté en fin de croissance une reconstitution du sacrum
avec suppression de tout glissement vers l’avant et
disparition de la cyphose lombo-sacrée. Cette jeune
fille mène une vie normale et aborde l’âge adulte sans
arthrodèse à 2 étages, ce que tout les chirurgiens
consultés à l’époque voulaient lui réaliser avec ou sans
correction. Cette observation très intéressante, présentée récemment au GES de NICE, nous interpelle sur
plusieurs points : la déformation du sacrum en dôme et
la cyphose lombo-sacrée pourraient être une consé-
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T. David
quence de la fracture et de l’instabilité chez un enfant
en croissance avec un angle lombosacré élevé (>90°),
elle serait réversible si on répare la fracture à ce stade
et ceci a été constaté aussi par J. Dubousset après traitement orthopédique. On peut légitimement se demander si la réparation isthmique des fractures de l’enfant
faite de façon précoce dans les formes jugées évolutives ne pourrait pas supprimer définitivement les glissements importants ?
La déformation du plan sagittal étant minime chez l’adulte, on doit essentiellement traiter la symptomatologie du patient et non ses radiographies. Le problème
est de connaître du mieux possible l’origine de la douleur. On sait par des études histologiques du tissu de la
lyse (7, 17) que celui-ci est innervé et peut être responsable de douleurs lombaires. Par ailleurs la dégénérescence discale bien que très commune chez l’adulte de
plus de 35 ans peut, elle aussi, être responsable des
lombalgies. C’est cet argument qui fait imposer chez
la plupart des auteurs comme seul traitement chirurgical des spondylolisthésis par lyse de l’adulte, l’arthrodèse plus ou moins étendue incluant tous les disques
dégénérés. Mais comment expliquer que de nombreux
adultes, dont je fais partie, ont un ou plusieurs disques
dégénérés au niveau lombaire et sont indemmes de
toute lombalgie ? …
Ceci rejoint les conclusions de Schlenska et Cok (18),
dans leur article comparant les résultats des réparation
isthmiques à ceux des arthrodèses courtes dans les
spondylolyses ou les spondylolisthésis à faible déplacement de l’adulte jeune : “il n’y a aucune relation
entre le résultat final et l’existence ou non d’une dégénérescence discale”. Par contre ils restent très modérés
dans leurs conclusions, car ils ne recommandent la
réparation que chez les sujets de moins de 25 ans, alors
que la dégénérescence discale est beaucoup plus fréquente et asymptomatique après 35 ans !
Depuis 1990, j’ai essayé de limiter les indications
d’arthrodèse dans les spondylolisthésis lytiques de l’adulte. J’ai commencé à réparer les fractures isthmiques chez les patients lombalgiques anciens mais
modérés qui présentaient une sciatique aigue par hernie discale d’un niveau adjacent à la lyse, radiculalgie
sévère rebelle au traitement médical et imposant la
chirurgie. Le résultat fut bon sur la sciatique après cure
de la hernie mais surtout excellent sur la lombalgie
ancienne ce qui a fait progressivement pousser plus
loin les indications de réparation.
Pour schématiser les indications actuelles, prenons le
cas d’un spondylolisthésis de L5 par lyse de grade I de
Meyerding. Le patient peut être lombalgique prédominant ou sciatalgique. Si la sciatique est aigue avec trajet radiculaire précis, en rapport avec une hernie discale, l’indication de réparation isthmique associée au
geste de libération radiculaire avec cure de la hernie
dépend du siège de celle-ci à l’IRM. Il faut réparer
l’isthme en cas de hernie médiane et latérale L4L5 et
de hernie foraminale ascendante L5S1 car le geste de
libération radiculaire L5 va augmenter l’instabilité et
INDICATIONS DES
REPARATIONS ISTHMIQUES
CHEZ L’ADULTE
L’indication chirurgicale chez l’adulte ne se pose qu’après échec du traitement conservateur bien conduit :
limitation ou arrêt des activités lordosantes, traitement
anti-inflammatoire et décontracturant, rééducation en
musculation et assouplissement favorisant la délordose lombaire voire immobilisation temporaire de la
charnière lombo-sacrée.
Les patients qui relèvent de la chirurgie sont non seulement lombalgiques chroniques avec des douleurs de
type mécanique en extension mais aussi sciatalgiques
selon un trajet radiculaire le plus souvent incomplet,la
racine étant irritée au contact de la lyse par le tissu fibreux plus ou moins calcifié de la pseudarthrose. Une
hernie discale est toujours possible et modifie alors le
type et le trajet radiculaire, soit hernie modérée du
niveau sus jacent à la lyse, soit hernie ascendante foraminale du niveau sous jacent aggravant dans les deux
cas la compression de la racine au contact de la lyse.
Le bilan radiographique pré opératoire doit comporter
des clichés grand format du rachis debout de face et de
profil en charge avec les têtes fémorales, des clichés
centrés standards et dynamiques de la charnière
lombo-sacrée, un scanner lombaire spiralé analysant la
zone de pseudarthrose atrophique ou hypertrophique
et surtout une IRM qui étudie l’état des disques adjacents à la lyse.
En cas de dégénérescence discale autour de la zone de
lyse la très grande majorité des chirurgiens recommandent chez l’adulte une fusion vertébrale incluant tous
les disques dégénérés parfois même un disque normal
L5/S1, sous une lyse L5 si L4L5 est dégénéré !
Pourquoi une chirurgie aussi extensive,chez des sujets
souvent jeunes et actifs ?
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INDICATIONS ET RESULTATS DES REPARATIONS ISTHMIQUES LOMBAIRES CHEZ L’ADULTE
valeur pronostique de l’infiltration a déjà décrite (20),
elle n’est positive que si le sujet est soulagé complètement même pour une durée limitée de sa lombalgie et
de ses radiculalgies.
Dans notre expérience, elle est pratiquée en première
intention si des arguments cliniques (douleur non discale, travailleur de force ou grand sportif) ou radiographiques (dégénérescence discale étendue à l’IRM)
font à priori préférer un traitement chirurgical réparateur à une arthrodèse extensive. En cas de soulagement
complet mais non durable, l’indication de réparation
isthmique s’impose à l’arthrodèse. De même en cas de
dégénérescence L4-L5 avec disque L5S1 normal, il
faut éviter de pratiquer une arthrodèse L4 sacrum,
réaliser la réparation de première intention en négligeant la discopathie si l’infiltration est positive. Dans
deux cas seulement une prothèse discale L4-L5 fut
nécessaire en complèment à la réparation ou avant
celle-ci chez deux jeunes femmes : l’une de 23 ans
opérée pour sciatique aigue d’une hernie discale L4L5 par voie postérieure associée à une réparation isthmique, présente des lombalgies invalidantes avec blocages à répétition dans les suites, la discographie L4L5 est très positive et elle ne fut soulagée qu’après
remplacement prothétique (Figure 1). L’autre présentait une lyse L4, avec instabilité majeure en spondylolisthésis sur les clichés dynamiques, à l’IRM une discopathie type Modic I des plateaux vertébraux adjacents. Après discographie - test très positif, il fut décidé d’implanter une prothèse discale L4-L5 en négligeant la lyse mais la lombo-sciatalgie récidivant, un an
après elle ne fut soulagée qu’après réparation isthmique de la fracture L4. Ces deux jeunes femmes qui
sont très actives mènent près de 5 ans après leur chirurgie “réparatrice” une vie normale qu’elles n’auraient sans doute pas eu après arthrodèse à deux
étages.
Le cas le plus difficile à trancher entre réparation de la
lyse et arthrodèse à 1 étage est la discopathie isolée
L5-S1 sous une lyse L5. En effet dans ces cas les
arthrodèses donnent généralement de bons résultats
cliniques. Il faut là encore rechercher l’origine de la
lombalgie et commencer par une discographie test L5S1 : si celle-ci est douloureuse, déclenchant la douleur
habituelle l’arthrodèse est indiquée, dans le cas
contraire après infiltration test de la lyse, si celle-ci est
positive, on pourra se “contenter” d’une réparation
isthmique de L5 avec de grandes chances de succès
même en cas de pincement discal sévère.
Après plus de dix années d’expérience des réparations
Figure 1 : Jeune femme de 23 ans. Spondylolyse connue de L5,
lombalgies chroniques modérée. Sciatique aiguë L5 droite par hernie
discale prouvée. Chirurgie de cure de hernie discale avec réparation
isthmique dans le même temps. Bon résultat sur la sciatique mais
lombalgies résiduelles importantes avec blocages lombaires
à répétition. Discographie L4-L5 très positive avec reproduction de la
douleur habituelle. Décision chirurgicale de prothèse discale L4-L5
SB Charité. Radiographies face et profil de contrôle 1 an après la
réparation et 6 mois après prothèse. Bon résultat clinique.
le tissu fibreux de la zone de lyse et à nouveau comprimer la racine à plus ou moins long terme. Par contre en cas de hernie L5S1 latérale ou migrée en bas
chez un sujet peu lombalgique avant, il ne faut faire
qu’une libération radiculaire sans réparation isthmique
associée.
Plus complexe est le cas du sujet lombalgique chronique avec sciatalgie modérée sans trajet radiculaire
précis. Il faut essayer de connaître l’origine de la douleur : en plus du bilan radiographique pré-cité, deux
examens aident au diagnostic : l’infiltration sous scopie ou scanner de la zone de lyse isthmique avec anesthésique et corticoides et la ou les discographies. La
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T. David
Figure 2 : Contrôle radiographique à 18 mois post-opératoire d’une réparation isthmique de L5 sur spondylolisthesis grade II avec discopathie
isolée L5-S1 non douloureuse à la discographie. Comblement de la zone de pseudarthrose par greffons iliaques. Matériel en place, consolidation
acquise de la lyse. Très bon résultat clinique avec reprise de ses activités normales de lingère.
Pour exposer une fracture isthmique de L5, la plus fréquente, il faut comme l’a décrit René Louis (12) réséquer de chaque côté la moitié inférieure de l’articulaire inférieure de L4, souvent trop longue. On peut alors
nettoyer la zone de pseudarthrose très oblique et plus
ou moins large, en décortiquer les bords et la combler
avec de l’os cortico-spongieux issu de l’arthrectomie
partielle si l’écart est faible ou prélevé sur la crête
iliaque par décollement si l’espace entre les fragments
est important. Dans tous les cas même si le patient
n’est que lombalgique, il faut libérer la racine sus
jacente à la lyse (L5 dans l’exemple), en incisant le
ligament jaune de chaque côté et en visualisant la racine sous son pédicule souvent après avoir enlevé le
isthmiques des spondylolisthésis de l’adulte, c’est
maintenant 90% des patients opérés qui bénéficient
d’une réparation isthmique quel que soit leur âge (la
plus âgée à 68 ans) et jusqu’au grade II inclus de
Meyerding. (Figure 2).
TECHNIQUE DE REPARATION
ISTHMIQUE
La réparation est réalisée par voie postérieure, sous
anesthésie générale en position ventrale avec liberté
abdominale la plus complète possible.
112
INDICATIONS ET RESULTATS DES REPARATIONS ISTHMIQUES LOMBAIRES CHEZ L’ADULTE
Figure 3 : Controle radiographique à 3 ans post-opératoire d’une réparation isthmique de L5 sus spondylolyse sans glissement avec disque L5-S1
de bonne hauteur, en début de dégénérescence. Bonne consolidation. Bon résultat clinique.
tissu de pseudarthrose plus ou moins ossifié, célèbres
nodules de Gill. En effet si on ne le fait pas, après avoir
comblé la zone par des greffons, on peut augmenter la
compression sur une racine et avoir une sciatique en
post opératoire.
Comme pour toutes les pseudarthroses en orthopédie,
il faut essayer de placer cette greffe en compression
avec une instrumentation. Quelle instrumentation utiliser ? La première décrite dans la littérature fut le vissage direct de Buck en 1970 (4), les résultats ont été
analysés avec du recul dans des articles plus récents (2,
23) avec comme reproche principal le taux de pseudarthrose avec risque de fracture de la vis qui,de par
son passage à travers le foyer, limite la surface de gref-
fe. Une fixation entre les transverses et l’arc postérieur
par serrage de fils d’acier fut décrite par Nicol et Scott
(13) analysée ou modifiée par la suite (3, 9) mais de
réalisation difficile chez l’adulte car la transverse lombaire est souvent fragile. Plus récemment fut décrite
l’instrumentation de Morscher (Synthes®) entre une
vis à la base de l’articulaire de L5 et un crochet sous
la lame avec effet de compression de la fracture par un
ressort. Ce système est intéressant chez l’enfant car
peu encombrant mais pas assez solide chez l’adulte (1,
10). Nous l’avons utilisé pour 39 patients entre 1990 et
1994, avec de bons résultats initiaux mais 5 cas de
pseudarthrose, surtout un recul du matériel à long
terme du fait de la traction permanente du ressort sur
113
T. David
la vis vers l’arrière imposant l’ablation secondaire du
matériel dans 2O cas sur 39. D’autres systèmes ont été
décrits plus récemment dans la littérature, plus solides,
mais aussi plus encombrants (8, 14, 15, 16, 19, 21),
certains manquant de recul. Des études comparatives
des techniques de réparation ont été publiées (5, 6), et
s’accordent à dire que la consolidation de cette pseudarthrose souvent ancienne est difficile, nécessitant
chez l’adulte une instrumentation solide, peu encombrante, et permettant des explorations radiologiques
ultérieures par scanner.
Ces arguments nous ont fait créer en 1994, une instrumentation 3 points en Titane, reprenant le principe de
Morscher entre une vis au dessus de la fracture et un
crochet sous la lame de chaque côté mais en l’améliorant avec crochets différents droits et gauches et surtout
une lame de liaison entre les deux côtés lame élastique
en titane passant à travers le ligament inter-épineux L4L5 avec une triple fonction anti-recul, maintien latéral
de la vis et compression de la fracture. Le tout est
maintenu de chaque côté par un bouchon dont les bords
sont “matés” en fin d’intervention. (Figure 3).
Cette instrumentation appelée initialement Bioméga et
actuellement D.O. S. (Eurosurgical®) a été utilisée
depuis 6 ans chez 160 patients avec à ce jour aucune
arthrodèse secondaire et seulement 3 ablations de
matériel à distance.
Le titane permet la réalisation de scanner en post opératoire avec des coupes perpendiculaires à la fracture,
meilleur examen pour juger de la consolidation de la
fracture souvent longue à obtenir chez l’adulte (plus
de 18 mois) et difficile à certifier sur les radiographies
standards.
Quelle que soit la technique utilisée, il s’agit d’une
intervention rapide (6O à 90’) à la morbidité et au
délabrement musculaire beaucoup plus faibles qu’une
arthrodèse lombo-sacrée toujours difficile dans les
spondylolisthésis chez l’adulte. On ne cherche pas à
réduire le glissement, simplement à allonger l’isthme
en réparant la fracture ce que peut réaliser spontanément le petit enfant si on l'immobilise ou si on réduit
simplement ses activités sportives lordosantes.
avec au moins un disque dégénéré autour de la lyse.
Il s’agit de 53 hommes pour 29 femmes, d’âge moyen,
31 ans, (extrêmes 13 et 68 ans). En grande majorité il
s’agit de lyses L5 : 74 sur 82 avec 4 Lyse L4 deux L3
et deux patients à deux étages L3-L4 et L4-L5. Le glissement est le plus souvent de grade I de Meyerding (61
sur 82) avec 17 cas de grade O sans glissement et 4 de
Grade II.
Tous ont bénéficié d’une libération des 2 racines sus
jacentes à la zone de lyse avec dans 14 cas une cure de
hernie discale associée : 8 fois en L4-L5 hernie médiane ou latérale et 6 fois en L5-S1, toujours hernie foraminale migrée en haut du fait de l’hyperlordose. La
greffe de la zone de pseudarthrose a été réalisée dans
61 cas par l’os de la laminoarthrectomie et chez 21
patients pour des greffons iliaques essentiellement en
cas d’écart important supérieur à 1 cm entre les 2 fragments.
Tous les patients ont été instrumentés par le matériel
en Titane D.O.S déjà décrit avec vis et crochets et système de liaison élastique. La durée de l’intervention
fut en moyenne de 75 mn, aucun patient n’a été transfusé car les pertes sanguines sont minimes. Le lever se
fait dès le lendemain par la position ventrale et à l’ablation du redon, un lombostat de protection est placé
pour 6 semaines avec limitation des positions assises
sur une chaise haute pendant cette période. La durée
d’hospitalisation est d’une semaine en moyenne ;
après 6 semaines et selon le contrôle radio-clinique, le
lombostat est enlevé et la rééducation entreprise pour
un mois. L’arrêt de travail pour les activités lourdes est
de 3 mois minimum.
La morbidité de cette intervention est faible avec aucune complication infectieuse, neurologique ou sexuelle.
Tous les patients ont été soulagés de leur radiculalgie
seuls deux ont présenté une sciatique inflammatoire de
courte durée en post opératoire.
On dénombre 2 cas de pseudarthrose repris par nouvelle instrumentation D.O.S avec vis de plus gros diamètre et greffon iliaque, 4 cas de rupture secondaire de
la lame au contact de l’épineuse sans conséquence,
une phlébite du membre supérieur et deux ablations
tardives du matériel douloureux chez des sujets maigres. Deux patients déjà décrits ont bénéficié d’une prothèse discale L4-L5 type SB CHARITE (Link®) en
complèment de la réparation et trois patients ont présenté secondairement une sciatique aigue par hernie
discale adjacente à la lyse réparée avec dans deux cas
sur 3 opérés la nécessité de l’ablation du matériel pour
permettre la libération radiculaire par hémilaminecto-
RESULTATS DES REPARATIONS
ISTHMIQUES CHEZ L’ADULTE
Ils seront analysés à partir d’une série de 82 patients
revus avec un minimum de 2 ans de recul tous adultes
114
INDICATIONS ET RESULTATS DES REPARATIONS ISTHMIQUES LOMBAIRES CHEZ L’ADULTE
mie. Au total, seuls 9 patients ont du être réopérés et
aucun finalement n’a de fusion, cette faible morbidité
peut être aisément comparée avec celle des arthrodèses
lombosacrées avec ou sans réduction, instrumentée par
voie antérieure ou postérieure ou mixte avec cages.
Au recul moyen de 46 mois, le résultat clinique des
patients a été jugé selon la classification de Stauffer et
- Excellents :
- Bons :
- Moyens :
- Mauvais :
lé avec tomographies avec une consolidation souvent
assurée après 18 mois. On n’ a pas retrouvé de recul du
matériel, quelques ostéolyses autour des vis en cas de
consolidation douteuse ou de pseudarthrose.
CONCLUSION
32
32
La réparation isthmique des spondylolyses lombaires ou
des spondylolisthésis à déplacement modéré, douloureuse chez l’adulte est une intervention fiable aux résutlats cliniques aussi bons que ceux d’une arthrodèse.
Les avantages sont importants : meilleur résultat fonctionnel immédiat, morbidité moindre, coût du matériel
et durée d’hospitalisation moins élevés. Ceci explique
que nous préférons en première intention la réparation
à l’arthrodèse dans 90% des sujets adultes en s’aidant
de l’infiltration pré opératoire de la zone de lyse et
dans les cas difficiles d’une discographie. Le matériel
3 points en titane utilisé a fait la preuve de sa solidité
et assure dans la plupart des cas une bonne consolidation de la pseudarthrose isthmique, permettant même
dans les cas où l’écart entre les fragments est peu
important d’éviter une prise de greffons iliaques. ■
13
5
Coventry modifiée par Cauchoix en 4 groupes : 78%
de Bons et très Bons résultats cliniques ce qui est comparable aux résultats des arthrodèses publiés dans la
littérature. Plus intéressants sont les résultats fonctionnels puisque 75% des travailleurs de force ont repris
leur activité antérieure au même niveau soit un taux
bien meilleur qu’après l’arthrodèse (moins de 50% en
moyenne).
La consolidation de la fracture est souvent longue à
obtenir, difficile à assurer sur les clichés standards
même de 3/4. Le meilleur examen est le scanner spira-
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