morbidité de la chirurgie des spondylolisthésis

Rachis, 1997, vol. 9,
,,°2 PI' 81-84
ARTICLE ORIGINAL
MORBIDITÉ DE LA CHIRURGIE DES
SPONDYLOLISTHÉSIS SÉVÈRES
THE MORBIDITY OF SEVERE SPONDYLOLISTHESIS
SURGERY
R. LOUIS, S. NAZARIAN, C. LOUIS
'CHRU
- Hôpital de la Conception,
Service d'Orthopédie
traumatologie
et Chirurgie
Vertébrale,
t47 B/d Baille, t3385 Marseille
Cedex 05
RESUME
SUMMARY
L'auteur analyse les complications rencontrées dans sa
réduction des spondylolisthésis sévères, c'est à dire
égaux ou supérieurs à 50%, traités par sa technique du
double abord antérieur et postérieur.
La série comporte 85 malades opérés entre 1972 et
1994, dont 80 ont pu être analysés. Cette série ne
déplore aucun décès, aucun trouble sexuel ni aucun
sepsis. Par contre, 4 malades ont présenté des
complications au niveau des prélèvements de greffes
péronières avec parésie régressive du SPE. Nous
n'avons pas rencontré dans cette série de syndrome de
la queue de cheval alors que nous l'avions rencontré
dans une série précédente avant que notre technique ne
soit améliorée. Il est survenu 15 problèmes radiculaires
également régressifs qui sont apparus immédiatement
après le temps antérieur. Ces complications sont dues à
un excès d'étirement de la racine L5 au cours de la
réduction
car le spondylolisthésis
aboutit à un
raccourcissement
progressif de cette racine. La
prophylaxie de cette complication consiste donc à
apprécier la tension au moment de la réduction des
racines L5 et à l'arrêter en cas d'excès. Pour la même
raison, nous avons constaté deux parésies crurales
bilatérales régressives. A signaler une blessure minime
d'une veine iliaque qui a nécessité quelques points de
suture, et un i1éus postopératoire fonctionnel.
The author analyzes the complications encountered in his
reduction of severe spondylolisthesis, i.e. greater than or
equal to 50%, using his double anterior and posterior
approach technique.
The series consists in 85 patients who underwent surgery
between 1972 and 1994. Eighty cases were evaluable. ln
this series there was no death, sexual disorder or sepsis.
However, 4 patients presented
with complications
at
peroneal graft level regressive paresis of the sciatic
external poplitealnerves.
No cauda equina syndrome was
observed
in this series. This phenomenon
was
encountered
in a previous series before the surgical
technique was improved. Fifteen nerve root problems,
which regressed, developed immediately after the anterior
phase. These complications
were related to excess
stretching
of root L5 du ring reduction,
since
spondylolisthesis regularly induces gradual shortening of
that root. Prophylaxis of this complication thus consist's
in assessing the tension at the time of reduction of the L5
roots and discontinuing
it in the event of excess.
Similarly, for the same reason, two cases of regressive
bilateral crural paresis were observed. A minimal les ion
of an iliac vein, requiring
a few stitches, and postoperative functional ileus were a/so observed.
Mots clés:
Morbidité.
Keys words : Spondylolisthesis
Morbidily.
Spondylolisthésis
- Complication
- Traitement
chirurgical
-
81
- Complications
- Surgical
treatment
-
R. LOUIS, S. NAZARIAN,
Nous avons déja présenté dans notre revue notre technique
du double abord avec réduction par voie antérieure et rétablissement de la continuité des trois colonnes lombo-
réparation chirurgicale; Rarement, le seul problème esthétique par une déformation importante lombosacrée a pu
motiver l'intervention. Quoi qu'il en soit, nous récusons
cette technique de réduction chez les patients ayant dépassé
la cinquantaine ou ceux présentant des signes de rigidité
arthrosique sous traction vertébrale De même, l'obésité
n'est pas propice à cette chirurgie. Notre série comporte 80
cas de malades revus et analysés sur une série de 85 opérés
entre 1972 et ] 994. Il s'agissait
de 46 femmes et 34
hommes, d'un âge de 13 à 58 ans avec une moyenne de 23
ans. Leurs activités se répartissaient en 20 travaux lourds,
52 métiers légers et 8 malades inactifs, et 11 patients
avaient déja été opérés par d'autres techniques. Les causes
de ces spondylolisthésis sont dans 68% des cas une spondylolyse bilatérale, 3 cas un cal vicieux de fracture-luxation
L5-S 1 et dans 9 cas une agénésie des articulations postérieures avec allongement des isthmes. Le niveau du spondylolisthésis a été pour 72 cas L5-S 1, soit 90%, et dans 8
cas L4-L5 soit 10%. Un des malades présentait une association avec un spina-biflda de L5 et/ou une scoliose. Les
signes fonctionnels de ces malades étaient des lombalgies
dans 96% des cas, et des radiculalgies dans 65% des cas. 3
malades présentaient un syndrome de la queue de cheval,
discret pour 2 d'entre eux, et une véritable paraparésie pour
le 3ème,
sacrées pour les spondylolisthésis sévères, c'est à dire de
plus de 50% de glissement. Longtemps considérée comme
impossible ou trop dangereuse, la réduction des spondylolisthésis sévères fut réalisée par quelques rares chirurgiens,
d'abord
Scalietti
puis Harrington,
Schollner,
Ohri,
Bradford,
O'Brien, Roy-Camille,
Vidal et Rigault.
Contrairement
à notre méthode, la plupart des auteurs
effectuèrent leurs réductions par voie postérieure. Nous
présenterons tout d'abord la série des malades opérés, les
complications rencontrées, et nous terminerons par la discussIon.
MATÉRIEL
Nous avons choisi d'opérer par double abord les sujets
atteints d'un spondylolisthésis sévère égal ou supérieur à
50% lorsque ce spondylolisthésis était mal toléré, c'est à
dire entrainant des douleurs pour les activités physiques ou
sportives. Beaucoup de malades sont soulagés par la suppression de ces activités, mais nous avons indiqué notre
opération toutes les fois que le sujet souhaitait ne pas les
abandonner. Quelquefois, l'aggravation
progressi ve du
glissement vertébral ou l'apparition d'un syndrome neurologique, même discret, a pu nous engager à réaliser une
Notre technique utilisée comporte deux temps chirurgicaux:
un premier temps antérieur par voie trans-péritonéale et, 8
jours plus tard, un temps postérieur médian lombosacré,
Figure 1:
Schéma de la physiopathologie
du spondylolisthésis qui crée
un raccourcissement des parties
molles pré-sacrées,
surtout la racine LS
mais également le psoas,
les vaisseaux fémoraux
et les vertébraux.
Contrairement,
sont étirées.
C. LOUIS
les racines sacrées
82
MORBIDITÉ
DE LA CHIRURGiE
DES SPONDYLOLISTHÉSIS
Lors du premier temps antérieur le malade est opéré sous
traction vertébrale avec une légère lordose par angulation de
la table sous le sacrum. La traction ne dépasse pas 15 kgs et
la première réduction ainsi obtenue est contrôlée sous
amplificateur de Brillance. L'abord est médian, à cheval sur
l'ombilic, trans-péritonéal, avec mobilisation des gros vaisseaux suivant le type anatomique rencontré. Le plexus présacré est disséqué au tampon monté et respecté. Le disque
L5-S 1 est excisé progressi vement et des élévateurs sont
introduits de façon à prendre appui sur le plateau sacré et à
élever le corps mobile de L5. L'ouverture de l'espace permet une excision plus complète du disque avec élévation
arrêtée lorsque notre élévateur plat est capable d'élargir
l'espace au point de voir 8 mm en hauteur de la partie postérieure du disque, dont le tiers moyen est excisé, visualisant ainsi la face antérieure du sac duraI. Nous utilisons
SÉVERES
malades ont vu disparaitre leur syndrome douloureux
lombo-radiculaire. La rétraction des muscles ischiojambiers
a cédé chez tous nos opérés. Les syndromes neurologiques
ont disparu, seul un malade présente une difficulté à se surélever sur la pointe du pied. Le pourcentage de glissement
mesuré avant l'opération était de 75% en L5 et de 62% en
L4. La reduction du glissement est passée de 45% lors des
premières années de la méthode à 74% depuis 1986. La
perte de réduction à long terme n'a été que de 1,7% en
moyenne La cyphose lombosacrée qui était en préopératoire
de 80° est passée à 108°, soit une réduction moyenne de
27° avec un maximum de 65°.
Nous n'avons eu aucun décès, aucun trouble sexuel ni
aucun sepsis dans cette serie. Lorsque nous utilisions du
matériel en chrome-cobalt, nous avons constaté quatre ruptures des vis antérieures sans conséquence car la consolidation fut malgré tout obtenue grâce au temps postérieur associé. 4 malades ont présenté des complications au niveau du
prélèvement
de greffe péronière avec trous paralysies
régressives du SPE, dont une a nécessité malgré tout un
allongement du tendon d'Achille. Si au début de notre
expérience nous avons déploré deux syndromes régressifs
de la queue de cheval pour des spondylolisthésis inférieurs
à 50%, n'entrant donc pas dans cette série, il est à noter que
nous n'avons plus constaté cette complication ultérieurement, et en particulier dans cette série. Par contre, il s'est
produit 15 problèmes radiculaires également régressifs qui
sont apparus immédiatement après le temps antérieur. Il
s'est agi de paralysies le plus souvent unilatérales de L5
pour lesquelles nous avons trouvé deux causes différentes.
Dans 2 cas il s'est agi d'une compression foraminale due à
la présence d'osselets surnuméraires dans le défect isthmique; lors du temps postérieur nous avons pu libérer les
racines. La deuxième explication est l'étirement de la racine L5 sur les ailerons sacrés. Depuis dix ans que nous
avons compris ce problème nous contrôlons les racines L5
en cours de voie antérieure en les palpant de chaque côté du
promontoire sur les ailerons sacrés. Si les racines apparaissent trop tendues, nous diminuons la réduction ou nous la
stoppons. Nous pouvons également expliquer par ce mécanisme deux cas de paralysie crurale bilatérale, et deux
autres cas de paralysie unilatérale de tout un membre inférieur. Toutes ces parésies ont rapidement disparu dans les
semaines postopératoires. Il est survenu enfin une blessure
minime d'une veine iliaque ayant nécessité quelques points
de suture et une phlébite iliaque externe gauche résolutive
grâce au traitement anti-coagulant. Une patiente a présenté
une occlusion postopératoire compliquée ultérieurement
d'éventration.
alors notre réducteur permettant de rétropulser le corps de
L5 en prenant un appui par le crochet axial du réducteur sur
le bord postérieur du plateau sacré, alors que le cylindre
extérieur vissé prend appui par une butée sur la face antérieure du corps de L5. Celui ci se trouve ainsi rétropulsé
jusqu'à ce que le bord postérieur du corps vertébral s'aligne
avec le bord postérieur du sacrum, ce qui est visualisé par
de Brillance. La réduction est
l'écran de l'amplificateur
bloquée provisoirement
par deux broches de Steinman
introduites à travers le bord antéro-inférieur du corps de L5
vers le plateau sacré, puis le montage de reconstitution de
la colonne antérieure est réalisé par une grande vis axiale
de 7,5 mm de diamètre introduite à la hauteur du plateau
supérieur de L5 ou devant lui vers l'axe du plateau sacré,
pénétrant de 3 ou 4 cms dans le corps du sacrum. Quatre
fragments de diaphyse péronière prélevés extemporanément sont disposés de facon à avoir deux fragments de 8 à
10 mm de haut derrière la vis et deux fragments de 18 mm
de haut environ au devant de la vis Le serrage complet de la
vis permet de bloquer le montage. Le péritoine est refermé
et le malade est mis à la diète hydrique, sous anticoagulants
et antibiotiques. L'alimentation est reprise lorsque le transit
est rétabli. Le malade est maintenu au lit jusqu'au deuxième temps postérieur qui va comporter une arthrodèse L5S 1. Les deux zones isthmiques et les articulations postérieures L5-S 1 sont exisées. Des copeaux corticospongieux
prélevés au dépens des deux épineuses sont mis en place
dans ces zones avivées et une plaque-papillon est installée
en vissant sagitalement dans les pédicules de L5 et obliquement dans les ailerons sacrés. Un corset plâtre est réalisé au
deuxième ou troisième jour pour 4 mois. Le malade est
autorisé à se lever dès la réalisation du corset plâtré et il
peut progressivement recommencer une vie normale.
DISCUSSION
MORBIDITÉ
Beaucoup d'auteurs se demandent toujours, après 20 ans de
réduction des spondylolisthésis, si celle-ci est toujours bien
Les résultats obtenus dans cette série sont excellents dans
l'ensemble
avec très peu de complications.
Ainsi, 83% des
justifiée. Notre méthode, pratiquée depuis 25 ans act~elle83
R. LOUIS. S. NAZAR1AN,
C. LOU1S
sent au devant du sacrum se trouvent raccourcies lorsque le
corps vertébral de L5 se situe plus en avant, raccourcissant
ainsi la distance du pédicule de L5 à la face antérieure du
sacrum. De même, les parties molles présacrées - psoas,
vaisseaux et nerfs fémoraux - se trouvent également raccourcies. Lorsqu'on désirera réaliser la réduction du spondylolistésis, on va donc allonger les formations présacrées
raccourcies, ce qui aboutira à un étirement. C'est la raison
pour laquelle actuellement lors du temps antérieur transpéritonéal nous explorons au cours de la réduction progressive
la tension d'abord des muscles psoas, des vaisseaux
iliaques, du nerf crural et surtout de chaque côté du promontoire la tension des racines L5. Toute tension excessive
doit nécessiter l'arrêt de la réduction, voire un léger relâchement. A cette condition on peut éviter toute complication radiculaire postopératoire.
Bien entendu, devant un tel mécanisme de raccourcissement préopératoire et d'étirement peropératoire des racines
lombosacrées, on peut souhaiter modifier la technique en
réalisant, comme certains l'ont fait (Bradford), une traction
continue progressive de quelques semaines à quelques mois
avant l'intervention. Cette méthode semble en effet beau-
ment, avec très peu de complications graves et d'excellents
résultats fonctionnels et morphologiques, permet donc de
justifier cette technique. Mais il faut bien avouer qu'il
s'agit d'une technique délicate dépassant le cadre de
l'orthopédie ou de la neurochirurgie habituelles. Il faut en
effet maitriser les abords antérieurs et être sufffisamment
raisonnable pour savoir quand il faut d'une part contre-indiquer la technique pour les rachis rigides et stopper la réduction lorsque les parties molles présacrées sont trop tendues.
La voie antérieure se justifie-t-elle encore étant donnée la
possibilité par voie postérieure d'introduire des cages ou
des greffons inter-somatiques?
En effet, la première
manœuvre qui vient à l'esprit pour réduire un spondyJolisthésis est d'utiliser des vis pédiculaires qui ramènent vers
l'arrière la vertèbre olisthéstique. Mais pour ce faire, on est
obligé de prendre un appui sur le sacrum et un appui susjacent sur L4, ce qui entraîne le plus souvent la fusion d'un
segment mobile sus-jacent sain. C'est la raison pour laquelle
nous avons préféré opter pour le repoussement vers l'arrière
du corps vertébral de L5, ce qui permet un appui beaucoup
plus résistant d'une surface métallique plane contre le corps
vertébral plus solide qu'un pédicule. Le double abord se
justifie donc par la nécessité de réaliser la reconstruction
des trois piliers lombo-sacrés, le gros pilier antérieur et les
deux piliers postérieurs. Sans cela, le montage est trop fragile, ce qui explique d'ailleurs qu'entre les deux temps opératoires on puisse avoir avec une vis trans-osseuse trop
faible des incurvations immédiatement après la réduction.
Etant donnée l'importance de la musculature lombo-pelvienne, on ne peut concevoir après réduction que des montages extrêmement solides. Le problème de la voie antérieure est le problème de toute la chirurgie abdominale,
pouvant donc entraîner des complications
d'occlusion,
immédiates ou tardives. Ces complications peuvent être
évitées par des précautions peropératoires, manipulations
douces des anses intestinales avec des champs humides et
repositionnement correct des anses au moment de la fermeture. De même, la reprise de l'alimentation per-os ne doit se
faire qu'après le rétablissement certain du transit. Ces voies
antérieures nécessitent obligatoirement l'adjonction d'anticoagulants pour éviter les phlébites iliaques.
Le seul problème réel de ces techniques de réduction de
spondylolisthésis sévère est celui des lésions radiculaires de
la queue de cheval. Nous avons vu que ces lésions peuvent
être compressives lorsqu'il existe par exemple des ossicules
dans l'aire des défects isthmiques: la réduction tasse ces
osselets dans le foramen, créant ainsi une compression radiculaire L5 bilatérale. Donc, toutes les fois que les radiographies pré-opératoires montreront l'existence de tels ossicules, un temps préalable postérieur de libération sera
nécessaire. De même, les lésions radiculaires peuvent être
dues à un mécanisme d'étirement. Depuis plus de dix ans,
nous avons bien compris le mécanisme de ces étirements.
En effet, un spondylolisthésis sévère allonge progressivement les racines sacrées dont les orifices passent en arrière
du disque L5-S 1. Par contre, les racines L5 ou L4 qui pas-
coup plus sûre, mais elle est très contraignante pour les
malades. Que la voie soit postérieure ou antérieure, cela ne
change rien au mécanisme d'étirement.
CONCLUSION
La chirurgie avec réduction des spondylolisthésis sévères
peut menacer les racines lombosacrées de compression et
d'étirement. Ces deux complications peuvent être évitées par
une bonne étude pré-opératoire des osselets inter-isthmiques
et par des manœuvres peropératoires lors du temps antérieur, raisonnables, évitant de dépasser la limite de tension
des racines L5. Il faut récuser pour cette technique les
spondylolisthésis rigides et les sujets obèses. Le chirurgien
doit être entraîné à la chirurgie antérieure transabdomiriale.
Ces conditions étant respectées, il s'agit d'une chirurgie
très satisfaisante sur tous les plans, fonctionnel, morphologique et douloureux.
BIBLIOGRAPHIE
P. THOREUX,
CAMILLE.:
I.P BENAZET,
_
G. SAILLANT,
R. ROY-
Les complications
neurologiques
de la chirurgie du rachis.
L'expérience de la Pitié. Intérêt des PESo
ln Echecs et complications de la chirurgie du rachis, chirurgie de
reprise. Editeur: Sauramps Médical, Montpellier.
SCHOENECKER P.L., COLE H.O., HERRING lA, CAPELLI
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Cauda equina syndrome after in situ arthrodesis for severe
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l. BoneJoint Surg., 1990, nA, 3, 369-377.
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