Livret Spondylolisthesis ( 1.1Mo)

PÔLE LOCOMOTEUR
SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE , RÉPARATRICE
ET TRAUMATOLOGIQUE
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE RENNES
INTERVENTION POUR
SPONDYLOLISTHÉSIS
(VOIE POSTÉRIEURE)
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INTRODUCTION
La découverte d’un spondylolisthésis ne doit pas conduire systématiquement à une intervention.
Il est maintenant prouvé :
■que des patients peuvent être porteurs de spondylolisthésis sans aucune douleur.
■que des patients peuvent souffrir de douleurs en rapport avec un spondylolisthésis, et
guérir avec le traitement médical.
Il existe actuellement un accord pour proposer une intervention pour un spondylolisthésis à des
patients souffrant de douleurs des membres inférieurs (sciatique ou cruralgie), et de douleurs
du dos (lombalgies), malgré le traitement médical bien conduit ayant comporté rééducation,
corset, anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, et éventuellement infiltrations.
L’élément déterminant pour décider d’une intervention est la tolérance du patient à sa
situation, on opère quand le patient a eu un traitement médical complet et ”qu’il en a
marre d’avoir mal”.
Un déplacement très important ou une aggravation progressive du déplacement, notamment
chez l’enfant, peut imposer l’intervention.
Il n’y a en règle pas d’urgence à opérer un spondylolisthésis, en dehors de trois situations
exceptionnelles :
■sciatique paralysante : entraînant une paralysie du pied ;
■troubles pour uriner ;
■sciatique hyperalgique (restant très douloureuse malgré le traitement).
Techniquement, un spondylolisthésis est toujours opérable, mais on ne propose pas d’intervention
quand on pense qu’il n’est pas responsable des douleurs du patient, ou qu’il y a peu de chances
de l’améliorer.
Le but est d’obtenir un soulagement de la sciatique et des douleurs des membres inférieurs.
Les études récentes montrent que ces interventions permettent un tel bon résultat dans environ
80 % des cas. Le résultat est souvent moins favorable sur les lombalgies (douleurs du dos),
pour lesquelles il ne faut pas espérer un soulagement total.
Ce sont souvent les douleurs du dos qui retardent la reprise du travail, surtout dans le cas
d’une profession très physique.
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Si le patient souffre de douleurs dans les jambes, le but est de ”libérer le nerf”, sous anesthésie
générale, en allant par une incision dans le bas du dos, aborder les vertèbres où passent les
racines, et les réséquer pour libérer les racines nerveuses.
Il est très souvent nécessaire d’y ajouter une arthrodèse, qui est la fusion de deux ou plusieurs
vertèbres entre elles, pour éviter que leurs mouvements exagérés soient aussi une cause de
compression neurologique. Pour réaliser la fusion, on utilise une greffe osseuse placée entre
les vertèbres en cause, (sur les cotés de la vertèbre, ou dans le disque), qui va, comme pour la
consolidation d’une fracture, former un pont osseux entre les vertèbres, l’os utilisé pour la greffe
étant prélevé localement ou sur la partie postérieure du bassin.
Pour immobiliser les segments, et en attendant la consolidation osseuse, il est souvent nécessaire
de mettre en place du matériel métallique (en titane le plus souvent), vissé dans les vertèbres,
appelé matériel d’ostéosynthèse ou instrumentation. Lorsqu’une greffe est réalisée dans le
disque, la mise en place d’un implant en plastique (cage) peut être nécessaire.
Si la vertèbre est très déplacée, l’instrumentation peut permettre de corriger le déplacement. Il
est rarement nécessaire de corriger complètement le déplacement.
La plaie est refermée en laissant en place un drainage, qui sera enlevé 2 à 3 jours après
l’intervention.
La réalisation d’une deuxième intervention, par voie antérieure, pour compléter la greffe peut
être nécessaire.
INTERVENTION POUR SPONDYLOLISTHÉSIS (VOIE POSTÉRIEURE) ■PAGES 2 - 3
En quoi consiste l’intervention ?
Vertèbre lombaire S1-L1
Vue de profil
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Quels sont les risques encourus ?
■Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par
le médecin anesthésiste.
■Les troubles de cicatrisation sont très rares. Ils peuvent
imposer une nouvelle intervention.
■Le positionnement sur la table d’opération peut causer des
compressions de la peau, des vaisseaux, ou des nerfs.
■Le risque de phlébite est faible. Un traitement anticoagulant
préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou
lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une
embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit
d’une complication grave, parfois mortelle.
Les risques
inhérents
à toute intervention
chirurgicale
Les risques
propres
à cette intervention
chirurgicale sur le rachis
■Le résultat insuffisant est de loin le plus fréquent, malgré
une technique parfaite, des suites simples et une rééducation
bien conduite des douleurs lombaires peuvent persister souvent
moins importantes qu’avant l’intervention, mais la garantie
d’une indolence totale est impossible. Il en est de même des
douleurs des membres inférieurs (sciatiques ou cruralgies) qui
diminuent dans la grande majorité des cas malgré cela leur
persistance peut être le fait d’une compression trop longue
ou trop sévère, entraînant une lésion nerveuse partiellement
irréversible.
■Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide
céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir
pendant l’intervention, en dépit des précautions prises,
notamment en cas de ré-intervention. Elle peut, le plus
souvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un
incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par
une fuite de liquide céphalo-rachidien, soit contenue dans
les parties molles (méningocèle), soit s’écoulant par la
cicatrice (fistule). Une infection du liquide céphalo-rachidien
peut alors survenir ; il s’agit d’une complication très rare
mais potentiellement grave, demandant un traitement
spécifique.
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INTERVENTION POUR SPONDYLOLISTHÉSIS (VOIE POSTÉRIEURE) ■PAGES 4 - 5
Les risques
propres
à cette intervention
chirurgicale sur le rachis
■Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ;
s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des
nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs,
paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter
anal (incontinence ou rétention) : syndrome de la queue-de-
cheval. Une ré-intervention pour évacuation de l’hématome
est nécessaire.
■Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles
sensitifs (douleurs, insensibilité, paresthésies) ou troubles
moteurs avec paralysie, heureusement beaucoup plus rares,
consécutifs à une compression liée au matériel implanté
(vis, cage) ou aux manipulations de la racine nerveuse ou
de la moelle épinière. Ces troubles sont le plus souvent
transitoires, très rarement définitifs et peuvent nécessiter une
ré-intervention pour repositionner un implant par exemple.
■Des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner)
apparaissent parfois dans les 24 premières heures ; la vessie
doit alors être vidée à l’aide d’une sonde urinaire. Ces troubles
sont très habituellement transitoires.
■Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements,
retard à la réapparition des selles, exceptionnellement
occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent
des désagréments que des complications.
■L’infection du site opératoire est rare (0,1 % à 1 % en dépit
des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une
infection superficielle, réglée par des soins adaptés. Une
ré-intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire.
Les infections profondes sont rares mais peuvent conduire
à l’ablation du matériel implanté. Des séquelles, notamment
douloureuses, peuvent persister définitivement.
■Une lésion des gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine
cave, vaisseaux iliaques) situés en avant du rachis, par les
instruments chirurgicaux, ou par des implants qui servent
à fixer la colonne, peut entraîner une hémorragie grave, et
à l’extrême le décès.
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