L D o s s i e r t h...

Traitement des ruptures de varices œsophagiennes
à la phase aiguë
Treatment of bleeding esophageal varices
IP Philippe Sogni*
L
 La prise en charge de première ligne des RVO repose sur
l’association d’une réanimation adaptée au malade atteint
de cirrhose, d’un traitement vaso-actif débuté précocement,
d’une endoscopie diagnostique et thérapeutique et d’une
antibioprophylaxie.
a prise en charge à la phase aiguë des hémorragies digestives par ruptures de varices œsophagiennes (RVO) chez
le patient adulte atteint de cirrhose a fait de gros progrès,
permettant de diminuer nettement la mortalité au cours des
20 dernières années (1). Elle a été codifiée par des conférences
de consensus ou d’experts récentes (2-4). La diffusion de leurs
recommandations est un élément important d’évaluation de nos
pratiques pour l’optimisation de la prise en charge des malades.
À l’heure actuelle, on peut estimer que l’arrêt de l’hémorragie
sans récidive précoce dans les cinq jours est obtenu dans 80 à
90 % des cas, et que la mortalité hospitalière est d’environ 15 %,
celle-ci dépendant essentiellement de la gravité de la maladie
hépatique et de la présence ou non de comorbidités (1).
 Le but de la réanimation est de maintenir une hémodynamique efficace (pression artérielle moyenne de 80 mmHg
environ) et un taux d’hémoglobine entre 7 et 8 g/dl.
Prise en charge en première ligne
 Points forts
 Le pronostic des hémorragies digestives par rupture de
varices œsophagiennes (RVO) s’est nettement amélioré au
cours des 20 dernières années en raison des progrès réalisés
en matière de prise en charge.
 Le traitement vaso-actif systématique, débuté avant l’endoscopie, utilise soit la terlipressine soit l’octréotide. Il doit
être poursuivi idéalement durant les cinq premiers jours.
 L’endoscopie digestive faite dans de bonnes conditions,
chez un malade réanimé, avec un estomac vidé, doit être
systématique. La ligature endoscopique est supérieure à
la sclérose.
 L’antibioprophylaxie est systématique. Le schéma de référence est la norfloxacine pendant sept jours à la dose de
400 mg toutes les 12 heures.
 En cas d’échec, la prise en charge de deuxième ligne est
moins bien codifiée. Elle fait appel à un deuxième traitement
endoscopique et éventuellement à la pose d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
Mots-clés : Cirrhose – Hémorragie digestive – Varices œsophagiennes – Traitement vaso-actif – Ligature endoscopique.
Keywords:Cirrhosis – Digestive bleeding – Esophageal varices –
Vaso-active treatment – Band ligation.
* Université Paris-V et hôpital Cochin, Paris.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. XI - n° 1 - janvier-février 2008
Dossier thématique
D ossier thématique
Diagnostic
Le diagnostic de RVO repose sur la constatation d’une hématémèse ou d’un melæna chez un patient dont on sait qu’il est atteint
de cirrhose ou chez qui l’on suspecte le diagnostic de cirrhose
sur des constatations anamnestiques et cliniques simples (ictère,
ascite, angiomes stellaires, bord inférieur du foie dur et tranchant…). Ce diagnostic doit être également suspecté et recherché
(anamnèse, toucher rectal, sonde gastrique, numération formule
sanguine) chez les patients qui présentent une décompensation
de la cirrhose, et notamment une encéphalopathie. La prise en
charge repose sur quatre volets spécifiques menés conjointement,
qui ont fait la preuve de leur efficacité : réanimation adaptée au
malade atteint de cirrhose, traitement vaso-actif, endoscopie
diagnostique et thérapeutique, antibioprophylaxie.
Réanimation adaptée au malade atteint de cirrhose
Cette réanimation doit être économe de gestes invasifs, qui sont à
risque chez le malade atteint de cirrhose en raison du risque infectieux
augmenté et des troubles de la coagulation. Quand cela est possible,
la pose de sonde urinaire est à éviter, et deux voies périphériques
de bon calibre (diamètre de l’aiguille supérieur ou égal à 14 gauge)
sont préférées à une voie d’abord centrale. Étant donné la fréquence
élevée des infections chez le malade atteint de cirrhose en période
hémorragique à l’admission, la recherche d’une infection doit être
systématique à l’arrivée du patient (hémocultures, ECBU, ponction
d’ascite exploratrice, radiographie du thorax). Une antibiothérapie
adaptée au germe sera prescrite si nécessaire, en remplacement de
l’antibioprophylaxie (cf. infra) et en évitant les aminosides.
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Dossier thématique
D ossier thématique
Les modalités de remplissage vasculaire sont particulières à ce type
de patients. En effet, le remplissage doit osciller entre, d’une part, un
sous-remplissage qui entraîne un risque de dysfonction circulatoire
et à terme une insuffisance rénale obérant le pronostic et, d’autre
part, un sur-remplissage qui a pour conséquence principale – ceci
ayant été établi sur la base de données animales –, une majoration
de l’hypertension portale et donc une augmentation du risque de
récidive hémorragique précoce, avant un éventuel effet bénéfique
sur l’hémodynamique systémique et rénale. Il est habituellement
recommandé de maintenir une pression artérielle moyenne proche
de 80 mmHg. Aucune étude ne permet de trancher sur le type
de soluté de remplissage à utiliser dans ce cas, notamment entre
cristalloïdes, colloïdes et albumine humaine à 20 %. Cependant, il
semble raisonnable d’éviter les colloïdes à base d’amidon, en raison
des complications hépatiques et rénales qui ont été constatées après
administration répétée, dans d’autres circonstances cliniques, chez
le malade atteint de cirrhose. De même, les risques allergisants et
les risques de troubles de la coagulation induits par les dextrans,
bien que rares, font que ces solutés sont à éviter chez le malade
atteint de cirrhose. Enfin, les ponctions d’ascite évacuatrices de
volume important ne sont à envisager qu’en cas de gêne manifeste
du malade, en raison de la difficulté de la compensation durant
cette période instable et des risques de déclencher un syndrome
de dysfonction circulatoire.
En ce qui concerne la transfusion, le but est de maintenir un
hématocrite entre 25 et 30 % et un taux d’hémoglobine entre 7
et 8 g/dl (2, 4). Le résultat initial à l’arrivée du malade doit tenir
compte d’une éventuelle contraction vasculaire en période hémorragique aiguë et être réévalué après remplissage. Le rendement
transfusionnel peut être apprécié plus formellement par l’index
ABRI (Adjusted Blood Requirement Index) [tableau I] (3).
Traitement vaso-actif
Il doit débuter le plus tôt possible, avant l’endoscopie, sur la
notion d’une hémorragie digestive haute chez un patient atteint
de cirrhose ou présentant des signes cliniques évocateurs de
cirrhose. Le traitement peut être débuté à domicile, durant le
transport médicalisé ou, plus généralement, aux urgences de
l’hôpital. Deux types de molécules sont utilisés en pratique
en France (tableau II). Il s’agit de la terlipressine (dérivé de la
vasopressine) et de l’octréotide (dérivé de la somatostatine).
Comparées l’une à l’autre, elles ont une efficacité identique sur
le contrôle de l’hémorragie et sur la mortalité. La terlipressine a
montré un effet bénéfique sur le contrôle de l’hémorragie et sur
la mortalité par rapport au placebo (5). En revanche, l’efficacité
de la somatostatine et des molécules analogues est plus controversée (5, 6). Cependant, son emploi maintenant conjoint avec le
traitement endoscopique et sa facilité d’emploi sur une période
prolongée (cinq jours) ont permis son utilisation courante.
Endoscopie digestive
L’endoscopie digestive doit être systématique, même si l’hémorragie est arrêtée, pour confirmer le diagnostic de RVO,
rechercher la présence de varices gastriques, réorienter éventuellement le diagnostic sur une autre cause d’hémorragie digestive
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Tableau I. Index ABRI (Adjusted Blood Requirement Index).
ABRI = culots globulaires transfusés
(Hte final – Hte initial) + 0,01
L’hématocrite (Hte) est mesuré au moins toutes les 6 heures
pendant les 2 premiers jours et toutes les 12 heures de 3 à 5 jours.
Le seuil pour décider d’une transfusion est de 24 % d’hématocrite
ou 8 g/dl d’hémoglobine.
Tableau II. Caractéristiques et utilisation de la terlipressine et de
l’octréotide.
Terlipressine
Octréotide
Produits
disponibles
en France
Glypressine®
Posologie
habituelle
i.v. lente toutes les 4 heures :
– Bolus initial de 50 µg
– 1 mg si poids < 50 kg
(facultatif)
– 1,5 mg si poids entre 50 et 70 kg
– 25 µg/h en i.v. continu
– 2 mg si poids > 70 kg
Précautions
d’emploi
i.v. stricte
Contreindications
– Insuffisance coronarienne
– Artériopathie
– Grossesse
– Asthme
Sandostatine®
Grossesse
et, habituellement, pratiquer un geste thérapeutique. Elle doit
être réalisée le plus rapidement possible, au maximum dans les
12 heures qui suivent l’admission (4).
Les conditions de réalisation de l’endoscopie sont importantes pour
pouvoir réaliser un geste hémostatique de bonne qualité et éviter les
complications à type de pneumopathies d’inhalation. Idéalement, le
malade doit être stabilisé hémodynamiquement et ne pas avoir de
troubles de la vigilance, et l’estomac doit avoir été vidé. En présence
de troubles de la vigilance ou d’agitation, surtout si l’estomac n’a pas
pu être vidé correctement au cours d’une hémorragie abondante,
une intubation doit être envisagée avant le geste. La vidange correcte
de l’estomac est un facteur de réussite d’un geste endoscopique
de qualité et de l’absence de morbidité. Pour vider l’estomac, les
deux techniques utilisées sont la sonde gastrique avec lavage et la
perfusion d’érythromycine pour augmenter la vidange gastrique.
La pose d’une sonde gastrique permet d’effectuer un lavage et de
vérifier si l’hémorragie persiste. Son efficacité peut être limitée par
sa position, l’abondance de l’hémorragie et la formation de caillots.
De plus, elle peut être ressentie par le patient comme traumatisante. La perfusion intraveineuse lente d’érythromycine (250 mg,
30 à 60 mn avant le geste) a démontré son efficacité, soit seule, soit
associée au lavage gastrique, pour la réalisation de l’endoscopie et
d’un geste hémostatique en cas d’hémorragie digestive, quelle qu’en
soit l’étiologie (7-9).
Le traitement endoscopique de référence est la ligature endoscopique, qui a montré sa supériorité sur la sclérose de varices
œsophagiennes en termes d’arrêt de l’hémorragie et de complications (10). Elle doit être réalisée chaque fois que cela est possible.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. XI - n° 1 - janvier-février 2008
La sclérose peut être réalisée lorsqu’il existe un saignement actif
empêchant de réaliser la ligature.
À l’heure actuelle, le traitement hémostatique optimal est l’association d’un traitement vaso-actif à la ligature des varices
œsophagiennes. Le traitement vaso-actif doit être débuté le plus
tôt possible et prolongé pendant cinq jours. Une méta-analyse
de huit études publiées a confirmé la supériorité de cette bithérapie sur le traitement endoscopique seul en termes d’arrêt de
l’hémorragie initiale et de récidive hémorragique précoce, sans
différence sur la morbidité et la mortalité (11).
Antibioprophylaxie
Une antibioprophylaxie de courte durée au cours des hémorragies digestives chez le malade atteint de cirrhose a démontré
un bénéfice en termes de mortalité et de récidive hémorragique
précoce (12, 13). Les quinolones peu absorbées et actives sur
les bactéries à Gram négatif représentent actuellement le choix
logique. L’antibiotique de référence est la norfloxacine à la dose de
400 mg, deux fois par jour pendant sept jours. Il peut être administré par voie injectable tant que la voie orale n’est pas possible.
Cependant, une étude récente a montré que, pour les cas les plus
graves (Child B/C), la ceftriaxone (1 g/j i.v.) était plus efficace que
le traitement de référence sur le risque d’infection (14).
Prise en charge en deuxième ligne
Échec du contrôle de l’hémorragie :
définition et fréquence
L’échec du contrôle initial de l’hémorragie correspond à une hémorragie réfractaire ou à une récidive. Par définition, en raison de sa
fréquence et de sa gravité, la période durant laquelle survient une
récidive hémorragique dite précoce est de cinq jours après l’épisode
initial. Les échecs de contrôle de l’hémorragie ont été précisés par la
conférence de Baveno IV et sont définis de la manière suivante (3) :
 Survenue d’un décès ;
 Survenue d’une hématémèse de sang frais (ou aspiration d’au moins
100 ml de sang frais par la sonde gastrique) au minimum deux heures
après le début d’un traitement vaso-actif ou endoscopique ;
 Diminution d’au moins 3 g/dl de l’hémoglobine, correspondant
à environ 9 % d’hématocrite, en l’absence de transfusion ;
 Constatation d’un mauvais rendement transfusionnel, apprécié
par un index ABRI supérieur ou égal à 0,75 (tableau I).
Ces critères ont surtout pour intérêt d’homogénéiser les définitions utilisées dans les études cliniques et de rendre plus facile
l’interprétation des données publiées. Le rendement transfusionnel apprécié par l’index ABRI, bien qu’intuitivement séduisant, nécessite une validation prospective multicentrique.
Options thérapeutiques
Au vu des thérapeutiques envisagées, des moyens mis en œuvre
et des implications futures pour le patient, notamment en termes
d’indication de transplantation hépatique, il semblerait souhaitable que cette prise en charge de deuxième ligne soit organisée
dans des centres de référence.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. XI - n° 1 - janvier-février 2008
Les cas les plus graves (Child C avec au moins deux défaillances
viscérales parmi les suivantes : cardio-circulatoire, rénale, respiratoire) ont un pronostic à court terme très mauvais. La question de la poursuite de la réanimation doit donc se poser et
être évaluée, notamment en fonction du projet thérapeutique
ultérieur (2).
Il n’y a pas d’argument dans la littérature pour préconiser un
changement de traitement vaso-actif en cas d’hémorragie réfractaire ou de récidive précoce. Cependant, en l’absence de contreindication, il peut être envisagé de remplacer l’octréotide par la
terlipressine si l’octréotide avait été utilisé initialement.
Un nouveau geste endoscopique est habituellement réalisé en
cas d’échec ou de récidive hémorragique précoce. Dans ce cas,
on réalise habituellement une nouvelle ligature ou une sclérose,
en utilisant de la colle biologique, ce qui permet le contrôle de
10 % d’hémorragies supplémentaires (2).
Le TIPS (Transjugular IntrahepaticPortosystemic Shunt) est
le traitement à envisager en cas d’absence de contrôle initial
de l’hémorragie ou de récidive précoce, après échec d’un
deuxième traitement endoscopique (2-4). Il peut être réalisé,
par des opérateurs entraînés, quelle que soit la gravité de la
maladie hépatique, et ne contre-indique pas une transplantation hépatique ultérieure, qui devra dans ce cas être discutée
en fonction d’éventuelles contre-indications. Cependant, le
recours au TIPS de sauvetage reste limité en France à quelques
centres spécialisés.
L’anastomose porto-cave chirurgicale ne peut s’envisager à
l’heure actuelle qu’en cas d’échec du TIPS, chez un malade
Child A ou B. Cette situation d’échec du contrôle hémorragique associé à un échec du TIPS chez un malade qui garderait une fonction hépatique peu altérée n’apparaît pas réaliste
en pratique. En l’absence de possibilité locale d’un TIPS en
urgence, la réalisation d’une anastomose porto-cave par une
équipe chirurgicale entraînée pourrait être envisagée chez un
patient Child A ou B.
La sonde de tamponnement de Sengstaken et Blakemore a une
efficacité immédiate sur le contrôle hémorragique de l’ordre
de 80 %. Cependant, sa pose est difficile et doit être contrôlée
radiologiquement. De plus, elle ne peut raisonnablement être
maintenue en place plus de 24 heures et doit être dégonflée
régulièrement (par exemple, pendant 5 à 10 mn toutes les
heures). Une protection des voies aériennes par intubation
est habituellement requise pour favoriser la tolérance de la
sonde par le patient. Malgré ces précautions, la morbidité
et la mortalité liées au tamponnement sont élevées, à cause
des inhalations, des perforations et des nécroses œsophagiennes. En outre, la réalisation d’une endoscopie chez un
patient traité par tamponnement est difficile en raison des
lésions induites par la sonde et ne permet pas habituellement
de faire un geste d’hémostase satisfaisant. Enfin, la récidive de
l’hémorragie à l’arrêt du tamponnement est quasi constante.
La pose d’une sonde de tamponnement apparaît donc comme
une solution temporaire en cas d’absence de contrôle d’une
hémorragie, dans l’attente d’un TIPS, qui doit être envisagé
dans les 24 heures (2, 4).
Dossier thématique
D ossier thématique
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Dossier thématique
D ossier thématique
L’avenir
Comment détecter les patients à risque d’hémorragie
réfractaire ?
Les facteurs habituels associés à un échec du traitement de première
ligne sont la gravité de l’état du foie (Child C), la présence d’une infection et celle d’un gradient de pression hépatique élevé (> 20 mmHg)
[15]. Si la recherche systématique d’une infection et l’antibioprophylaxie généralisée ont permis de diminuer le risque dû à l’infection, la
mesure initiale du gradient de pression hépatique, bien que difficile
à mettre en œuvre, a fait la démonstration de sa validité. En effet,
une mesure du gradient de pression hépatique a été réalisée systématiquement dans les 24 heures suivant l’admission de patients
présentant une hémorragie digestive par RVO (16). Les patients
avec un gradient inférieur à 20 mmHg avaient un traitement de
première ligne classique. Les patients avec un gradient supérieur
à 20 mmHg étaient répartis au hasard dans deux groupes : traitement de première ligne et pose de TIPS. Dans ce dernier groupe,
ou observait une diminution de la mortalité par rapport au groupe
avec gradient élevé et traitement de première ligne. La mortalité
de ce groupe n’était finalement pas différente de celle des patients
qui avaient un gradient inférieur à 20 mmHg. Cette étude, bien que
limitée en termes de nombre de patients, apporte un regard neuf
sur l’optimisation possible de la prise en charge des malades à risque
élevé d’échec. Cependant, la nécessité d’une mesure du gradient
hépatique dans les 24 premières heures, dont ne pourrait bénéficier
qu’un nombre limité de malades, rend cette démarche difficile à
diffuser, en attendant d’avoir des tests non invasifs fiables.
Quelle place pour le facteur VII activé ?
Le facteur VII recombinant activé (rFVIIa) est utilisé pour les
accidents hémorragiques des patients hémophiles avec inhibiteurs circulants. Il a été testé en traitement de la phase aiguë des
RVO. Une première étude randomisée n’a pas permis de montrer
la supériorité du rFVIIa par rapport au placebo, sauf dans un
sous-groupe de malades Child-Pugh B et C (17). Une deuxième
étude a donc été réalisée, incluant uniquement des patients
Child-Pugh B (n = 67) et C (n = 189) et comparant le placebo
à 600 µg/kg et à 300 µg/kg de rFVIIa (18). Aucune différence
n’était retrouvée entre les groupes pour le critère principal de
jugement (critère composite : absence de contrôle de l’hémorragie
à 24 heures, récidive hémorragique dans les cinq jours ou décès
dans les 42 premiers jours). Cependant, un bénéfice était mis
en évidence dans le groupe 600 µg/kg de rFVIIa par rapport au
placebo et au groupe 300 µg/kg de rFVIIa pour le critère de jugement secondaire que constituait la mortalité à 42 jours (15 %, 29 %
et 31 % respectivement). Ces deux études, globalement négatives,
s’agissant par ailleurs d’une molécule onéreuse, rendent l’avenir
de celle-ci incertain dans cette indication.
Conclusion
Le pronostic des RVO chez les malades atteints de cirrhose
s’est considérablement amélioré durant les 20 dernières années.
24
Cette amélioration est essentiellement à mettre sur le compte
des progrès qui sont intervenus dans la prise en charge de
ces patients. Poursuivre sur cette voie devrait se faire suivant
plusieurs axes. D’abord, mieux dépister les patients cirrhotiques
et donc optimiser les traitements préventifs de l’hémorragie.
Ensuite, généraliser à l’ensemble des centres recevant ces patients
les mesures reconnues de prise en charge (réanimation adaptée,
traitement vaso-actif précoce, endoscopie diagnostique et thérapeutique réalisée dans de bonnes conditions, antibioprophylaxie). Enfin, organiser dans des centres de référence une prise
en charge de deuxième ligne permettant la réalisation de TIPS
en urgence et les discussions ultérieures de transplantation
hépatique. L’identification précoce des cas les plus graves (et
donc à risque d’échec d’un traitement de première ligne) apparaît
importante pour une optimisation de cette prise en charge.n
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