Prise en charge d`une hémorragie digestive par RVO

SÉMINAIRE ATELIER
ALGER 19-20 MAI 2010
Prise en charge d’une hémorragie
digestive par RVO
Dr. Bouarioua Pr. Debzi
CHU Mustapha
Plan
 Introduction
 Réanimation spécifique du cirrhotique
remplissage et transfusion
Préparation de l’estomac
Infection bactérienne
 Traitement hémostatique
Médicaments vasoactifs
TRT endoscopique
TIPS
Anastomose porto systémique par voie chirurgicale
 conclusion
Introduction
 L’HD par RVO :60-70% des HD du cirrhotique
 Autre : GHTP 20%
VG 5%
 Le risque de saignement précoce ds les 6 sem:1020% ,celui-ci devient équivalent au risque
ultérieur après cette période.
 90% des décès lies a un épisode d’HD par RVO
sont observés au cours d’une récidive précoce
2j-5j
Objectifs
Compenser l’hémorragie: hte = 25-30%
Juguler l’urgence: un traitement spécifique
Prévenir la récidive hémorragique
Agir sur la morbidité et la mortalité
Facteurs de risque hemorragique
par RVO
• GVPH > 12mmHg
• Gravité de la cirrhose:
C de child
• Grosses vo + signes
rouges stade >1:
• trouble de la coag TP
et plq
• mauvaise réponse au
trt préventif : BB
Patient a haut risque
REANIMATION SPECIFIQUE
DU CIRRHOTIQUE
Remplissage et transfusion
• 02 voies veineuses périph de gros calibre.
• La voie centrale est discutée.
• La compensation, prudente par:
CG et Solutions de remplissage vasculaire
Hémorragie digestive chez le cirrhotique :
doucement la transfusion !
• Etude prospective, 800 patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute
(HDH) entre janvier 2003 et avril 2008
• Hémorragie digestive chez les patients atteints de cirrhose
• Traitement par somatostatine + IPP + antibioprophylaxie + endoscopie
• Randomisation de la stratégie transfusionnelle :
– Libérale (n = 105) seuil → hémoglobine = 9 g/dl
but → hémoglobine =
9 – 10 g/dl
– Restrictive (n = 109)
seuil → hémoglobine = 7 g/dl
but → hémoglobine =
7 – 8 g/dl
Transfusion (culots globulaires)
Patients non transfusés (%)
Hémoglobine à la sortie (g/dl)
Stratégie libérale
(n = 105)
Stratégie restrictive
(n = 109)
p
4,9 ± 4,9
1,9 ± 2,5
< 0,001
9
38
< 0,001
101 ± 16
92 ± 19
< 0,001
8
AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé
Hémorragie digestive chez le cirrhotique
doucement la transfusion !
Echecs thérapeutiques
20
p = 0,3
p = 0,047
16 %
15
15 %
(%)
p = 0,005
10
p = 0,4
11 %
11 %
Restrictive
8%
5
Libérale
6%
5%
2%
0
Persistance
Récidive
Echec
Mortalité
AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé
l’endoscopie: quand et
comment?
• FOGD: dans les 12
premières heures
• +++ saignement
cliniquement
significatif
• Intérêt : diagnostic
thérapeutique
Préparation à l’endoscopie
• Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant
endoscopie
- ↑ durée et visibilité endoscopie
- Sup. au lavage gastrique pour certains
- ne semble pas améliorer le devenir
Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon
et al., Am J Gastroenterol 2006; 101
- Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%)
Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150
• +/- Pose SNG
- Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas
- Surveillance de l’activité hémorragique
- Pas de CI en cas de VO
- Lavage gastrique n’améliore pas le devenir
Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007
Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150
Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38
- Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical
10
1
Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne :
efficacité confirmée
de l’érythromycine en pré-endoscopie
•
Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion d’hémorragie digestive par rupture de
VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pour
obtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV)
•
Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologique
en 10 min) versus placebo IV, 30 min avant l’endoscopie
Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique
Variables
Erythromycine
Placebo
47
43
47 %
23 %
0,02
Durée moyenne de l’endoscopie (min)
19 + 10
26 + 13
0,005
Durée moyenne d’hospitalisation (jour)
3,5 + 2,5
5,2 + 2,9
0,003
2/47 (4,3 %)
4/43 (9,3 %)
NS
2,5 + 1,5
3,1 + 2,4
NS
0%
2/43 (4,6 %)
NS
5/47 (10,6 %)
6/43 (13,9 %)
NS
Patients (n)
Œsophage et estomac clairs
2nde endoscopie dans les 24 h
Moyenne des unités sanguines transfusées
Pneumopathie d’inhalation
Mortalité hospitalière
P
AASLD 2009 – Altraïf I., Arabie Saoudite, Abstract 207 actualisé
Les infections bactériennes
L’antibioprophylaxie est supérieure à l’antibiothérapie à la
demande pour prévenir la récidive hémorragique après rupture
de VO
•
Étude prospective, randomisée comparant l’antibiothérapie
à la demande versus antibioprophylaxie chez 120 patients cirrhotiques
ayant eu un épisode hémorragique
L’antibioprophylaxie diminue la récidive hémorragique
L’antibioprophylaxie diminue la probabilité de développer une infection
•
•
Probabilité de ne pas resaigner
Rupture de VO
%
95 %
100
2 g de céfotaxime/ 8 h
pendant 7 jours
(n = 62)
Antibioprophylaxie
*
79 %
p < 0,01
50
Antibiothérapie
si infection prouvée
(n = 58)
40 %
18 %
Antibiothérapie à la demande
0
0
3
6
Mois
* Récidive hémorragique précoce
Infections
1,6 %
15,5 %
9
p = 0,006
AASLD 2005 – D’après C.H. Park et al., Gwandju, Corée, abstract 512 actualisé
IPP et cirrhose : attention aux
traitements systématiques !
•
•
Etudes cas-témoins (1 : 2) chez des patients atteints de cirrhose (n = 985)
Evaluation systématique de la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Association avec une diarrhée à
Clostridium difficile (toxine +)
Association avec une infection
spontanée du liquide d’ascite
Infection
liquide
d’ascite
Age
(années)
Pas
d’infection
liquide
d’ascite
CD +
CD –
p
54 + 10
55 + 10
ns
Child C (%)
54 %
46 %
ns
Traitements
antibiotiques
34 (63 %)
28 (26 %)
0,0001
Antibioprophylaxie
10 (18 %)
15 (14 %)
0,08
IPP
40 (74 %)
38 (35 %)
0,0001
p
Age (années)
54 + 12
54 + 12
ns
Child C (%)
96 %
75 %
0,01
Antibioprophylaxie
36 %
22 %
0,02
IPP
30 (68 %)
22 (25 %)
0,0001
IPP
inapproprié
16 (53 %)
7 (32 %)
ns
En analyse multivariée :
Child C (OR = 9,9) et IPP (OR = 7,8)
En analyse multivariée :
Traitement antibiotique (OR = 7,8) et IPP
(OR =AASLD
6,1) 2007 – Bajaj JS, États-Unis, Abstracts 740 & 773
Traitement pharmacologique
•Le plus tot possible avant FOGD Dc
•Efficace, disponible, facilite la FOGD
Médicaments vaso-actifs utilisés dans l’HD chez les malades
cirrhotiques à la phase aiguë
TRT
Molécules
Vasopressine et analogues Terlipressine
Somatostatine et dérivés
CID
Posologie
Coût
ATCD ischémiques 1à 2mg IV/4h 615 Euro
Choc septique
Grossesse
Asthme
Somatostatine non
250 ugr/h IV* 738 Euro
Octréotide
non
25 ugr/h IV 153 Euro
Pilette et coll , GECB 1998 ; 22 : 244-54
Traitement endoscopique
Conf. Baveno III
Sclerotherapie
• Thrombose de la varice
et/ou par compression du
réseau veineux oeso.
contrôle de l'hgie :80 %
• Inj en peri ou intra-
variqueux, du cardia et
remonter sur les 5 derniers cm
de l’oeso. 1 à 5 cc injectés
/site, pas plus de 20 cc/séance
• Produits: polidocanol et
l’oléate d’éthanolamine.
LVO:
référence ….
Inspirée de la ligature des varices
hémorroïdaires.
90% de succès, efficacité limité en
période hgique
En urgence, des que l’etat du patient le
permet
Risque de récidive max J4 à J7
Moins de complications dans le
groupe LVO
Pas de différence de survie
HEPATOLOGY 1997;25:1101-1104
Echec du contrôle de l’hémorragie
vers une simplification !
• Hématémèse >2h après le début du trt spécifique
ou endothérapie ou aspiration >100ml de sang
frais par la sonde gastrique
• Baisse de l’hb >3 g/dl (ou baisse de l’hte >9%) en
l’absence de transfusion.
• Décès
• index (ABRI) > 0.75.
ABRI= Nombre de CG/ (hte finale – hte
initiale)+0.01
conf.Baveno IV
Que faire après échec du
traitement initial?
•
•
•
•
répéter endoscopie, “conditions idéales”
changer traitement pharmacologique?
Si échec, hémorragie réfractaire (5%)
TIPS après éventuelle sonde de tamponnement.
A discuter si Child C et au moins 2 défaillances
d’organes
TIPS
• Anastomose VSH et
veine porte par voie trans
jugulaire
• Maitrise de l’hgie dans
l’urgence de 100 %
• recidive hgique 7 a 30%
• Mortalitè = 5%
• TIPS > chirurgie
Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique
à haut risque (1)
•
•
Etude multicentrique, randomisée, prospective
But : vérifier si la pose rapide d’un TIPS couvert améliore le pronostic à court et
long terme chez le patient à haut risque présentant une hémorragie digestive par
rapport au traitement pharmacologique associé à la ligature
63 malades cirrhotiques à haut risque (Child B ou C et saignement actif) inclus
Traitement en urgence : TTT vaso-actif, TTT endoscopique + antibiotique
Randomisation dans les 24 heures
Poursuite du TTT standard pdt 5 jours
Suivi d’une prophylaxie 2re par
ligature + dérivé nitré + bloquant
(n = 31)
TIPS couvert (10 mm)
(n = 32)
Dans les 24 h, n = 19 ; 48 h, n = 10 ; 72 h, n = 3
TIPS couvert si échec
EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé
Le TIPS en urgence améliore la survie chez le
cirrhotique
à haut risque (2)
Probabilité de survie sans échec de contrôle de l’hémorragie
et/ou de prévention de la récidive hémorragique
%
100
97 %
80
TIPS
p < 0,0001
60
TTT vaso-actif + ligature
50 %
40
20
0
TIPS
TTT vaso-actif + ligature
0
32
31
6
24
13
12
15
7
18
11
7
24 mois
5
3
EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé
Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique
à haut risque (3)
Survie globale
100
96 %
86 %
80
60
40
67 %
6 sem.
TIPS
p < 0,001
TTT vaso-actif + ligature
60 %
1 an
20
0
TIPS
TTT vaso-actif + ligature
0
32
31
6
24
18
12
17
13
18
12
10
24 mois
7
5
EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé
Chirurgie : lui reste-il encore
une place ?
• Dans la cirrhose peu sévère, l’anastomose
portosystémique par voie chirurgicale est une
alternative au TIPS.
• Efficacité des 2 techniques, un taux de
réintervention plus important dans le groupe TIPS
Le choix entre les deux techniques dépend de
l’expertise des centres.
Dérivations portales totales
APC termino-latérale
APC avec shunt
APC latéro-latérale
Splénorénalecentrale
Dérivations portales sélectives
Opération de Warren
Anastomose splénorénaledistale
•Déconnexion entre les territoires veineux mésentéricoportalet
gastrosplénique
Dérivations portales partielles
Anastomose de petit calibre entre le
système porte et le système cave
–APC directe de petite taille ou
interposition d’un greffon portocavede
petit calibre
–Greffon petit=gradient de pression
portocaverésiduel élevé= % de malades
conservant un flux portal
hépatopèteimportant
Techniques de devascularisation
• Résection suture de la partie
terminale de l’oesophage
• Transsection oeso+
splénectomie+
dévascularisation
oesogastrique
Perspectives ??
Prothèses œsophagiennes
Facteur VII activé recombinant
Hubmann R et al. Endoscopy
2006
•
•
•
•
•
•
20 patients
Succès de la mise en place 100 %
Arrêt de l’hémorragie 100 %
20 % de migration
Extraction dans 100 % des cas
Dérivation chez 10 patients –
Transplantation chez 2
• 75 % de survie à 6 semaines
Volume 68,NO 4:2008 Gastrointestinal Endoscopy
Facteur VIIa
recombinant
Hémorragie par RVO chez des patients avec un projet thérapeutique
défini(TIPS ou TH)et qui, apres l’echec du trt conventionnel (glypressine
et trt endoscopique), présente un syndrome hémorragique persistant.
Coût d’une injection pour un adulte de 80 kg = 3840 euros (HT)
RVO
Réa spécifique du cirrhotique
Trt vasoactif (2-5)J+ LVO (FOGDerythromicine)
+/- Sclérothérapie+ATB prophylaxie
Succès
Prophylaxie
IIaire
Echec
2eme tentative endoscopique
Succès
Echec
Prophylaxie
IIaire
TIPS +/- CRG
MERCI