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8 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIV - n° 1 - janvier-février 2009
MISE AU POINT
Intérêts et limites
du sérodiagnostic fongique
Strengths and limitations of fungal serodiagnosis
F. Persat*, S. Ranque**
* Service paludisme, parasites du
sang et mycologie médicale, hospices
civils de Lyon, groupement hospita-
lier Nord, Lyon.
** Laboratoire de parasitologie-
mycologie, hôpital de La Timone
adultes, Marseille.
Des demandes de sérologies fongiques sont
régulièrement adressées aux laboratoires de
mycologie. Le terme “sérologies fongiques”
ou “sérodiagnostic” correspond, au sens strict, à la
détection, dans le sérum, d’anticorps dirigés contre
les structures fongiques, ce qui permet de conclure
par un diagnostic indirect que le patient a été en
contact avec un champignon. Dans cet article, nous
prêtons au terme “sérodiagnostic fongique” un sens
plus large, incluant, en plus du diagnostic indirect
(recherche d’anticorps, Ac), un diagnostic direct
par la recherche d’antigènes (Ag), ou éventuelle-
ment d’autres molécules d’origine fongique dans
le sérum. Pour lever toute ambiguïté, il convient de
bien préciser la demande : quelles informations le
clinicien souhaite-t-il recueillir lorsqu’il prescrit un
sérodiagnostic fongique ? Souhaite-t-il une recherche
d’Ag et/ou d’Ac ? A-t-il une orientation diagnostique
pour un champignon en particulier ?
Après un bref rappel sur les techniques couram-
ment utilisées en sérodiagnostic fongique, nous
détaillerons leurs indications et leurs limites pour
le diagnostic des infections fongiques invasives (IFI),
en insistant particulièrement sur les plus fréquentes
à l’hôpital en France : aspergilloses et candidoses.
L’objectif de cet article est de permettre d’opti-
miser le rendement diagnostique des examens de
sérodiagnostic fongique en aidant le prescripteur
à cibler sa demande en termes de type de patient
et de fréquence des prélèvements sanguins.
Techniques de sérodiagnostic
fongique
Selon notre définition, le sérodiagnostic fongique
regroupe, d’une part, le sérodiagnostic indirect ou
sérologie, et d’autre part, le sérodiagnostic direct.
Nous allons présenter les techniques utilisées dans
les laboratoires de mycologie en France en nous
fondant sur les résultats d’une enquête réalisée sous
l’égide de l’Association française des enseignants
et des praticiens hospitaliers titulaires de parasito-
logie et mycologie médicales (ANOFEL, www.med.
univ-angers.fr/anofel), à laquelle les biologistes
de 27 laboratoires hospitaliers de mycologie ont
participé en 2007.
Sérodiagnostic fongique indirect
(recherche d’Ac)
Il existe un grand nombre de techniques recher-
chant des Ac antifongiques ; celles utilisées dans
les laboratoires de mycologie sont détaillées dans
le tableau I. Il s’agit souvent de techniques artisa-
nales, dites “techniques maison” : les principales
sont l’immunofluorescence indirecte (IFI), l’élec-
trosynérèse (ES), la coélectrosynérèse (CoES), et
l’immunoélectrophorèse (IEP). L’inconvénient de
ces techniques artisanales est que les critères d’in-
terprétation sont particuliers à chaque laboratoire,
même s’il existe un certain consensus à propos des
seuils de positivité (par exemple, 3 arcs protéiques de
précipitation pour l’immunoélectrophorèse chez un
patient immunocompétent). Le marquage CE étant
maintenant normalement requis pour utiliser un test
de diagnostic biologique et pour se conformer au
Guide de bonne exécution des analyses de biologie
médicale (GBEA), les techniques artisanales sont
progressivement supplantées par des techniques
commercialisées. L’usage de kits commercialisés
devrait permettre une meilleure standardisation du
rendu des résultats entre les différents laboratoires
et favoriser ainsi les études multicentriques.
L’hémagglutination indirecte (HAI) a été l’une des
premières techniques de sérodiagnostic fongique
commercialisées. L’usage de kits ELISA commerciaux

La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIV - n° 1 - janvier-février 2009 | 9
Résumé
La population de patients immunodéprimés à haut risque d’infection fongique invasive (IFI) est en pleine expansion.
Le diagnostic des IFI est complexe. Il résulte le plus souvent d’un faisceau d’arguments cliniques et biologiques. Les
tests de sérodiagnostic fongique occupent une part croissante dans l’arsenal des tests biologiques contribuant au
diagnostic d’IFI. Ils consistent à détecter la présence de molécules fongiques (sérodiagnostic direct) ou d’anticorps
dirigés contre des antigènes fongiques (sérodiagnostic indirect) dans le sang des patients. Cet article présente
les indications et les limites des techniques de sérodiagnostic fongique actuellement utilisées en France, dans le
but d’aider le prescripteur à interpréter les résultats et à optimiser le rendement de ses demandes.
Mots-clés
Anticorps
Antigène
Infection fongique
Sérodiagnostic
Highlights
An increasing number of immu-
nosuppressed patients are at
high risk of invasive fungal
infections (IFI). IFI diagnosis
is a complex issue, most
often relying on a variety of
clinical and biological argu-
ments. Among biological
tests available for IFI diag-
nosis, sero-diagnostic tests
aim to detect the presence
of either fungal molecules
(direct serodiagnosis) or anti-
bodies directed against fungal
antigens (indirect serodia-
gnosis) in the patient’s blood.
This article describes both
strengths and limitations of the
fungal serodiagnosis techniques
currently available in France to
help users unravel the results
and optimize the performances
of their practice.
Keywords
Antibodies
Antigen
Fungal infection
Serodiagnosis
est de plus en plus répandu. Ils nécessitent plusieurs
heures de manipulation mais offrent plusieurs avan-
tages : capacité de traiter des séries importantes de
prélèvements, capacité de s’adapter à des automates
et possibilité d’une lecture automatisée évitant la
variation opérateur-dépendante.
Sérodiagnostic fongique direct
(recherche d’Ag)
Les techniques utilisées pour le sérodiagnostic
fongique direct sont relativement récentes et reposent
essentiellement sur des techniques commercialisées
agglutination au latex ou ELISA, à l’aide d’anticorps
monoclonaux. Les résultats sont indépendants des
utilisateurs. Les techniques d’agglu-tination au latex,
par leur rapidité, sont idéales pour traiter un échan-
tillon ponctuel en urgence ; les techniques ELISA
sont, en général, plus sensibles mais plus longues
à mettre en œuvre. Les techniques utilisées en
France détectent des antigènes polysaccharidiques
présents dans la paroi des champignons : les galac-
tomannanes pour Aspergillus (Platelia
TM
antigène
Aspergillus, BioRad) [1], les mannanes pour Candida
(PlateliaTM antigène Candida, BioRad) [2] ou encore
les glucurono-xylomannanes pour Cryptococcus
neoformans (différents kits). Ces molécules sont
émises lors du renouvellement de la paroi fongique
pendant la croissance du champignon et peuvent
être détectées sous forme libre dans le sang. Ces
techniques, comme toute recherche de molécules
polysaccharidiques, peuvent détecter des épitopes
similaires présents dans le sang, donnant alors des
résultats faussement positifs. Ces techniques sont
parfois utilisées pour détecter des antigènes fongi-
ques dans des prélèvements autres que le sang (en
particulier les liquides de lavage broncho-alvéolaire
ou céphalo-rachidien), mais nous souhaitons limiter
notre propos au sérodiagnostic.
Tableau I. Caractéristiques des principales techniques utilisées pour la détection d’anticorps antifongiques.
Technique Utilisation Type d’antigènes
utilisé
Détection Type de résultats
Immunofluorescence
indirecte
Dépistage Figuré (structure du
champignon préservée)
Lecture visuelle
de la fluorescence
(au microscope)
Semi-quantitatifs (rendus
en taux de dilution)
Technique sensible
Hémagglutination
indirecte
Dépistage Soluble
(broyat de champignon
et/ou surnageant de
culture)
Lecture visuelle
de l’agglutination
Semi-quantitatifs (rendus
en taux de dilution)
Technique sensible
Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay
(ELISA)
Dépistage Soluble Lecture automatique
de l’absorbance
Qualitatifs (positif/négatif)
Quantitatifs (index, unités
arbitraires)
Technique sensible
Électrosynérèse
Coélectrosynérèse
Dépistage,
confirmation
Soluble Lecture visuelle des arcs
de précipitation
CoES : continuité d’arcs
avec le sérum témoin
Comparaison possible
du nombre d’arcs pour
différents prélèvements
d’un patient.
Pour Aspergillus , présence
d’arcs spécifiques.
Qualitatifs
Technique spécifique
Immunoélectrophorèse Dépistage,
confirmation
Soluble Lecture visuelle des arcs
de précipitation
Détermination du nombre
d’arcs
et, pour Aspergillus ,
présence d’arcs spécifiques.
Technique peu sensible,
spécifique, longue
(1 à plusieurs jours)

10 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIV - n° 1 - janvier-février 2009
Intérêts et limites
du sérodiagnostic fongique
MISE AU POINT
Quand choisir plutôt une recherche d’Ac
ou d’Ag fongique ?
En règle générale, il faut se baser sur le statut immu-
nitaire du patient et de l’évolution de sa pathologie.
La recherche d’Ac est utile chez les patients immu-
nocompétents, contrairement aux patients immuno-
déprimés, qui ne produisent que peu ou pas d’Ac. La
recherche d’Ag est habituellement indiquée chez les
patients immunodéprimés, qui ont en effet un risque
plus élevé d’infection fongique invasive, mais il a été
montré que la présence d’Ag est inversement corrélée
à celle des Ac correspondants (2). De plus, en raison
du délai nécessaire à la synthèse d’Ac, la sérologie est
inefficace pour le diagnostic d’un épisode à la phase
aiguë, mais permettra plutôt un diagnostic rétrospectif
ou le diagnostic d’une infection fongique d’évolution
relativement chronique. En revanche, la recherche d’Ag
est particulièrement indiquée pour diagnostiquer un
épisode aigu, et sa prescription, guidée par le contexte
du patient, s’impose si ce dernier est considéré à haut
risque d’infection fongique.
Sérodiagnostic des aspergilloses
Les champignons du genre Aspergillus sont ubiqui-
taires dans l’environnement. Exceptionnellement
pathogènes pour un sujet sain, ils sont susceptibles
de déterminer une pathologie souvent grave chez
les patients à risque. La porte d’entrée habituelle est
le tractus respiratoire, par aérocontamination. Les
manifestations cliniques provoquées par les Asper-
gillus ont un spectre particulièrement varié, dont
l’expression dépend à la fois du site de l’infection et
du type de réponse immune opposé par l’hôte.
Sur un terrain d’hyperréactivité immunitaire la
pathologie se manifestera sur un mode allergique :
aspergillose allergique extrinsèque (AAE), asthme
(et/ou rhinosinusite) aspergillaire allergique, asper-
gillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA).
Sur un terrain de déficit immunitaire local (essen-
tiellement les pathologies pulmonaires chroniques),
les manifestations cliniques seront relativement
localisées et d’évolution chronique : aspergillome,
aspergillose pulmonaire chronique nécrosante
(APCN).
Sur un terrain de dépression immunitaire, survien-
dront des pathologies invasives dont la gravité et
la rapidité d’évolution sont corrélées avec l’impor-
tance de l’immunodépression : aspergillose trachéo-
bronchique nécrosante, aspergillose invasive (AI)
pulmonaire ou disséminée.
Le diagnostic fait appel à des techniques d’imagerie
(scanner, etc.) et d’analyse de prélèvements variés,
avec recherche d’éléments fongiques par examen
direct (rapide et utile mais peu sensible) et mise
en culture. L’isolement du champignon lui-même
permettra l’identification de l’espèce et l’étude de la
sensibilité aux antifongiques. Toutefois, le sérodia-
gnostic présente en pratique un intérêt majeur chez
les patients fragilisés, chez lesquels les prélèvements
invasifs sont souvent irréalisables ou ne permettent
qu’une culture de relativement faible sensibilité et
demandent plusieurs jours de délai avant d’observer
la pousse d’un champignon.
Sérodiagnostic indirect des aspergilloses
L’ensemble des laboratoires de mycologie ayant
participé à l’enquête ANOFEL 2007 effectue la
recherche d’Ac anti-Aspergillus. Les techniques de
détection des anticorps utilisent généralement des
antigènes d’A. fumigatus, espèce la plus souvent
impliquée en pathologie humaine. D’autres espèces
émergeant depuis quelques années (A. flavus,
A. niger, A. terreus, etc.) peuvent être détectées
par les mêmes techniques, en raison de réactions
croisées. Selon les centres, le dépistage repose soit
sur une seule technique (essentiellement HAI ou
ELISA), soit sur deux techniques complémentaires.
Lorsqu’une technique de dépistage est positive pour
un sérum, au moins une technique de précipita-
tion (IEP, ES, CoES), réputée moins sensible mais
plus spécifique, sera utilisée en confirmation par
65 % des laboratoires. Ces techniques permet-
tent la révélation de certains arcs de précipita-
tion liés à une activité enzymatique particulière :
chymotrypsique (caractéristique d’A. fumigatus,
espèce majoritaire en pathologie humaine) ou cata-
lasique (caractéristique du genre Aspergillus). Ces
techniques sont sensibles pour le diagnostic des
aspergillomes pour lesquels la culture des prélè-
vements est souvent négative. Pour les formes
d’aspergilloses liées à une hyperréactivité immu-
nitaire, le dosage d’IgE totales et anti-Aspergillus
sera intéressant ; ce test est souvent pratiqué
dans les services d’immunologie. L’évaluation de
la performance diagnostique des tests de séro-
diagnostic des aspergilloses est donc compliquée
par la diversité de la présentation clinique des
aspergilloses et par la variabilité des critères de
définition des cas selon les études, en particulier
chez les patients immuno-déprimés, pour lesquels
le sérodiagnostic indirect est moins performant.

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Intérêts et limites
du sérodiagnostic fongique
MISE AU POINT
Sérodiagnostic direct des aspergilloses
Un groupe de travail international, l’European Orga-
nization for Research and Treatment of Cancer/
Mycosis Study Group (EORTC/MSG), a élaboré
des critères consensuels de diagnostic de mycoses
invasives dans le but de standardiser les études
cliniques chez les patients cancéreux et/ou atteints
d’hémopathie (3). Ainsi, la détection de deux antigé-
némies aspergillaires positives est reconnue comme
un critère diagnostique d’AI.
La détection d’antigène galactomannane d’As-
pergillus species est réalisée, d’après l’enquête
ANOFEL 2007, par 81 % des laboratoires de myco-
logie. Tous ces laboratoires utilisent le kit ELISA
Platelia
TM
Aspergillus. Ce test contient, comme
le test PastorexTM d’agglutination au latex, un Ac
monoclonal de rat EB-A2 reconnaissant les chaînes
d’au moins 4 résidus b-1-5 galactofuranoses dans les
molécules de galactomannane (4). Ce test ELISA est
plus sensible que le test Pastorex
TM
, avec un seuil de
détection de 1 ng/ml au lieu de 15 ng/ml.
Sur une série de patients autopsiés, l’antigénémie
a montré une sensibilité de 92 % et une spécificité
de 96 % pour le diagnostic d’AI (5). Ce test a l’avan-
tage de donner un résultat positif avant l’apparition
des signes radiocliniques et mycologiques (6). Les
résultats sont exprimés en index par rapport à un
témoin. Le seuil de positivité de l’index, au départ de
1,5 en Europe, a été abaissé en 2006 par le fabricant
à 0,5, comme ce qui a été retenu par la FDA aux
États-Unis (7). Une limite de ce test est la possibilité
de réactions faussement négatives et faussement
positives, dont les principales causes sont données
dans le tableau II. Les hypothèses avancées pour
expliquer les faux négatifs sont : une angio-inva-
sion limitée du champignon, une relativement faible
charge fongique, un titre d’Ac anti-Aspergillus élevé
et un faible taux de relargage d’Ag par le champi-
gnon. Le taux de réactions faussement positives varie
de 1 à 18 % selon les études (8) et constitue une
limitation gênante en pratique (tableau II). Elle est
nettement majorée dans la population pédiatrique
et dans les sérums obtenus dans les 10 jours suivant
une chimiothérapie cytotoxique ou dans les 30 jours
suivant une greffe de cellules souches hématopoïé-
tiques (9). Cela est en lien avec une altération de la
muqueuse intestinale (par exemple, mucite chimio-
induite), facilitant la translocation dans le sang à la
fois de galactomannanes provenant d’Aspergillus
spp. ou de Penicillium spp. présents dans l’alimenta-
tion, et de l’acide lipotéchoïque de Bifidobacterium
bifidum, bactérie commensale du tube digestif des
enfants dont certains épitopes sont reconnus par le
test Platelia
TM
Aspergillus (10). La contamination de
préparations injectables par des galactomannanes a
aussi été documentée, en particulier pour les ß-lacta-
mines hémi-synthétiques (dérivés de Penicillium)
probablement à l’occasion de probables variations
des procédures de préparation (11-13). Pour dépister
cette dernière interférence, il est proposé, et certains
centres en France le font déjà, de rechercher pros-
pectivement des galactomannanes dans les lots
d’antibiotiques avant de les injecter aux patients à
risque d’aspergillose chez lesquels un suivi régulier
de l’antigénémie galactomannane est indiqué (14).
Une des dernières interférences récemment mises en
évidence serait due au gluconate de sodium selon
une communication personnelle d’Annie Sulahian.
Une récente méta-analyse de 27 études (15) a évalué
la performance du test PlateliaTM Aspergillus pour le
diagnostic de l’AI selon les critères diagnostiques de
l’EORTC/MSG. Sur l’ensemble des patients analysés,
la sensibilité était de 71 % et la spécificité de 89 %.
Toutefois, il existait une importante hétérogénéité
des performances diagnostiques en fonction de la
sous-population de patients prise en compte. Le test
était plus performant chez les patients d’hémato-
logie et chez les receveurs de greffe de cellules
souches hématopoïétiques comparés aux receveurs
de greffe d’organe solide.
Tableau II. Causes de faux positifs et de faux négatifs du test ELISA détectant les Ag galacto-
mannanes (34-36).
Causes probables de faux positifs en galactomannanes
Alimentation : possibilité de translocation vers le sang de galactomannanes alimentaires (lait ma-
ternisé, riz ou aliments riches en protéines [37-39] ou en céréales, leurs dérivés et crèmes desserts
– cf. notice du kit), en fonction de l’état de la muqueuse digestive.
Patients de pédiatrie
Mucite postchimiothérapie
Colonisation intestinale par Bifidobacterium : prématurés, nouveau-nés, enfants (10)
Administration parentérale de ß-lactamines hémi-synthétiques : piperacilline-tazobactam,
amoxicilline-clavulanate, etc. (11)
Réaction croisée avec d’autres champignons ( Penicillium, Alternaria, Paecilomyces, Histoplasma,
Blastomyces , etc.)
Autoanticorps chez les patients avec rejet de greffe et transplantation de foie
Dialyse ou problèmes rénaux (diminution de la clairance rénale)
Contamination avec du coton
Uricase (40)
Plasma-LyteTM (41)
Gluconate de sodium
Causes probables de faux négatifs
Taux élevés d’Ac anti- Aspergillus : complexes Ag-Ac non détectés (8)
Faible relargage d’Ag pendant la croissance de certains isolats (8)
Angio-invasion limitée (ex. : si localisation sinusienne) [8]
Traitement prophylactique et préemptif par amphotéricine B (8)
Infection par d’autres espèces que A. fumigatus (moins efficace avec A. terreus [40] )
Maladie chronique granulomateuse : persistance des résultats négatifs même pendant les phases
de progression de la maladie, de même avec le syndrome de Job (selon le fabricant)

La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIV - n° 1 - janvier-février 2009 | 13
MISE AU POINT
Indications du sérodiagnostic direct
ou indirect des aspergilloses
Les techniques fondées sur la détection d’Ac anti-
Aspergillus dans le sérum du patient sont parti-
culièrement indiquées pour le diagnostic des
aspergilloses, plutôt chroniques chez les patients
ayant une immunité conservée, voire exacerbée. En
revanche, les techniques de sérodiagnostic direct
(Ag galactomannanes) dans le sérum du patient
sont principalement indiquées pour le diagnostic des
aspergilloses chez les patients immunodéprimés. Une
proposition d’utilisation des différentes techniques
de sérodiagnostic fongique est détaillée dans le
tableau III.
La cinétique d’apparition des antigènes dans le sang
est généralement rapide et fugace, alors que celle
des anticorps est tardive et durable. Il en découle
que, pour pouvoir détecter une antigénémie galac-
tomannane avec une sensibilité acceptable, il est
recommandé de répéter les prélèvements sanguins
au moins deux fois par semaine (la fréquence mini-
male étant hebdomadaire), alors que les prélève-
ments pour la recherche d’Ac seront plus espacés. En
cas de résultat positif en Ag, la démarche conseillée
est de tester à nouveau ce même prélèvement en
parallèle avec un nouveau sérum. Globalement, la
détection d’Ag galactomannanes combinée avec
les autres techniques de diagnostic contribue à
améliorer le diagnostic d’AI chez les patients à risque.
Comme tous les tests diagnostiques en mycologie,
un résultat de sérodiagnostic, qu’il soit positif ou
négatif, s’interprète toujours en fonction de la ciné-
tique du biomarqueur, en considérant les données
des autres investigations et le contexte particulier
de chaque patient.
Sérodiagnostic des candidoses
invasives
Le diagnostic de candidose invasive est difficile.
C’est une infection due à un champignon ubiqui-
taire dont les signes cliniques sont aspécifiques.
Elle se traduit le plus souvent par une simple fièvre
résistante à un traitement par antibactériens à
large spectre (16, 17). La population de patients
particulièrement à risque est variée, comprenant
les patients immunodéprimés ou immunocompé-
tents hospitalisés en services de soins intensifs, de
réanimation médicale, de réanimation postchirurgie
digestive et cardiovasculaire, d’onco-hématologie
et de néonatologie, ou encore les grands brûlés ou
les personnes ayant subi une d’organe (18). Les
facteurs de risque sont connus, chirurgie diges-
tive, antibactériens à large spectre, alimentation
Tableau III. Proposition d’indications de sérodiagnostic fongique chez les principaux patients à risque d’aspergillose et/ou de candidose (hors allergies).
Présentation du patient Risque fongique Tests de sérodiagnostic Remarques
Parenchyme pulmonaire remanié (caverne,
emphysème…)
Aspergillome Ac Asp Sérologie positive dans 90 % des cas
Pneumopathie d’évolution chronique
(maladie de système + corticoïdes, ...)
Aspergillose chronique Ac Asp
Ag Asp
Associer l’imagerie (radiologie/scanner)
Ag pas toujours positif, fort positif possible
Ag Asp sur LBA
(en plus de l’examen direct et de la culture)
Greffe (organes solides)
Prégreffe et J0
Postgreffe foie, rein, cœur
Postgreffe poumon
Candidose invasive
Aspergillose invasive
Ac Asp, Ag Asp, Ac Ca
Idem + Ag Ca si possible
Ag Asp, Ag Ca × 1/semaine puis en
ambulatoire Ag Asp, Ac Asp × 2/mois
Ag Asp pour tester si faux positif lié au traitement
Poumon : associer l’imagerie + Ag Asp dans LBA ;
baisse de la fréquence des examens après 1 an
Fièvre résistante aux ATB
Chirurgie digestive
(patients immunocompétents)
Candidose invasive Ac Ca × 1/semaine
Ag Ca × 2/semaine si possible
Montée des Ac = augmentation de la colonisation
d’où majoration du risque d’infection invasive
Baisse brutale des Ac, due à un relargage massif
d‘Ag (avec formation de complexes immuns ?)
Soins intensifs Candidose invasive Ac Ca × 1/semaine
Ag Ca × 2/semaine si possible
Immunodépression transitoire possible si longs
séjours
Soins intensifs avec pneumopathie ou
immunodépression
Aspergillose invasive
Candidose invasive
Ag Asp × 2/semaine Ag
Ca × 2/semaine si possible
Ac Ca × 1/semaine
Ag Asp positifs, faire un scanner, Ag Asp sur LBA
Pour les candidoses : montée des Ag, puis baisse
des Ag coïncidant avec une montée des Ac
Douleurs + montée des enzymes hépatiques Candidose hépatosplénique Ag Ca × 2/semaine si possible Associer l’imagerie (échographie/scanner)
Ac : anticorps ; Ag : antigène ; Asp : Aspergillus ; Ca : Candida ; IFI : Immunofluorescence indirecte ; CoES : coélectrosynérèse ; IEP : immunoélectrophorèse ; LBA : lavage
broncho-alvéolaire ; ATB : antibiotique ; ED : examen direct.