A

VERTIGES
Plasticité vestibulaire : modèles actuels
(Dr M. Lacour, Marseille)
Une atteinte vestibulaire unilatérale chez l’homme est responsable
d’un syndrome postural, oculomoteur et perceptif, avec, pour cha-
cun de ces aspects, une composante statique et dynamique.
Les mécanismes de compensation vestibulaire sont différents selon
qu’il s’agit de troubles statiques ou dynamiques. La compensation
des troubles statiques est le plus souvent quasi totale et rapide. Le
mécanisme de cette compensation (théorie vestibulo-centrique) est
une rééquilibration de l’activité des deux vestibules et serait lié à
une modification des propriétés des membranes des neurones ves-
tibulaires désafférentés, avec pour conséquence une normalisation
de la décharge de repos neuronale. La compensation des troubles
dynamiques est incomplète, et plus longue à obtenir. Elle se fait
par un processus de substitution comportementale et sensorielle,
utilisant le système visuel ou proprioceptif. La sensibilité des
réponses du système vestibulaire aux informations visuelles ou
proprioceptives est augmentée, ce qui permet de suppléer les défi-
cits dynamiques vestibulaires, sans vraiment les restaurer. Cette
compensation diffère d’un individu à l’autre, en fonction des carac-
téristiques socio-culturelles. Certains utiliseront le canal visuel,
d’autres le canal proprioceptif. Si la compensation ne se fait pas
selon ce mécanisme, le système nerveux central puisera dans le
répertoire opérationnel de l’espèce pour utiliser un système plus
archaïque de stabilisation.
L’exploration de la fonction otolithique
(Dr M. Toupet, Paris)
Les dysfonctionnements vestibulaires otolithiques touchent 2 à 3 %
des patients vertigineux. Leur traduction clinique habituelle est
l’impossibilité d’estimer correctement une trajectoire au volant
d’une voiture. Les patients décrivent une sensation de déplacement
qui va dans le même sens que le mouvement du véhicule (impres-
sion que la voiture s’incline dans les virages, impression de ne pas
freiner lors des décélérations ou des freinages). Ces situations sur-
viennent surtout au moment de doubler une autre voiture, de prendre
un virage, particulièrement sur la droite, à plus forte raison sur les
routes dégagées où les repères visuels environnants sont absents.
Les explorations de la fonction otolithique et les progrès récents
qu’elles ont faits prennent alors toute leur mesure. Elles permet-
tent de révéler une asymétrie de fonctionnement qui peut se décom-
penser dans les situations décrites précédemment. Ces tests sont la
verticale visuelle subjective (qui teste la fonction otolithique dans
sa globalité jusqu’au cortex vestibulaire), le test RAIG (qui teste
le réflexe utriculo-oculaire), les potentiels évoqués otolithiques
myogéniques (qui testent le réflexe sacculo-spinal) et la cartogra-
phie cérébrale par potentiels évoqués otolithiques corticaux (qui
montre les différentes zones d’activité sacculaire corticales).
On ne rééduque un système neurologique qu’en l’utilisant au maxi-
mum. Cela est vrai pour le système otolithique, qui ne peut être uti-
lisé au maximum qu’en perturbant la vision et la fonction proprio-
ceptive. La rééducation vestibulaire a ainsi pour but de s’affranchir
petit à petit des autres informations sensorielles pour privilégier les
voies otolithiques. Le patient retrouve ainsi progressivement cette
fonction qui était perturbée et le système otolithique reprend sa place
prépondérante comme gouvernail de l’équilibre.
Chirurgie de première intention
(Pr O. Sterkers et Dr D. Bouccara, Clichy)
Les indications de chirurgie de première intention concernent les
vertiges périphériques invalidants résistant au traitement médi-
cal et à la rééducation vestibulaire. Les trois techniques chirur-
gicales alors disponibles sont : les traitements spécifiques de la
cause, la diminution de l’activité de l’organe sensoriel, et la des-
truction d’un système vestibulaire pour favoriser la compensa-
tion centrale (tableau I).
ACTUALITÉ
107e Congrès français d’ORL (2)
Paris, 1er-3 octobre 2000
● P. Sagnet-Vidal*
5
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no259 - janvier 2001
* Service ORL, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny
Cedex.
Tableau I. Traitements chirurgicaux ou apparentés des vertiges
invalidants.
Traitement
spécifique
de la cause
Diminution
de l’activité
de l’organe
sensoriel
Destruction
d’un système
vestibulaire
• Chirurgie du sac endolymphatique
• Affaissement d’une ectasie du golfe de la jugulaire
• Traitement pressionnel
• Injection de gentamicine à faible dose
par la fenêtre ronde
• Injection de gentamicine à dose maximale
par la fenêtre ronde
• Labyrinthectomie
• Neurotomie vestibulaire

La chirurgie du sac endolymphatique pourrait agir en améliorant
la résorption de l’endolymphe, en traitant un dysfonctionnement
immunitaire du sac ou en stoppant l’hypersécrétion de macro-
molécules dans la lumière du sac. L’implication thérapeutique
dans les deux premiers cas est une décompression ou un drainage
du sac endolymphatique ; dans le troisième cas, c’est une exé-
rèse. Son indication est une maladie de Ménière invalidante et
récente : il faut intervenir dans les six premiers mois de l’atteinte
sévère. Les résultats montrent alors 65 à 90 % de contrôle des
vertiges, une conservation de la fonction vestibulaire, mais peu
d’action sur les acouphènes. L’effet thérapeutique chirurgical est
a priori supérieur à l’effet placebo, mais cela n’est pas encore
démontré formellement.
Neurotomie vestibulaire par voie rétrosigmoïde
(Prs A. Chays et J. Magnan, Marseille)
Il s’agit d’une étude rétrospective sur une population de 283 patients
atteints de maladie de Ménière invalidante, définie comme ayant
une durée d’évolution supérieure à 6 ans, avec diminution ou arrêt
de l’activité professionnelle, arrêt de travail prolongé ou licencie-
ment, opérés de neurotomie vestibulaire par voie rétrosigmoïde.
Les résultats montrent une guérison du vertige dans 96 % des cas,
une audition inchangée dans 80 % des cas (améliorée : 10 %, aggra-
vée : 10 %), des acouphènes inchangés dans 57 % des cas (dimi-
nués : 30 %, guéris : 9 %, aggravés : 4 %), une disparition de la
sensation de plénitude d’oreille dans 60 % des cas (inchangée :
32 %, aggravée : 8 %).
Cette intervention apporte une stabilité définitive, évite l’appa-
rition d’une atteinte controlatérale et maintient l’audition au
niveau mesuré en préopératoire. Elle apparaît donc comme le
moyen le plus sûr de guérir le patient de ses crises vertigineuses.
À noter que, dans cette étude, le pourcentage d’atteinte bilatérale
est de 2 %, alors qu’il est de 20 % au cours de l’évolution natu-
relle de la maladie dans la littérature.
SOMNOPLASTIE
Physiopathologie de la muqueuse nasale et somnoplastie
(Pr A. Coste, Créteil)
La muqueuse nasale a quatre fonctions physiologiques : respira-
tion, conditionnement de l’air, défense locale et olfaction.
La fonction respiratoire est conditionnée par la perméabilité
nasale, dépendante de la vasodilatation ou vasoconstriction de
la muqueuse turbinale. La vascularisation de celle-ci est triple :
le réseau des capillaires fenêtrés, les plexus caverneux qui
constituent des corps érectiles, les shunts artério-veineux. Les
systèmes de contrôle régulent le cycle nasal d’alternance de
vasodilatation et vasoconstriction. Le sympathique est vaso-
constricteur, le parasympathique, le système non adrénergique
non cholinergique (NANC) et les médiateurs de l’inflammation
sont vasodilatateurs. Il est à noter qu’une modification chirur-
gicale peu importante de la géométrie nasale peut donner une
amélioration importante de l’obstruction nasale telle qu’elle est
ressentie par le patient.
La fonction de conditionnement de l’air commence par les tur-
bulences inspiratoires créées par les cornets, qui augmentent le
contact air/muqueuse avec un triple effet : réchauffement, fil-
tration et sensibilité respiratoire. La notion de sensibilité respi-
ratoire est fondamentale. Elle se fait par l’intermédiaire des
mécanorécepteurs, des thermorécepteurs et des fibres sensitives.
Elle conditionne la sensation du confort respiratoire. Une tur-
binectomie totale prive le patient de cette sensibilité : il n’a plus
d’obstruction nasale mais, du fait qu’il n’a plus de confort res-
piratoire, il n’est pas satisfait.
La fonction de défense est assurée par les médiateurs immuno-
logiques classiques et par la clairance mucociliaire. Le sympa-
thique, le parasympathique et le NANC activent tous la sécrétion
de mucus.
Les trois étiologies de dysfonctionnement nasal avec obstruc-
tion nasale par hypertrophie turbinale sont la rhinite aller-
gique, le NARES et la rhinite neurovégétative, anciennement
vasomotrice. Les indications de traitement médicamenteux
sont résumées dans le tableau II. En cas de résistance au
traitement médical bien conduit, la chirurgie turbinale est
indiquée. Elle a deux buts : améliorer la perméabilité nasale tout
en préservant les fonctions physiologiques de la muqueuse
nasale, particulièrement celles du conditionnement de l’air
(tableau III).
ACTUALITÉ
6
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no259 - janvier 2001
Tableau II. Traitement des obstructions nasales de l’adulte.
Rhinite allergique NARES Rhinite neurovégétative
Corticoïdes locaux Corticoïdes locaux
Antihistaminiques H1 Capsaïcine
Chirurgie turbinale en cas de résistance au traitement médical bien conduit
Tableau III. Efficacité de différentes techniques chirurgicales propo-
sées dans le traitement de l’obstruction nasale.
Amélioration Préservation
de la perméation physiologique
Turbinectomie totale +++ –
Turbinectomie partielle ++ +/–
Turbinoplastie + +/–
Laser Yag + +/–
Radiofréquence + +
La somnoplastie crée une lésion thermique de la muqueuse nasale
par onde radio. Son utilisation dans le traitement de l’obstruction
nasale par hypertrophie turbinale a un double intérêt : le respect
de l’épithélium de la muqueuse nasale avec une fonction muco-
ciliaire conservée à distance (temps de transit à la saccharine et
fréquence du battement ciliaire normaux en postopératoire) et
une amélioration de l’obstruction nasale sans modification radi-
cale de la géométrie nasale.

Flux nasal et compliance à la ventilation
à pression positive continue (CPAP) par voie nasale
(Pr Bobin, Le Kremlin-Bicêtre)
La compliance à la CPAP est un enjeu majeur dans le traitement
des syndromes d’apnées du sommeil (SAS). Elle est définie par
un temps total d’utilisation supérieur à quatre heures par nuit ou
à 70 % du temps de sommeil ou à 70 % des jours de l’année. Elle
est évaluée dans les études à 50-70 %.
Les échecs surviennent rapidement, dans les trois premiers mois.
Ils peuvent être liés à l’inconfort psychologique, à l’absence de
bénéfice ressenti, au bruit de la machine, aux fuites liées au
masque, à la pression insufflée, aux effets secondaires sur la
muqueuse nasale (sensation d’étouffement, sécheresse nasale,
éternuements, rhinorrhée).
La CPAP par voie nasale augmente les résistances du flux nasal
par un remaniement histologique de la muqueuse, responsable
d’une baisse de la clairance mucociliaire et d’une congestion. Les
sites principaux d’obstruction dans ces cas sont les valves nasales
et la tête des cornets inférieurs. Les moyens d’améliorer le flux
nasal, et donc la compliance, sont l’humidification et le réchauf-
fement de l’air insufflé, mais également la chirurgie en cas de
dysperméabilité nasale pathologique.
Dans les cas de CPAP avec indication de chirurgie de reper-
méabilisation nasale préalable, les bénéfices démontrés du geste
chirurgical sont une amélioration de la compliance dans 60 %
des cas et une diminution significative de la pression insufflée.
Il n’y a pas d’effet sur les index d’apnée/hypopnée (IAH).
L’examen ORL systématique avant la mise en place d’une CPAP
par voie nasale est fondamental. En cas de dysperméabilité nasale,
la chirurgie est indiquée d’emblée.
Traitement du SAS minime et modéré par somnoplastie
sur le voile du palais (Dr Blumen)
Le SAS atteint 2 à 4 % de la population. Les traitements chirur-
gicaux possibles sont l’UPPP (diminution des tissus en excès),
la pharyngotomie laser (diminution des tissus en excès ± rigidi-
fication tissulaire) et le traitement par radiofréquence (somno-
plastie), qui entraîne une rigidification tissulaire et une diminu-
tion volumétrique par nécrose et rétraction cicatricielle.
Une étude prospective menée à l’hôpital Foch dans le service du
Pr Chabolle a évalué l’efficacité du traitement du SAS minime à
modéré par somnoplastie sur le voile du palais. Le traitement est
fait en ambulatoire sous anesthésie locale, à raison de trois séances
à huit semaines d’intervalle ; il est arrêté avant si les ronflements
disparaissent. Les critères d’évaluation clinique et paraclinique
ainsi que les critères de succès sont résumés dans le tableau IV.
Dix-neuf sujets étaient traités. Six n’ont eu besoin que d’une
séance, neuf de deux séances et quatre de trois séances. Les résul-
tats montrent une diminution significative des ronflements (73 %
de succès) et une diminution significative de l’IAH. La SaO2min.
n’est pas modifiée.
L’efficacité de la somnoplastie sur le voile du palais dans le trai-
tement du SAS minime à modéré est réelle, mais des modalités
de traitement standardisées restent à définir. Le recul n’est pas
suffisant pour évaluer les résultats à long terme (dégradation pos-
sible). Enfin, il faut insister sur la nécessité des enregistrements
nocturnes après traitement, ce qui reste une difficulté importante
dans le suivi de ces patients.
Résultats de l’étude multicentrique américaine
et européenne de la somnoplastie sur la base de langue
(Pr Chabolle, Suresnes)
Cette étude multicentrique évalue la somnoplastie (n = 73) ver-
sus la CPAP nasale (n = 89) dans le traitement des SAS, dont le
site d’obstruction principal est lingual. Le traitement par radio-
fréquence est fait en ambulatoire sous anesthésie locale. Un total
de 14 000 joules est délivré.
Pour ce qui est de la somnoplastie, les effets secondaires sont très
faibles ; les complications observées sont les abcès de la base
de la langue, les cellulites et l’œdème. La douleur postopératoire
disparaît rapidement, en sept jours. Les résultats sont une dimi-
nution des ronflements et de la somnolence. L’amélioration signi-
ficative des IAH et IA est obtenue respectivement dans 20 % et
33 % des cas.
Subjectivement, l’impression actuelle est que CPAP et somno-
plastie sont équivalentes, avec, en faveur de cette dernière, le
faible taux d’effets secondaires et l’amélioration de l’IAH, mais
dans seulement 20 % des cas.
La somnoplastie de la base de langue peut également se faire par
voie cervicale (après repérage écho-doppler) ; la douleur est alors
pratiquement nulle. Une étude prospective menée à l’hôpital
Foch, dans le service du Pr Chabolle, montre en postopératoire
une amélioration significative de la qualité du sommeil (réappa-
rition des stades trois, quatre et paradoxal) sans amélioration de
l’IAH. Ces résultats encouragent à faire une évaluation clinique
plus poussée de cette technique.
7
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no259 - janvier 2001
Tableau IV. Critères d’évaluation et d’efficacité du traitement d’un syndrome d’apnées du sommeil.
Cliniques
Paracliniques
* IAH : indice d’apnées/hypopnées. ** Échelle visuelle analogique du niveau sonore.
Critères d’évaluation
Évaluation du ronflement par le conjoint
Somnolence diurne
Enregistrement nocturne (IAH*, SaO
2
min.)
Critères de succès
Évaluation du ronflement :
– EVA ≤3**
– satisfaction du conjoint
Enregistrement nocturne :
– guérison si IAH* < 10/h
– amélioration si IAH* post-op. < 50 % IAH* pré-op.

CHIRURGIE DES TUMEURS CUTANÉES
(Table ronde animée par F. Disant, J. Kanistakis, J.P. Bessède,
C. Beauvillain de Montreuil et P. Boudard)
Généralités sur la prise en charge
L’examen histologique préalable sur biopsie est important pour
assurer le diagnostic et évaluer des facteurs histologiques pro-
nostiques. L’exérèse doit être carcinologique d’emblée, car les
récidives donnent beaucoup plus de tumeurs récidivantes et de
métastases. Il faut garder en mémoire que la fiabilité de l’exa-
men histopathologique sur la pièce est relative, notamment en ce
qui concerne les marges d’exérèse (5 % des récidives survien-
nent sur des tumeurs qui ont été considérées par l’anatomopa-
thologiste comme enlevées en totalité).
Les carcinomes cutanés spinocellulaires et basocellulaires repré-
sentent la très grande majorité des cancers cutanés. Les carci-
nomes basocellulaires représentent les trois quarts de ces tumeurs.
Les carcinomes spinocellulaires sont un peu plus rares, plus agres-
sifs, et donnent plus souvent lieu à des récidives et des méta-
stases, notamment chez les sujets immunodéprimés. Des facteurs
pronostiques cliniques et histologiques permettent d’envisager
les marges correctes de leur exérèse : il s’agit du type histolo-
gique, de la localisation, de la taille et du caractère primitif ou
récidivant. L’agressivité en termes de récidive locale de ces car-
cinomes est résumée dans les tableaux V et VI.
En fonction de ces quatre critères, on peut proposer des recom-
mandations pour les marges d’exérèse. Ces dernières ne sont pas
encore validées par des études complètes ; elles restent dans un
cadre de travail qui doit être amélioré et confirmé par des études
ultérieures. Elles sont résumées dans les tableaux VII et VIII.
À la lecture des résultats de l’anatomopathologiste, il y a deux
possibilités :
–L’exérèse est complète. L’attitude est alors un suivi régulier en
raison des risques de deuxième localisation et des faux négatifs
de l’examen histologique (5 %).
–L’exérèse est incomplète. Il faut procéder à une reprise opéra-
toire pour les carcinomes spinocellulaires. Pour les carcinomes
basocellulaires, on peut se permettre une surveillance régulière
dans le seul cas de risque de récidive locale faible et si les marges
sont carcinologiques en profondeur. Les autres situations impo-
sent la reprise chirurgicale.
ACTUALITÉ
8
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no259 - janvier 2001
Tableau V. Facteurs de risque de récidive locale postopératoire des carcinomes basocellulaires (CBC).
Type histologique
Localisations
Caractère primitif ou récidivant
Taille
Risque faible
CBC plans, érythémateux,
cicatriciels, pagétoïdes
Risque moyen
CBC nodulaires (infiltration jusqu’au
derme moyen en général)
Risque élevé
CBC ulcéré, sclérodermiforme (infiltration
jusqu’au derme profond, hypoderme)
Les localisations à risque élevé sont :
– nez, paupières, front, oreilles, cuir chevelu ;
– zones de fusion embryonnaire : zone médio-faciale, canthus externes, sillons péri-narinaires, régions rétro-auriculaires
Les tumeurs récidivantes ont un risque élevé
Risque proportionnel à la taille
Tableau VII. Carcinomes basocellulaires (CBC) : recommandations en fonction de 4 niveaux de risques globaux de récidive locale.
Niveau de risque
Très faible
Faible
Moyen
Élevé
*Sur les zones où l’hypoderme est mince, jusqu’au plan sous-jacent (fascia, périchondre).
Type de CBC
CBC plans, érythémateux, cicatriciels, pagétoïdes
CBC primitif nodulaire, bien limité, < 6 mm, en dehors des zones à risque
CBC primitif nodulaire, mal limité cliniquement, < 6 mm dans une zone à risque
ou > 6 mm quelle que soit la localisation
CBC > 20 mm, mal limité, ulcéré, dans une zone à risque, sclérodermiforme,
récidivant
Marge périphérique
2 mm
3 mm
4 mm
≥5 mm
10 mm si possible
Marge profonde
Derme moyen ou profond
Hypoderme*
Hypoderme*
Adaptée au cas par cas
Tableau VI. Facteurs de risque de récidive locale postopératoire des
carcinomes spinocellulaires.
Type histologique
Localisations
Caractère primitif
ou récidivant
Taille
Degré de différenciation et de kératinisation :
moins la tumeur est différenciée,
plus le risque est élevé
Comparables à celles du CBC
Deux zones à risque élevé supplémentaires :
– jonctions cutanéo-muqueuses ;
– cicatrices
Tumeur primitive : 7 % de risque de récidive
Tumeur récidivante : 25 % de risque de récidive
Risque proportionnel à la taille
.../...

Métastases ganglionnaires cervicales
des carcinomes épidermoïdes spinocellulaires
Les carcinomes spinocellulaires se compliquent dans 0,5 à 16 %
des cas de métastases ganglionnaires, qui engagent le pronostic
vital. Leur traitement est difficile et doit être pris en charge par
une équipe pluridisciplinaire.
Une étude rétrospective sur 243 patients présentant un carcinome
spinocellulaire (CSC) a retrouvé des métastases ganglionnaires
(N+) chez 5 % des patients. L’âge moyen des patients N+ est de
78 ans, avec une majorité de femmes. Le CSC siégeait dans la
région nasale ou pré-auriculaire, et mesurait en moyenne 2,6 mm
avec une épaisseur de 5,6 mm. À la relecture des lames histolo-
giques, on retrouvait une exérèse latérale insuffisante dans 23 %
des cas et une exérèse en profondeur insuffisante dans 70 % des
cas. Il s’agissait, dans 53 % des cas, d’une reprise locale et, dans
53 % des cas, d’un envahissement parotidien. Le délai moyen
d’apparition des métastases était de 21 mois, dont 54 % des cas
avec une métastase d’emblée et 46 % avec une métastase retar-
dée. La majorité de ces métastases était de type N1. Les facteurs
de plus mauvais pronostic sont l’envahissement en profondeur et
l’envahissement parotidien. La parotidectomie est d’ailleurs une
partie importante du geste ganglionnaire initial, car le fait de ne
pas la pratiquer fait baisser le taux de survie de 15 %. Le taux de
survie à 2 ans est de 62 %, et de 22 % à 5 ans pour les patients
N+ contre 80 % chez les patients N–.
Le schéma thérapeutique proposé est le suivant :
–en cas d’atteinte ganglionnaire initiale : exérèse avec geste gan-
glionnaire puis radiothérapie postopératoire ;
–en cas de lésion N0, une exploration ganglionnaire est faite s’il y
a des facteurs de gravité. N– : on pratique une surveillance régu-
lière après l’exérèse. N+ : on rejoint le schéma précédent. Les gestes
ganglionnaires dépendent de la localisation de la lésion (tableauIX).
En conclusion, il faut insister sur la gravité de ces métastases gan-
glionnaires et sur l’intérêt d’une imagerie de bonne qualité, parti-
culièrement d’un scanner (parotide ++), pour pouvoir proposer un
traitement chirurgical large qui conditionne le pronostic ultérieur.
Localisations labiales, jugales et frontales
des tumeurs cutanées
Les unités et sous-unités esthétiques sont des éléments fonda-
mentaux à prendre en compte dans la réparation chirurgicale des
tumeurs cutanées.
Atteintes labiales
Les types histologiques et le geste chirurgical sont fonction de la
localisation. Ils sont résumés dans le tableau X. Les deux théra-
peutiques en concurrence sont la chirurgie et la curiethérapie.
ACTUALITÉ
11
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no259 - janvier 2001
Tableau VIII. Carcinomes spinocellulaires (CSC) : recommandations en fonction de 4 niveaux de risques globaux de récidive locale ou de métastase.
Niveau de risque
Très faible
Faible
Moyen
Élevé
Type de CBC
Kératoses actiniques (équivalent de CSC in situ)
CSC primitif de petite taille, bien différencié, non infiltrant, non invasif,
en dehors des zones à risque
CSC primitif de petite taille, bien différencié, non infiltrant, non invasif,
sur zones à risque
CSC > 20 mm, mal limité, indifférencié et/ou infiltrant, récidivant
Marge périphérique
2 mm
4 mm
6 mm
10 mm
Marge profonde
Derme papillaire
Hypoderme
Hypoderme
≥hypoderme
Tableau IX. Territoires ganglionnaires à contrôler en fonction de la
localisation du carcinome spinocellulaire métastasé.
Territoire de la lésion
Rétro-auriculaire
Cuir chevelu postérieur
Front, tempes, nez,
oreilles, joues
Péri-buccal
Territoire ganglionnaire à contrôler
Groupe occipital
Parotidectomie
±cellulo-adénectomie du 1
er
relais
ganglionnaire
Groupe sous-mandibulaire
Groupe sous-digastrique
Tableau X. Localisations, types histologiques et attitudes chirurgi-
cales dans les cancers de lèvres.
Localisations
Vermillon
Lèvre
inférieure
Lèvre
supérieure
Types histologiques
États précancéreux
T1s
Carcinome
spinocellulaire
Risque
ganglionnaire
Carcinome
basocellulaire
Attitudes chirurgicales
Vermillonectomie
±exérèse en V
Règle du tiers :
• Inférieur au tiers :
résection en V ou W
• Supérieur au tiers :
plastie aux dépens
de zones donneuses
– soit la lèvre supérieure
(fan-flap de Gillis, plastie
d’Abbé-Eslander)
– soit la joue
(plastie de Camille Bernard,
lambeau naso-génien)
– plus temps
de commissuroplastie
Lésion limitée :
plastie cutanée superficielle
non interruptrice
Lésion infiltrante :
chirurgie interruptrice
.../...