L Helicobacter pylori

* Hamilton, Ontaro, Canada.
Coût et efficacité du dépistage de Helicobacter pylori
●P. Moayyedi*
L
e cancer gastrique est la seconde cause de mortalité par
cancer dans le monde. La survie est améliorée si la
maladie est diagnostiquée à un stade précoce, mais le
coût du dépistage endoscopique prospectif du cancer est prohi-
bitif. La seule façon d’avoir un impact significatif sur la morta-
lité due à ce cancer est de réaliser une prévention primaire.
La découverte de Helicobacter pylori et de sa responsabilité dans
le développement de la gastrite chronique avec atrophie et métapla-
sie intestinale laissent supposer que cette bactérie contribue au pro-
cessus de carcinogenèse dans la plupart des cas de cancer gastrique.
Des mécanismes biologiques plausibles peuvent expliquer l’asso-
ciation entre infection à H. pylori et cancer gastrique. Une revue
systématique de 12 études cas-témoins prospectives nichées dans
des cohortes indique un odds-ratio de 3,1 (IC 95 % : 2,2-4,3) entre
l’infection à H. pylori et le risque de développer un cancer gastrique.
Il est important d’établir si le dépistage de cette infection au niveau
de la population et son traitement ont un bon rapport coût-efficacité.
Nous avons étudié cette question dans une étude prospective de
population menée à Leeds entre 1994 et 1998. Plus de 2 300 sujets
infectés de la population générale ont été randomisés pour recevoir
un traitement d’éradication ou un placebo et suivis pendant 2 ans.
Une réduction significative des symptômes dyspeptiques et des
coûts de santé liés à la dyspepsie ont été observés dans le groupe
traité. Une modélisation de ces données suggère qu’une stratégie
de dépistage de H. pylori et de traitement dans une population d’un
million d’habitants conduirait à économiser 9 millions d’euros et
sauverait 1 300 années de vie.
L’argument pour le dépistage et le traitement de H. pylori dans la
population est convaincant, mais il existe cependant des craintes
légitimes du fait qu’il n’y a pas de preuve directe que le risque de
cancer gastrique soit réduit et que cette stratégie peut avoir des effets
néfastes. Aussi la mise en place d’essais contrôlés randomisés du
dépistage et du traitement de l’infection à H. pylorireprésente-t-elle
un besoin urgent.
Le cancer gastrique est la seconde cause de mortalité par cancer
dans le monde et est responsable de 628 000 morts par an (1). Le
cancer gastrique constitue aussi la cinquième cause de mortalité
par cancer au Royaume-Uni avec un cas sur 20 morts par cancer.
La survie est améliorée si la maladie est diagnostiquée précoce-
ment, mais le coût d’un dépistage par endoscopie serait prohibitif.
La seule manière d’avoir un impact significatif sur la mortalité liée
à ce cancer est de réaliser une prévention primaire ; et la décou-
verte de H. pylori a rendu cette approche possible. Le niveau de
preuve impliquant l’infection à H. pylori comme cause majeure
de cancer gastrique est comparable à celui du tabagisme dans le
cancer du poumon. Des données montrent qu’il est associé à des
lésions prénéoplasiques ; il existe des mécanismes biologiques
plausibles qui lient l’infection et le cancer gastrique ; les modèles
animaux confortent cette hypothèse et les données épidémiolo-
giques concernant l’association entre l’infection H. pylori et le
cancer gastrique sont fortes et consistantes.
Les arguments pour le dépistage et le traitement de l’infection à
H. pyloriau niveau de la population générale sont convaincants quand
on les évalue selon les critères de Wilson et Jungner pour les pro-
grammes de dépistage (2). Il existe des tests de diagnostic non inva-
sifs de la bactérie qui sont bon marché et de fiabilité satisfaisante (3)
et la combinaison d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), de
clarithromycine et de métronidazole ou d’amoxicilline (trithérapie)
prescrite durant une semaine peut guérir l’infection chez 80 à 90 %
des malades (4). Il existe cependant des doutes légitimes du fait de
l’absence d’un essai contrôlé et randomisé montrant la réduction du
risque de cancer gastrique et des incertitudes sur les effets néfastes
possibles de cette stratégie. Il n’existe pas non plus de données directes
sur le niveau coût-efficacité de cette stratégie en pratique, ce qui est
l’un des critères de Wilson et de Jungner. H. pylori n’est peut-être
pas éradiqué si efficacement avec la triple thérapie dans la popula-
tion générale du fait que l’observance risque d’être limitée. Les effets
indésirables du traitement ne sont pas, non plus, bien décrits à ce
niveau. Par ailleurs, les modèles économiques qui ont évalué le dépis-
tage et le traitement de H. pylori dans la population générale (5) ont
généralement considéré que cette stratégie réduisait la dyspepsie dans
la population, du fait qu’elle guérit la maladie ulcéreuse et un faible
nombre de malades souffrant de dyspepsie non ulcéreuse. Nous avons
étudié ces questions dans une étude prospective de population à Leeds
et Bradford au Royaume-Uni (6).
Nous avons conduit une étude contrôlée randomisée en double
aveugle chez des sujets âgés de 40 à 49 ans répertoriés sur les
listes de 36 médecins généralistes (6). L’âge des sujets a été choisi
afin d’avoir une probabilité maximum d’infection à H. pylori et
POINT DE VUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VIII - mai-juin 2005
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une probabilité minimum de souffrir de maladies graves pendant
le temps de l’étude. Le schéma général de l’étude est présenté à
la figure 1.
Un test respiratoire à l’urée marquée au 13C a été pratiqué sur les
sujets selon un protocole standard. Un questionnaire validé sur la
dyspepsie a été rempli (7) et des informations épidémiologiques
obtenues. Des informations de nature économique ainsi que sur le
coût de la dyspepsie dans le service de santé ont été obtenues en
revoyant les dossiers de soins primaires. Les sujets H. pylori positif
ont été randomisés entre un traitement d’éradication de H. pylori qui
comprenait oméprazole (20 mg x 2), clarithromycine (250 mg x 2),
et tinidazole (500 mg x 2) pendant une semaine. Les effets indési-
rables et l’observance ont été recueillis par interview après six mois.
Le questionnaire de dyspepsie, le test respiratoire et les informations
sur les soins primaires ont été revus à deux ans.
IMPACT CLINIQUE DU DÉPISTAGE ET DU TRAITEMENT
DE H. PYLORI DANS LA POPULATION
Le nombre de sujets H. pylori positif a été de 2 320. Ils ont été
randomisés entre traitement d’éradication (n = 1 661) ou placebo
(n = 1 163) ; 1 773 (76 %) participants ont été revus à deux ans
et l’éradication de H. pylori a été obtenue chez 710 des 967 sujets
(73 %, IC 95 % = 71-76), évaluables dans le groupe traité (8). La
dyspepsie était significativement moins fréquente dans le groupe
éradication (247/880, 28 %) comparé aux témoins ayant reçu le
placebo (291/871, 33 %) (p = 0,015) (6). Cela indique une réduction
du risque relatif (RR) de 16 % (IC 95 % = 3-27) et une réduction
du risque absolu de 5 % (IC 95 % = 1-9) pour la dyspepsie dans
le groupe éradiqué par rapport au groupe témoin. Autrement dit,
20 sujets H. pylori positif doivent recevoir un traitement d’éradi-
cation pour qu’un seul soit guéri de sa dyspepsie (29). De plus
une cohorte de sujets H. pylori négatif a été suivie pendant 2 ans
(figure 1) et 332 patients sur 1 101 (29 %) de ce groupe avaient
une dyspepsie à la fin de l’essai (6). Une analyse a posteriori des
données a montré que la réduction de la dyspepsie dans le groupe
éradication ne concernait que des hommes (tableau I). Le RR de
réduction chez les hommes était de 25 % et le risque absolu de réduc-
tion de 9 % pour la dyspepsie dans le groupe traité (6).
Sujets
contactés
Ne participent pas
Revue des dossiers
médicaux (800) Absence de suivi
Participent
Exclus
Inclus
(8 500)
LDQ
questionnaire épidémiologique
Index PGWB TRU
H. pylori +
(2 400)
H. pylori -
(6 100)
OCT
(1 200)
+ Revue
des dossiers
médicaux
LDQ TRU
Questionnaire
sur les
effets
indésirables
LDQ TRU
Index PGWB
Revue
des dossiers
médicaux
LDQ TRU
Index PGWB
Revue
des dossiers
médicaux
LDQ TRU
Index PGWB
Revue
des dossiers
médicaux
Revue
des dossiers
médicaux
LDQ TRU
Questionnaire
sur les
effets
indésirables
LDQ TRU
Questionnaire
sur les
effets
indésirables
Placebo
(1 200)
+ Revue
des dossiers
médicaux
Placebo
(1 200)
+ Revue
des dossiers
médicaux
Revue
des dossiers
par MG
(1 200)
Absence
de suivi
(3 700)
6 mois
2 années
OCT : oméprazole clarithromycine tinidazole.
TRU : test respiratoire à l'urée.
LDQ :
Figure 1. Schéma général de l’essai d’intervention pour éradiquer
H. pylori dans la population générale.
Tableau I. Présence de dyspepsie après 2 ans selon le groupe de trai-
tement, stratifié par sexe.
c2p = 0,002 c2p = 0,59
Homme Femme
Éradication Placebo Éradication Placebo
Dyspepsie Oui 118 (27 %) 145 (36 %) 129 (30 %) 146 (31 %)
À 2 ans Non 327 (73 %) 260 (64 %) 306 (70 %) 320 (69 %)
Tableau II. Symptômes de dyspepsie survenant au moins 1 fois par
mois durant 6 mois chez les sujets infectés par H. pylori selon le groupe
de traitement après 2 ans.
Éradication Placebo
Douleur Oui 133 (15 %) 154 (18 %)
Épigastrique Non 751 (85 %) 721 (82 %)
Brûlure Oui 200 (23 %) 241 (27 %)
Régurgitation Non 685 (77 %) 637 (73 %)
Autre Oui 192 (22 %) 227 (26 %)
Non 693 (78 %) 651 (74 %)
c2p = 0,15
c2p = 0,02
c2p = 0,04
Il a été suggéré que l’éradication de H. pylori cause un reflux
gastro-œsophagien (RGO) (9). Nous avons donc stratifié les sujets
dyspeptiques en différents sous-groupes : ceux ayant une dou-
leur épigastrique, ceux ayant une brûlure à type de reflux, et ceux
ayant un autre type de dyspepsie, pour des symptômes se mani-
festant à une fréquence supérieure à une fois par mois durant
6mois. Une tendance pour chacun de ces types de symptômes à
être moins fréquents chez ceux qui avaient reçu le traitement
d’éradication (tableau II) a été observée, bien que cela n’atteigne
pas la significativité statistique à la valeur de p < 0,01 qui per-
met les comparaisons multiples. Les participants ont également
été classés en sous-groupes de dyspepsie sur la base des symp-
tômes les plus gênants. Les sujets recevant le traitement d’éra-
dication n’ont pas signalé de symptômes de reflux à type de brû-
lure comme symptôme prédominant plus fréquemment que les
sujets témoins ayant reçu le placebo (137/885 [15 %] versus
118/878 [13 %] c2p = 0,22) à 2 ans (6). Cette observation a ensuite
été confirmée dans d’autres essais contrôlés et randomisés (10).
POINT DE VUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VIII - mai-juin 2005 127

IMPACT ÉCONOMIQUE DU DÉPISTAGE
ET DU TRAITEMENT DE L’INFECTION À H. PYLORI
DANS LA POPULATION
Les coûts économiques de dyspepsie ont été obtenus par la revue
du coût des soins de santé primaire. Ces données n’étaient pas
disponibles pour 23 sujets (2 %) du groupe traité et 32 sujets
(3 %) du groupe placebo (11). Tous les calculs dérivent des coûts
au Royaume-Uni en appliquant la conversion 1 £ = 1,5 euros. Une
première analyse a montré une diminution statistiquement non
significative du coût lié à la dyspepsie dans le groupe éradiqué
comparé au groupe témoin durant les 2 années de suivi, à savoir
17,13 euros par sujet (IC 95 % = 45,06 euros-10,79 euros) de
réduction (p = 0,23) (11).
Une deuxième étude des coûts par sexe a montré que les résultats
étaient en accord avec les données cliniques, à savoir que des gains
substantiels sont réalisés chez les hommes, une réduction des
coûts de 40,76 euros par sujet (IC 95 % = 75,02 euros-6,48 euros)
(p = 0,02) sur une période de deux années de suivi alors que chez
les femmes il n’y avait pas de bénéfice apparent –6,69 euros par
sujet de réduction de coût (IC 95 % = – 50,78 euros-
37,40 euros)
(p = 0,77).
MODÉLISATION DES DONNÉES
Les coûts de dyspepsie de cette étude ont été incorporés dans un
modèle de Markov (TreeAge version 3.5,TreeAge software Inc.,
Williamstown, États-Unis) afin de déterminer l’intérêt écono-
mique d’un dépistage et d’un traitement de l’infection à H. pylori
dans la population générale pour prévenir la mortalité par cancer
gastrique et maladie ulcéreuse par rapport à une absence d’inter-
vention (11). Ce modèle a évalué l’impact sur la population dans
une perspective de santé publique, et l’efficacité a été mesurée en
nombre de vies sauvées.
Le modèle considère que les sujets âgés de 45 ans des deux sexes
seraient dépistés et suivis pendant 40 ans. La probabilité de mor-
talité par cancer gastrique et maladie ulcéreuse par périodes de 5
ans a été obtenue de sources gouvernementales et 60 % des can-
cers gastriques ont été considérés comme distaux. La proportion
des cancers gastriques distaux attribuables à H. pylori a été esti-
mée à 60 % et on a postulé que 50 % d’entre eux seraient préve-
nus par un traitement réussi. L’association entre la mortalité par
maladie ulcéreuse et l’infection à H. pylori a été considérée selon
le même schéma, à savoir que 60 % des cas étaient attribuables à
l’infection et que 50 % étaient prévenus par l’éradication. L’effi-
cacité globale de l’éradication de H. pylori pour prévenir la mor-
talité par ces maladies est donc de 30 % dans le scénario de base.
L’efficacité de l’éradication pour prévenir la mortalité due à cette
bactérie a été testée pour des valeurs comprises entre 20 et 100
% dans une analyse de sensibilité. Les autres hypothèses sont indi-
quées dans le tableau III. D’après ce modèle, le dépistage et le
traitement de l’infection à H. pylori coûteraient moins qu’une
stratégie de non intervention et ils sauveraient plus de vies. Le
dépistage de 1 million de sujets résulterait en un gain de 9 mil-
lions d’euros pour les services de santé et sauverait 1 300 années
de vie. Cette stratégie de dépistage et de traitement de H. pylori
est donc une stratégie valide. Une analyse des seuils a suggéré
qu’un tel programme serait la stratégie la plus efficace dans la
mesure où les coûts de santé pour la dyspepsie, économisés chez
l’homme seraient supérieurs à 12 euros par an (11). L’efficacité
du traitement d’éradication pourrait réduire les coûts liés à la dys-
pepsie chez l’homme et prévenir la mortalité, ces facteurs étant
les plus importants dans l’analyse de sensibilité bidirectionnelle.
Dans le pire des cas, en émettant l’hypothèse d’une efficacité glo-
bale de 10 % dans la prévention de la mortalité attribuable à H.
pylori,et d’une diminution des coûts de santé liés à la dyspepsie
de 3 euros par an chez l’homme (figure 2),le coût serait de
22 000 euros par année de vie sauvée, ce qui est inférieur au ratio
coût-efficacité moyen estimé pour un grand nombre d’interven-
tions de santé publique.
Tableau III. Variables utilisées dans le modèle de Markov pour étu-
dier le rapport coût-efficacité du dépistage et du traitement de l’in-
fection à H. pylori dans la population générale.
aRémunération de base d’un généraliste pour le dépistage du cancer du col.
bLe kit sérologique commercialisé le meilleur marché (Porton Cambridge, Cambridge,
Royaume-Uni).
cPrix du traitement oméprazole 20 mg, clarithromycine 250 mg x 2, métronidazole
400 mg x 2 pour une semaine en 1998.
dCoûts dérivés des données d’essais cliniques (divisés par deux pour donner un taux annuel).
ePrévalence de H. pylori dans l’essai (6).
fBasé sur les chiffres de participation pour dépistage du cancer du col au Royaume-Uni.
Estimation Limites considérées
Variable de dans l’analyse
base de sensibilité
Coût d’invitation 3,00a0 -7,50 
Coût du test (sérologie) 7,50b1,50 
Coût de la 2evisite (médicaments) 3,00a0 -7,50 
Coût de la thérapie d’éradication 31,30c31,50 -51,00 
Réduction des coûts après dépistage 20,38 /and3,24 -37,51 
(hommes)
Prévalence de H. pylori 28 %e10-90 %
% de personnes participant 60 %f25-90 %
au dépistage
% de personnes revenant 80 %e70-90 %
pour le traitement
Sensibilité du test 90 % 80-98 %
Spécificité du test 90 % 80-98 %
Efficacité de l’éradication (hommes) 65 % 61-90 %
Efficacité de l’éradication (femmes) 57 % 53-80 %
Mortalité par cancer gastrique 60 %
et par maladie ulcéreuse pouvant
être due à H. pylori
Efficacité du traitement d’éradication 50 % 20-100 %
lors de la prévention du cancer
gastrique et de la maladie ulcéreuse
Taux de réduction 5 % 0-6 %
POINT DE VUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VIII - mai-juin 2005
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POINT DE VUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VIII - mai-juin 2005 129
CONCLUSION
La modélisation de ces données suggère que le dépistage et le
traitement de l’infection à H. pylori dans la population a un bon
rapport coût-efficacité, même en prenant des hypothèses conser-
vatrices. Ces données doivent cependant être interprétées avec
prudence du fait qu’aucun essai clinique contrôlé et randomisé
n’a été mené à ce jour sur cette question. La principale raison pour
mettre en place de telles études n’est pas seulement de montrer
que l’éradication de H. pylori préviendra la mortalité par cancer
gastrique, mais aussi de montrer qu’il n’y aura pas d’effet néga-
tif. Cela est important car des conséquences imprévisibles peu-
vent survenir quand on met en place des programmes de dépis-
tage. Par exemple, un essai clinique randomisé évaluant une dose
élevée de vaccin antirougeoleux (12) a montré que les filles qui
recevaient ce vaccin avaient une mortalité supérieure à celle du
groupe témoin (RR = 1,33, IC 95 % = 1,00-1,78). Ces résultats
restent inexpliqués mais ont conduit à l’utilisation d’un vaccin de
dosage plus faible. Un essai contrôlé randomisé de dépistage et
de traitement de l’infection à H. pylori serait long et coûteux.
Mais, du fait de l’argent économisé et des vies que ce programme
pourrait sauver, la question n’est cependant pas de savoir si on
doit le faire, mais de savoir si on ne doit pas le faire ! ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Économie sur les coûts de
dyspepsie chez l,homme suite à
l,éradication de
H. pylori
10 50 /an
9 00 /an
7 50 /an
6 00 /an
4 50 /an
3 /an
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
00
10 20 30 40 50
Efficacité globale sur la prévention de mortalité
par cancer gastrique distal et maladie ulcéreuse (%)
Coût-efficacité
(euros par année de vie sauvée)
Figure 2. Analyse de sensibilité bidirectionnelle coût/efficacité d’un essai
de dépistage et traitement de l’infection à H. pylori dans la population
générale.