L’ Exploration préopératoire de l’endométriose pelvienne : place de l’IRM d

La Lettre du Gynécologue - n° 331 - avril 2008
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Exploration préopératoire de l’endométriose
pelvienne : place de l’IRM
MR imaging for the assessment of deep pelvic endometriosis
IP M. Bazot*, C. Lafont*, M. Ballester**, E. Daraï**
* Service de radiologie, hôpital Tenon.
** Service de gynécologie obstétrique, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.
L’endométriose est définie par la présence de tissu endo-
métrial ectopique en dehors de la cavité endométriale
(1). Trois types d’endométriose sont individualisés :
l’endométriose péritonéale superficielle, les kystes endomé-
triosiques et l’endométriose sous-péritonéale profonde (2).
Le diagnostic définitif d’endométriose et une évaluation de l’ex-
tension lésionnelle sont classiquement effectués par cœlioscopie
avec, au mieux, une analyse histologique des zones patholo-
giques. La cœlioscopie permet la résection chirurgicale des
lésions endométriosiques observées. Cependant, cette tech-
nique nécessite une anesthésie générale et peut ignorer cer-
taines lésions endométriosiques, en particulier infiltratives
profondes, des lésions masquées par des adhérences ou des
implants endométriosiques intra-ovariens. De plus, la cœlio-
scopie ne peut être répétée de façon itérative du fait du carac-
tère chronique et récidivant de cette affection.
L’endométriose pelvienne est responsable de douleurs pelvien-
nes et/ou d’infertilité, posant donc le problème de sa prise en
charge chirurgicale éventuelle (3). Un bilan diagnostique et une
cartographie lésionnelle exhaustive est donc nécessaire pour
juger des indications thérapeutiques. Les méthodes d’imagerie
représentent une étape diagnostique fondamentale et doivent
précéder la cœlioscopie pour le diagnostic des localisations
ovariennes et profondes. Le diagnostic et le traitement des
localisations endométriosiques péritonéales superficielles res-
tent cependant l’apanage de la cœlioscopie. Si l’échographie
endovaginale est la technique de première intention pour le
diagnostic des localisations endométriosiques ovariennes et
profondes, le recours à l’IRM apparaît indispensable si une
décision chirurgicale est envisagée.
En revanche, il n’existe à ce jour aucune recommandation
pour l’utilisation du scanner en préopératoire immédiat d’une
endométriose pelvienne.
Afin de reconnaître ces diverses anomalies, un protocole
d’examen IRM rigoureux doit être réalisé, permettant secondai-
rement une analyse exhaustive des diverses locations endomé-
triosiques. Chez une patiente à jeun, ayant eu une préparation
digestive (antispasmodiques intestinaux), on réalisera de façon
systématique des séquences sagittale, axiale, axiales obliques
éventuelles au col ou corps utérin en pondération T2 et T1
avant et après suppression de graisse. L’utilisation du gadoli-
nium apparaît aujourd’hui optionnelle.
L’aspect des lésions endométriosiques dépend principalement
de leur localisation. L’implantation de tissu endométrial ecto-
pique fonctionnel au sein des ovaires génère la création de kys-
tes hémorragiques de taille variée allant de quelques millimètres
à quelques centimètres. Ces lésions présentent typiquement
un hypersignal T1 supérieur ou égal à la graisse sous-cutanée
qui persiste sur les séquences T1 avec suppression de graisse
(figure 1) [4]. En pondération T2, un affaissement du signal
(shading) est observé dans deux tiers des cas environ, associé
ou non à des zones d’hypersignal intrakystiques (figure 2) [4].
La plupart des auteurs donnent une précision diagnostique de
l’IRM supérieure à 90 % (4-6).
Lorsque les lésions endométriosiques se localisent dans des
tissus musculaires lisses (ligaments utérosacrés, vagin, tube
digestif ou vessie), la lésion élémentaire est constituée de
façon prédominante par de la fibrose et une hyperplasie mus-
culaire (1, 7). Ces lésions profondes présentent donc un iso-
ou hyposignal en séquences pondérées T1, et surtout T2. De
petits spots hyperintenses en T1 avec ou sans suppression de
graisse, traduisant des implants hémorragiques et des spots
hyperintenses en pondération T2 ainsi que des implants kys-
tisés, peuvent être visualisés au sein de ces lésions endomé-
triosiques. En fonction du type de structures anatomiques
intéressées, cette infiltration endométriosique prend un aspect
linéaire, nodulaire ou de masse à contours plus ou moins irré-
guliers, avec une taille variable d’autant plus importante que le
processus endométriosique intéresse un nombre important de
structures anatomiques.
L’atteinte du torus uterinus ou des ligaments utérosacrés (LUS)
représente la localisation la plus fréquente de l’endométriose
pelvienne profonde (5, 8, 9). Cette infiltration des LUS est uni-
ou bilatérale avec un
épaississement irré-
gulier ou un nodule
plus ou moins spi-
culé. Kinkel et al. ont
suggéré qu’un épais-
sissement > 9 mm du
ligament utéro-sacré
était très évocateur
du diagnostic (10).
Cette mesure n’est
pas toujours facile
à effectuer, la zone
d’insertion du liga-
ment n’étant pas tou-
jours visible, surtout
Figure 1. Coupe IRM axiale pondérée
T1 montrant des lésions ovariennes
bilatérales, en hypersignal, multiples
à droite en rapport avec des
endométriomes.

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avec des utérus rétroversés et/ou rétrofléchis. En pratique, un
épaississement irrégulier ou nodulaire, surtout lorsqu’il est
asymétrique, est hautement évocateur du diagnostic d’endo-
métriose des LUS. Lorsqu’il existe une atteinte concomitante
du torus, la lésion endométriosique prend un aspect arciforme
tout à fait caractéristique sur les coupes axiales en pondéra-
tion T2 (figure 3).
L’atteinte endométriosique du vagin est plus rare (11 %-17 %)
(5, 8). Elle entraîne une oblitération de tout ou partie du cul-
de-sac vaginal postérieur par une lésion en hyposignal T1 et
surtout T2. La sensibilité de l’IRM (80 %) peut être améliorée par
l’utilisation conjointe de gel échographique intravaginal (11).
L’endométriose de l’espace rectovaginal, longtemps employée
à tort comme synonyme d’une atteinte endométriosique pro-
fonde, est toujours associée à d’autres localisations postérieu-
res (vagin, LUS ou rectum). Son évaluation est difficile par les
techniques échographiques et donc mieux réalisée par l’IRM
qui offre une précision diagnostique de 96,9 % (5).
L’endométriose digestive représente la forme la plus sévère d’at-
teinte endométriosique profonde. La fréquence de ces atteintes
est variable selon les séries allant de 6 à 30 % (12). Le site le plus
communément atteint (75 %-90 %) est invariablement représenté
par la charnière recto-sigmoïdienne résultant d’une atteinte par
contiguïté du torus uterinus et des ligaments utérosacrés ; l’at-
teinte du bas rectum ou du sigmoïde est beaucoup plus rare (13).
La fréquence d’atteintes plurifocales a été soulignée par Chapron
et al. (tableau) [8]. L’envahissement de la musculeuse signant
l’atteinte digestive se traduit par une disparition de la musculeuse
normale hypo-intense (figure 4) [5]. La lésion digestive appa-
raît comme une masse en hyposignal de taille variable accolant
la face postérieure de l’utérus avec la face antérieure du rectum
(5). Cette extension pariétale présente un raccordement à angles
obtus avec la paroi rectale, donnant un aspect triangulaire sur les
coupes axiales, relativement caractéristique en pondération T2
(5). En cas de doute diagnostique, l’injection de gadolinium peut
aider pour confirmer l’atteinte pariétale rectale (10). En cas de
doute diagnostique persistant, l’adjonction en fin d’examen d’un
lavement au sérum physiologique avec réalisation de séquences
rapides pondérées T2 permet de confirmer ou d’éliminer une
atteinte rectosigmoïdienne. Ce type de séquences est particu-
lièrement utile pour la recherche de localisations sigmoïdien-
nes isolées sous-associées à d’autres localisations digestives. Un
Tableau. Classication chirurgicale modiée des lésions d’endomé-
triose sous-péritonéale profonde d’après Chapron et al. (8).
Classication Technique opératoire
A : EPP antérieure
A1 : vessie
P : EPP postérieure
P1 : ligaments utérosacrés
P2 : vagin
P3 : intestin
P3a : localisation digestive unique
– sans inltration vaginale
– avec inltration vaginale
P3b : localisations digestives multiples
Cystectomie partielle percœlioscopique
Résection percœlioscopique
du ou des US
Résection cœlio-assistée des lésions
d’EPP inltrant le tiers supérieur
de la face postérieure du vagin
Résection percœlioscopique ou exérèse
par laparotomie
Résection cœlio-assistée ou exérèse
par laparotomie
Résection par laparotomie
Figure 2. Coupe IRM sagittale pondérée T2 montrant un kyste
ovarien en hyposignal relatif homogène (shading) en rapport
avec un endométriome. Noter la présence de tissu ovarien
résiduel périphérique postérosupérieur contenant des follicules.
Figure 3. Coupe IRM axiale pondérée T2 montrant des lésions
ovariennes bilatérales en hypersignal et surtout une image
arciforme rétrocervicale en hyposignal typique d’atteinte du
torus uterinus étendue aux deux ligaments utérosacrés. Noter
la présence d’une zone adhérentielle avec la face antérieure du
rectosigmoïde.
☛

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article récent souligne l’intérêt du scanner multidétecteur avec
entéroclyse comme une technique alterne pour le diagnostic de
ces lésions digestives (14).
L’atteinte de la paroi vésicale est rare, représentant 2 % à 6,4 % des
cas d’endométriose pelvienne (5, 8). Elle siège habituellement en
regard du cul-de-sac vésico-utérin avec envahissement du dôme
vésical par contiguïté. La taille de la lésion est habituellement com-
prise entre 2 et 3 cm (76 %) [15]. Cette lésion oblongue, avec des
angles de raccordement obtus avec la vessie, présente un iso- ou
hyposignal en séquences pondérées T1, et surtout T2 (figure 5).
De multiples spots hyperintenses intralésionnels en pondération
T2 sont plus fréquemment visibles que dans les atteintes posté-
rieures. Ces anomalies de signal sont similaires à celles observées
dans l’adénomyose utérine, souvent associée dans le myomètre
antérieur en regard de la lésion endométriosique vésicale (16).
CONCLUSION
L’IRM est une méthode non invasive reproductible ayant un
rôle fondamental pour le diagnostic et l’évaluation de la sévérité
des lésions. Chez une patiente symptomatique, elle participe de
façon importante à la détermination de la stratégie chirurgicale
en fonction de la cartographie lésionnelle IRM proposée.
n
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Figure 4. Coupe IRM sagittale pondérée T2 montrant un
aspect typique d’atteinte digestive localisée sur la charnière
rectosigmoïdienne avec épaississement circonscrit de la paroi
digestive et atteinte surajoutée du torus uterinus.
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