DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC D`OBLITERATION DU CUL D
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DIAGNOSTIC D’OBLITERATION DU CUL CUL--DE DE--SAC DE DOUGLAS EN CAS D’ENDOMETRIOSE D’ENDOMETRIOSE : VALEUR DE L’IRM MACARIO S, NOVELLAS S, CHASSANG M, BAUDIN G, DELOTTE J, CHEVALLIER P NICE SOMMAIRE h INTRODUCTION ET RAPPELS h MATERIELS ET METHODES h RESULTATS h DISCUSSION h CONCLUSION INTRODUCTION RAPPELS tissu endométrial composé de glandes et de stroma situé en dehors de la cavité utérine. Variation des lésions selon le cycle menstruel. Pathologie de la femme jeune entre 25 et 40 ans. Maladie fréquente: 15 à 20 % de la population, jusqu’à 40% chez les patientes infertiles. 3 types d’endométriose : • superficielle • ovarienne ou kyste endométriosique • sous péritonéale ou profonde (EPP) désignant les lésions sous péritonéales et/ou de la paroi des organes pelviens avec une profondeur d’infiltration d’au moins 5 mm. INTRODUCTION RAPPELS ETIOPATHOGENIE Encore incomplètement comprise. Plusieurs théories avancées • théorie de la transplantation et des flux péritonéaux +++ • théorie des emboles vasculaires et lymphatiques. • théorie de la métaplasie. D’àprès Bricou, A., R.E. Batt, and C. Chapron, Peritoneal fluid flow influences anatomical distribution of endometriotic lesions: why Sampson seems to be right. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008 INTRODUCTION RAPPELS LOCALISATION DES LESIONS D’EPP h Localisation antérieure • vessie (1) h Localisation postérieure • Torus, ligament utero sacré (2) • CSD (3) • Vagin (4) • Cloison rectovaginale (5) • digestive (6) • uretère pelvien h Oblitération du cul-de-sac de Douglas: accolement de la paroi antérieure du rectosigmoïde à la paroi postérieure de l’utérus dans les EPP sévères. 6 2 1 3 5 4 INTRODUCTION RAPPELS SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE Symptômes douloureux regroupant dysménorrhées, dyspareunie, douleurs non cyclique, douleur à la miction et à la défécation. Infertilité. Invalidante +++ (intérêt des questionnaires de qualité de vie, SF 36, EHP-5). MOYENS DIAGNOSTIQUES EXAMEN CLINIQUE : 1er temps fondamental. IMAGERIE : - échographie sus pubienne et endovaginale. - écho-endoscopie rectale. - IRM pelvienne +++ COELIOSCOPIE : examen de référence, classification de l’American Society of Reproductive Medecine (ASRM). oblitération du CSD : stade IV INTRODUCTION RAPPELS h STRATEGIE THERAPEUTIQUE traitement chirurgical = seul traitement curatif. Chirurgies lourdes sources de complications non négligeables. Centres spécialisés avec équipe chirurgicale multidisciplinaire. intérêt d’établir une CARTOGRAPHIE PREOPERATOIRE LÉSIONNELLE PRÉCISE +++ INTRODUCTION RAPPELS ANATOMIE DU CUL-DE-SAC DE DOUGLAS (CSD) - Région la plus déclive du péritoine ou se collectent les épanchements. - Espace virtuel. - Limites : • antérieure : paroi postérieure de l’utérus • postérieure : paroi antérieure du rectosigmoïde. • inférieure : cloison rectovaginale. • supérieure et latérales : saillie des LUS. • comblé par la graisse du mésentère et d’éventuelles anses grêles. INTRODUCTION RAPPELS RADIOANATOMIE DU CSD EN IRM Feuillet péritonéal fin. ABSENCE D’EPANCHEMENT DANS LE CSD SAG T2 AX T2 Signal identique de la graisse du CSD et de la graisse environnante extra péritonéale. PRESENCE D’UN EPANCHEMENT DANS LE CSD Seule la présence de liquide permet de silhouetter cet espace. SAG T2 AX T2 Problématique : comment diagnostiquer l’oblitération de cet espace difficilement délimité en imagerie? MATERIEL ET METHODES h OBJECTIF : définir des signes pertinents en IRM pour le diagnostic d’oblitération du CSD. h ETUDE RETROSPECTIVE, MONOCENTRIQUE h POPULATION : patientes ayant réalisé une IRM pelvienne à l’hôpital de l’Archet 2 à Nice entre Janvier 2007 et Décembre 2009 pour rechercher une EPP avec confrontation coelioscopique. MATERIEL ET METHODES h DEROULEMENT DE L’EXAMEN : Ì opacification vaginale et rectale par du gel d’échographie - 2 plans orthogonaux en séquences pondérées en T2. - 1 plan en séquence pondérée en T1. - 1 plan en séquence T1 spir sans et avec injection de sels de gadolinium. - 1 séquence d’uro-IRM. h RECUEIL ET LECTURE DES DONNEES IRM 3 radiologues (2 seniors et 1 junior). Lecture en aveugle (statut coelioscopique non connu). 2 lectures à 15 jours d’intervalle. Fiche de recueil : analyse binaire de 5 signes IRM avec à l’issue notion d’oblitération du CSD. MATERIEL ET METHODES DEFINITION ET EVALUATION DES SIGNES IRM SIGNE 1 : RETROFLEXION UTERINE Angle formé entre l’axe du corps et l’axe du col de l’utérus ouvert vers le sacrum. SIGNE 1 ABSENT SAG T2 SIGNE 1 PRESENT SAG T2 MATERIEL ET METHODES SIGNE 2 : MASSE FIBREUSE RETRO UTERINE Masse en hypo signal T2, iso ou hyposignal T1 étendue de la face postérieure de l’utérus jusqu’au rectum ou au sigmoide. SIGNE 2 ABSENT SAG T2 SIGNE 2 PRESENT SAG T2 MATERIEL ET METHODES SIGNE 3 : DEPLACEMENT D’UN EPANCHEMENT INTRAPERITONEAL Déplacement d’un épanchement intra péritonéal au dessus des limites du CSD apparaissant sec. SIGNE 3 ABSENT SAG T2 SIGNE 3 PRESENT SAG T2 MATERIEL ET METHODES SIGNE 4 : ELEVATION DU CUL-DE-SAC VAGINAL POSTERIEUR Elévation du fornix au dessus de la région de l’isthme utérin. SIGNE 4 ABSENT SAG T2 SIGNE 4 PRESENT SAG T2 MATERIEL ET METHODES SIGNE 5 : ATTRACTION DES ANSES DIGESTIVES Attraction des anses grêles à la face postérieure de l’utérus et/ ou angulation de la face antérieure du rectosigmoide avec ou sans masse individualisée et disparition d’une interface graisseuse. SIGNE 5 ABSENT SAG T2 SIGNE 5 PRESENT SAG T2 AX T2 MATERIEL ET METHODES h COELIOSCOPIE = REFERENCE DIAGNOSTIQUE - - Délai maximum de 2 mois. En accord avec les recommandations de bonnes pratiques de la coelioscopie diagnostique g q . Classification ASRM. hANALYSE STATISTIQUE et - Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative « accuracy » ou précision diagnostique. Concordances inter et intra observateurs (coefficient kappa). Seuil α < 0.05. RESULTATS h POPULATION - 63 patientes d’âge moyen 34.4 ans dont 43 soit 68.2% présentaient une oblitération du CSD à la coelioscopie. h PERFORMANCES DE L’IRM PAR SIGNE Signe IRM Sensibilité % Spécificité % VPP % VPN % Signe 1 24.4 (19.1-29.7) 77.5 (72.3-82.7) 70.0 (64.3-75.7) 32.3 (26.5-38.1) 41.3 (35.2-46.9) Signe 2 97.1 (95.0-99.2) 83.7 (79.2-88.3) 92.8 (89.6-96.0) 93.1 (89.9-96.2) 92.8 (89.7-96.0) Signe 3 95.0 (92.2-97.8) 88.7 (84.7-92.8) 95.0 (92.2-97.8) 88.7 (84.7-92.8) 93.1 (89.8-96.3) Signe 4 30.2 (24.6-35.9) 97.5 (95.6-99.4) 96.3 (94.0-98.6) 39.4 (33.4-45.4) 51.6 (45.4-57.4) Signe 5 83.7 (79.2-88.3) 91.2 (87.8-94.7) 95.4 (92.8-98.0) 72.3 (66.7-77.8) 86.1 (81.8-90.3) Impression d’oblitération du CSD Sensibilité % Spécificité % 91.9 (88.5-95.2) 91.2 (87.8-94.7) VPP % 95.8 (93.3-98.2) VPN % 72 ,3 (66.7-77.8) Accuracy % Accuracy % 91.7 (88.2-95.0) RESULTATS h PERFORMANCES PAR ASSOCIATION DE SIGNE Signe IRM Sensibilité % Spécificité % VPP % VPN % Accuracy % Signe 1+2 95.4 (92.9-98.0) 37.5 (31.5-43.5) 24.4 (19.1-29.7) 97.5 (95.6-99.4) 47.6 (41.4-53.4) Signe 1+3 100 (100-100) 37.2 (30.9-43.4) 25.5 (19.9 31.1) 100 (100-100) 48.3 (41.8-54.3) Signe 1+4 100 (100-100) 35.1 (29.2-41.0) 13.9 (9.7618.2) 100 (100-100) 41.3 (35.2-46.9) Signe 1+5 94.3 (91.4-97.1) 35.9 (30.0-41.9) 19.2 (14.3-24.0) 97.5 (95.6-99.4) 44.0 (37.9-49.7) Signe 2+3 96.8 (94.6-99.1) 88.0 (83.8-92.2) 94.4 (91.4-97.4) 93.0 (89.7-96.2) 94.0 (90.9-97.0) Signe 2+4 98.1 (96.4-99.8) 39.7 (33.6-45.7) 30.2 (24.6-35.9) 98.7 (97.4-100) 52.0 (45.8-57.8) Signe 2+5 95.4 (92.8-98.0) 72.3 (66.7-77.8) 83.7 (79.2-88.3) 91.2 (87.8-94.7) 86.1 (81.8-90.3) Signe 3+4 98.1 (96.3-99.8) 38.9 (32.6-45.2) 31.7 (25.7-37.7) 98.6 (97.1-100) 52.1 (45.7-58.2) Signe g 3+5 97.7 ((95.9-99.7)) 69.4 ((63.5-75.3)) 81.4 ((76.4-86.4)) 95.8 ((93.2-98.4)) 85.8 ((81.3-90.1)) Signe 4+5 97.9 (96.1-99.7) 38.7 (32.7-44.7) 27.3 (21.8-32.8) 98.7 (97.4-100) 50.0 (43.8-55.8) Signe 1+2+3 100 (100-100) 37.2 (31.0-43.4) 25.5 (19.9-31.1) 100 (100-100) 48.3 (41.8-54.3) Signe 1+2+4 100 (100-100) 35.1 (29.2-41.0) 13.9 (9.7-18.2) 100 (100-100) 41.3 (35.2-46.9) Signe 1+2+5 94.3 (91.4-97.1) 35.9 (30.0-41.9) 19.2 (14.3-24.0) 97.5 (95.6-99.4) 44.0 (37.9-49.7) Signe 1+3+4 100 (100-100) 34.1 (28.0-40.2) 14.9 (10.3-19.5) 100 (100-100) 40.9 (34.6-46.8) Signe 1+3+5 100 (100-100) 35.5 (29.3-41.7) 19.9 (14.7-25.0) 100 (100-100) 44.4 (38.0-50.3) Signe 1+4+5 100 (100-100) 34.5 (28.6-40.3) 11.6 (7.7-15.6) 100 (100-100) 39.7 (33.6-45.2) Signe 2+3+4 98.1 (96.3-99.8) 38.9 (32.6-45.2) 31.7 (25.7-37.7) 98.6 (97.1-100) 52.1 (45.7-58.2) Signe 2+3+5 97.8 (95.9-99.7) 69.4 (63.5-75.3) 81.4 (76.4-86.4) 95.8 (93.2-98.4) 85.8 (81.3-90.1) Signe 2+4+5 97.9 (96.1-99.7) 38.7 (32.7-44.7) 27.3 (21.8-32.8) 98.7 (97.4-100) 50.0 (43.8-55.8) Signe 3+4+5 97.9 (96.0-99.7) 37.8 (31.6-44.1) 28.6 (22.8-34.4) 98.6 (97.1-100) 50.0 (43.6-56.0) Signe 1+2+3+4 100 (100-100) 34.1 (28.0-40.2) 14.9 (10.3-19.5) 100 (100-100) 40.9 (34.6-46.8) Signe 1+2+3+5 100 (100-100) 35.5 (29.4-41.7) 19.9 (14.7-25.0) 100 (100-100) 44.4 (38.0-50.3) Signe 1+3+4+5 100 (100-100) 33.5 (27.4-39.6) 12.4 (8.2-16.7) 100 (100-100) 39.2 (32.9-45.0) Signe 1+2+4+5 100 (100-100) 34.5 (28.6-40.3) 11.6 (7.7-15.6) 100 (100-100) 39.7 (33.6-45.2) Signe 2+3+4+5 97.9 (96.0-99.7) 37.8 (31.6-44.1) 28.6 (22.8-34.4) 98.6 (97.1-100) 50.0 (43.5-56.0) Signe1+2+3+4+5 100 (100-100) 33.5 (27.4-39.6) 12.4 (8.2-16.7) 100 (100-100) 13.0 (7.8-17.0) RESULTATS h PERFORMANCES DES SIGNES 2 ET 3 Le signe 3 apparaît plus performant avec des valeurs de concordance plus élevées indépendamment de l’expérience du radiologue. DISCUSSION h EVALUATION GLOBALE Excellente capacité de l’IRM à dépister une oblitération du CSD avec une précision diagnostique de 92 % (72 % dans la littérature) Kataoka, M.L., et al., Posterior cul-de-sac obliteration associated with endometriosis: MR imaging evaluation. Radiology, 2005 intérêt de l’opacification vaginale et rectale par du gel d’échographie. définition stricte des signes notamment pour la masse rétro utérine étendue au rectum. évaluation du déplacement d’un épanchement libre intra péritonéal. méthodologie rigoureuse. DISCUSSION h EVALUATION PAR SIGNE Signe 1 : rétroflexion utérine : médiocre de manière non surprenante (41.3%) - Caractère fixe et dense de l’utérus. - 20% des utérus sont physiologiquement rétrofléchis. - Rétroflexion utérine dans les cas très sévères d’EPP. Signe 2 : masse rétro utérine : excellent signe (92.8%) - Intérêt d’une définition stricte de ce signe. - Parfois de plus faible dimension (sensibilité et concordance moindre surtout pour le radiologue junior). DISCUSSION Signe 3 : déplacement d’un épanchement intra péritonéal : signe le plus performant (93.1%) - Caractère physiologique de l’épanchement chez une femme en âge de procréer. - IRM très performante pour la détection des liquides. - Précision diagnostique et concordance +++ avec kappa supérieure à 0.7. Signe 4: élévation du fornix : médiocre (51.6%) - Définition imprécise. - Distension des cul-de-sac vaginaux et opacification vaginale? - Degré d’anteflexion utérine et profondeur du fornix. - Abaissé et non expandu en cas de volumineuse masse rétro utérine. - masse haute non connectée avec le fornix. DISCUSSION Signe 5 : attraction des anses digestives : signe performant (86.1%) - souvent atteinte plurifocale. - disparition du liseré graisseux parfois difficilement appréciable, difficulté à évaluer ce signe : faible concordance intra observateur pour un lecteur junior. DISCUSSION LIMITES DE NOTRE ETUDE Étude rétrospective. dissociation entre le nombre d’IRM réalisées (150) et la population retenue (priorité aux techniques de procréation médicalement assistée). Délai de 2 mois entre la réalisation de l’IRM et la coelioscopie. Conditions de réalisation de la coelioscopie par un seul gynécologue. Référence coelioscopique à nuancer. IRM 1 tesla. CONCLUSION Précision diagnostique supérieure à 90%. Masse rétro utérine, déplacement d’un épanchement libre intra péritonéal et l’attraction des anses digestives : signes performants. Déplacement Dé l t d’ d’un épanchement é h t libre lib iintra t péritonéal é it é l : signe i lle plus l performant indépendamment de l’expérience du radiologue. Intérêt de nouvelles études réalisées de manière prospective avec une IRM plus performante. BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Vigano, P., et al., Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2004. 18(2): p. 177-200. Bricou, A., R.E. Batt, and C. Chapron, Peritoneal fluid flow influences anatomical distribution of endometriotic lesions: why Sampson seems to be right. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008. 138(2): p. 127-34. Chapron, C., et al., Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod, 2003. 18(1): p. 157-61. Darai, E., et al., [Relevance of quality of life questionnaires in women with endometriosis]. Gynecol Obstet Fertil, 2009. 37(3): p. 240-5. Adamson, G.D., Treatment of endometriosis-associated infertility. Semin Reprod Endocrinol, 1997. 15(3): p. 263-71. 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