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Aspects radiologiques
de l’atteinte recto-sigmoïdienne
de l’endométriose
A Pellot1, E Petit 1,2, J Loriau1, O Marty1, E Sauvanet1, M Zins1
1 Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
2
Centre d’imagerie médicale Italie (CIMI), Paris
Introduction
Maladie gynécologique chronique fréquente
10 % des femmes en âge de procréer
20% - 50% des femmes atteintes de dysfertilité
Ectopie de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine, principalement
dans le péritoine pelvien, l’espace sous-péritonéal et les ovaires
Pathogénie non élucidée, plusieurs hypothèses:
•reflux de fragments endométriaux à travers les trompes lors des
menstruations
•métaplasie de tissus issus de l’épithélium cœlomique en endomètre
•emboles vasculaires et/ou lymphatiques
•maladie inflammatoire chronique
•facteurs épigénétiques
Endométriose pelvienne:
3 principaux spectres clinico-pathologiques
 Péritonéale superficielle
 implants adhérant superficiellement au péritoine
 douleurs pelviennes à recrudescence permenstruelle
 Dysménorrhées
 Ovarienne
 Endométriome
 Pelvienne profonde: 2 définitions
 sous-péritonéale (pénétrant à plus de 5 mm sous le péritoine)
 infiltrant les ligaments utéro-sacrés ou la musculeuse des organes
adjacents (vessie, rectum…)
 dyspareunie profonde, dyschésie, rectorragies, dysurie, hématurie
Localisations de l’endométriose profonde
2
2
1
4
Sous-péritonéale postérieure (90% des cas)






4
1. Ligaments utéro-sacrés (=LUS) (52%)
2. Torus uterinum
7
8
3
5
Sous-péritonéale antérieure
 7. Vessie (9%)
 8. Cul-de-sac vésico-utérin
3. Cul-de-sac de Douglas
4. Tube digestif (21%)
5. Vagin (14%), septum recto-vaginal
6. Uretère (3,5%)
Chiffres issus d’une série chirurgicale
d’endométriose profonde
Chamié et al. Findings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US,
MR Imaging, and Laparoscopy. Radiographics (2011)
Chapron. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications
of the anatomical distribution. Human Reproduction (2006)
Endométriose digestive
Rectum et jonction rectosigmoïdienne (66%)
Site le plus fréquemment atteint
par contiguïté du torus uterinum et
des LUS
Sigmoïde (17%)
Appendice (6%)
Grêle (5%)
Caecum et jonction iléo-caecale
(4%)
Existence de formes plurifocales:
13 % selon notre expérience
Chapron. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic
implications of the anatomical distribution. Human
Reproduction (2006)
Conduite à tenir thérapeutique :
Bilan d’imagerie pour
cartographie complète des
localisations
discussion en staff multidisciplinaire
patiente
asymptomatique
abstention
thérapeutique et
surveillance
patiente douloureuse sans
désir de grossesse
1e ligne:
contraceptifs
oraux, progestatifs,
agonistes de la
GnRH
Si échec: résection
chirurgicale
dysfertilité
chirurgie
et/ou assistance à
la procréation
médicale
Bilan pré-chirurgical
Le succès du traitement dépend du caractère complet de l’exérèse des lésions.
Les localisations et l’étendue des lésions sont déterminantes dans le choix des
modalités opératoires.
La cartographie précise des atteintes est donc un
préalable essentiel à la réussite thérapeutique.
 Echographie endovaginale
 IRM pelvienne
 Coloscanner
 Echo-endoscopie rectale
sous anesthésie générale
Indispensables
Indispensables en cas de
localisation digestive
avérée ou suspectée
Technique, intérêts et limites des
différentes modalités d’imagerie
Echographie endo-vaginale (=EEV)

examen de 1e intention
Dépiste les localisations

Ovariennes

Sous-péritonéales antérieures
 cul-de-sac vésico-utérin
 paroi vésicale
 insertion des ligaments ronds

Sous-péritonéales postérieures
 LUS, torus, cul-de-sac de Douglas
 Recto-sigmoïde
Protocole:
Préparation colique par lavement facultative
Limites:

douleur

dolicho-sigmoïde (hors champ de vue)

Septum recto-vaginal, vagin

Forte rétroversion rétroflexion

Utérus polymyomateux
Sa performance varie
Permet de vérifier les cavités
excrétrices urinaires,
éventuellement dilatées en cas
d’infiltration et/ou compression
du bas appareil urinaire.

En fonction de l’opérateur

En fonction de l'emplacement des lésions
IRM

Méthode non invasive non irradiante

étude pelvienne des compartiments antérieur et postérieur à la fois
Protocole:

Quel que soit le stade du cycle, dates des dernières règles notées dans le
compte-rendu
Limites:
Certaines conditions réduisent la qualité et
la sensibilité des images :

réplétion modérée de la vessie

Facultatifs :

préparation colique (laxatifs, lavement)

antispasmodique juste avant l'examen (réduit les artefacts de mouvement causés
par le péristaltisme et atténue les contractions utérines)

gel aqueux intravaginal (permet une meilleure évaluation de la zone rétrocervicale
et des culs-de-sac vaginaux)
vessie vide quand le grêle se positionne
juste au-dessus de l’utérus

gel aqueux endorectal (inconvénients : inconfort, augmente le péristaltisme du
côlon, peut faire disparaître la rétraction pariétale intestinale)
les résidus de matières fécales et de gaz

Séquences
même après préparation, notamment en
cas de constipation

axial, sagittal et coronal pondérées en T2

Axiales pondérées en T1 Fat Sat

Les coupes axiales obliques sont positionnées dans le plan des LUS

Pas d’injection systématique
le péristaltisme colique, qui rend flous les
contours intestinaux, ce qui peut mimer un
épaississement du côlon ou masquer de
petites lésions
le péristaltisme grêle, notamment sur
De grands endométriomes,
des léiomyomes sous-séreux (en particulier
rétrocervicaux) et les rétroversions
importantes de l'utérus
Coloscanner
 Dépiste et caractérise
 les localisations digestives, uniques et multiples
 les autres localisations abdominales (gouttières pariétocoliques, coupoles diaphragmatiques)
 Les localisations urinaires au temps tardifs
 Est moins sensible au péristaltisme et aux résidus de matières que
l’IRM
 Permet des reconstructions multiplanaires
Protocole:




préparation colique facultative
Lavement à l’eau nécessaire
Une seule hélice après injection de produit de contraste iodé à 70 secondes
Temps tardif pour opacification urétérale si nécessaire
Limite:

Irradiant
Echo-endoscopie rectale (=EER)
Protocole:
 Etudie
 les localisations recto-sigmoïdiennes
 Le septum recto-vaginal
 moyen le plus fiable d’évaluer
 le degré d’infiltration de la paroi
 la distance exacte par rapport à la marge
anale

Sous anesthésie générale

Sonde à haute fréquence

laxatifs la veille, lavement
1h avant
Limite:

Sous anesthésie générale
La distance à la marge anale est un renseignement fondamental pour le
chirurgien.
En cas de résection rectale basse, une iléostomie sera nécessaire. Il est
donc important d’en programmer le geste et d’en informer la patiente.
Séméiologie radiologique de
l’endométriose digestive profonde
Ce que l’on détecte en imagerie
Atteinte superficielle:
 apanage de la cœlioscopie
 limite de l’imagerie: adhérences ou
implants millimétriques
Atteinte profonde:
 Hyperplasie fibro-musculaire
qui entoure les implants endométriosiques
et qui donne l’aspect nodulaire
 Parfois les foyers endométriosiques
s’ils sont kystisés ou hémorragiques
 Fibrose qui donne l’aspect rétractile
Photographies microscopiques à grossissement moyen montrant
des glandes endométriales (flèche orange) entourées de chorion cytogène (flèche bleue)
entourés d’hyperplasie musculaire lisse et de fibrose (flèche noire)
Echographie endo-vaginale
L’atteinte recto-sigmoïdienne est généralement une extension par
contiguïté de l’endométriose rétrocervicale touchant l’insertion des
ligaments utéro-sacrés (LUS).
RAPPEL: les LUS sont le site le plus
fréquemment touchés par l’endomériose
profonde
L’atteinte des LUS est donc un
argument important à rechercher chez
les patientes suspectes
d’endométriose digestive.
LUS droit
Elle se manifeste par un épaississement
hypoéchogène bilatéral asymétrique de la
partie proximale et médiale des LUS.
LUS gauche
L’atteinte digestive rectale se manifeste comme un nodule (têtes
de flèche sur les images)
 hypoéchogène
 accolant la face postérieure de l’isthme utérin au rectum, avec
disparition de la ligne graisseuse normale
 mal limité, irrégulier
 avec raccordement à angle obtus avec la paroi rectale (aspect
triangulaire caractéristique)
Aspect fin et normal de la musculeuse du rectum sous-jacent
Evaluation d’une atteinte recto-sigmoïdienne en échographie:
ce qu’il faut noter dans le compte-rendu

Recherche des adhérences pelviennes: mobiliser les uns par rapport aux autres l'utérus, des ovaires, du
côlon grâce à des pressions exercées sur la sonde.

Localisation de la lésion par rapport à la marge anale : évaluation approximative par rapport à la
réflexion péritonéale, qui est à 7-9 cm de la marge anale.

Taille de la lésion et pourcentage de la circonférence intestinale touchée (à évaluer sur une coupe
axiale)

Degré d’infiltration
De la couche externe vers la couche interne:

1: Séreuse: Fine ligne hyperéchogène
2 et 3: Musculeuse: deux bandes hypoéchogènes
séparées par une fine ligne hyperéchogène en 2
couches : (2) externe, (3) interne)
4: Sous-muqueuse: bande hyperéchogène
5: Musculaire muqueuse: ligne hypoéchogène
6: Muqueuse: ligne hyperéchogène
Couche sagittale d’échographie endo-vaginale
Chamié et al. Transvaginal US after bowel preparation for deeply infiltrating
endometriosis: protocol, imaging appearances, and laparoscopic correlation.
Radiographics (2010)
IRM
Atteinte des ligaments utéro-sacrés
 épaississement nodulaire asymétrique
 iso- ou hypointense au myomètre en T2
Atteinte du torus et des LUS
 dessine un arc
Paroi antérieure du rectum
 attraction triangulaire

vers le torus uterinum
Dessine un motif
étoilé
Rappel anatomique: Le torus uterinum est un petit
épaississement transversal qui relie l'insertion des
deux ligaments utéro-sacrés à la face postérieure de
l'utérus.
Atteinte digestive :
Superficielle: attraction triangulaire vers le torus uterinum
due à une adhérence de la séreuse rectale
Profonde: épaississement pariétal focal
• lié à une hyperplasie fibromusculaire dans la musculeuse
(voire sous-muqueuse)
• en iso ou hypo-signal T1 et T2 par
rapport au myomètre
• de taille variable
• rétractile
• avec angle de raccordement obtus
par rapport à la paroi digestive
Rarement
 Spots en hypersignal T1 en saturation de graisse au sein du nodule
pariétal digestif (= implants hémorragiques)
 Spots en hypersignal T2
(= implants kystisés)
Endométriose profonde de la jonction recto-sigmoïdienne adhérente au LUS gauche: en
hyposignal T2 avec quelques spots hémorragiques en hypersignal T1
Coloscanner
Atteinte digestive :
Superficielle: adhérence de la séreuse ou sous-seureuse
Profonde: nodule pariétal digestif de densité tissulaire, rétractile et
irrégulier
Coupe axiale et sagittale
Epaississement nodulaire (flèches) de la face
antérieure de la jonction recto-sigmoïdienne,
accolé au torus uterinum
Localisation sigmoïdienne moins
fréquente
Coloscanner en reconstruction axiale oblique et sagittale
Epaississement pariétal sigmoïdien
gauche (étoile).
en contiguïté avec l’atteinte ovarienne
Notez que les deux ovaires adhèrent au torus uterinum et que l’utérus est distordu, son
isthme est attiré vers la gauche par ce foyer endométriosique
Recherche des localisations multiples par coloscanner: intérêt
de suivre tout le trajet recto-colique
Niveau des deux coupes
axiales en orange
Un même nodule d’endométriose situé dans le cul-de-sac de Douglas est adhérent à la paroi
antérieur du haut rectum (flèche orange) et infiltre la paroi antérieure de la jonction rectosigmoïdienne (flèche bleue) ainsi que la paroi postérieure de la première boucle
sigmoïdienne (flèche rose)
L’aspect en trèfle à 4 feuilles (visible en IRM et en TDM) associe:
 Les « Kissing ovaries » : endométriose ovarienne bilatérale avec
adhérences péritonéales rapprochant les ovaires vers la ligne
médiane.
 Adhérence du rectum au torus
Coupes axiales d’IRM et coloscanner montrant un aspect typique de trèfle à 4
feuilles chez une même patiente
Echo-endoscopie rectale

Même séméiologie des nodules endométriosiques pariétaux digestifs que l’échographie
endo-vaginale

Moyen le plus fiable de confirmer une atteinte recto-sigmoïdienne (100% de sensibilité
dans notre expérience de 23 patientes opérées d’une endométriose recto-sigmoïdienne)

Distingue les couches pariétales de façon plus précise que l’échographie endovaginale
Epaississement nodulaire
hypoéchogène de la musculeuse
ayant une forme triangulaire
habituelle en coupe axiale
Aspect normal (fin et hyperéchogène)
de la sous-muqueuse qui est respectée
par l’endométriose
Aspect normal (fin et hyperéchogène)
de la musculeuse
Coupe axiale sur le haut rectum
3 cas cliniques
Corrélation et complémentarité
des différentes modalités d’imagerie entre elles
CAS 1
Mademoiselle R, 24 ans, 0P0G, consulte pour dysménorrhée, dyspareunie profonde,
défécation douloureuse et rectorragies. Persistances des symptômes malgré le traitement
médical par Androcur. Décision en staff multidisciplinaire d’un traitement chirurgical.
ETV: Epaississement hypoéchogène de la
musculeuse de la jonction recto-sigmoïdienne
IRM en axial T2: nodule hypointense du torus, aspect
arciforme caractéristique d’une atteinte associée des
2 LUS. Adhérence d’un épaississement pariétal de la
face antérieure du rectum.
EER en coupe axiale:
À 20 cm de la marge anale,
épaississement nodulaire de
la musculeuse
Coloscanner, coupe sagittale oblique:
Epaississement nodulaire de la jonction rectosigmoïdienne
CAS 1
 Après traitement pré-opératoire par
analogues, cœlioscopie confirmant les
données de l’imagerie:
 Nodules des ligaments utéro-sacrés
 Nodule pariétal donnant un aspect rétracté de la
séreuse au niveau de la jonction rectosigmoïdienne
 Résection recto-sigmoïdienne d’un
segment de 7 cm avec anastomose latéroterminale
Sigmoïde
Foyer
endométriosique
 Analyse anatomo-pathologique: infiltration
de la sous-séreuse et musculeuse avec
intégrité de la muqueuse
Pièce de résection
CAS 2
Mme H, 28 ans, consulte pour infertilité primaire. Elle présente une
dysménorrhée, une dyspareunie profonde, une dyschésie rectale et des
rectorragies.
Le bilan de 1e intention (EEV et IRM) montre un épaississement des
ligaments utéro-sacrés et du torus, adhérentiel à un épaississement pariétal
musculeux de la face antérieure du haut rectum.
EEV:
Épaississement du LUS gauche
(A)
IRM pelvienne:
Epaississement du LUS gauche (flèche orange), nodule du
torus accolé à un épaississement de la paroi antérieure du
rectum (flèche bleue). L’épaississement est en faveur d’une
infiltration profonde, au moins musculeuse.
CAS 2
Un coloscanner est réalisé:
 confirmation de la 1e localisation
avec infiltration profonde
musculeuse (flèche orange)
 diagnostic d’une 2e localisation
digestive sur une boucle
sigmoïdienne (flèche bleue)
Cette localisation n’a pas été
visualisée sur l’EEV ni sur l’IRM
car elle est trop haute
L’écho-endoscopie rectale pré-opératoire a
confirmé les deux localisations profondes
(musculeuses)
Cas confirmé par les données opératoires et l’analyse
anatomo-pathologique
CAS 3
Mme G, 31 ans, consulte pour dysménorrhée,
dyspareunie profonde, défécation douloureuse et
rectorragies.
EEV: Nodule du haut rectum
IRM pelvienne en axial T2 et T1, coloscanner en axial:
Epaississement du LUS gauche
avec spots hémorragiques en hypersignal T1,
accolé à un épaississement de la paroi antéro-latérale gauche du rectum
CAS 3
Coloscanner en coupe sagittale:
épaississement nodulaire de la paroi
du haut rectum
IRM pelvienne en sagittal T2
et coloscanner en sagittal:
Accolement de la paroi
postérieure de l’utérus au
caecum en avant et à une
boucle sigmoïdienne en
arrière. Aspect uniquement
adhérentiel en faveur d’une
atteinte séreuse.
Conclusion
 Le bilan pré-opératoire doit établir une cartographie précise des sites atteints,
de la taille des lésions et du degré d’infiltration éventuel de la paroi digestive.
 Il comprend
 échographie pelvienne
 IRM pelvienne
 coloscanner
 Si lésion digestive ou doute
écho-endoscopie rectale
Bilan de l’endométriose pelvienne: ovarienne,
profonde antérieure et postérieure
Précise l’atteinte recto-sigmoïdienne
Recherche d’autres localisations digestives
Confirme et précise la profondeur de
l’atteinte recto-sigmoïdienne
Situe le siège exact par rapport à la marge
anale.
 L’exérèse chirurgicale devant être complète pour être efficace, ce bilan permet
au chirurgien de programmer son geste (adhésiolyse ou résection d’un
segment digestif) et d’informer la patiente du risque d’iléostomie (en cas de
résection rectale basse notamment).
Vrai ou faux?
1. L’endométriose est rarement retrouvée dans les bilans d’infertilité
primaire.
2. Le coloscanner peut évaluer la distance à la marge anale.
3. L’épaississement nodulaire pariétal typique d’atteinte digestive profonde
se situe généralement dans la muqueuse. Il est visible en coloscopie.
4. L’échographie endo-vaginale est un mauvais examen pour rechercher
une atteinte profonde recto-sigmoïdienne
Réponses
1. L’endométriose est rarement retrouvée dans les bilans d’infertilité
primaire.
 Faux: Maladie gynécologique chronique fréquente
 10 % des femmes en âge de procréer
 20% - 50% des femmes atteintes de dysfertilité
2. Le coloscanner peut évaluer la distance à la marge anale.
 Vrai: il fait alors utiliser un outil de mesure oblique et placer plusieurs
points le long du trajet du rectum
Réponses
3. L’épaississement nodulaire pariétal typique d’atteinte digestive profonde
se situe généralement dans la muqueuse. Il est visible en coloscopie.
 Faux: l’endométriose s’étend de la séreuse aux couches plus
profondes et atteint rarement la muqueuse.
 La coloscopie retrouve donc généralement une muqueuse normale,
rarement elle retrouve un nodule sous-muqueux bleuté.
4. L’échographie endo-vaginale est un mauvais examen pour rechercher
une atteinte profonde recto-sigmoïdienne.
 Faux: c’est un excellent examen quand l’opérateur est expérimenté:
sensibilité mesurée à 93,6% dans l’étude suivante:
M.Bazot et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal
sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging
to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertility and Sterility (2011) pp. 1-9
Bibliographie

Chamié et al. Findings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US, MR Imaging, and
Laparoscopy. Radiographics (2011) vol. 31 (4) pp. E77-E100

Coutinho et al. MR imaging in deep pelvic endometriosis: a pictorial essay. Radiographics
(2011) vol. 31 (2) pp. 549-67

Chamié et al. Transvaginal US after bowel preparation for deeply infiltrating endometriosis:
protocol, imaging appearances, and laparoscopic correlation. Radiographics (2010) vol. 30 (5)
pp. 1235-49

Abrao et al. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic
resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Human Reproduction (2007) vol.
22 (12) pp. 3092-3097

Bazot et al. Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the
diagnosis of deep infiltrating endometriosis. … in Obstetrics and … (2007)

Chapron. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical
distribution. Human Reproduction (2006) vol. 21 (7) pp. 1839-1845

Del Frate et al. Deep retroperitoneal pelvic endometriosis: MR imaging appearance with
laparoscopic correlation. Radiographics (2006) vol. 26 (6) pp. 1705-18

Bazot et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of
disease. Radiology (2004) vol. 232 (2) pp. 379-89