Comment j`évalue une patiente pour suspicion d

COMMENT J ‘ÉVALUE UNE
PATIENTE POUR SUSPICION
D’ENDOMÉTRIOSE
RECTALE
E Petit 1,2, A Massein,1 MA Darchen ²
1 Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
2 Centre d’imagerie médicale Italie (CIMI)
Paris
CENTRE DE L’ENDOMÉTRIOSE
GH PARIS SAINT-JOSEPH
E.SAUVANET(gyn.)
E.PETIT(radio.)
R.AFRIAT(gyn.)
O.MARTY(gastro.)
J.LORIAU(dig.)
P.DELALANDE(procto.)
F.GIRARD(uro.)
V.DUCHATELLE(anapath.)
S.MARTIN(stomatherapeute)
D.LHUILLERY(cs
antidouleur)
J.GALEY(PMA/IMM)
Y.SAIRE(psychiatre)
INTRODUCTION
Maladie gynécologique chronique fréquente en
augmentation réelle → pb de santé publique
15 -20% des femmes en âge de procréer
20% - 50% des femmes atteintes de dysfertilité
9 ans = délai diagnostique moyen
Ectopie de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine,
principalement dans le péritoine pelvien, l’espace sous-péritonéal et les
ovaires
Pathogénie non élucidée, plusieurs hypothèses:
•reflux de fragments endométriaux à travers les trompes lors des
menstruations ( régurgitation)
•métaplasie de tissus issus de l’épithélium cœlomique en endomètre
•emboles vasculaires et/ou lymphatiques
•maladie inflammatoire chronique
•facteurs génétiques et environnementaux
ENDOMÉTRIOSE PELVIENNE:
3 principaux spectres clinico-pathologiques
Péritonéale superficielle
implants adhérant superficiellement au péritoine
douleurs pelviennes à recrudescence permenstruelle
Dysménorrhées
Ovarienne
Endométriome
Pelvienne profonde: 2 définitions
sous-péritonéale (pénétrant à plus de 5 mm sous le péritoine)
infiltrant les ligaments utéro-sacrés ou la musculeuse des
organes adjacents (vessie, rectum…)
dyspareunie profonde, dyschésie, rectorragies, dysurie, hématurie
ENDOMÉTRIOSE PROFONDE
2
2
1
4
Sous-péritonéale postérieure (90% des cas)
4
1. Ligaments utéro-sacrés (=LUS) (52%)
2. Torus uterinum
7
8
3
5
Sous-péritonéale antérieure
7. Vessie (9%)
8. Cul-de-sac vésico-utérin
3. Cul-de-sac de Douglas
4. Tube digestif (21%)
5. Vagin (14%), septum recto-vaginal
6. Uretère (3,5%)
Chiffres issus d’une série chirurgicale
d’endométriose profonde
Chamié et al. Findings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US,
MR Imaging, and Laparoscopy. Radiographics (2011)
Chapron. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications
of the anatomical distribution. Human Reproduction (2006)
ENDOMÉTRIOSE DIGESTIVE
12- 37%
Rectum et jonction rectosigmoïdienne (66%)
Site le plus fréquemment atteint
par contiguïté du torus uterinum et
des LUS
Sigmoïde (17%)
Appendice (6%)
Iléon (5%)
Caecum et jonction iléo-caecale
(4%)
Existence de formes plurifocales:
15 à 50%
Chapron. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic
implications of the anatomical distribution. Human
Reproduction (2006)
DIAGNOSTIC
INTERROGATOIRE +++ :
RÈGLE DES 6 D
EXAMEN CLINIQUE PEU
SENSIBLE
Dysménorrhée
Dyspareunie profonde
Dyschésie rectale
Dysurie douloureuse
Douleur pelvienne chronique
IMAGERIE
LA COELIOSCOPIE NE DOIT
ÊTRE, SI NECESSAIRE, QUE
THÉRAPEUTIQUE
Dysfertilité
SYMPTOMATOLOGIE
DIGESTIVE
EXONÉRATION DOULOUREUSE DES SELLES
RECTORRAGIES
TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX
CARACTÈRE CYCLIQUE
ASYMPTOMATIQUE
CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE :
Bilan d’imagerie pour
cartographie complète
des localisations
discussion en staff multidisciplinaire
patiente
asymptomatique
abstention
thérapeutique et
surveillance
patiente douloureuse sans
désir de grossesse
1e ligne:
contraceptifs
oraux, progestatifs,
agonistes de la
GnRH
Si échec: résection
chirurgicale
dysfertilité
chirurgie
et/ou assistance à
la procréation
médicale
CHIRURGIE
EXÉRÈSE COMPLÈTE EN UNE SEULE FOIS DE TOUTES LES
LÉSIONS D’ENDOMÉTRIOSE,SOUS COELIOSCOPIE,PAR UNE
ÉQUIPE SPÉCIALISÉE PLURIDISCIPLINAIRE
90 À 100 % DE SUCCÈS POUR LA DOULEUR ET LA QUALITÉ
DE VIE
50 % DE GROSSESSE SPONTANÉE ET 70 % SI PMA
ASSOCIÉE
↓RISQUE DE RÉCIDIVE SURTOUT SI HORMONOTHÉRAPIE
ASSOCIÉE
MAIS 10 % DE COMPLICATIONS ET RISQUE DE STOMIE
TRANSITOIRE SI COLOPROTECTOMIE
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DE LA PATIENTE
BILAN PRÉ-CHIRURGICAL
Le succès du traitement dépend du caractère complet de l’exérèse des lésions.
Les localisations et l’étendue des lésions sont déterminantes dans le choix des
modalités opératoires.
La cartographie précise des atteintes est donc un
préalable essentiel à la réussite thérapeutique.
Echographie endovaginale
IRM pelvienne
Coloscanner
Echo-endoscopie rectale
sous anesthésie générale
Indispensables
Indispensable en cas de
localisation digestive
douteuse ou discordance
ÉCHOGRAPHIE ENDOVAGINALE
(EEV):1ère INTENTION
Transvaginal ultrasonography
with bowel preparation is able
to predict the number of
lesions and rectosigmoid
layers affected in cases of
deep endometriosis,defining
surgical strategy. Goncalves
MO et al. Hum Reprod
2010;25:665-671
Avantages : résolution
spatiale et clinique
Limites : douleur, carrefour
iléo-coecal et sigmoïde
Evaluation d’une atteinte recto-sigmoïdienne en EEV:
ce qu’il faut noter dans le compte-rendu
Recherche des adhérences pelviennes: mobiliser les uns par rapport aux autres l'utérus, des ovaires, du
côlon grâce à des pressions exercées sur la sonde.
Localisation de la lésion par rapport à la marge anale : évaluation approximative par rapport à la
réflexion péritonéale, qui est à 7-9 cm de la marge anale.
Taille de la lésion et pourcentage de la circonférence intestinale touchée (à évaluer sur une coupe
axiale)
Degré d’infiltration
De la couche externe vers la couche interne:
1: Séreuse: Fine ligne hyperéchogène
2 et 3: Musculeuse: deux bandes hypoéchogènes
séparées par une fine ligne hyperéchogène en 2
couches : (2) externe, (3) interne)
4: Sous-muqueuse: bande hyperéchogène
5: Musculaire muqueuse: ligne hypoéchogène
6: Muqueuse: ligne hyperéchogène
Couche sagittale d’échographie endo-vaginale
Chamié et al. Transvaginal US after bowel preparation for deeply infiltrating
endometriosis: protocol, imaging appearances, and laparoscopic correlation.
Radiographics (2010)
IRM
Méthode non invasive non irradiante
étude pelvienne des compartiments antérieur et postérieur à la fois
Protocole:
Quel que soit le stade du cycle, dates des dernières règles notées dans le
compte-rendu
réplétion modérée de la vessie
Facultatifs :
préparation colique (laxatifs, lavement)
antispasmodique juste avant l'examen (réduit les artefacts de mouvement causés
par le péristaltisme et atténue les contractions utérines)
gel aqueux intravaginal (permet une meilleure évaluation de la zone rétrocervicale
et des culs-de-sac vaginaux)
gel aqueux endorectal (inconvénients : inconfort, augmente le péristaltisme du
côlon, peut faire disparaître la rétraction pariétale intestinale,insuffisant en hauteur)
Séquences
axial, sagittal et coronal pondérées en T2
Axiales pondérées en T1 multicontraste
Les coupes axiales obliques sont positionnées dans le plan des LUS
Pas d’injection systématique
Limites:
Certaines conditions réduisent la qualité et
la sensibilité des images :
le péristaltisme colique, qui rend flous
les contours intestinaux, ce qui peut mimer
un épaississement du côlon ou masquer de
petites lésions
le péristaltisme grêle, notamment sur
vessie vide quand le grêle se positionne
juste au-dessus de l’utérus
les résidus de matières fécales et de gaz
même après préparation, notamment en
cas de constipation
De grands endométriomes,
des léiomyomes sous-séreux (en particulier
rétrocervicaux) et les rétroversions
importantes de l'utérus
AXIAL OBLIQUE
1
COLOSCANNER
Dépiste et caractérise
les localisations digestives, uniques et multiples
les autres localisations abdominales (gouttières pariétocoliques, coupoles diaphragmatiques)
Les localisations urinaires au temps tardif
Est moins sensible au péristaltisme et aux résidus de matières
que l’IRM
Permet des reconstructions multiplanaires
Protocole:
préparation colique facultative
Lavement à l’eau nécessaire
Une seule hélice après injection de produit de contraste iodé à 70 secondes
Temps tardif pour opacification urétérale si nécessaire
Limite:
Irradiant
COLOSCANNER
ECHO-ENDOSCOPIE
RECTALE (EER)
Protocole:
Etudie
les localisations recto-sigmoïdiennes
Le septum recto-vaginal
moyen le plus fiable d’évaluer
le degré d’infiltration de la paroi
la distance exacte par rapport à la marge
anale
Sous anesthésie
générale
Sonde à haute fréquence
laxatifs la veille, lavement
1h avant
Limite:
Sous anesthésie générale
La distance à la marge anale est un renseignement fondamental pour le
chirurgien.
En cas de résection rectale basse, une iléostomie sera nécessaire. Il est
donc important d’en programmer le geste et d’en informer la patiente.
CE QUE L’ON DÉTECTE EN
IMAGERIE
Atteinte superficielle:
apanage de la cœlioscopie
limite de l’imagerie: adhérences ou
implants millimétriques
Atteinte profonde:
Hyperplasie fibro-musculaire
qui entoure les implants endométriosiques
et qui donne l’aspect nodulaire
Parfois les foyers endométriosiques
s’ils sont kystisés ou hémorragiques
Fibrose qui donne l’aspect rétractile
Photographies microscopiques à grossissement moyen montrant
des glandes endométriales (flèche orange) entourées de chorion cytogène (flèche bleue)
entourés d’hyperplasie musculaire lisse et de fibrose (flèche noire)
EEV
L’atteinte recto-sigmoïdienne est généralement une extension par
contiguïté de l’endométriose rétrocervicale touchant l’insertion des
ligaments utéro-sacrés (LUS).
RAPPEL: les LUS sont le site le plus
fréquemment touchés par l’endomériose
profonde
L’atteinte des LUS est donc un
argument important à rechercher chez
les patientes suspectes
d’endométriose digestive.
LUS droit
Elle se manifeste par un épaississement
hypoéchogène bilatéral asymétrique de la
partie proximale et médiale des LUS.
LUS gauche
L’atteinte digestive rectale se manifeste comme un nodule (têtes
de flèche sur les images)
hypoéchogène
accolant la face postérieure de l’isthme utérin au rectum, avec
disparition de la ligne graisseuse normale
mal limité, irrégulier
avec raccordement à angle obtus avec la paroi rectale (aspect
triangulaire caractéristique)
Aspect fin et normal de la musculeuse du rectum sous-jacent
33 ANS
DDDDD,RECTORRAGIES
IRM
Atteinte des ligaments utéro-sacrés
épaississement nodulaire asymétrique
iso- ou hypointense au myomètre en T2
Atteinte du torus et des LUS
dessine un arc
Paroi antérieure du rectum
attraction triangulaire
vers le torus uterinum
Dessine un motif
étoilé
Rappel anatomique: Le torus uterinum est un petit
épaississement transversal qui relie l'insertion des
deux ligaments utéro-sacrés à la face postérieure de
l'utérus.
Atteinte digestive :
Superficielle: attraction triangulaire vers le torus uterinum
due à une adhérence de la séreuse rectale
Profonde: épaississement pariétal focal
• lié à une hyperplasie fibromusculaire dans la musculeuse
(voire sous-muqueuse)
• en iso ou hypo-signal T1 et T2 par
rapport au myomètre
• de taille variable
• rétractile
• avec angle de raccordement obtus
par rapport à la paroi digestive
Rarement
Spots en hypersignal T1 en saturation de graisse au sein du nodule
pariétal digestif (= implants hémorragiques)
Spots en hypersignal T2 (= implants kystisés)
Endométriose profonde de la jonction recto-sigmoïdienne adhérente au LUS gauche: en
hyposignal T2 avec quelques spots hémorragiques en hypersignal T1
IRM
COLOSCANNER
COLOSCANNER
Atteinte digestive :
Superficielle: adhérence de la séreuse ou sous-sereuse
Profonde: nodule pariétal digestif de densité tissulaire, rétractile et
irrégulier
Coupe axiale et sagittale
Epaississement nodulaire (flèches) de la face
antérieure de la jonction tiers moyen-haut
rectum, accolé au torus uterinum
Recherche des LOCALISATIONS MULTIPLES par
coloscanner: intérêt de suivre tout le trajet recto-colique
Niveau des deux coupes
axiales en orange
Un même nodule d’endométriose situé dans le cul-de-sac de Douglas est adhérent à la paroi
antérieur du moyen rectum (flèche orange) et infiltre la paroi antérieure du haut rectum
(flèche bleue) ainsi que la paroi postérieure de la première boucle sigmoïdienne (flèche rose)
23 ANS,DYSCHÉSIE RECTALE ET
RECTORRAGIES SOUS
PROGESTÉRONE EN CONTINU
RECTUM
SIGMOÏDE
APPENDICE
ILEON
ADHERENTIEL OU PROFOND?
EER
Même séméiologie des nodules endométriosiques pariétaux digestifs que l’échographie
endo-vaginale
Moyen le plus fiable de confirmer une atteinte recto-sigmoïdienne (100% de sensibilité
dans notre expérience de 96 patientes opérées d’une endométriose digestive)
Distingue les couches pariétales de façon plus précise que l’échographie endovaginale
Epaississement nodulaire
hypoéchogène de la musculeuse
ayant une forme triangulaire
habituelle en coupe axiale
Aspect normal (fin et hyperéchogène)
de la sous-muqueuse qui est respectée
par l’endométriose
Aspect normal (fin et hypoéchogène) de
la musculeuse
Coupe axiale sur le rectum
Conclusion 1
QUELS EXAMENS VRAIMENT UTILES?
CAS 1
Mme H, 28 ans, consulte pour infertilité primaire. Elle présente une
dysménorrhée, une dyspareunie profonde, une dyschésie rectale et des
rectorragies.
Le bilan de 1e intention (EEV et IRM) montre un épaississement des
ligaments utéro-sacrés et du torus, adhérentiel à un épaississement pariétal
musculeux de la face antérieure du moyen rectum.
EEV:
Épaississement du LUS gauche
et du rectum (D1)
IRM pelvienne:
Epaississement du LUS gauche (flèche orange), nodule du
torus accolé à un épaississement de la paroi antérieure du
rectum (flèche bleue). L’épaississement est en faveur d’une
infiltration profonde, au moins musculeuse.
CAS 1
Un coloscanner est réalisé:
confirmation de la 1e localisation
avec infiltration profonde
musculeuse (flèche orange)
diagnostic d’une 2e localisation
digestive sur une boucle
sigmoïdienne (flèche bleue)
Cette localisation n’a pas été
visualisée sur l’EEV ni sur l’IRM
car elle est trop haute
L’écho-endoscopie rectale pré-opératoire a
confirmé les deux localisations profondes
(musculeuses)
Cas confirmé par les données opératoires et l’analyse
anatomo-pathologique
CAS 2
22 ANS,IRM/EER,ENDOMÉTRIOSE OPÉRÉE
SAUF ILEON,SYNDROME DE KOENIG
25 ANS,OCCLUSION DU
GRÊLE
CONCLUSION 2
COELIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE : proscrite
EEV: d’abord et toujours
Coloscanner : si symptomatologie digestive et/ou
lésion(s)échographiquement affirmée(s) ou
suspectée(s)
EER sous AG : si aspect adhérentiel rectal ou
discordance clinico-radiologique et décision
opératoire
IRM : patiente vierge ou trop algique
RÉFÉRENCES
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