L`endométriose : une pathologie abdomino pelvienne

L'endométriose : une pathologie
abdomino pelvienne
N Moumen, M Mahi, S Akjouj, S Semlali, T Amil, S Chaouir,
A Hanine
Service de radiologie.Hopital Mohammed V. Rabat
Introduction
• L’endométriose est définie par la présence du tissu
endométrial ectopique en dehors de la cavité utérine à
l’exception de myomètre ou le tissu ectopique prend le nom
d’adénomyose.
• L'endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique
est souvent difficile et retardé.
• Même si le diagnostic formel est histologique, il est possible
aujourd'hui de détecter des lésions d'endométriose par
l'imagerie.
• L'amélioration des techniques d'imagerie, comme
l'échographie et l'IRM, permet le plus souvent de préciser les
localisations et l'extension des lésions d'endométriose de
façon moins invasive que la cœlioscopie.
• Les médecins cliniciens doivent savoir quels examens
d'imagerie préscrire, afin d'optimiser le diagnostic.
Principaux sites
d’implants endométriosiques
• En pratique, beaucoup d'organes peuvent être atteints
mais il faut distinguer les localisations préférentielles :
• l'endométriose externe pelvienne intrapéritonéale
((ovarienne,, péritonéale
p
ou tubaire)) ;
• l'endométriose externe pelvienne sous-péritonéale
(endométriose profonde) : cloison rectovaginale, culde-sac de Douglas, ligaments utéro-sacrés, cul-de-sac
vésico-utérin ou atteinte digestive ;
• l'atteinte utérine qui correspond à l'adénomyose,
auparavant décrite comme endométriose «interne».
Pathogénie
• Reste controversée, deux principales théories:
• Théorie métastatique: menstruation
rétrograde, implantation post-opératoire,
dissémination hématogène ou lymphatique
• Théorie metaplasique: implique la stimulation
des résidus mûlleriens de situation ectopique
Aspects cliniques
• Douleurs pelviennes et infertilité constituent les
symptômes majeurs de l’endométriose
• Les résultats de l’examen clinique sont variables
selon la localisation de l’endométriose
• Signes non spécifiques: masse annexielle, utérus et
ovaires non mobilisables, infiltration de cul de sac de
douglas et de la cloison rectovaginale
Cœlioscopie
• Un diagnostic définitif de l’endométriose et le bilan
d’extension sont classiquement effectués par la cœlioscopie
au mieux associée à une analyse histologique des zones
pathologiques
• La cœlioscopie permet également la résection des lésions
observées sans avoir recours à la laparotomie
• Limites: nécessité d’ une anesthésie générale
ignorer certaines lésions surtout sous péritonéales,
les implants ovariens, lésions masquées par les adhérences
Moyens d’imagerie
• Les limites de la clinique et de la cœlioscopie imposent la
réalisation des examens complémentaires pour effectuer le
diagnostic ainsi qu’une cartographie précise des lésions
d’endométriose :
• L’échographie suspubienne et surtout endovaginale :
l examen de première intension parfaitement adaptée pour le
l’examen
diagnostic des localisations ovariennes et suggérer des localisation
profondes antérieures
• L’IRM est considérée comme l’examen de référence pour évaluer
l’endométriose abdomino-pelvienne, elle permet d’effectuer un
bilan complet des atteintes ovariennes et profondes antérieures et
postérieures
• L’hystérosalpingographie est le seul examen pour détecter les
lésions endométriosiques tubaires
L'atteinte ovarienne
• Localisation la plus fréquente de l'endométriose.
• Présence des endométriomes ovariens bilatéraux dans 42% des cas.
• L'échographie pelvienne par voie sus-pubienne complétée
par voie endovaginale :
* Dans sa forme typique
typique, ll'endométriome
endométriome = formation
ovalaire de contours réguliers à contenu finement échogène et
homogène, à la différence des kystes hémorragiques non
endométriosiques où les échos sont plus grossiers.
Il n'y a pas de signal Doppler au sein de l'endométriome.
* Formes atypiques :
kyste à paroi épaisse, contenant des zones hyperéchogènes
déclives comparables aux kystes dermoïdes
Ou bien kyste à contenu très peu échogène.
L'atteinte ovarienne
• En pratique, l'échographie par voie vaginale est
suffisante pour poser le diagnostic de kyste
endométriosique
• En cas de doute, l'IRM:
* Excellent contraste :différencier facilement les kystes
dermoïdes des endométriomes.
* Les endométriomes = formations hyperintenses en T1
et en T2. L'hypersignal persiste sur les séquences
réalisées après saturation du signal de la graisse car lié au
contenu hématique
* Dans les kystes dermoïdes, le signal élevé est lié à la
présence de graisse.
Echographie: formation homogène contenant
un fin piqueté échogène= Endometriome
IRM axiale en SPT1: hypersignal droit ne s’effaçant pas après
Saturation de graisse = endométriome ovarien
IRM axialeSPT2 : kystes endometriaux
ovariens(KEO) bilatéraux
IRM axialeSPT1 : KEO bilatéraux, les ovaires attirés
dans le douglas étirant le rectosigmoide
L'atteinte tubaire
• Cette atteinte est asymptomatique et le plus souvent
découverte au cours d'un bilan de stérilité ou après une
grossesse extra-utérine.
• L'hystérographie est le seul examen d'imagerie
permettant de préciser l'existence d'une atteinte tubaire
proximale:
l
* Sténose tubaire complète ou incomplète
*Irrégularités tubaires, des diverticules ou polypes
tubaires.
* Des signes indirects : liés à des adhérences pelviennes
responsables d'un étirement du trajet normal de la
trompe.
• Le diagnostic est affirmé par la cœlioscopie
L'adénomyose
• Anatomiquement: Présence de glandes
endométriales au sein du myomètre. On distingue:
* la forme focale, qui correspond à une atteinte
limitée ;
* l'atteinte diffuse, la plus fréquente,
caractérisée par la présence de multiples cryptes
glandulaires kystiques infiltrant le myomètre.
• Cliniquement: Méno-métrorragies plus ou moins
douloureuses.
L'adénomyose
L'examen de première intention est l'échographie:
• Utérus augmenté de taille, parfois globuleux avec un
myomètre d‘échostructure hétérogène qui peut prendre un
aspect tacheté.
• Parfois, les cryptes glandulaires sont visualisées sous la
f
forme
d
de petites
tit iimages liliquidiennes,
idi
confluentes,
fl
t à lla
jonction entre l'endomètre et le myomètre (fig. 3).
• L'atteinte postérieure du myomètre est la plus fréquente.
• Les lésions d‘adénomyose, dans plus de 50% des cas, sont
méconnues en échographie.
• L'échographie peut être une bonne technique de dépistage
de l‘adénomyose, à condition d'y penser et de la
rechercher.
Ecographie endovaginale: 2 formations anéchogènes
sous endométriales post+ Plage hyperéchogène
du myomètre antérieur
Echo endovaginale : volumineuse masse
hétérogène accolée à la face ant de l’utérus
Echo sus pubienne: volumineuse
masse infiltrant la face post de la vessie
L'adénomyose
L'IRM: Technique fiable dans le diagnostic de l'adénomyose.
L'adénomyose en IRM se traduit par :
* Augmentation globale du volume utérin ;
* Epaississement diffus ou localisé de la zone jonctionnelle,
située
it é à l'interface
l'i t f
entre
t l'l'endomètre
d èt ett lle myomètre,
èt d
de plus
l
de 5 mm ;
* Des lésions nodulaires hyperintenses en T1 et en T2 à
l'interface endomètre-myomètre, qui correspondent aux
cryptes glandulaires endométriosiques à contenu hématique,
conférant un aspect moucheté au myomètre.
• Des études comparatives récentes confirment que l'IRM est
plus sensible (88%) et plus spécifique (90%) que l'échographie
pour caractériser l'adénomyose.
IRM sagittale médiane SPT2: corps utérin
siége d’adenomyose floride avec endométriose
de cul de sac vesico-uterin etendue à la vessie
IRM coronale SPT2: Images liquidiennes à l’interface
endomètre-myomètre
L'atteinte externe sous-péritonéale
(endométriose profonde)
• Invasion du péritoine par les glandes endométriales
accompagnée d'une fibrose sur une profondeur de plus de 5
mm.
• Atteinte du Douglas, des ligaments utéro-sacrés et de la
cloison recto-vaginale
recto vaginale
• L’atteinte du cul-de-sac de Douglas est associée aux autres
localisations de l'endométriose dans 61% des cas, et celle des
ligaments utéro-sacrés dans 35% des cas.
• L'atteinte de l'étage postérieur du pelvis se manifeste en
général par des douleurs pelviennes diffuses, à recrudescence
menstruelle, à irradiation postérieure, parfois accompagnées
de signes digestifs ou de douleurs à la défécation.
L'atteinte externe sous-péritonéale
(endométriose profonde)
• L'échographie n'a que peu d'intérêt dans ce cas, si ce n'est
pour rechercher une autre localisation de l'endométriose.
• L'IRM:
• Examen intéressant pour le diagnostic de ces lésions souspéritonéales grâce à la multiplicité des plans de coupes et
excellente
ll t résolution
é l ti ti
tissulaire
l i
• L'analyse des clichés est difficile : lésions sont le plus souvent
anciennes et fibreuses, car longtemps méconnues.
• Le signal des lésions est donc peu intense en T1 ou en T2.
• L'atteinte des ligaments utérosacrés peut être révélée
indirectement par une rétroversion utérine fixée.
• La lésion peut être directement visible par un épaississement
nodulaire de l'origine du ligament utéro-sacré, infiltrant
également la graisse adjacente.
IRM axiale SPT2: lésion endometriosique du torus utérin
et des ligaments utérosacrés
IRM sagittale SPT2: endometriome ovarien surmontant
un nodule localisé de l’utérosacré
IRM sagittale T2 TSE: endométriose touche
ovaire+ utérus+ rectum
IRM T2 TSE: oblitération du cul de sac de douglas
et endométriose recto-sigmoidienne
L'atteinte externe sous-péritonéale
(endométriose profonde)
• L'infiltration du cul-de-sac de Douglas peut se manifester par
un comblement tissulaire en arrière du col, jusqu'au rectum.
Cette lésion peut aussi être responsable d'une rétroversion
utérine
• Il faut pouvoir préciser le degré d'infiltration de la paroi
rectale,, qui
q déterminera ensuite le type
yp de traitement
chirurgical.
• Lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection
rectale peut empêcher la survenue de récidives.
• Le degré d'infiltration peut être précisé par l'IRM, en utilisant
parfois une antenne endocavitaire, afin d'améliorer la
résolution de l'image.
• En cas de doute ou d'incertitude, l'échoendoscopie rectale
peut également permettre de préciser le diagnostic et
l'extension des lésions.
Atteinte urinaire
• Localisation rare de l'endométriose profonde (1%).
• Souvent : Cystites et cystalgies à recrudescence menstruelle,
exceptionnellement une hématurie.
• Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et
atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans
dedans.
L'échographie :
• l'existence d'un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le
plus souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou
dans le cul-de-sac vésico-utérin.
• Lorsque la lésion est de petite taille, l'échographie peut être
normale.
Echographie: Nodule endométriosique
dans le cul de sac vésico-uterin
Echographie: Masse échogène de la face
postérieure de la vessie
Masse entre la face antérieure
de l’utérus et la vessie renfermant des spots
hyperintenses
IRM sagittale SPT2
IRM sagittale SPT1
TSE + injection gadolinium
IRM axiale SPT1
Atteinte urinaire
Diagnostic différentiel :
• avec une tumeur vésicale est facile ; le nodule est irrégulier et le
raccordement à la paroi vésicale se fait à angle obtus ;
• il est parfois plus difficile de différencier un myome isthmique
antérieur.
L IRM:
L'IRM:
• Excellent examen pour le dépistage et le bilan des lésions
d'endométriose vésicale:
• La lésion se traduit par un nodule hétérogène, comportant de
petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans le cul-de-sac
vésico-utérin ou la profondeur de la paroi vésicale.
• L'IRM permet en outre de rechercher des lésions associées
ovariennes et surtout postérieures pelviennes, dans le cadre d'un
bilan préchirurgical.
Cas particulier : l'endométriose sur
cicatrice
• L'endométriose sur cicatrice n'est pas exceptionnelle.
• Toute chirurgie pelvienne peut être le vecteur
d'endométriose sur cicatrice.
• Le diagnostic en est difficile, et il faut y penser
lorsqu'une
lorsqu
une patiente présentant un antécédent de
chirurgie pelvienne, décrit des douleurs pelviennes à
recrudescence menstruelle, alors que l'échographie est
normale.
• L'IRM peut détecter des foyers hyperintenses en T1 et
en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la
cicatrice abdominale.
IRM axiale SPT2:Nodule d’endométriose de la paroi antérieure
sur cicatrice de laparotomie hétérogène avec zones
en hypersignal d’hémorragie ancienne
Conclusion
• Le diagnostic d'endométriose ovarienne est aisé et
l'échographie est généralement suffisante au diagnostic.
• L'IRM est intéressante pour les formes douteuses, ou encore
pour rechercher des lésions postérieures pelviennes
associées.
• Le diagnostic d'adénomyose
d adénomyose par ll'échographie
échographie est difficile ;
l'IRM est alors le meilleur examen diagnostique non invasif.
• Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est
impossible à préciser par l'échographie ; l'IRM, complétée
éventuellement par une échoendoscopie rectale, doit alors
être proposée.
• Enfin, l'IRM est le meilleur examen d'imagerie dans le cadre
d'un bilan complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de
l'endométriose profonde.
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