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Recommandations sur la prise en charge
des personnes infectées par le VIH : points forts
! J.F. Delfraissy*
L
e pronostic de l’infection à VIH s’est nettement amélioré au cours des trois dernières années grâce à l’utilisation des multithérapies (combinaison de plusieurs
antiviraux). Sous traitement, le contrôle de la multiplication du
virus s’accompagne d’une restauration fonctionnelle du système immunitaire et d’une amélioration clinique. On observe
une diminution d’environ deux tiers des cas de sida, des décès
ou du nombre de journées en hospitalisation classique. Parmi
les patients suivis, environ 88 % reçoivent un traitement, et on
peut donc parler d’une “maladie chronique sous traitement”.
Plusieurs points importants, confirmés ces derniers mois, sont
susceptibles de modifier les stratégies thérapeutiques dans les
années à venir :
! Une efficacité confirmée des multithérapies permettant
d’obtenir de façon durable une charge virale plasmatique (ARN
VIH) non détectable (< 200 ou 50 copies/ml) chez un grand
nombre de patients.
! La notion d’une prise en charge au long cours avec des
effets indésirables plus fréquents que prévu conduisant à nuancer le moment de l’initiation au traitement et à renforcer la relation entre les soignants et les soignés.
! La persistance du virus, sous une forme intégrée (ADN
viral), quiescente ou faiblement réplicative, au niveau des lymphocytes du sang périphérique, y compris chez les patients ayant
depuis plus de deux ans un ARN VIH plasmatique inférieur à
50 copies/ml.
! Une restauration immunitaire retardée sous traitement,
efficace vis-à-vis des agents infectieux endogènes ou exogènes,
mais incomplète vis-à-vis du VIH lui-même, en particulier au
niveau de la fonction CD4 amplificatrice.
Ces données suggèrent qu’en l’absence de nouvelles classes
d’antiviraux, l’éradication n’est plus l’objectif à court-moyen
terme, mais que l’on s’oriente plutôt vers l’obtention d’un état
d’équilibre immunovirologique éventuellement favorisé par une
immunothérapie.
* Service de médecine interne, hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
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Les points suivants ont paru particulièrement importants au
Groupe d’experts.
L’instauration du traitement antirétroviral nécessite une
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démarche de préparation et d’accompagnement du
patient. L’analyse des avantages et des inconvénients de chaque
stratégie thérapeutique est nécessaire, ainsi que les possibilités
de relais à moyen et long terme. L’objectif théorique est d’obtenir une baisse de la charge virale plasmatique mesurée par
PCR-ARN quantitative profonde et durable.
Plusieurs possibilités d’associations multiples d’antirétroviraux
sont envisageables pour le traitement initial. Le traitement de
référence reste l’association de 2 inhibiteurs nucléosidiques
(IN) + 1 inhibiteur de protéase (IP). Des résultats comparables
sont obtenus avec 2 IN + 1 inhibiteur non nucléosidique (INN).
La combinaison de 3 IN est efficace à court terme, mais l’efficacité à long teme doit être évaluée.
À côté du succès virologique, déjà cité, il faut souligner
que 40 % des patients traités gardent une charge virale
détectable. Les causes d’insuccès sont essentiellement liées à
des problèmes d’adhésion au traitement et aux problèmes de
résistance acquise. Environ 8 % des patients sont en échec thérapeutique sévère. Il s’agit surtout de patients traités de longue
date. Cette catégorie de patients nécessite, à court terme, l’obtention de nouvelles molécules en association avec la collaboration active des différentes agences et de l’industrie pharmaceutique.
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Les tests génotypiques de résistance doivent être utilisés
pour le suivi des patients, en particulier dans les échecs
de deuxième et troisième intention. La place des dosages plasmatiques des inhibiteurs de protéase est importante, en particulier en cas d’associations médicamenteuses et d’échec thérapeutique précoce.
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Les anomalies métaboliques cliniques et biologiques sous
antirétroviraux sont fréquentes (plus de 50 % des patients
à deux ans), et ne sont pas seulement liées aux inhibiteurs de
protéase. Il s’agit d’une préoccupation majeure, tant pour le
court terme (arrêt des traitements par les patients) que pour le
long terme (risque cardiovasculaire).
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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 8 - octobre 1999
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D’une façon plus générale, dans une perspective de suivi
à long terme, les effets indésirables des médicaments
doivent être mieux pris en compte.
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L’utilisation des antirétroviraux pendant la grossesse
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continue à soulever des problèmes complexes. Le nombre
de grossesses sous antirétroviraux augmente de façon nette.
Une possible toxicité mitochondriale des inhibiteurs nucléosidiques durant la grossesse est en cours d’évaluation. Le problème le plus difficile est celui du maniement des antiviraux
chez les femmes enceintes infectées par le VIH et traitées avant
la grossesse. L’information des femmes doit être aussi complète que possible. La prévention de la transmission maternofœtale par les antirétroviraux n’est pas remise en cause.
La prise en charge des hépatites et, en particulier, de l’hépatite C est insuffisante chez les personnes infectées par
le VIH. Une perception différente de la gravité des deux infections explique en partie cette réticence. Cette attitude doit progressivement se modifier à l’heure où des bithérapies efficaces
sont disponibles pour le traitement de l’infection à VHC. Il ne
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faut pas pour autant méconnaître les difficultés des traitements
multiples.
À côté des patients pris en charge en ville et à l’hôpital
qui sont majoritairement traités (88 % des patients suivis
à l’hôpital), toutes les équipes sont frappées par l’arrivée récente
dans les services de patients vus pour la première fois, souvent
au stade sida non traités, souvent migrants et en situation de
précarité. Cette catégorie de patients, dont l’importance reste
à évaluer, nécessite une réflexion. Des solutions innovantes doivent être proposées pour les amener au dépistage et à l’accès
aux soins, afin de favoriser au maximum leur prise en charge.
La place du médecin généraliste est ici essentielle.
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– Delfraissy J.F. Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le
VIH. Recommandations du Groupe d’experts 1999. Flammarion Éditions.
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