Prise en charge des enfants vivant avec le VIH

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Prise en charge
Orientation
diagnostique
Principales Infections
associées au VIH
GUIDE PRATIQUE
Prise en charge des enfants
vivant avec le VIH
Enfants et VIH en Afrique
EXPERTISE FRANCE
Agence Française d’Expertise Technique Internationale
73 rue de Vaugirard
75006 Paris – France
www.expertisefrance.fr
Réseau EVA (Enfants et VIH en Afrique)
9993 Sacré Cœur 3
Dakar – Sénégal
CO O R D I N AT I O N S C I E N T I F I Q U E E T É D I TO R I A L E
GUIDE PRATIQUE
Comité scientifique et pédagogique : experts du réseau EVA
Pr Stéphane Blanche (Hôpital Necker-Enfants Malades, France)
Dr Hélène Bukuru (CHU Kamenge, Burundi)
Dr Marie Evelyne Dainguy (CHU Cocody, Côte d’Ivoire)
Dr Catherine Dollfus (Hôpital Trousseau, France)
Pr Albert Faye (Hôpital Robert Debré, France)
Pr Madeleine Amorissani Folquet (CHU Cocody, Côte d’Ivoire)
Dr Ida Penda (Hôpital Laquintinie, Cameroun)
Dr Cheick Tidiane Tall (Secrétaire général réseau EVA, Sénégal)
Coordination éditoriale
Anne Beugny (Responsable formation, Expertise France)
Rédaction scientifique
Dr David Masson (Pédiatre, France)
Prise en charge des enfants
vivant avec le VIH
Relecture et validation scientifique : experts du réseau EVA
Dr Irène Adéhossi (Hôpital National Niamey, Niger)
Pr Sikiratou Adeothy-Koumakpai (CNHU Hubert Maga, Bénin)
Rock Akpoli (Hôpital d’Instruction des Armées, Bénin)
Pr Madeleine Amorissani Folquet (CHU Cocody, Côte d’Ivoire)
Pr Yawo Atakouma (CHU Sylvanus Olympio, Togo)
Dr Alain Azondekon (Hôpital d’Instruction des Armées, Bénin)
Pr Stéphane Blanche (Hôpital Necker-Enfants Malades, France)
Dr Hélène Bukuru (CHU Kamenge, Burundi)
Dr Aminata Diack Mbaye (Hôpital d’enfants Albert Royer, CHU Fann, Sénégal)
Dr Catherine Dollfus (Hôpital Trousseau, France)
Pr Albert Faye (Hôpital Robert Debré, France)
Dr Christophe Michon (Directeur pôle technique et scientifique, Expertise France)
Dr Martin Nduwimana (CHU Kamenge, Burundi)
Dr Anne Esther Njom Nlend (Centre Essos, Cameroun)
Dr Sylvie Ouedraogo (CHUP Charles De Gaule, Burkina)
Dr Ida Penda (Hôpital Laquintinie, Cameroun)
Pr Mariam Sylla (CHU Gabriel Touré, Mali)
Dr Cheick Tidiane Tall (Secrétaire général réseau EVA, Sénégal)
Dr Joséphine Toralta Nodjitoloum (Hôpital Mères-Enfants, Tchad)
Nadine Trocmé (Hôpital Trousseau, France)
Dr Caroline Yonaba (CHU Yalgado Ouedraogo, Burkina)
Harmonisation rédactionnelle
Judith Mehl (Concepteur-rédacteur, France)
Conception graphique, mise en page
Michel Molinari (Directeur artistique, France)
3
SOMMAIRE
Editorial• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 6
Partie 1 : Prise en charge des enfants infectés par le VIH
Situations indiquant le dépistage VIH aux urgences•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 49
Diagnostic de l’infection par le VIH
• Tests pour le diagnostic de l’infection par le VIH • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 10
• Stratégies de dépistage• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 11
Suivi d’un enfant infecté par le VIH
• 1re consultation médicale : objectifs et particularités• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Enfant de plus de 5 ans non traité : particularités du suivi•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Consultation pédiatrique d’un enfant sous ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Maintien de l’enfant dans le suivi•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Organisation du suivi de l’enfant • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Suivi biologique•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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Prophylaxie : cotrimoxazole• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 22
Calendrier vaccinal des enfants infectés• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 23
Traitements antirétroviraux
•
•
•
•
•
Indications du traitement ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Principales molécules disponibles chez l’enfant •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Protocoles de 1re ligne chez l’enfant selon l’OMS•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Principales interactions pharmacologiques• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Principaux effets secondaires•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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Echec thérapeutique
•
•
•
•
Définition de l’échec thérapeutique• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Conduite à tenir•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Choix du traitement de 2e ligne sans génotypage• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Schémas OMS de 2e ligne•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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Accompagnement des enfants, des adolescents et de leur famille
•
•
•
•
•
4
Facteurs de risque de l’inobservance• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Éducation thérapeutique•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Accompagnement psychologique•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Annonce du diagnostic• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Difficultés rencontrées chez les adolescents• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Partie 2 : Orientation diagnostique : algorithmes
décisionnels et thérapeutiques
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Situations courantes aux urgences
• Dyspnée fébrile d’origine pulmonaire (nourrisson)• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Convulsions, syndrome méningé ou signes neurologiques +/- fébriles• • • • • • • • •
• Diarrhée persistante•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Malnutrition aiguë sévère• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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Situations courantes en consultation de suivi de l’enfant infecté par le VIH
• Aggravation d’une tuberculose sous traitement ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Infection opportuniste sous traitement ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Toux chronique +/- dyspnée et fièvre• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Cassure de la croissance staturo pondérale•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Anémie sous traitement• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Augmentation des transaminases chez un enfant sous ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Diarrhée persistante sous traitement• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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Partie 3 : Principales infections associées au VIH : diagnostic
et prise en charge
• Candidose orale et œsophagienne•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Cryptococcose neuroméningée• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Herpès• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Zona• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Sarcome de Kaposi• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Pneumocystose•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Toxoplasmose• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Tuberculose• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Co-infection VIH - VHB• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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83
84
87
Annexes• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 88
Liste des abréviations• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 94
Bibliographie•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 95
5
EDITORIAL
Prise en charge des enfants vivant avec le VIH
Il y a à peine vingt ans, le diagnostic d’infection à
VIH chez l’enfant était synonyme de catastrophe
annoncée à cause de l’effondrement inéluctable
du système immunitaire et ses conséquences
cliniques dramatiques.
Imaginer alors qu’un traitement puisse interrompre la réplication de ce rétrovirus, produisant chaque jour entre 100 millions et 1 milliard
de copies apparaissait comme une utopie
déraisonnable. En 1996, les premières trithérapies antirétrovirales ont pourtant radicalement
bouleversé le cours de l’infection au-delà des espérances des plus optimistes. Aujourd’hui, un enfant
traité par antirétroviraux est le plus souvent dans
une situation asymptomatique parfaitement stable lui permettant de grandir
harmonieusement et d’arriver à l’âge adulte en bonne santé (sans minimiser ici les
difficultés psychologiques parfois associées à cette infection). Ces premières
constatations faites dans les pays du Nord ont alors rapidement levé un
immense défi, celui de faire bénéficier les 3 millions d’enfants infectés vivant
dans le monde, la grande majorité dans des conditions d’accès limités aux soins.
Et voilà que quelques années plus tard, grâce à l’engagement d’institutions
internationales ou non gouvernementales, d’associations de patients, de certains
laboratoires pharmaceutiques, de leaders politiques ou sociétaux, près d’un
million d’enfants sont déjà traités par des antirétroviraux, chiffre absolument
inimaginable au point de départ de cette extraordinaire avancée médicale.
Pourtant, la proportion d’enfants traités est inférieure à celle observée chez les
adultes et l’accès au traitement chez les enfants demeure une préoccupation
majeure. En Afrique de l’Ouest et du Centre, 9 enfants sur 10 n’ont pas accès à
ce traitement qui leur sauve la vie. Une des explications souvent évoquée est
le manque de médecins pédiatres mais surtout de généralistes, d’infectiologues, d’infirmier(e)s ou d’agents de santé prêts à s’occuper d’enfants, comme
si le soin à l’enfant était par nature plus complexe que celui d’un adulte. Il n’en
est pourtant rien et il s’avère que le suivi des enfants est assez simple pour
l’immense majorité d’entre eux.
Devant cette injuste situation, les pédiatres du Sud et du Nord avec l’appui de
Expertise France, dans le cadre de l’initiative ESTHER, ont créé le Réseau Enfants
6
et VIH en Afrique (EVA*), pour contribuer à l’amélioration de la couverture et de
la qualité de la prise en charge des enfants. C’est dans ce cadre que ce guide
pratique a été élaboré. Il a pour objectif d’aider et surtout de « désinhiber » tous
les acteurs de santé qui se sentent démunis face à un enfant infecté par le VIH.
Il est conçu comme un complément des formations théoriques à la prise en
charge pédiatrique. Outil pratique d’aide à la prise de décision diagnostique et
thérapeutique, il met à la disposition des prestataires des directives sur les aspects
essentiels de la prise en charge médicale et de l’accompagnement psychosocial.
L’élaboration de ce guide a été possible grâce à l’appui financier de l’Initiative 5%
du gouvernement français,** l’engagement et la contribution des membres du
Comité Scientifique et Pédagogique (CSP) et la contribution de l’ensemble des
experts du Réseau EVA.
La coordination a été assurée par l’équipe du projet EVA du siège et du secrétariat.
À eux tous, nous voulons exprimer toute notre reconnaissance et nos sincères
remerciements.
Aux utilisateurs de ce guide, nous sommes conscients de ses imperfections.
Nous attendons de vous, dans l’usage quotidien que vous en ferez, de contribuer
à son amélioration en nous faisant remonter les insuffisances que vous aurez
constatées.
Nous espérons qu’il contribuera ainsi à l’augmentation du nombre d’enfants
bénéficiant de l’extraordinaire efficacité de ces traitements.
Pr Mariam Sylla
Pr Stéphane Blanche
Enfants et VIH en Afrique
* Le réseau EVA (Enfant VIH Afrique) regroupe des pédiatres impliqués dans le soin des enfants
infectés par le VIH à travers 13 pays d’Afrique de l’Ouest et Centrale en lien direct avec 3 centres de
suivi parisiens. Créé par EXPERTISE France dans le cadre de l’initiative ESTHER, il a reçu le soutien à
2 reprises d’un financement de l’Initiative 5%. Sa présidente en 2015 est le Professeur Mariam SYLLA
(Bamako, Mali) et son secrétaire, le Docteur Cheick TIDIANE Tall (Dakar, Sénégal).
** L’Initiative 5% est un dispositif d’assistance technique financé par le Ministère des Affaires
Etrangères et du développement international et mis en œuvre par Expertise France.
7
Notes
Prise en charge des enfants
infectés par le VIH
Diagnostic de l’infection par le VIH
•• • • • • • • • •
10
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
14
Suivi d’un enfant infecté
par le VIH
Prophylaxie : cotrimoxazole
22
Calendrier vaccinal des enfants
infectés
23
Traitements antirétroviraux
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
24
Échec thérapeutique
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
32
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Accompagnement des enfants,
des adolescents et de leur famille
•• • • • • • • • • • •
36
D I A G N O S T I C D E L’ I N F E C T I O N PA R L E V I H
Tests pour le diagnostic de l’infection par le VIH
n Interprétation de la sérologie
Les tests utilisés pour le diagnostic de l’infection par le VIH varient en fonction de l’âge des enfants.
• Les anticorps anti-VIH de la mère sont transmis à l’enfant in utero.
• L’enfant élimine ces anticorps entre 9 et 18 mois.
• Une sérologie positive n’est donc pas interprétable avant l’âge de 18 mois : il peut s’agir des
anticorps anti-VIH de la mère transmis à l’enfant (non infecté), ou des propres anticorps de l’enfant (s’il est infecté).
n Enfants âgés de 18 mois et plus
Les méthodes de diagnostic sont les mêmes que chez l’adulte : deux tests rapides
• Si les 2 tests sont positifs : l’enfant est infecté
- enfant de moins de 5 ans : initier un traitement antirétroviral (ARV) rapidement
- enfant de plus de 5 ans : initier un traitement ARV s’il existe une indication (cf. fiche initiation traitement
ARV)
1
• Penser à l’erreur d’étiquetage n Enfants âgés de moins de 18 mois
Seuls les tests virologiques permettent d’affirmer le diagnostic de VIH : la Polymerase Chain Reaction
(PCR) est l’examen de référence
• Si la PCR est disponible (et le nourrisson exposé au VIH) : faire une PCR à 6 semaines de vie
En cas de PCR positive :
- considérer l’enfant infecté, refaire le test pour confirmer le résultat
Si la PCR est négative :
- et le nourrisson jamais allaité :
k Enfant non infecté 3
- et le nourrisson allaité au sein :
k Continuer la surveillance jusqu’au sevrage
3 Un résultat de PCR négatif six semaines après le sevrage élimine le diagnostic dans l’immense
majorité des cas. De très rares cas de faux négatifs (ou d’erreur d’étiquetage des échantillons) existent.
Si l’évolution du nourrisson est défavorable, il faut refaire une recherche virale (par une autre
technique si possible) ou une sérologie si le nourrisson a plus de 15-18 mois.
4
Si le sevrage est très précoce (avant 9 mois), refaire une PCR.
Au-delà, faire d’abord une sérologie :
• Si elle est négative, proposer le sevrage et refaire la sérologie 6 semaines après ;
• Si elle est positive, faire une PCR.
5
En l’absence de PCR, les signes suivants doivent être recherchés à chaque consultation :
• Muguet persistant ou récidivant (après l’âge de 2 mois) ;
• Pneumopathie sévère ou récidivante ;
• Diarrhée persistante ou récidivante ;
• Mauvaise croissance staturo-pondérale ;
• Polyadénopathies (cervicales, axillaires, inguinales…), parotidite chronique ;
• Signes cutanés : prurigo, molluscum contagiosum.
Bien entendu, une affection classant aux stades 3 ou 4 est fortement évocatrice d’infection
(cf. annexe classification clinique de l’OMS)
4
• Si la PCR n’est pas disponible : faire un suivi clinique mensuel du nourrisson
Si l’enfant devient symptomatique 5 k Faire un test sérologique
k Si sérologie positive : débuter le traitement ARV, poursuivre le suivi clinique et confirmer (ou exclure)
l’infection par une sérologie à 18 mois.
Si l’évolution est favorable 6 k Attendre l’âge de 9 à 12 mois pour faire une sérologie 7
10
Si les tests sont faiblement positifs, le résultat n’est pas certain. Il peut s’agir d’une séroconversion
en cours (rarement rencontré chez l’enfant contaminé par sa mère).
Les protocoles nationaux conseillent en général de refaire les tests après 4 à 6 semaines et, si le
résultat reste discordant ou incertain, de réaliser un test différent [autre test rapide ou test Enzyme
Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA)]
toujours possible
• Prendre avis auprès
du laboratoire de référence
• Si le résultat ne permet pas de conclure
(« résultat indéterminé ») 2
2
• Si le résultat est négatif et :
- enfant sevré du sein depuis plus de 6 semaines
k Enfant non infecté
- allaitement maternel toujours en cours
k Conseiller le sevrage et refaire le test 6 semaines après
• Si le premier test est positif et le second négatif
Si les deux tests donnent des résultats inverses (le 1er positif et le 2e négatif ), on parle de résultats
discordants.
1
6
Les critères d’évolution favorable :
• Absence de pathologie en dehors des infections aiguës rares et banales de l’enfant ;
• Croissance staturo-pondérale et examen clinique normaux.
7
La majorité des nourrissons élimine les anticorps maternels après l’âge de 9 à 12 mois :
• Une sérologie négative exclut le diagnostic d’infection VIH si sevrage > 6 semaines ;
• Une sérologie positive est ininterprétable, la refaire ultérieurement.
11
D I A G N O S T I C D E L’ I N F E C T I O N PA R L E V I H
Stratégies de dépistage
Le dépistage du VIH n’est pas assez fréquent et souvent trop tardif. En dehors du suivi du nourrisson exposé
connu, plusieurs stratégies peuvent être proposées pour diagnostiquer davantage le VIH chez les enfants.
n Arguments pour convaincre les parents lors d’une proposition de dépistage
1
Messages clés à transmettre aux parents
n Identifier les nourrissons exposés au VIH
À l’hôpital face à un enfant malade, il est souvent possible de convaincre les parents en utilisant ces arguments :
• De nombreux virus peuvent être responsables de la maladie dont souffre votre enfant en ce moment.
• Le VIH fait partie de ces virus.
• Le VIH peut donner les signes de la maladie actuelle de votre enfant mais les traitements seront différents. Il est donc important
pour soigner votre enfant de savoir si son test est positif ou négatif.
• Si son test est positif, nous pourrons lui donner un traitement adapté pour sa maladie actuelle et commencer un traitement
contre le VIH.
• Le test et le traitement contre le VIH sont gratuits.
• Le traitement contre le VIH est très efficace, il protège contre le sida ; il est facile à prendre et permet aux enfants de grandir
en bonne santé jusqu’à l’âge adulte, s’il est donné tous les jours.
• Proposer aux mères de refaire un test lorsqu’elles viennent faire vacciner leur bébé, en priorisant :
- les mères non dépistées pendant la grossesse,
- les mères testées en début de grossesse,
- les mères dont le bébé n’est pas en bonne santé (faible prise de poids notamment) ;
• Un test VIH négatif chez la mère pendant la grossesse n’exclut pas une infection chez l’enfant : une
primo-infection maternelle en fin de grossesse comporte un risque important de transmission du VIH.
n Dépister les nourrissons et les enfants malades
•
1
Le dépistage VIH doit être systématiquement proposé aux enfants qui présentent :
- une malnutrition,
- une tuberculose,
- des infections sévères et/ou récidivantes ;
2
• Il devrait être proposé en routine à tout nourrisson ou enfant hospitalisé
(recommandation OMS 2015), même si la mère était séronégative pendant la grossesse n Dépister les enfants vivant dans l’entourage d’une personne infectée
(parents, fratrie) 2
• Le dépistage familial doit être proposé :
- par les équipes pédiatriques (dépistage des fratries),
- par les équipes d’adultes (dépistage des enfants de leurs patients).
n Dépister les adolescents
Le dépistage des adolescents concerne :
• Les adolescents contaminés par voie materno-fœtale (dépistage familial) :
-ceux qui présentent une forme lentement évolutive peuvent rester asymptomatiques jusqu’à
l’adolescence ;
• Les adolescents ayant débuté leur vie sexuelle :
- si le test est négatif, le conseil post-test permet de passer des messages préventifs fondamentaux
à cet âge,
- si le test est positif, la prise en charge précoce peut commencer.
Attention chez l’adolescent mineur : le rendu du résultat doit se faire préférentiellement en présence d’un adulte.
Si l’adolescent ne souhaite pas informer ses parents, lui demander de venir avec une personne adulte de son
choix (anticiper ce choix lors du pré-test).
12
Le dépistage d’un enfant malade à l’hôpital
Le dépistage des fratries (pour unification)
• Quand le proposer ?
- attendre que le parent ait observé l’efficacité des ARV sur lui-même et/ou sur son enfant,
- puis proposer régulièrement au parent d’amener ses autres enfants pour les dépister.
• Comment convaincre un parent peu motivé qui ne comprend pas l’intérêt de dépister un enfant en
bonne santé apparente ?
Messages clés à transmettre aux parents
L’informer qu’un enfant :
• Peut être infecté par le VIH mais ne pas présenter de symptômes jusqu’à l’âge de 15 ans,
• Qu’une maladie très sévère et difficile à soigner peut survenir subitement,
• Et que celle-ci peut laisser des séquelles à vie (par exemple séquelles neurologiques d’une toxoplasmose).
• Comment l’organiser avec les parents ?
Mettre en place une stratégie en fonction de l’âge des enfants, par exemple :
- commencer par les plus jeunes,
- puis faire venir les plus âgés en se mettant d’accord à l’avance sur ce qui sera dit aux enfants pour
justifier l’examen (bilan de santé, vérification qu’ils n’ont pas de maladie…).
• le discours tenu par les parents et par les équipes doit être homogène ;
• le conseiller doit être informé du discours à tenir.
13
S U I V I D ’ U N E N FA N T I N F E C T É PA R L E V I H
Enfant de plus de 5 ans non traité :
particularités du suivi
1re consultation médicale : objectifs et particularités
Il est nécessaire d’instaurer une relation de confiance avec l’enfant et son parent ; la 1re consultation médicale est un moment important pour en poser les bases.
Il est important que l’enfant, quel que soit son âge, soit au centre de la consultation.
n Consultation en deux temps (sauf chez le nourrisson et le très jeune enfant)
Temps 1 : avec le parent/tuteur seul, permet de :
• Déterminer si l’enfant est orphelin (ou pas), et s’il en est informé ;
• Connaître les explications que l’enfant a reçues avant cette consultation sur sa maladie ;
• Savoir si la personne qui s’occupe de l’enfant est elle-même infectée par le VIH ;
• Poser des questions qui peuvent être délicates en présence de l’enfant ;
• S’accorder sur le discours qui sera tenu à l’enfant.
Temps 2 : avec l’enfant et son parent/tuteur :
• Ouverture du dossier médical (vérifier que l’adresse et le téléphone de l’adulte ont été renseignés ;
prendre le contact de deux personnes référentes) ;
• Interrogatoire :
- antécédents de prévention de la transmission mère-enfant (PTME),
- principaux antécédents médicaux (tuberculose, hospitalisations) ;
• Examen clinique complet de l’enfant, incluant le poids et la taille ;
• Évaluation si indication clinique de débuter les ARV (cf. fiche indication du traitement ARV) ;
• Prescription des examens complémentaires et du cotrimoxazole (CTX) ;
• Explications claires sur la synthèse de la consultation et les étapes suivantes (prochain rendez-vous,
orientation vers l’éducation thérapeutique (ETP), pharmacie, conseiller, etc).
Le suivi régulier des enfants de plus de 5 ans non traités permet de repérer précocement des signes
évocateurs d’une dégradation immunitaire.
n Traquer les signes cliniques évoquant une infection VIH évolutive
•
•
•
•
•
•
Ralentissement inexpliqué de la prise de poids ;
Ralentissement de la croissance en taille ;
Signes cutanés : prurigo, molluscum contagiosum, verrues planes ou zona ;
Infections oto-rhino-laryngée (ORL) récidivantes ou chroniques, parotidite ;
Diarrhée modérée persistante ;
Toux chronique.
n Surveiller les CD4 et la Numération Formule Sanguine (NFS) tous les 6 mois
(ou plus fréquemment si possible) et rechercher notamment
•
•
•
•
•
Une baisse rapide des CD4 ;
Des CD4 < 500 cellules/mm3 ;
Une anémie sans cause apparente ;
Une neutropénie persistante ;
Une lymphopénie.
En cas de doute, prendre un avis ou rapprocher le suivi
n Intérêt de cette 1re consultation
• Certains enfants sont d’emblée perdus de vue après la première consultation médicale.
Il faut s’attacher à :
- établir une bonne relation avec l’adulte référent,
- le rassurer sur l’efficacité des traitements ARV et l’avenir de l’enfant ;
• Ce temps est d’autant plus important que :
- l’enfant est âgé ou vient de perdre un de ses parents,
- l’adulte vient de découvrir sa propre séropositivité ou n’est pas lui-même infecté par le VIH et ignore
l’efficacité des ARV.
Le suivi de l’enfant avant la mise sous ARV est souvent très irrégulier.
Il est fréquent de voir ces enfants uniquement à l’occasion d’une pathologie aiguë sans rapport
avec le VIH (infection communautaire, paludisme).
Il faut en profiter pour faire le point sur les plans clinique et biologique et rappeler l’importance
du suivi systématique de l’enfant.
Avis d’expert
L’OMS recommande depuis 2015 de traiter tous les enfants et adolescents, quels que soit le taux
de CD4 ou l’état clinique. Cette situation devrait donc devenir rare.
14
15
x
S U I V I D ’ U N E N FA N T I N F E C T É PA R L E V I H
Consultation pédiatrique d’un enfant sous ARV
n Détail de la consultation pédiatrique type d’un enfant infecté par le VIH
1
La consultation de VIH pédiatrique doit impérativement intégrer l’enfant. Elle intègre le suivi classique de
pédiatrie générale et les spécificités liées au VIH.
n Déroulé de la consultation pédiatrique type d’un enfant infecté par le VIH
• Interrogatoire : 1
- Évènements importants depuis la dernière consultation (sur le plan médical et familial) ?
- Symptômes ou plaintes le jour de la consultation ?
- Présence dans l’entourage d’une personne qui tousse ou soignée pour une tuberculose (TB) ?
• Vérification des vaccins, de la vitamine A, du déparasitage (surtout avant 5 ans)
• Évaluation nutritionnelle : mesure du poids, de la taille et tracé de la courbe de croissance
- Évaluation du rapport Poids/Taille (enfant < 5 ans)
- Calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC)/Âge (enfant > 5 ans)
• Examen clinique complet
2
• Récupération / analyse des examens complémentaires éventuels
4
• Évaluation de l’observance et de l’avancée du processus de l’annonce
• Évaluation psychologique et du comportement de l’enfant
• Si l’adulte référent va bien, s’il a toujours le temps de s’occuper de l’enfant ;
• Si la personne qui s’occupe de l’enfant a changé : est-elle formée à l’administration des traitements
(sait-elle pourquoi il faut les donner) ?
• Si l’enfant a présenté des pathologies notables, même si le problème est résolu le jour de la consultation ;
• Si l’enfant mange bien, dort bien, réussit bien à l’école, n’a pas changé de comportement récemment.
• Les symptômes ou plaintes le jour de la consultation :
- lors des consultations planifiées/programmées, l’enfant est rarement malade, mais peut présenter une
pathologie intercurrente.
• Une exposition à la TB :
- question à poser systématiquement pour déterminer s’il faut rechercher une TB active ou proposer
un traitement préventif par isoniazide (INH).
2
3
5
6
• Synthèse de la consultation et décision thérapeutique (renouvellement du CTX, du traitement ARV, adaptation des doses, modifications, traitement d’une infection intercurrente…), à expliquer au parent et à l’enfant 7
• Orientation éventuelle vers un autre membre de l’équipe (conseiller, éducateur thérapeutique…)
Examen clinique complet :
•À faire systématiquement, éventuellement en partie dans les bras de la mère (si l’enfant est anxieux)
en terminant par la sphère ORL
4 Récupération / analyse des examens complémentaires éventuels :
•Si l’enfant a bénéficié d’un bilan biologique depuis la dernière consultation :
- prendre connaissance des résultats et les expliquer au parent et à l’enfant,
- les noter dans la fiche de synthèse des examens complémentaires.
5
Évaluation de l’observance et de l’avancée du processus de l’annonce :
•Si suspicion de mauvaise observance, chercher la cause et référer vers la personne adaptée ;
•Demander à l’enfant s’il a des questions à poser sur son traitement ou sa maladie.
6
Évaluation psychologique et du comportement de l’enfant :
•Elle se fait en observant l’enfant en consultation, en interrogeant le parent et l’enfant lui-même ;
•Un échange avec le grand enfant ou l’adolescent seul peut être souhaitable.
Messages clés à transmettre à l’enfant en consultation
• Si l’enfant sait qu’il a un virus dans le sang et qu’il faut le bloquer sinon il affaiblit ses défenses :
k Expliquer les résultats d’un bilan biologique en fonction de ces images ;
k Expliquer une augmentation de posologie par la prise de poids et non parce que le virus est devenu plus agressif ;
• Si l’enfant prend des médicaments pour « ne pas être malade », et qu’il présente une bronchite :
kLe rassurer en expliquant qu’un autre virus est entré dans les poumons mais qu’il va partir grâce aux comprimés qu’il va
prendre pendant quelques jours ; il va ainsi pouvoir guérir de la bronchite ;
k
Lui rappeler que l’autre virus est différent et qu’il est toujours bloqué dans son corps. Pour cela il faut continuer le traitement
de tous les jours.
16
Évaluation nutritionnelle (poids/taille/courbe de croissance) :
• La prise des constantes et le tracé des courbes peuvent être réalisés par un personnel infirmier formé
•Mais l’interprétation de la courbe doit être faite par le médecin
3
• Délivrance du rendez-vous de la prochaine consultation (à noter dans l’agenda)
Il faut saisir toutes les occasions pour donner des explications à l’enfant, en fonction de l’avancement du processus
de l’annonce, par exemple :
Interrogatoire : on notera en particulier :
7 Synthèse de la consultation et décision thérapeutique :
•Il faut clairement énoncer la conclusion de la consultation :
- les points positifs (bon état clinique, bonne croissance, bons résultats biologiques),
- ou les points de vigilance (baisse des CD4, stagnation pondérale, pathologie),
- les décisions thérapeutiques :
p adaptation de la posologie des ARV, du CTX,
p modification du traitement, etc.
- les mesures éventuelles à mettre en place (ETP, prise en charge nutritionnelle, soutien social…) :
p en s’attachant à obtenir l’adhésion du parent ;
p en prenant le temps d’échanger avec l’enfant sur cette synthèse, en langage adapté.
17
S U I V I D ’ U N E N FA N T I N F E C T É PA R L E V I H
Maintien de l’enfant dans le suivi
n Comment repérer en temps réel les enfants qui manquent leur rendez-vous ?
• Utiliser un agenda papier : noter les rendez-vous donnés aux parents dans l’agenda ;
Le maintien de l’enfant dans le suivi est important à organiser. Certains éléments peuvent conduire les
parents/tuteurs à espacer ou à abandonner le suivi de leur enfant.
• Utiliser si possible les SMS pour rappeler le RDV ;
n Les principaux motifs de découragement des parents
(hors aspects psychologiques et ruptures d’ARV)
• À la fin de la consultation, les enfants absents sont immédiatement repérés ;
• La mauvaise organisation, les attentes longues, l’absence de soignants ;
• Le mauvais accueil, la non-prise en compte de leurs problèmes ;
• Le coût (transport, soins).
• Le jour de la consultation, le nom des enfants qui doivent consulter est connu ;
• Si les parents sont venus prendre les ARV de l’enfant sans consulter :
- signaler aux dispensateurs d’orienter ces parents vers la consultation le mois suivant,
- plus généralement, leur demander de refuser de servir une ordonnance datant de plus de trois mois.
• Si les parents ne sont pas venus du tout : lancer l’alerte (en fonction des ressources du site) :
- appel téléphonique du parent (ou de l’enfant si grand adolescent),
- mobilisation des associations partenaires ou des relais communautaires.
n Pour y répondre
Structurer la consultation :
• Définir un lieu de consultation (non stigmatisant si possible), des horaires (jours et heures) et essayer
de les respecter ;
• S’organiser pour que le soignant qui consulte :
- ne soit pas dérangé en permanence pendant la consultation,
- soit remplacé par un autre soignant en cas d’absence programmée ;
• Adapter l’offre à la demande (en cas d’augmentation de la file active) :
- doubler la consultation si possible, déléguer les consultations simples à des infirmiers formés ;
• Simplifier le circuit du patient, éviter les attentes longues et répétées :
- mettre en place un agenda de rendez-vous,
- organiser l’archivage des dossiers et les sortir à l’avance ;
• Améliorer l’accueil de l’enfant et de son parent :
• Former l’équipe à écouter les difficultés des familles (et y répondre si possible),
• Organiser l’attente : prévoir des activités d’ETP (ou des discussions) le jour de la consultation pédiatrique ;
• Réduire les coûts :
- délivrer le traitement ARV pour 2 ou 3 mois en cas d’éloignement géographique et si la famille est compliante,
- donner rendez-vous à l’enfant et à son parent le même jour,
- référer au service social.
18
n Comment gérer certains cas particuliers
• Un parent vient ponctuellement en consultation sans son enfant :
Il faut en profiter pour parler de sujets difficilement abordables devant l’enfant mais signaler que la
consultation sans l’enfant doit rester exceptionnelle. On peut ainsi :
- échanger sur les questions que l’enfant pose au domicile sur sa maladie, sur les réponses qui lui sont
données,
- décider avec le parent comment faire avancer le processus de l’annonce (et comprendre ses blocages
éventuels) ;
• Un enfant vient régulièrement seul en consultation :
Situation fréquemment rencontrée chez les orphelins et les adolescents, surtout après l’annonce du
diagnostic à l’enfant.
Il faut convoquer le tuteur pour :
-lui signaler les risques de laisser l’enfant gérer seul son traitement,
- lui demander s’il peut s’impliquer d’avantage ou s’il peut proposer qu’une autre personne prenne
soin de l’enfant ;
•
Un adolescent ne veut plus venir en consultation avec son parent :
Dans leur désir d’autonomie, certains adolescents ne veulent plus être accompagnés par leur parent.
Il faut entendre cette demande mais :
- s’assurer que les parents restent impliqués dans le suivi et qu’ils maintiennent un cadre à la maison,
-garder la possibilité de contacter le parent et le signifier à l’adolescent.
19
S U I V I D ’ U N E N FA N T I N F E C T É PA R L E V I H
Organisation du suivi de l’enfant
Suivi biologique
Le suivi de l’enfant doit être systématique, planifié, régulier. Il ne faut pas se contenter de consulter l’enfant
uniquement lorsqu’il est malade.
Le suivi biologique permet de suivre l’efficacité du traitement ARV et de dépister d’éventuels effets secondaires
des traitements.
n Le rythme
n Les modalités de suivi
• Le suivi clinique doit être trimestriel :
- avant la mise sous traitement ARV,
- et sous traitement ARV, lorsque la situation est stable ;
• Le suivi clinique doit être mensuel :
- les six premier mois qui suivent la mise sous traitement ARV,
- dans les situations de « turbulence » :
• familiale : deuil parental ou changement de tuteur, conflit familial avec un adolescent,
• médicale : dégradation clinique ou immunologique, co-infection TB…,
• nutritionnelle : perte de poids inexpliquée ou cassure de la courbe de croissance,
• psychologique : modification de comportement de l’enfant…,
• après l’annonce.
Suivi sans ARV Bilan pré-
A J15
M1
M6
M12
M18
M24 puis
thérapeutique tous les six mois
CD4
Chaque 6 mois
oui
oui
oui
oui
oui
Charge virale si possible
Si possible Si possible
oui
oui
NFS
Si possible
oui
(4)
oui
oui
(4)
oui
Transaminases
oui (3) oui oui(3)
oui
Protéinurie
(1) (1) (1)(1)
(1)
Créatinine
(1) (1)
(1)
Bilan lipidique
si possible
(2)
(2)
(1) si ténofovir (TDF) ou pathologie rénale sous-jacente
(2) si Inhibiteur de protéase ou efavirenz (EFV)
(3) si névirapine (NVP) ou médicament hépatotoxique au long cours
(4) si zidovudine (AZT)
n Les objectifs
n Intérêts du bilan préthérapeutique
•
•
•
•
• Éviter certains traitements :
- AZT si anémie,
- NVP si transaminases augmentées,
- TDF si pathologie rénale ;
• Chercher des comorbidités (si examen anormal avant de débuter un ARV) ;
• Suspecter la toxicité des ARV (si des anomalies biologiques apparaissent après le début d’un ARV).
Le bilan préthérapeutique est parfois payant et les parents tardent à le réaliser. S’il existe une indication
« urgente », il faut envisager de débuter les ARV sans attendre les résultats du bilan.
Suivre la croissance et adapter les posologies des ARV ;
Dépister précocement un échec thérapeutique (clinique, immuno-virologique) ;
Prévenir l’inobservance par l’ETP, le processus d’annonce, le suivi psychologique ;
Établir une relation de confiance avec l’enfant qui facilitera la relation soignant-enfant lors de l’adolescence.
n Sa mise en place
•
•
•
•
•
Définir un (ou plusieurs) jour(s) dans la semaine réservés aux enfants (et à leur mère) ;
Déterminer l’équipe référente : un médecin, un infirmier, si possible un conseiller, l’un d’entre eux en
charge de l’ETP ;
Définir avec le pharmacien les besoins en ARV pédiatriques et passer commande ;
Mettre en place un dossier médical adapté (modèle national ou local) (cf. outils en annexe) ;
Débuter le suivi des enfants puis solliciter les services et ressources disponibles en fonction des besoins
(service de lutte contre la TB, de la prise en charge de la malnutrition, service social, associations…).
n Intérêts du bilan de suivi
• Vérifier l’efficacité du traitement ARV (CD4 et charge virale) ;
• S’assurer de l’absence d’effets secondaires : modifier le traitement s’ils existent.
En cas de mauvaise réponse immunologique ou virologique, un contrôle doit être réalisé 3 mois plus tard,
après renforcement de l’observance et adaptation éventuelle des posologies des ARV.
Interprétation des CD4 en % ou en chiffre absolu (selon l’âge)
Si l’enfant ne peut pas être examiné tous les 3 mois par un médecin (par manque de ressources
humaines) :
•Former un infirmier au suivi clinique et au renouvellement des ordonnances ;
•Réaliser la consultation médicale avec une analyse du bilan biologique tous les 6 mois ;
•En cas de complications dépistées par l’infirmier, adresser l’enfant au médecin.
20
Déficit immunitaire
< 11 mois
Absent
≥ 35 %
Moyen
30 - 34 %
Important
25 - 29 %
Sévère
< 25 % (1500)
CD4 % (ou cellules/mm3)CD4 (cellules/mm3)
12-35 mois
36-59 mois> 5 ans
≥ 30 %
≥ 25 %> 500
25 - 29 %
20 - 24 %350 - 499
20 - 24 %
15 - 19 %200 - 349
< 20 % (750)
<15 % (350)< 200
21
PROPHYLAXIE : COTRIMOXA ZOLE
C A L E N D R I E R VA C C I N A L D E S E N FA N T S I N F E C T É S
Le cotrimoxazole prévient la pneumonie à Pneumocystis (PCP), la toxoplasmose et réduit le risque
d’infections bactériennes et parasitaires. Il réduit l’incidence du paludisme.
Le calendrier vaccinal des enfants infectés par le VIH diffère légèrement de celui des enfants non infectés.
n Indications
n Calendrier vaccinal de l’enfant exposé ou infecté par le VIH
• Strictement contre-indiqué avant 1 mois ;
• De 6 semaines jusqu’aux 5 ans de l’enfant : indiqué pour tous
- indispensable chez l’enfant avec CD4 < 15 % ;
• À partir de 5 ans :
- arrêt possible après deux numérations à 6 mois d’intervalle avec CD4 > 350/mm3,
- la poursuite du CTX semble montrer un bénéfice malgré un statut immunitaire normal ;
• Si l’enfant a présenté une pneumocystose, la prophylaxie par CTX sera poursuivie jusqu’à restauration
immunitaire.
• Dans les pays à forte prévalence de paludisme, le CTX devrait être poursuivi jusqu’à l’âge adulte
(recommandations OMS 2015).
n Posologies
Le CTX est composé de sulfaméthoxazole et de trimétoprime.
Posologie du traitement préventif : 20 mg/kg x 1/24h de sulfamethoxazole (soit 4 mg/kg x 1/24h de
trimétoprime).
Dose unique journalière
3 – 5,9 kg
6 – 13,9 kg
14 – 24,9 kg
Suspension buvable Cp pédiatrique dispersible
5ml = 200 mg / 40 mg
100 mg / 20 mg 2,5 ml = ½ c. à café
1 Cp
5 ml
2 Cp
10 ml
4 Cp
Cp adulte simple
400 mg / 80 mg ½ Cp écrasé
1 Cp
Avis d’expert
Chez l’enfant entre 25 et 60 kg : 1 comprimé de 400mg/80mg de CTX paraît suffisant.
Attention les posologies utilisées pour le traitement curatif de la pneumocystose sont plus élevées.
Réactions allergiques :
- éruption cutanée, fièvre, bronchospasme, œdème de Quincke,
- le syndrome de Lyell est très rare ;
Troubles hématologiques :
- hémolyse en cas de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD),
- neutropénie (rapidement réversible à l’arrêt du traitement),
- anémie macrocytaire par carence en folate.
n Contre-indications
• Allergie à l’un des composants du CTX : aux sulfamides ou au triméthoprime ;
• Nouveau-nés jusqu’à 1 mois (immaturité du système enzymatique) ;
• Déficit en G6PD.
Vaccins
Naissance
BCG
VPO 0
À 6 semaines après naissance
VPO 1**
DTC 1 HepB 1 Hib 1
Pneumo13 1
Rota 1***
À 10 semaines après naissance VPO 2**
DTC 2 HepB 2 Hib 2
Pneumo13 2
Rota 2***
À 14 semaines après naissance VPO 3**
DTC 3 HepB 3 Hib 3
Pneumo13 3
 6 mois Rougeole 1*
 9 mois Rougeole 2
Fièvre jaune
VPO : vaccin oral contre la poliomyélite, DTC : vaccin contre diphtérie, tétanos, coqueluche ; HepB : vaccin contre l’hépatite B, Hib : vaccin contre l’haemophilus
influenzae ; pneumo 13 : vaccin contre le pneumocoque ; rota : vaccin contre le rotavirus
* Le vaccin contre la rougeole est prévu à 9 mois dans le programme élargi de vaccination (PEV). Des études ont montré l’intérêt de vacciner les nourrissons exposés au VIH dès l’âge de 6 mois avec rappel à 9 mois.
** Les rappels de vaccins contre la polio sont, dans certains pays, administrés sous forme injectable et groupés avec le DTC +/- HepB et Hib
*** Le vaccin contre le rotavirus n’est pas inclus dans le PEV de nombreux pays
n Effets secondaires
•
•
Âge
n Différences vaccinales chez l’enfant exposé ou infecté par le VIH :
•
•
•
Vacciner contre la rougeole à 6 et 9 mois ;
Faire le vaccin de Calmette et Guérin (BCG) à la naissance sauf en cas de signe manifeste d’une infection
à VIH sévère ;
Concernant les vaccins vivants (ex : fièvre jaune, rougeole, BCG) : contre-indication en cas d’immunosuppression majeure (CD4 < 10 %).
Avis d’expert
- En cas de contre-indication, les alternatives thérapeutiques sont difficilement accessibles.
Un traitement ARV efficace est la meilleure prophylaxie contre la pneumocystose.
- Le déficit en G6PD est une contre-indication relative : en pratique elle ne pose pas de problème.
22
23
LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
Indications du traitement ARV
Le traitement ARV, bien administré, permet aux enfants un développement physique et cognitif normal
jusqu’à l’âge adulte. Les indications ont été élargies depuis 2013.
n Chez qui initier un traitement ARV ?
•
•
Un traitement ARV doit être initié chez tout enfant ou adolescent infecté par le VIH, quels que soient ses
CD4 et son état clinique.
Initier en priorité :
- tous les enfants de moins de 2 ans,
- les enfants de moins de 5 ans au stade clinique 3 ou 4; ou si CD4 < 750/mm3; ou si CD4 < 25%,
- les enfants de plus de 5 ans et les adolescents au stade clinique 3 ou 4 ; ou si CD4< 350/mm3.
n Comment initier un traitement ARV ?
•
Le parent et l’enfant doivent être « préparés » avant de débuter un traitement afin qu’ils :
- comprennent l’intérêt et les enjeux du traitement,
- connaissent les principes de l’administration et de la prise du traitement ARV,
- sachent quoi faire ou qui questionner en cas de difficultés ou d’effets secondaires ;
• L’adulte formé à l’administration des traitements doit être la personne chargée des soins de l’enfant ;
• Le temps de préparation est encore plus important si l’adulte concerné n’est pas lui-même séropositif ;
• L’enfant doit être impliqué dans cette préparation, en fonction de son âge et de ses capacités de
compréhension.
Principales molécules disponibles chez l’enfant
Le protocole ARV et la galénique doivent être adaptés à l’âge de l’enfant.
La posologie doit être adaptée à son poids.
Ce guide a été rédigé en 2015 sur la base des recommandations de l’OMS. Celles-ci évoluant
régulièrement, il vous faudra certainement consulter le site de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) : http://www.who.int/fr/
n Les principales classes
Elles sont identiques à celles de l’adulte :
• Inhibiteurs Nucléosidiques (et Nucléotidiques) de la Transcriptase Inverse (INTI) :
- Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Didanosine (DDI) Ténofovir (TDF), Abacavir (ABC) ;
• Inhibiteurs NON-Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) :
- Névirapine (NVP), Efavirenz (EFV), Etravirine (ETR) ;
• Inhibiteurs de la Protéase (IP) boostée : (1)
- Lopinavir/ritonavir (LPV/r), Atazanavir/ritonavir (ATV/r), Darunavir/ritonavir (DRV/r);
• Inhibiteurs de l’intégrase :
- Raltégravir (RAL). Dolutégravir (DTG)
n Restrictions d’utilisation selon l’âge et le poids
Naissance
à J15
Messages clés à transmettre aux parents lors de l’initiation d’un traitement ARV :
AZT, 3TC, ABC, DDI
• Les traitements ARV sont très efficaces chez les enfants ;
• Les traitements ARV doivent être donnés tous les jours ;
• Ces traitements sont bien tolérés, mais des effets secondaires sont possibles ;
• En cas de difficultés dans l’administration du traitement :
k ne pas arrêter le traitement,
k prévenir l’équipe soignante ;
• Les doses d’ARV seront augmentées quand l’enfant va grossir (en fonction du poids) ;
• Si votre enfant vous pose des questions sur son traitement ou sa maladie, ne lui mentez pas et parlez-en à l’équipe soignante pour débuter le processus d’annonce ;
• Il est important que l’enfant soit vu en consultation une fois par mois après l’initiation du traitement ARV pendant
3 à 6 mois.
NVP
> J15 et
< 3 mois
> 3 mois et
< 2 ans
> 2 ans et
< 3 ans
> 3 ans et
< 6 ans
> 6 ans et
< 10 ans
> 10 kg
TDF*
EFV**
> 10 ans
> 35 kg
> 10 kg
LPV/r***
> 15 kg
ATV/r
> 10 kg
DRV/r
> 10 kg
RAL
ETR
> 16 kg
Contre-indiqué
À utiliser avec précautions
Autorisé
* TDF autorisé à partir de 2 ans et 10 kg uniquement si galéniques pédiatriques. Comprimés de 300 mg uniquement si poids > 35 kg.
** EFV autorisé à partir de 3 mois par les autorités sanitaires nord-américaines. L’OMS n’a pas encore validé cette autorisation.
*** LPV/r contre-indiqué chez les prématurés et pendant les 2 premières semaines de vie.
(1) Le ritonavir (/r) à faible dose amplifie l’effet de l’IP principale associée (LPV, ATV ou DRV) par un mécanisme pharmacologique.
24
25
LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
n Les posologies des combinaisons des ARV pédiatriques à dose fixe
ENFANTS de 3 à 25kg
Molécules
ARV
> 25kg
Quantité de comprimés / de sirop à prendre matin et soir
Dosages
pédiatriques
3 - 5,9 kg
6 - 9,9 kg
10 - 13,9 kg
14 - 19,9 kg
Dosages
adultes
20 - 24,9 kg
matin
soir
matin
soir
matin
soir
matin
soir
matin
soir
Quantité de comprimés
à prendre matin et soir
25 - 34,9 kg
matin
soir
AZT+3TC
60 mg + 30 mg
1
1
1,5
1,5
2
2
2,5
2,5
3
3
300 mg + 150 mg
1
1
AZT+3TC+NVP
60 mg + 30 mg + 50 mg
1
1
1,5
1,5
2
2
2,5
2,5
3
3
300 mg + 150 mg + 200 mg
1
1
ABC + 3TC
60 mg + 30 mg
1
1
1,5
1,5
2
2
2,5
2,5
3
3
600 mg + 300 mg
0,5
0,5
ABC+AZT+3TC
60 mg + 60 mg + 30 mg
1
1
1,5
1,5
2
2
2,5
2,5
3
3
300 mg + 300 mg + 150 mg
1
1
TDF+3TC /
TDF+FTC
300 mg + 300 mg /
300 mg + 200 mg
1 (si > 35 kg)
TDF+3TC+EFV /
TDF+FTC+EFV
300 mg + 300 mg +600 mg /
300 mg + 200 mg + 600 mg
1 (si > 35 kg)
3TC
FTC
AZT
ABC
Dosages
pédiatriques
10 mg/ml
3 - 5,9 kg
> 25kg
Quantité de comprimés / de sirop à prendre matin et soir
Quantité de comprimés
à prendre matin et soir
10 - 13,9 kg
soir
matin
soir
matin
soir
3 ml
3 ml
4 ml
4 ml
6 ml
6 ml
150 mg
EFV
4 à 5 ml
6 à 8 ml
200 mg
10 mg/ml
6 ml
6 ml
60 mg
100 mg
1
1
20 mg/ml
3 ml
60 mg
300 mg
1
9 ml
9 ml
12 ml
12 ml
26
100 mg/25 mg
200 mg/50 mg
0,5
12 ml
0,5
0,5
2
2,5
2,5
3
3
1
2
1
2
2
3 ml
4 ml
4 ml
6 ml
6 ml
1
1,5
1,5
2
2
2,5
2,5
3
3
0,5
0,5
1
0,5
1
8 ml
1,5
8 ml
1,5
10 ml
2
10 ml
2
1 à 1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
soir
1
1
1 (si > 30 kg)
300 mg
1
1
300 mg
1
1
3 à 3,5 g
4 à 4,5 g
1 (si > 17kg)
1 (si <22kg)
250 mg
1 (si > 28 kg)
1 (si >22kg)
300 mg
1 (si > 35 kg)
200 mg
2 le soir
12 à 13 ml (si <5 ans) - 9 à 10 ml (si >5 ans)
15 ml (si <5 ans) - 12 ml (si >5 ans)
1,5 le soir
1,5 le soir
1 le soir
5 ml
150 mg
25 - 34,9 kg
matin
200 mg
1
200 mg
LPV/r
1
10 ml
2
7 ml le soir
1 à 1,5 ml
0,5
soir
1,5
200 mg
80 mg/20 mg/m
matin
1 (si >8kg)
30 mg/ml
50 mg
soir
1,5
2 à 2,5 g
5 ml
1
Dosages
adultes
20 - 24,9 kg
1 (si >8kg)
150 mg
200 mg
10 mg/ml
NVP
matin
0,5
1 à 2 ml
40 mg/1 g pdre
TDF
14 - 19,9 kg
matin
10 mg/ml
• Adapter le traitement avec des formes galéniques adultes. Bien expliquer aux parents comment couper / écraser les comprimés adultes pour les administrer aux jeunes enfants.
• Établir un réseau avec des sites de
proximité pour faire des dépannages d’ARV ;
ENFANTS de 3 à 25kg
6 - 9,9 kg
En cas de rupture occasionnelle, on
peut proposer de façon immédiate :
Afin de diminuer les ruptures
ultérieures :
n Les posologies des ARV pédiatriques en forme séparée
Molécules
ARV
Actions à mettre en œuvre
en cas de non-disponibilité
sur le site
2,5
2,5
3
3
1
0,5
1
0,5
2 ml
2 ml
2,5 ml
2,5 ml
3 ml
3 ml
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
• Travailler en étroite collaboration avec
le dispensateur/pharmacien :
- sur la commande des quantités en rapport avec les besoins réels (et non sur les consommations des mois
antérieurs),
- sur la mise en place d’un stock
de sécurité en ARV pédiatriques
(idéalement 3 mois) ;
• Avertir le dispensateur/pharmacien
en cas d’augmentation accélérée
des nouveaux patients.
Recommandations OMS 2015 :
pour l’EFV, ne pas dépasser
400mg/jour y compris chez les patients
de plus de 35 kg.
200 mg
1
1
100/25mg
200/50mg
3
3
2
1
27
LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
Protocoles de 1re ligne chez l’enfant selon l’OMS
Principales interactions pharmacologiques
Les ARV sont susceptibles d’interagir entre eux et avec d’autres médicaments.
Il existe 3 protocoles selon l’âge : avant 3 ans, entre 3 et 10 ans et après 10 ans.
AZT
n Enfants de moins de 3 ans
• Régime préféré de 1re ligne :
INTI • Régimes alternatifs de 1re ligne :
+ INTI + IP boosté ABC (ou AZT) + 3TC +
LPV/r *
INTI ABC (ou AZT)
Rifampicine
+ INTI + INNTI
+
3TC
+
NVP
* Le goût de LPV/r sirop est désagréable. Il faut l’expliquer aux parents lors de la préparation à l’initiation, en leur conseillant si besoin d’ajouter un peu de sucre ou de l’administrer avec du lait.
3TC
1
ABC
TDF
NPV
EFV
LPV/r
1
ATV/r
RAL
2
Amodiaquine
Halofantrine
Oméprazole
D’après Summary of key ARV drug interaction (OMS 2013).
n Enfants de 3 à 10 ans
• Régime préféré de 1re ligne :
• Régimes alternatifs de 1re ligne :
INTI + INTI + INNTI
ABC +
3TC +
EFV
INTI ABC (ou AZT)
AZT + INTI + INNTI
+
3TC
+
NVP
+
3TC +
EFV
Avis d’expert
1 Interaction AZT Rifampicine et ABC – Rifampicine : interactions pharmacologiques mineures
ne nécessitant pas d’adaptation des posologies des ARV
2 Interaction RAL – Rifampicine : doubler les doses RAL (pas de données chez l’enfant,
extrapolation des recommandations chez l’adulte).
k Interactions fréquentes et importantes.
L’administration simultanée de ces molécules modifie leur métabolisme et les taux sanguins des
ARV : la rifampicine entraîne la diminution des taux de NVP ou des IP/r.
n Adolescents 10 à 19 ans (> 35 kg)
• Régime préféré de 1re ligne :
INTI k Interactions modérées : surveillance de l’enfant.
• Régimes alternatifs de 1re ligne :
INTI + + TDF *
+ 3TC (ou FTC) +
INNTI
EFV
TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + DTG
TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + EFV400
TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + NVP
* TDF après 10 ans ou > 35 kg nécessite une surveillance régulière
(tous les 6 mois) de la fonction rénale (bandelette urinaire et clairance
de la créatinine).
INTI + INTI + Particularités :
• Chez les enfants < 3 ans : LPV/r en première intention ;
• Chez les enfants ≥ 3 ans : privilégier l’EFV par rapport à la NVP ;
• Prescrire en 1re intention ABC avant 10 ans et TDF après 10 ans et 35 kg.
28
k Pas d’interaction notable.
INNTI
Il faut rester vigilant lors de la prescription de tout ARV associé à tout autre médicament.
Avis d’expert
• Les inhibiteurs de l’intégrase agissent en bloquant l’intégration de l’ADN viral dans l’ADN du noyau de la cellule infectée ;
• Ils constituent une classe à part ;
• Il n’existe pas de résistance croisée entre les inhibiteurs de l’intégrase et les médicaments des
autres classes d’ARV ;
• Le raltégravir possède une barrière génétique faible ; le dolutégravir possède une barrière
génétique plus forte ;
• L’expérience de leur utilisation chez l’enfant est limitée mais prometteuse ;
• La place de ces deux molécules n’est pas encore bien déterminée et dépendra de leur disponibilité respective.
29
LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
Principaux effets secondaires
Les traitements ARV sont globalement bien tolérés chez l’enfant, mais peuvent être responsables d’effets
secondaires qu’il faudra surveiller.
ARV
AZT
Principaux effets secondaires
Anémie, neutropénie
Grades des effets biologiques indésirables liés à une toxicité médicamenteuse
Si AZT utilisé en 1re ligne
k changer pour TDF ou ABC
Si AZT utilisé en 2e ligne
k changer pour ABC ou TDF
Mais reprendre l’AZT dès que l’anémie est corrigée, sous
surveillance rapprochée de l’hémoglobine
ABC
Allergie*
Tubulopathie
TDF
Déminéralisation osseuse
Hépatotoxicité : uniquement en début de traitement
NVP
EFV
Eruption cutanée sévère, syndrome de Stevens-Johnson
uniquement en début de traitement
Toxicité sur le système nerveux central
(cauchemars, dépression, trouble du sommeil, trouble
de l’apprentissage, vertiges)
Dyslipidémie
ITEM
GRADE 1
GRADE 2
GRADE 3
GRADE 4
Hémoglobine
(nourrissons 3 mois-2 ans)
9 - 9,9 g / dl
7 - 8,9 g / dl
< 7 g / dl
Insuffisance cardiaque
secondaire à l’anémie
Hémoglobine
(nourrissons 3 mois-2 ans)
10 - 10,9 g / dl
7 - 9,9 g / dl
< 7 g / dl
Polynucléaires neutrophiles
0,75 - 1,2 x 109/l
0,4 - 0,749 x 109/ l
0,25 - 0,399 x 109 / l
< 0,25 x 109 / l
1,1 - 4,9 N
5,0 - 9,9 N
10 - 15 N
> 15 N
Conduite à tenir
Si ABC utilisé en 1re ligne
k changer pour TDF ou AZT
Si ABC utilisé en 2e ligne (après échec de l’AZT)
k changer pour TDF
Transaminases
Triglycérides
Si le TDF est utilisé en 1re ligne
k changer pour AZT ou ABC
Si le TDF est utilisé en 2e ligne (après échec de l’AZT)
k changer pour ABC (ou ddI)
k Changer pour EFV. Si le patient ne tolère aucun INNTI (ou est âgé de moins de 3 ans), changer
pour une IP boostée
>13,56 mmol / l
Bilirubine
1,1 - 1,9 N
2 - 2,9 N
3 - 7,5 N
> 7,5 N
Amylasémie
1,1 - 1,4 N
1,5 à 1,9 N
2à3N
>3N
N = limite supérieure de la normale
Grades des effets secondaires cutanés liés à une toxicité médicamenteuse
k Changer pour NVP. Si le patient ne tolère aucun INNTI, changer pour une IP boostée
Gynécomastie
Si LPV/r est utilisé en 1 ligne
k envisager un changement pour un INNTI adapté à l’âge (NVP avant 3 ans, EFV après).
ATV/r peut être choisi après l’âge de 6 ans
Si LPV/r est utilisé en 2e ligne
k changer pour ATV/r (après l’âge de 6 ans)
ou le DRV/r (après l’âge de 3 ans).
Si les IP boostées sont contre-indiquées
k envisager les inhibiteurs de l’intégrase
1,54 – 8,46 mmol /l 8,47 - 13,55 mmol / l
GRADE 1
Rash
GRADE 2
Éruption maculo-papuleuse diffuse ou desquamative
GRADE 3
Éruption vésiculeuse ou ulcéreuse
GRADE 4
Dermatite exfoliative ou syndrome de Stevens-Johnson ou érythème polymorphe
re
LPV/r
Dyslipidémie
Lipodystrophie
Trouble digestif (nausée, diarrhée)
* contre-indication définitive (à noter dans le dossier et à bien expliquer aux parents sans oublier les formes combinées qui peuvent contenir de l’abacavir).
30
Conduite pratique face à des effets secondaires biologiques ou cutanés :
GRADE 1 : pas de modification de traitement. Surveillance rapprochée
GRADE 2 : traitement symptomatique et surveillance. Poursuite du traitement ARV.
En l’absence d’amélioration, envisager une modification de la combinaison ARV
GRADE 3 : remplacer la molécule ARV potentiellement en cause
GRADE 4 : arrêter le traitement ARV. Prendre en charge le patient. Après amélioration des signes,
reprendre les ARV en excluant la molécule responsable de l’effet secondaire.
31
ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE
Conduite à tenir
Définition de l’échec thérapeutique
L’échec thérapeutique signifie avant tout que le traitement n’a pas été pris ou qu’il a été mal pris. L’échec
est d’abord virologique, puis immunologique et enfin clinique.
n Critères de l’échec thérapeutique selon l’OMS
Échec virologique :
En cas d’échec thérapeutique, il faudra envisager de changer le traitement.
n Devant une charge virale augmentée
Suivi ciblé de la charge virale
(suspicion d’échec clinique ou
immunologique)
Suivi systématique de la charge
virale (détection précoce
d’un échec virologique)
Charge virale > 1 000 copies/ml
k
Mesure de la charge virale
Charge virale > 1 000 copies/ml
Échec immunologique :
• Enfant < 5 ans : CD4 < 200 cellules/mm3 ou < 10 %
• Enfant > 5 ans : CD4 < 100 cellules/mm3
k
Échec clinique :
Évènement clinique nouveau ou récurrent indiquant
une immunodépression avancée ou sévère (stade 3 ou 4)
• La mesure de la charge virale est la méthode privilégiée pour identifier précocement un échec
thérapeutique ;
• Si la charge virale n’est pas disponible, utiliser les CD4 ou la clinique.
n En pratique
• Les critères OMS immunologiques et cliniques sont tardifs ;
• Il est difficile de savoir si le traitement ARV est réellement (bien) pris par le patient.
n Ce qui doit attirer l’attention
• Une chute significative des CD4 ;
• Un ralentissement de la croissance en taille, une cassure inexpliquée de la courbe de poids ;
• Une manifestation définissant un stade clinique 2 (cf. annexe classification clinique de l’OMS).
32
Évaluer les éventuelles difficultés
pour observer le traitement
Répéter la mesure de la charge
virale après 3 à 6 mois
Charge virale
≤ 1 000 copies/ml
Charge virale
> 1 000 copies/ml
Continuer le traitement
de première intention
Changer pour un traitement
de deuxième intention
Avis d’expert
Le délai proposé par l’OMS
est trop long. Il convient
de réaliser une nouvelle
mesure de la charge virale
1 mois (ou dès que possible)
après le renforcement de
l’observance
OMS, 2013.
n Quand changer le traitement ?
Pas trop tôt
• S’assurer d’abord que le traitement de 1re ligne est réellement pris :
- interroger le parent sur la façon d’administrer le traitement à l’enfant,
- et, si besoin, l’enfant en dehors de la présence du parent ;
• Reprendre l’ETP, avancer le processus d’annonce ;
• Réévaluer 1 à 3 mois plus tard : charge virale si possible, CD4 et clinique sinon.
Pas trop tard
• En cas de persistance de l’échec immuno-virologique ou clinique après 1 à 3 mois, et si l’enfant est observant :
k Modifier le traitement ARV.
• Maintenir un traitement ARV partiellement efficace favorise l’accumulation de mutations ;
• Par le biais des résistances croisées, le virus risque de devenir résistant à des molécules jamais prises par le patient.
33
ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE
Choix du traitement de 2 e ligne sans génotypage
Traitement de 1re ligne
Il existe un certain nombre d’options thérapeutiques, elles devront être choisies en fonction des
résistances croisées des molécules et de leur barrière génétique.
Enfants
2 INTI + LPV/r
2 INTI + EFV
n Résistance croisée
Traitement de 2e ligne
Traitement de 3e ligne
Si moins de 3 ans : 2 INTI + RAL1
DTG3 + 2 INTI
Si plus de 3 ans : 2 INTI + (EFV ou RAL)
DRN/r2 + 2 INTI
2 INTI + ATV/r4 ou LPV/r
DRN/r2 + DTG3 +/- 1-2 INTI
Si Raltegravir (RAL) n’est pas disponible, aucun changement n’est recommandé, sauf en cas de maladie cliniquement évolutive ou d’inobservance liée au mauvais goût du
LPV/r. Dans ce cas, un traitement contenant de la NVP devrait être envisagé. En raison de la l’autorisation d’utiliser l’EFV chez les enfants de moins de trois ans, un traitement
contenant de l’EFV pourrait être considéré comme une alternative. Cependant, des données complémentaires sont nécessaires pour déterminer comment utiliser au mieux l’EFV
dans cette population
2
Darunavir/r ne devrait être utilisé chez l’enfant de moins de 3 ans
3
RAL peut être utilisé chez les enfants en échec de traitement à base d’inhibiteur de la protéase quand Dolutégravir (DTG) n’est pas disponible et que le RAL n’a jamais été utilisé.
DTG est autorisé uniquement chez l’enfant de plus de 12 ans, mais des études sont en cours pour déterminer les posologies chez les enfants plus jeunes et l’AMM est attendu
dans un futur proche.
4
Atazanavir/r (ATV/r) peut être utilisé en alternative au LPV/r dès l’âge de 3 mois. Cependant, l’accès limité aux galéniques adaptées pour les enfants de moins de 6 ans, l’absence de
combinaisons combinées et l’obligation d’adjoindre le Ritonavir de façon séparée doivent être pris en compte lors du choix de cette molécule.
1
NVP et EFV
Résistance croisée obligatoire entre
3TC et FTC
AZT, ABC, DDI, plus rarement TDF
Résistance croisée possible entre
LPV/r et ATV/r
n Si la première ligne contient du LPV/r
n Barrière génétique
(nombre de mutations nécessaires avant de voir apparaître une résistance)
Faible
Intermédiaire
Forte
1 seule mutation nécessaire
Plusieurs mutations
Nombreuses mutations
NVP, EFV, 3TC, FTC, RAL
AZT, ABC, TDF, DDI, ETR
LPV/r, ATV/r, DRV/r, DTG*
* Dolutégravir.
k Inutile de changer NVP pour EFV
La résistance survient d’abord pour les molécules à barrière génétique faible
k
k Changer de façon préférentielle les molécules à barrière génétique faible
Et échec avant l’âge de 3 ans, il existe 3 options :
Option 1 : changer :
- LPV/r pour Raltégravir s’il est disponible,
- AZT pour ABC ou ABC pour AZT ;
Option 2 : ne rien changer et renforcer l’observance si l’enfant est cliniquement stable ;
Option 3 : remplacer le LVP/r pour un INNTI (NVP).
- option déconseillée si l’enfant a reçu de la NVP en monothérapie à la naissance. Se justifie uniquement s’il n’arrive pas à prendre le LPV/r ou en cas de dégradation clinique marquée.
Et échec après l’âge de 3 ans, il existe 2 options :
Option 1 : changer LPV/r pour Raltégravir s’il est disponible ;
Option 2 : changer LPV/r pour EFV.
Dans les 2 cas, changer AZT k ABC ou ABC k AZT.
n Si la première ligne contient un INNTI (NVP ou EFV)
Schémas OMS de 2 e ligne
Ce tableau (page suivante) a été réalisé à partir des recommandations 2015 de l’OMS. Certaines de ces
molécules sont encore rarement disponibles.
Les schémas thérapeutiques de 2e ligne seront adaptés en fonction de la 1re ligne et de l’âge des enfants
k 3TC et FTC sont généralement maintenus en seconde ligne car les VIH résistant au 3TC/FTC sont moins
virulents et accumuleraient moins de résistances ultérieures (argument contesté par certains experts).
34
Changer l’INTI :
- ABC k AZT ou AZT k ABC avant 10 ans et 35 kg,
- ABC k AZT ou AZT k TDF après 10 ans et au-dessus de 35 kg ;
Remplacer l’INNTI par une anti-protéase
- ATV/r = option possible à partir de 6 ans (ou dès 3 mois si galénique disponible),
- LPV/r possible à tout âge.
En cas d’échec d’un traitement de 2e ligne et sans nouvelle option ARV :
Maintenir le patient sous un schéma thérapeutique bien toléré à posologie optimale et prendre en
charge, dans la mesure du possible, les infections opportunistes.
Prendre un avis pour savoir si un traitement de 3e ligne est disponible au niveau central.
Les schémas seront basés sur :
- 2 INTI + Dolutégravir ou Darunavir/r
- ou l’association Dolutégravir + Darunavir/r +/- 1 ou 2 INTI
35
ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE
1
Cet accompagnement vise à améliorer la qualité de vie de l’enfant et de sa famille.
Pour améliorer la prise en charge des enfants, la mise en place de consultations d’éducation thérapeutique et
d’accompagnement psychologique sont indispensables. Elles permettent d’accompagner ou de préparer
l’annonce de la maladie à l’enfant et de travailler sur la question de l’adolescence : deux sujets sensibles de
la prise en charge pluridisciplinaire.
Dans tous les cas l’enfant ou l’adolescent doit être véritablement au centre de la consultation. Le soignant doit
s’adresser à lui au même titre qu’à ses parents-tuteurs. Cependant, dans la consultation avec l’adolescent, les
parents ne peuvent pas toujours être intégrés, notamment dans le cas de l’abord de la sexualité.
Facteurs de risque de l’inobservance
2
L’inobservance, c’est la prise irrégulière ou l’arrêt du traitement. Elle peut survenir chez tous les patients
mais certains facteurs de risque doivent attirer l’attention et conduire à renforcer le suivi.
n Liés à l’environnement familial de l’enfant
1
Impliquant une vigilance renforcée et un accompagnement au long cours :
• Enfant orphelin, surtout orphelin de mère ;
• Faible implication des adultes :
- l’enfant/adolescent est le seul responsable des prises,
- le parent/tuteur ne croit pas à l’efficacité des ARV, pense que l’enfant va mourir ;
• Absence de partage de la séropositivité dans la famille ;
• Barrières religieuses et culturelles.
Impliquant un accompagnement rapproché lors d’une période de crise :
• Parents sous le choc de la découverte récente de l’infection par le VIH ;
• Traumatisme lié au décès récent du parent ;
• Conflits familiaux ;
• Changement de situation sociale et familiale ;
• Changement du tuteur.
n Liés à l’enfant
Actions possibles
Parent/Tuteur ne croit pas ou ignore l’efficacité des ARV
Entretien médical
ETP du tuteur et de l’enfant
Intégration dans un groupe de parole pour parents
Nouvel adulte chargé des soins non informé du diagnostic de l’enfant
et/ou non formé à l’administration des ARV
Information de la nouvelle personne chargée des soins après avis de la
précédente (si possible)
ETP
Stigmatisation de l’enfant
Médiation familiale intégrant la fratrie
Liés à l’enfant
Mécanismes possibles
Actions possibles
Méconnaissance de sa maladie : ne comprend pas pourquoi il prend
des traitements tous les jours, suspecte parfois son infection (pose des
questions sans réponse, ou obtient des réponses fausses, et refuse de
prendre son traitement ARV ou jette les traitements)
Demander régulièrement en consultation si l’enfant pose des questions
à la maison
Développer les connaissances de l’enfant en consultation et en ETP
Annoncer le diagnostic
Soutien psychologique (entretien individuel, intégration à un groupe
d’enfants)
Arrêt volontaire malgré l’annonce du diagnostic (adolescent) :
Déni de la maladie
Révélation trop tardive
Opposition aux adultes
Conduite à risque
Troubles psychologiques
Lassitude de prendre les traitements, etc.
(cf. chapitre sur l’adolescent)
Dialogue régulier en consultation
Soutien psychologique : entretien individuel, intégration dans un
groupe de parole, accompagnement par un pair éducateur
Trouble psychologique chez l’enfant (processus de deuil, dépression)
Soutien psychologique de l’enfant et de la famille
Intégration dans un groupe d’enfants
2
• Incompréhension du concept de traitement « préventif » chez un enfant asymptomatique ;
• Attitude d’opposition aux adultes, de conduites à risque (surtout les adolescents) ;
• Dépression et troubles psychologiques.
3
Liés au traitement
Mécanismes possibles
Actions possibles
n Liés à l’éducation thérapeutique
Galéniques inadaptées : conflits quotidiens lors de l’administration
des ARV
• ETP non réalisée ou seulement à l’initiation du traitement ARV ;
• ETP non poursuivie de façon régulière et systématique (phénomène de lassitude, en particulier si le
patient est en bonne santé de manière apparente et prolongée).
Remplacer les sirops par des comprimés dispersibles
ETP : astuces pour faciliter les prises de traitement
Soutien psychologique : entretiens individuels, groupe de parole de parents
Sentiment que le traitement ARV diminue la qualité de vie (surtout si
ARV débutés alors que l’enfant est asymptomatique, effets secondaires)
Prescrire des traitements adjuvants pour diminuer les effets secondaires
des ARV
Remplacer si possible l’ARV mal toléré
Difficulté de prendre une des deux prises
Changer (si possible) pour un TARV en prise unique
ETP de l’enfant et du parent
Donner un pilulier
n Liés à l’annonce
• Absence d’annonce chez un enfant qui questionne sur le traitement ;
• Annonce tardive, réalisée à l’adolescence, brutale ou mal préparée.
n Liés au traitement
3
• Galéniques inadaptées chez le jeune enfant, traitements difficiles à donner ;
• Effets secondaires (réels ou imputés) des médicaments ;
• Rythme ou horaires de prises inadaptés aux activités de l’enfant/adolescent.
n Liés à la relation entre l’équipe, le parent et l’enfant
4
• Absence d’alliance thérapeutique, relation peu empathique ;
• Insuffisance de compétences en ETP et en accompagnement psychologique au sein de l’équipe de soins.
36
Liés à l’environnement familial de l’enfant
Mécanismes possibles
4
Liés à la relation entre l’équipe, le parent et l’enfant
Mécanismes possibles
Actions possibles
Le parent n’ose pas avouer ses difficultés à donner le traitement ARV
à l’enfant, nie les problèmes d’observance
Mettre en place une relation de confiance, considérant le parent comme
un partenaire et l’enfant comme un sujet de soin
Renforcer les compétences en ETP et en accompagnement psychologique
au sein de l’équipe de soins
37
ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE
Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soin et la prise en charge globale de l’enfant. Elle
permet à l’enfant et à sa famille d’acquérir des compétences pour vivre de façon optimale avec sa maladie.
n Quels sont les objectifs de l’ETP ?
•
Rendre l’enfant plus autonome et capable en fonction de son degré de maturité de :
- participer à la prise en charge de sa maladie, de ses soins, de la prévention de la transmission,
- adhérer à son traitement et son suivi par une meilleure compréhension de sa maladie,
- prendre des décisions adaptées pour le maintien de sa santé et l’amélioration de sa qualité de vie.
n Qui peut faire de l’ETP ?
• Toute personne de l’équipe soignante formée à l’ETP ;
• L’éducateur thérapeutique animera les séances ;
• L’ETP doit être portée par une équipe de soins pluridisciplinaire.
n À qui s’adresse l’ETP ?
n Exemples d’objectifs pédagogiques abordés au cours de séances d’ETP
Ils doivent être adaptés à l’âge de l’enfant, ses capacités psycho-cognitives et ses besoins éducatifs ainsi
que ceux des parents-tuteurs.
•
•
•
•
Chez le nourrisson :
- les séances s’adressent surtout aux parents-tuteurs ;
Chez l’enfant de 3 à 6 ans : premières notions transmises de manière imagée :
- dire ce qu’il aime, ce qu’il n’aime pas
Chez l’enfant de 6 à 8 ans :
- expliquer le fonctionnement de sa maladie, de ses traitements ;
À partir de 12 ans : explications plus complexes proches de celles des adultes :
- expliquer les modes de transmission,
- apprendre à réagir face aux effets secondaires des ARV.
n Exemples d’outils utilisés lors des séances d’ETP : la mallette ETP
enfant/adolescent ESTHERAID
Les outils sont adaptés à l’âge et aux objectifs abordés (cf. annexe)
• Aux enfants et aux parents-tuteurs
n Quand proposer l’ETP ?
•
•
Jeu de plateau
Elle peut être proposée à tous les moments de la maladie :
- découverte de la maladie,
- initiation du traitement,
- en cas de changement de vie de l’enfant,
- en cas de problème d’observance.
Dans l’idéal mettre en place des consultations systématiques au moins deux fois par an.
L’enfant doit bénéficier le plus tôt possible de séances d’ETP.
L’ETP est un processus continu et doit faire l’objet d’un suivi. Il faut éviter de proposer des consultations
d’ETP uniquement en cas de problème d’observance ou lors de l’annonce de la maladie.
n Comment construire une démarche d’ETP ?
C’est une démarche pédagogique centrée sur les besoins du patient :
• Le diagnostic éducatif :
- identifier les besoins et les ressources de l’enfant et des parents-tuteurs pour leur proposer un
programme d’ETP personnalisé ;
• Le contrat d’éducation :
-préciser les compétences qu’ils doivent acquérir (sur la maladie, les traitements, les modes de
contamination…) ;
Bandes dessinées
Contes
Kit pédagogique enfant & adolescent
éducation thérapeutique du patient
Planning thérapeutique
• Les séances d’éducation :
- conserver dans le dossier éducatif du patient ce qui est fait au cours des séances ;
• L’évaluation des compétences acquises par l’enfant et les parents-tuteurs ;
• Le suivi éducatif.
38
39
ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE
Accompagnement psychologique
L’accompagnement psychologique s’effectue par une écoute constante du vécu de l’enfant, de ses difficultés,
de ses humeurs, et aussi de celles de ses parents/tuteurs, par un psychologue ou un professionnel de santé
formé à l’écoute s’il n’y a pas de psychologue.
n Un accompagnement articulé dans un travail pluridisciplinaire de l’équipe
•
•
Il peut être fait sous plusieurs formes : des entretiens cliniques individuels à visées diagnostiques et
thérapeutiques, des entretiens familiaux, des groupes de paroles… ;
Au moment de l’adolescence, l’accompagnement psychologique joue un rôle majeur, il peut être fait
sous forme de suivi individuel ou en groupe.
• Les entretiens avec l’enfant auront lieu en présence des parents, mais pourront aussi avec leur accord, avoir lieu sans les parents quand l’enfant le demande ou quand cela est nécessaire
(l’enfant ne se confie pas de la même façon quand il est seul !) ;
• Ils doivent être adaptés au développement cognitif et à la maturité psychique de l’enfant.
n Évaluer l’état psychologique de l’enfant et de l’adolescent
Par l’observation de l’enfant en consultation
Lors de la consultation, les signes suivants doivent alerter :
• Retard psychomoteur, regard fuyant, absence de langage et de relation (nourrisson) ;
• Attitude trop calme ou trop agitée (nourrisson, enfant) ;
• Tristesse manifeste (enfant, adolescent) ;
• Agressivité (adolescent).
n En pratique
Différencier troubles psychologiques et somatiques
• Devant des signes compatibles avec des troubles psychologiques, éliminer une cause organique :
- perte d’appétit : plaies buccales, œsophagite,
- troubles du sommeil : effets secondaire des ARV, douleur, nourrisson affamé,
- troubles du langage, des apprentissages : troubles sensoriels (surdité, déficit visuel),
- trouble du comportement : douleur chronique.
Proposer une orientation adaptée
• Selon les ressources humaines locales et les symptômes, proposer :
- consultation spécialisée (ORL, ophtalmo, nutritionnelle) si doute sur une cause organique,
- entretien psychologique ou psychiatrique,
-accompagnement par des conseillers communautaires (visite à domicile, médiation familiale) particu lièrement indiqué en cas de suspicion de maltraitance parentale ou familiale, de relation parent/enfant dégradée ou de conflits familiaux.
Tous les soignants doivent pouvoir évaluer l’état psychologique des enfants en suivi, par l’entretien avec
les parents et/ou l’enfant et par l’observation de l’enfant en consultation.
Par l’entretien avec les parents
• Alimentation (surtout nourrisson, adolescent) :
- perte d’appétit/anorexie,
- avidité alimentaire/boulimie ;
• Sommeil :
- difficultés d’endormissement, cauchemars, insomnie (tout âge),
- énurésie nocturne (enfant, adolescent) ;
• Comportement :
- désintérêt pour le jeu (nourrisson, enfant),
- angoisses, phobies (enfant, adolescent),
- difficultés d’apprentissage, troubles de l’attention, difficultés scolaires (enfant, adolescent),
- comportement à risque, fugue, isolement du groupe de pairs (adolescent) ;
• Attitude relationnelle :
- isolement, tristesse, verbalisations inquiétantes (enfant, adolescent) ;
• Symptômes physiques :
- plaintes somatiques, manifestations cutanées (eczéma).
40
41
ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE
Annonce du diagnostic
L’annonce du diagnostic de la maladie chez l’enfant est un processus progressif qui s’inscrit dans le temps
et qui doit tenir compte de l’histoire de l’enfant.
Certaines circonstances comme la survenue d’un deuil, d’une maladie opportuniste peuvent
amener à repousser l’annonce du diagnostic. Au contraire, certaines conduites à risque
(notamment chez le préadolescent) ou des difficultés d’observance conduisent à accélérer l’annonce.
n Pourquoi faire l’annonce ?
L’annonce sera naturelle en cas de dialogue régulier avec l’enfant au cours des consultations.
Les résistances à l’annonce
La nécessité de l’annonce
« Il n’est pas approprié pour les enfants d’en savoir plus sur les
maladies ou les risques de décès. Les enfants ne sont pas capables
de comprendre des choses difficiles et n’en ont pas conscience. »
Quand les choses ne vont pas bien, les enfants le ressentent.
Les enfants font d’eux-mêmes un lien entre les faits et sont en
mesure d’appréhender la maladie.
« Les enfants méritent d’être heureux. Ne les accablons pas de
nouvelles tristes et inquiétantes. »
Les enfants ne sont pas toujours heureux et insouciants.
Ne pas reconnaître leur peine et leur anxiété peut contribuer
à les accentuer.
« Parler du VIH aux enfants nécessitera d’évoquer également
la maladie de leurs parents. Parler aux enfants oblige toujours
les parents à affronter leur propre sentiment de honte, de
culpabilité et d’impuissance. »
Les enfants n’ont pas besoin de tout savoir. Les enfants peuvent
respecter les règles et les limites fixées par leurs parents.
Elles rassurent en général les enfants.
n Quand faire l’annonce de la maladie ?
•
•
•
L’annonce est singulière : elle doit être adaptée à chaque situation familiale et à chaque enfant en
fonction de son niveau de développement et de sa maturité ;
L’annonce du VIH/sida s’inscrit dans un dialogue permanent avec l’enfant, qui commence dès le plus
jeune âge et se poursuit jusqu’à la fin de l’adolescence. Les informations (sur son traitement, sa
maladie) sont transmises à l’enfant avec des mots simples selon son niveau de compréhension,
dès ses premières questions, en consultation médicale ou en séance d’ETP ;
L’OMS recommande que l’annonce totale, avec le mot « sida », soit faite avant 12 ans et l’entrée dans
la puberté.
n Comment préparer l’annonce de la maladie (VIH et sida) ?
• L’annonceur :
- dans l’idéal, c’est le médecin qui annonce,
- il doit être personnellement serein sur la question du VIH afin de pouvoir répondre aux différentes
questions sans gêne,
- il doit bien connaître l’enfant pour choisir le meilleur moment en fonction de son histoire et ainsi adapter
son discours,
-il peut être accompagné et ou se faire aider d’une personne de l’équipe (psychologue, éducateur théra peutique, conseiller, infirmier…) ;
• Le parent-tuteur, consentant et préparé :
-a compris l’intérêt de l’annonce à l’enfant et soutient la démarche,
-doit être présent lors de la consultation,
-doit savoir comment accompagner l’enfant pendant et après la consultation ;
• L’enfant :
-sait déjà en général qu’il est infecté par un microbe,
-a reçu des informations claires et adaptées sur le VIH et le sida,
-est en demande de savoir quel est ce microbe.
42
n Comment conduire au mieux une consultation d’annonce ?
• Choisir un moment tranquille par rapport à l’histoire de la maladie et par rapport à l’enfant (au cours
de vacances scolaires, par exemple) ;
• Identifier un endroit adéquat (pas un lieu de passage) et avec suffisamment de temps pour répondre à
toutes les questions de l’enfant ;
• Préparer la consultation avec les parents-tuteurs pour leur permettre de répondre aux questions ou
réactions de l’enfant ;
• Utiliser un langage propre à la compréhension de l’enfant en fonction de son âge et du niveau de maturité
psychique :
-dès ses premières questions (5-6 ans) et jusqu’à l’âge de 10-11 ans, il faut insister, en des termes imagés,
sur les défenses immunitaires qu’il faut renforcer pour ne pas tomber malade.
Exemple : il faut prendre le médicament pour bloquer le virus
-à partir de 11-12 ans (entrée dans la puberté), mais parfois plus tôt, l’enfant ressent le besoin de
connaître le nom de sa maladie. À ce moment, il est important de répondre à ses questions avec
des mots simples concernant la séropositivité, le VIH et le sida en mettant en avant le bénéfice du
traitement antirétroviral pour ne pas tomber malade,
-à partir de 13 ans environ, il est recommandé de sensibiliser clairement sur les questions de sexualité.
Exemples de phrases d’amorce pouvant aider :
• Sais-tu pourquoi tu prends des médicaments ?
• Veux-tu le savoir ?
• As tu déjà entendu parler du VIH ? Sais tu ce que c’est être « séropositif » ?
• Qu’est-ce que tu connais sur le VIH ? etc.
n Comment faire le suivi d’une consultation d’annonce ?
• Il faut continuer à échanger régulièrement avec l’enfant au cours des consultations (médicale,
psychologique et éducative) :
-à court terme, sur son vécu par rapport à cette annonce : vérifier l’absence de réaction psychique excessive,
-à moyen terme : répondre à ses inquiétudes sur les conséquences de son affection par le VIH
(possibilités de mariage, vie familiale et conception, etc.). Ces questionnements surviennent
progressivement au cours de l’adolescence.
• Il faut si possible intégrer l’enfant dans un groupe de parole où il pourra rencontrer d’autres enfants dans la même situation que lui.
43
ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE
Difficultés rencontrées chez les adolescents
L’adolescence est une période de transition entre l’enfance et l’âge adulte qui nécessite une attention
particulière. Elle est marquée par un certain nombre de transformations physiques, psychologiques et
intellectuelles, qui vont avoir des conséquences sur le comportement des adolescents.
n La question identitaire de l’adolescent : qui suis-je ?
• Cherche à s’affirmer par rapport aux limites imposées par les adultes qui l’entourent ;
• Cherche à se confronter à ces limites en prenant des risques plus ou moins importants sans se
soucier des conséquences.
Des conduites à risque fréquentes qui concernent la sexualité (non protégée) et le traitement (pas pris).
n La question de la sexualité
•
•
•
•
La sexualité est une nouvelle expérience dans la vie des adolescents ;
Sujet souvent compliqué à aborder et d’autant plus important dans un contexte de VIH ;
Expliquer comment éviter les risques de contamination du partenaire, mais aussi comment
se protéger soi-même contre les co-infections (hépatite, herpès génital, etc.), les risques de
surinfection par un VIH résistant et les risques d’une grossesse non désirée ;
Aborder aussi la question de la vie amoureuse de l’adolescent, qui souffre de ne pas savoir dire ou ne pas dire à son partenaire sa séropositivité, craint de ne pas être accepté avec sa maladie.
Exemples de manières d’aborder la sexualité :
• Par des questions d’anatomie et de physiologie :
k Sais-tu comment fonctionne ton corps ?
k Ou comment fonctionne le cycle menstruel, les périodes fécondes, la contraception ?
• Par des questions sur les relations amoureuses :
k Tu as un(e) amoureux(se) en ce moment ?
k Comment ça se passe avec les garçons (filles), tu veux en parler ?
• Par des questions sur la contraception/prévention :
k Connais-tu les méthodes pour avoir un enfant avec un(e) partenaire séronégatif(ve) ?
k Et pour éviter d’avoir un enfant sans le vouloir ?
k Sais-tu où aller pour trouver des préservatifs ?
n Les problèmes d’observance
•
•
•
•
•
44
Souvent problématique à cette période y compris chez ceux qui sont informés de leur infection par le VIH ;
Perturbation des processus fondamentaux de l’adolescence à cause du VIH (construction de la personnalité, désir d’indépendance et entrée dans la sexualité) ;
Nécessité d’écouter l’adolescent :
- Reprendre la question du diagnostic : être porteur du VIH, ce n’est pas être malade !
- Le laisser exprimer ses propres difficultés ;
L’accompagnement psychologique, sous forme d’entretiens individuels : peut permettre de décrypter les raisons qui poussent l’adolescent à ne plus prendre son traitement et proposer des solutions ;
L’accompagnement sous forme collective : peut aider l’adolescent à s’identifier à des « pairs »
et favoriser la reprise du traitement.
n Qui peut accompagner les adolescents ?
La prise en charge est multidisciplinaire :
• Le médecin ;
• Le psychologue ;
• L’éducateur thérapeutique ;
• Le conseiller ou médiateur.
n Le transfert (transition) des adolescents suivis dans le service de pédiatrie
vers les services de prise en charge adulte
Avec les progrès thérapeutiques et une bonne prise en charge pluridisciplinaire, de la même manière que
les enfants sont devenus des adolescents, ces derniers deviennent des adultes. Ils nécessitent de ce fait un
transfert dans les services appropriés à leur nouvelle prise en charge.
Cette prise en charge est spécifique parce qu’ils ne sont pas des adultes comme les autres mais des patients
déjà suivis au long cours avec une longue histoire du vécu de la maladie et des traitements.
Aussi pour certains, ce transfert réactive l’angoisse de séparation et la crainte d’abandon, particulièrement
chez les orphelins, nombreux dans cette population.
Leur transfert nécessite donc :
• Une préparation préalable entre le jeune, l’équipe pédiatrique et l’équipe de prise en charge adulte
permettant :
- d’établir une relation de confiance avec l’équipe et un passage progressif du jeune vers les services de prise en charge adulte,
- une gestion adaptée de ses émotions, les crises psychologiques pouvant être liées à la réticence au transfert et à l’acceptation de son nouveau statut de jeune adulte,
- d’éviter les ruptures de suivi et leur perte de vue ;
• La mise en place d’un réseau entre les équipes pour un meilleur accueil du jeune, un suivi de son transfert jusqu’à sa totale adaptation ;
• Chaque équipe doit chercher une solution en fonction des services impliqués et des ressources humaines mobilisables.
Plusieurs modèles de consultation de transition existent, voici 3 exemples :
1. Le médecin des adultes fait une matinée de consultation chaque semaine en service de pédiatrie :
• Les grands adolescents lui sont adressés : ils changent de médecin mais pas de service.
• Quand l’adolescent ou le jeune se sent prêt, il poursuit le suivi avec ce médecin, qu’il connaît, mais en service adulte.
2. Le pédiatre se déplace dans le service de suivi adulte pour faire les consultations des adolescents :
• La démarche est inverse : l’adolescent change d’abord de service mais garde son médecin.
• Après quelque temps, il est pris en charge par l’équipe de suivi des adultes.
• Si besoin, des consultations conjointes (pédiatre et médecin d’adulte) sont proposées.
3. Il existe un lieu spécifique pour la consultation de transition, dans lequel exercent :
• Des soignants pédiatriques et des soignants d’adultes ;
• Des psychologues, des spécialistes de l’adolescence, de la santé de la reproduction.
• Pendant quelques mois l’adolescent bénéficie de consultations dans ce lieu intermédiaire puis passe en service adulte.
45
Notes
Orientation diagnostique :
algorithmes décisionnels et thérapeutiques
Situations indiquant le dépistage VIH
aux urgences • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 49
Situations courantes aux urgences
Dyspnée fébrile d’origine pulmonaire
(nourrisson) •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 50
Convulsions, syndrome méningé
ou signes neurologiques +/- fébriles •• • • • • • • • • • 52
Diarrhée persistante • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 54
Malnutrition aiguë sévère •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 56
Situations courantes en consultation
de suivi de l’enfant infecté par le VIH
Aggravation d’une tuberculose
sous traitement ARV •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 58
Infection opportuniste
sous traitement ARV •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 60
Toux chronique +/- dyspnée et fièvre •• • • • • • • • • 62
Cassure de la croissance staturo-pondérale •• • • 64
Anémie sous traitement • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 66
Augmentation des transaminases
chez un enfant sous ARV •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 68
Diarrhée persistante sous traitement •• • • • • • • • • • 70
S I T U AT I O N S I N D I Q U A N T L E D É P I S TA G E V I H A U X U R G E N C E S
Tout enfant se présentant aux urgences avec un tableau suffisamment grave pour être hospitalisé devrait
se voir proposer un test VIH dans le cadre de son bilan d’entrée.
n À défaut, les situations cliniques suivantes doivent être privilégiées pour
proposer le test dès la prise en charge aux urgences
•
•
•
•
•
Dyspnée et toux fébrile du nourrisson et de l’enfant ;
Malnutrition sévère ;
Troubles neurologiques ;
Diarrhée traînante ;
Anémie sévère.
Mais aussi : polyadénopathie, mycose cutanéo-muqueuse, infection ORL et/ou bronchique récidivante, ou
toute forme de malnutrition.
n Selon les cas, une sérologie positive
•
•
Modifie la prise en charge initiale :
- traitement présomptif de la pneumocystose (dyspnée du nourrisson),
- modification du protocole de nutrition thérapeutique (malnutrition) ;
Impose la recherche de germes spécifiques :
- cryptocoque (troubles neurologiques),
- cryptosporidie, microsporidie (diarrhées traînantes).
n L’évaluation dans un second temps (en hospitalisation) de l’état immunitaire
•
•
Permet d’ajuster les choix thérapeutiques ;
Invite à débuter un traitement ARV :
- systématiquement chez l’enfant de moins de 5 ans,
- en cas d’immunodépression confirmée chez l’enfant de 5 ans et plus.
49
S I T U AT I O N S C O U R A N T E S A U X U R G E N C E S
Dyspnée fébrile d’origine pulmonaire (nourrisson)
Une dyspnée fébrile chez un nourrisson de moins d’un an exposé
au VIH (1) = traiter une pneumocystose en plus du protocole habituel
Tableau évoquant (ou compatible avec)
une pneumopathie bactérienne chez
nourrisson avec test rapide VIH (+)
Amélioration en 24-48 h
p Poursuivre antibiotiques 10 jours
p Relai per os par amoxicilline dès que
possible
p Poursuivre CTX 3 semaines puis relais
à doses prophylatiques
Doser CD4 dès que possible
Traitement symptomatique :
Oxygène
Alimentation fractionnée
Transfusion si anémie
Surveillance toutes les 3 heures
Ampicilline - Gentamycine
+
CTX à forte dose
Conduite pratique
Contexte : nourrisson < 1 an se présentant aux urgences avec une dyspnée fébrile.
Proposer sérologie VIH chez l’enfant (même si mère VIH (-) pendant la grossesse). Si sérologie (+) ou
inconnue (non faisable), considérer l’enfant infecté par le VIH jusqu’à preuve du contraire.
n Traitement de 1re intention : couvrir pneumocoque, bacille gram négatif
(BGN) et pneumocystis
• Ampicilline IV (50mg/kg toutes les 6h) + gentamycine IM/IV (7,5mg/kg une fois par jour) ou selon
recommandations nationales.
• + CTX : 50 mg/kg (2) toutes les 12h IV ou per os (ou par sonde gastrique)
n Après 24-48 h de traitement
Aggravation clinique dans les 24-48 h
p Radio pulmonaire, CRP*, NFS,
p CD4 (en % si accessible) dès que possible
Si amélioration,
k
Poursuivre le traitement, passer dès que possible à Amoxicilline per os.
Durée totale : 10 jours pour les antibiotiques (ATB), 21 jours pour le CTX ;
k Faire CD4 (et NFS si rapidement disponible) et discuter traitement ARV.
Si aggravation ou persistance d’une hypoxie sévère fébrile, faire :
Radiographie pulmonaire (3), NFS, CRP, CD4 (en % si disponible, sinon en nombre absolu)
Aggravation de l’hypoxie
+/syndrome interstitiel bilatéral (radio pulm.)
et/ou signes cliniques d’immunodépression
et/ou CD % <15 % ou lymphocytes < 1 500
p Poursuivre ampicilline gentamycine
p Poursuivre CTX
p Ajouter corticoïdes***
Tableau de pneumopathie
bactérienne unilatérale
(fièvrej, CRP*j, PNN**j)
p Modifier antibiotiques
p Poursuivre CTX
k Si tableau de pneumopathie bactérienne unilatérale sans immunodépression marquée :
• Modifier ATB :
- germe résistant : changer ampicilline par ceftriaxone (80mg/kg une fois par jour) en intraveineuse lente (IVL) (10 jours),
-pneumonie à staphylocoque : maintenir gentamycine intramusculaire (IM ou IV)
et changer ampicilline par cloxacilline IV 50mg/kg toutes les 6h (20 jours) ;
•maintenir le CTX dans tous les cas si nourrisson de moins d’1 an.
k Si tableau de pneumopathie interstitielle bilatérale avec hypoxie et immunodépression :
Oui
p Poursuivre cotrimoxazole 21 jours
p l corticoïdes à J8
Amélioration
Non
p Référer ou prendre avis
(puis relais CTX en prophylaxie jusqu’à
restauration immunitaire)
ET/OU
p Poursuivre antibiotiques 10 à 20 jours
selon le germe probable
*CRP : C Rective Proteine - **PNN : polynucléaire neutrophile
*** Avant d’instaurer une corticothérapie, vérifier l’absence d’arguments pour une tuberculose :
- contage tuberculeux
- toux, fièvre depuis plus de 3 semaines avant l’épisode aigu
- amaigrissement inexpliqué récent
Si doute, prendre avis ou référer
(1) Nourrisson exposé : nourrisson de moins de 18 mois, ayant une sérologie VIH (+) qui ne permet pas d’affirmer
son infection par le VIH mais qui la rend possible si le contexte clinique est évocateur.
50
•Pneumocystose probable ;
•Maintenir le CTX et l’antibiothérapie initiale ;
•Vérifier l’absence d’arguments pour une tuberculose ;
•Ajouter prednisolone 2mg/kg, une fois par jour (à diminuer à 1 mg/kg /jour/j après J8).
Dans le doute, changer l’antibiothérapie, maintenir le CTX et ajouter corticoïdes.
k Si arguments pour TB (contage, toux, fièvre prolongée, amaigrissement, adénopathies hilaires) :
•Rechercher bacille de Koch (BK) (crachats, tubages) par méthodes classiques et GenExpert si disponible ;
•Débuter traitement anti-TB si faisceau d’arguments suffisant (et arrêter corticoïdes) ;
Débuter ARV après stabilisation respiratoire ;
Faire PCR et réévaluer selon résultat PCR (ou de la sérologie après 18 mois).
Si allergie au CTX, prendre avis ou transférer pour traitement par pentamidine ou clindamycine.
(2) La posologie du CTX est exprimée en mg de sulfaméthoxazole
(3) La radiographie pulmonaire peut être réalisée plus tôt, mais sa réalisation ne doit pas retarder la mise en route du traitement
51
S I T U AT I O N S C O U R A N T E S A U X U R G E N C E S
Convulsions, syndrome méningé ou signes neurologiques
+/- fébriles
Proposer systématiquement sérologie VIH devant des troubles
neurologiques chez un nourrisson ou un enfant
Interrogatoire : troubles progressifs ou aigus, contage tuberculeux, traitements en cours
Examen neurologique et clinique complet
Selon contexte : TDR paludisme, PL
NFS CRP Glycémie + CD4 dès que possible
Tableau aigu nécessitant un traitement
urgent :
- Neuro paludisme
- Méningite bactérienne
- Cause non infectieuse
Conduite pratique
Contexte : nourrisson ou enfant consultant aux urgences pour signes neurologiques +/– fébriles
associant signes en foyer, troubles de conscience, convulsions et/ou syndrome méningé.
Proposer sérologie VIH chez l’enfant (même si mère VIH (-) pendant la grossesse). Considérer l’enfant
infecté par le VIH jusqu’à preuve du contraire.
n Éliminer ou prendre en charge une urgence :
• Réaliser les autres examens en fonction de l’orientation clinique : goutte épaisse, PL, NFS, glycémie ;
k et prendre en charge selon le protocole national ou local.
• Doser CD4 dès que possible.
n Si tableau moins brutal, la conduite pratique est orientée par :
• Les signes cliniques et le niveau d’immunodépression :
Mode de début
Syndrome méningé
(souvent modéré)
Signes neurologiques
en foyer
Signes parfois
associés
Immuno-dépression
Tuberculose méningée
Progressif
Fréquent
Possibles*
Respiratoires,
adénopathies**
Variable
Cryptoccocose
Subaigu
Fréquent
Très rares
Respiratoires***
Profonde
Aigu
Absent
Très fréquents
Rares
Profonde
Subaigu à brutal
Très rare
Fréquents
Oculaires, digestifs
Très profonde
Cellules (anormal
si >10/ mm3)
Protéinorachie
Glycorachie
>50 % PNN
j
l
BAAR
>50 % lymphocytes
jj
l
Spore
>50 % lymphocytes
Souvent < 20/ mm3
j
Normal ou l
Rien
>50 % lymphocytes
Souvent < 100 /mm3
j
Normal
Tableau moins brutal, d’apparition
subaiguë
Toxoplasmose
Prédominance signes
méningés (p PL)
Prédominance signes neurologiques
en foyer (p pas de PL)
Évoquer cryptococose devant :
- LCR clair, hypertendu
- Protéinorachie < 1g/l
- Coloration encre de Chine (+)
- CD4 < 200/mm3
- Signes respiratoires associés
Évoquer toxoplasmose devant :
- Tableau d’aggravation rapide,
- Signes en foyer +/- convulsions
- Sans syndrome méningé
+ Absence de prévention par CTX
et CD4 < 200/mm3
Évoquer tuberculose méningée
devant :
- LCR clair, protéinorachie > 1 g/l
- Coloration encre de chine (-) ou BK (+)
- CD4 variable
- Nourrisson / jeune enfant
- Autre localisation TB
Si échec traitement anti-toxoplasmose
p Scanner cérébral pour différencier
- Lymphome cérébral primitif
- Abcès tuberculeux
- Encéphalite à CMV ou autre virus
CMV
* si atteinte centrale associée (tuberculome, abcès tuberculeux cérébral)
** si immunodépression très profonde : tuberculose disséminée fréquente
*** atteinte respiratoire observée dans la moitié des cas de cryptococcose méningée
• Les caractéristiques du LCR :
Germes
Méningocoque*
Pneumocoque*
(NB : si accès rapide au scanner possible, le réaliser
d’emblée, avant le traitement anti-toxoplasmose)
Débuter ARV :
- Dès que possible si toxoplasmose,
- Après au moins 2 semaines de traitement efficace si tuberculose ou cryptoccocose.
Prendre avis si doute
La tuberculose méningée peut survenir en l’absence d’immunodépression sévère
Si possible, faire fond d’œil avant la PL. Le fond d’œil ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.
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Aspect liquide
diplocoque gram (-)
Trouble ou purulent
Haemophilus, autre BGN*
Tuberculose
Examen direct
diplocoque gram (+)
bacille gram (-)
Clair
Cryptococcose
Clair
Virus
* les caractéristiques des méningites bactériennes sont rappelées à titre systématique. Le tableau clinique est en général plus aigu
n La prise en charge de ces infections opportunistes repose :
• Sur un traitement étiologique (voir partie 3), souvent accessible sauf pour le CMV
• Sur un traitement ARV : à différer de 2 à 8 semaines dans le cas de la tuberculose et de la cryptococcose ;
le pronostic dépend de la précocité de la prise en charge.
En l’absence d’amélioration sous traitement présomptif, référer l’enfant pour scanner cérébral.
53
S I T U AT I O N S C O U R A N T E S A U X U R G E N C E S
Diarrhée persistante
Conduite pratique
Contexte : nourrisson ou enfant consultant aux urgences pour diarrhée persistante.
Évaluation initiale pour PEC urgente éventuelle
Démarche étiologique orientée par la sérologie VIH et la profondeur de l’immunodépression
Hospitaliser si déshydratation, malnutrition ou sepsis sévères, ou si jeune nourrisson.
Après traitement urgent, reprendre la démarche et proposer sérologie VIH chez l’enfant (même si mère
VIH (-) pendant la grossesse). Considérer l’enfant infecté par le VIH jusqu’à preuve du contraire.
n Rechercher les causes de l’enfant immunocompétent :
Évaluation clinique
Déshydratation sévère ?
Autres signes de gravité
(malnutrition sévère,
sepsis mal toléré) ?
Oui
PEC immédiate (plan C OMS)
Oui
Hospitaliser en unité adaptée (si besoin
transférer après avis téléphonique et
premières mesures d’urgence)
Non
Interrogatoire et examen clinique
Si possible : examen des selles (direct +/- coproculture), examen parasito, NFS
• Infection extra-digestive
- traitement selon la cause.
• Diarrhée bactérienne entéro-invasive (Shigelle le plus souvent en cause)
- plutôt tableau dysentérique mais parfois traînant ;
- antibiothérapie à discuter, choisir selon sensibilité bactérienne locale.
• Diarrhée parasitaire
- amibiase : peut donner une diarrhée traînante ou un syndrome dysentérique aigu ;
- giardiase : donne plutôt un tableau de diarrhée traînante ;
- diagnostic par examen parasitologique des selles.
n Si CD4 < 200 cellules/mm3 ou < 15 % : germe opportuniste
potentiellement en cause
Tableau de colite bactérienne :
fièvre, douleur, selles
glairo-sanglantes, examen
des selles (+)
Tableau plutôt parasitaire :
diarrhée acqueuse, peu fébrile.
p Mesurer CD4
p examen parasito des selles
Nombreuses causes :
• Les parasites : diagnostic par examen parasitologique des selles +/- coloration spéciale :
Cryptosporidie (plus rarement Isospora Belli, Microsporidie) : diarrhée chronique aqueuse + malabsorption.
• Le cytomégalovirus (CMV) : peut donner un tableau de colite. Atteinte disséminée possible : l’atteinte
oculaire est alors la manifestation la plus fréquente. Diagnostic difficile (endoscopie et biopsies).
Discuter ATB :
ciprofloxacine:10-15mg/kg x 2/j
pendant 5 jours
(ou selon protocole national)
CD4 normaux ou bas :
+ parasito (+) à giardia ou
amibes
p metronidazole : 10mg/kg x 3/j
pendant 7 jours
CD4 bas + parasito
compatible I. Belli*
p CTX: 25mg/kg x 2/j
pendant 10 à 30 jours
•
•
Mycobactérium avium (MAC) : la diarrhée, modérée, n’est pas au premier plan. Tableau d’altération
de l’état général fébrile, associé à des polyadénopathies abdominales.
Traitement :
Le traitement repose sur les ARV. La diarrhée s’améliore avec la restauration immunitaire.
- aggravation initiale parfois par syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) ;
- le CTX à dose curative peut améliorer une diarrhée à I. Belli ;
- les protocoles habituels (réhydratation) doivent être appliqués ;
- les traitements du CMV et MAC sont rarement disponibles.
Toujours associer prise en charge nutritionnelle (malnutrition fréquente).
p Classification OMS : diarrhée > 14 jours = stade 3 p indication de traitement
p Débuter le traitement ARV après préparation (accompagnement, éducation thérapeutique) du parent et de l’enfant
p Débuter prise en charge nutritionnelle (ambulatoire ou en hospitalisation) si nécessaire
* Si autre cause suspectée (cryptosporidiose), pas de traitement spécifique facilement accessible
Amélioration après restauration de l’immunité sous traitement ARV
54
55
S I T U AT I O N S C O U R A N T E S A U X U R G E N C E S
Malnutrition aiguë sévère
Conduite pratique
Contexte : nourrisson ou enfant consultant aux urgences pour malnutrition sévère. Statut VIH de la
mère non connu à l’arrivée aux urgences de l’hôpital.
L’exposition ou l’infection au VIH est un facteur de gravité
chez les enfants avec malnutrition sévère
La prise en charge de la mère est à mettre en place
Proposer d’emblée et systématiquement le dépistage VIH de l’enfant. Considérer l’enfant infecté par le
VIH jusqu’à preuve du contraire.
n L’exposition au VIH induit certaines particularités
Hospitaliser l’enfant
Débuter PEC nutritionnelle selon
protocole national
Si mère non suivie :
p Confirmer sérologie VIH (+)
Si allaitement en cours :
p Débuter ARV
Si pas d’allaitement maternel en cours :
p Faire bilan d’éligibilité
p Débuter ARV si indication
Rechercher co-morbidités
Mesurer CD4
• La mère doit être prise en charge, si ce n’est pas encore le cas ;
• La prise en charge nutritionnelle de l’enfant n’est pas aussi efficace si l’enfant est très immunodéprimé.
La prise en charge nutritionnelle d’un enfant infecté par le VIH suit le protocole habituel de prise en charge
de la malnutrition sévère, mais une hospitalisation initiale est souhaitable :
• En raison d’un taux de mortalité initial 3 à 4 fois plus élevé que chez l’enfant séronégatif ;
• En raison de l’efficacité moindre du soutien nutritionnel si immunodépression sévère ;
• Pour chercher une tuberculose ou une infection opportuniste associée ;
• Pour déterminer quand débuter les ARV.
n Prise en charge initiale
Si nourrisson > 6 semaines :
p débuter CTX immédiatement
Débuter ARV après 7 à 10 jours de
renutriiton
Traiter infections associées
Si CD4 < 15 %, inclure les IO
dans étiologies possibles
• Protocole nutritionnel habituel de la malnutrition ;
• Cotrimoxazole à dose préventive (sauf si contre-indication) ;
• Mesure de CD4 pour évaluer l’état immunitaire :
-si CD4 < 15 %, penser aux germes opportunistes si complication (respiratoire, diarrhée…).
n Prise en charge ultérieure
Bonne évolution clinique et nutritionnelle ?
Oui
Non
Poursuivre traitement ARV
Maintenir apports caloriques
augmentés de 10 à 30 % pour éviter
rechute
Prendre avis ou référer pour :
adaptation apports nutritionnels
recherche cause médicale d’échec
de la PEC
• Traitement ARV : généralement débuté après 7 à 10 jours de protocole nutritionnel ;
• Sortie d’hospitalisation et poursuite de la prise en charge en ambulatoire lorsque :
-bonne réponse nutritionnelle (selon critères habituels), bon appétit,
-absence de complications,
-bonne compréhension du traitement ARV par le parent,
-possibilité de suivi hebdomadaire de l’enfant.
n Ensuite
• Dès que possible, si jeune nourrisson, confirmer le diagnostic par PCR :
-stop ARV si infection VIH non confirmée.
• Si infection VIH confirmée et :
-bonne évolution : poursuivre suivi en augmentant les apports caloriques de l’enfant (conseils au parent
pour enrichir l’alimentation),
-mauvaise évolution : voir algorithme « cassure croissance sous traitement ».
Si nourrisson de moins de 3,5 kg : prendre avis spécialisé pour posologies et protocole ARV
Si nourrisson de moins de 18 mois : faire PCR pour confirmer infection VIH. Si PCR (-) : stop ARV 56
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Agravation d’une tuberculose* sous traitement ARV
Contexte : enfant traité pour tuberculose (ou autre infection opportuniste). Aggravation après
le début du traitement ARV.
Tuberculose traitée avant le début des ARV. Bonne évolution initiale
Dégradation clinique dans les 12 semaines qui suivent la mise sous ARV.
Hypothèses envisageables :
Effets secondaires des
traitements /
allergie /interactions
médicamenteuses ?
Autre infection
opportuniste ?
Vérifier posologies
Modifier traitements si
possible
Traitement
complémentaire si
disponible
Tuberculose
résistante ?
Analyse par GenXpert
si possible ou résultat
de culture des crachats
Conduite pratique
Mauvaise observance
du traitement ARV ou
du traitement anti-TB
Renforcer éducation
thérapeutique
Administrer sous
observation directe
IRIS paradoxal à évoquer si :
- CD4<100c/mm3 (<15 %) avant début traitement ARV
- Survenue rapide des signes après début des ARV
- CD4 j lors de l’IRIS (> 200c/mm3)
- Charge Virale faible ou indétectable
Signes fréquents :
- Adénopathie tuberculeuse
- Fièvre,
- Infiltrat pulmonaire, pleurésie
- Diverses localisations dont neurologiques centrales
Si les symptôme sont légers :
- Continuer traitement ARV et le traitement anti-TB
- Prescrire AINS si besoin
En cas de symptômes modérés à sévères :
Continuer traitement ARV et traiter les infections opportunistes
Discuter Prednisolone : 0,5 - 2 mg/kg/j pendant 5 à 10 jours par voie orale
n Avant de parler d’IRIS, il faut
•
•
•
•
S’assurer de l’observance du traitement ARV et anti-TB ;
Éliminer si possible l’hypothèse d’une résistance au traitement (TB multirésistante ?) ;
Éliminer une autre pathologie opportuniste infectieuse ou cancéreuse ;
Toujours penser aux effets secondaires des traitements et aux interactions médicamenteuses.
L’IRIS survient dans les 3 mois qui suivent la mise sous ARV
(voir critères diagnostiques à la fin de la fiche suivante)
n Facteurs de risques d’IRIS paradoxal
• Une reconstitution immunitaire rapide ;
• L’introduction précoce des ARV après le début du traitement anti-tuberculeux.
Pronostic : généralement bon, sauf en cas d’atteinte neurologique.
n Prise en charge
Dans la majorité des cas, poursuivre traitement ARV et traitement anti-TB.
Dans les formes sévères et/ou neurologiques :
k Discuter corticothérapie
• Raccourcit la durée d’évolution de l’IRIS, mais
- possibilité de rechute à l’arrêt, et
-contre-indication en cas d’infection virale ou parasitaire associée (souvent difficile à mettre en
évidence) : CMV, virus de l’hépatite B (VHB), anguillulose...
Si forme très sévère, menaçant le pronostic vital :
k Discuter de l’arrêt transitoire du traitement ARV.
En cas de forme sévère, prendre un avis ou référer vers l’hôpital de référence.
Si le patient présente une détresse respiratoire ou une atteinte neurologique centrale :
Interrompre traitement ARV, traiter la tuberculose et donner un corticoïde
Reprendre le traitement ARV le plus tôt possible
L’IRIS (syndrome de reconstitution immunitaire) est de diagnostic difficile et parfois rétrospectif.
Il faut savoir l’évoquer mais ne pas négliger les autres causes de dégradation sous traitement ARV
* L’IRIS est fréquent en cas de tuberculose.
Il peut aussi s’observer avec la cryptoccocose et d’autres infections opportunistes
58
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Infection opportuniste sous traitement ARV
Conduite pratique
Contexte : enfant sous ARV. Dégradation et survenue d’une infection opportuniste sous traitement.
n Soit infection opportuniste démasquée par un traitement ARV
mis en route récemment
Absence de pathologie opportuniste diagnostiquée avant
le début du traitement ARV
À évoquer si :
• Début traitement ARV < 3 mois, bonne évolution immunologique (négativation de la charge virale
(CV) à 3 mois) ;
• Apparition d’une infection opportuniste atypique, qui s’aggrave après la mise sous traitement étiologique.
Dégradation clinique après une phase d’amélioration
sous traitement ARV
k Prise en charge équivalente à l’IRIS (voir fiche précédente).
n Soit infection opportuniste en lien avec un effet protecteur incomplet
de la reconstitution immunitaire en cours
Infection opportuniste
démasquée par le traitement
ARV (unmasking IRIS) évoquée si :
- ARV débutés récemment
(3 semaines à 3 mois)
- l CV et j CD4
- Syndrome inflammatoire +++
- Manifestations cliniques
atypiques non expliquées par les effets secondaires des ARV
Traiter l’infection opportuniste
Poursuivre traitement ARV
Envisager corticothérapie
Reconstitution immunitaire
incomplète évoquée si :
- ARV débutés depuis
plusieurs mois
- CD4 encore bas et charge
virale indétectable
- CD4 initiaux bas
- Bonne observance
Traiter l’infection opportuniste
Poursuivre même traitement ARV
Faire nouvelle mesure de
la charge virale et CD4 après
1 à 3 mois
Amélioration clinique
et biologique
p poursuivre même
traitement ARV
60
Arrêt des ARV par l’enfant ou
mauvaise observance évoqué si :
- ARV débutés depuis plusieurs
mois
- l CD4 et j charge virale
- Infection opportuniste
classante stade III ou IV
- Contexte familial évocateur
À évoquer si :
• Mise sous ARV relativement récente (quelques mois), à un stade avancé de la maladie ;
• Bonne efficacité virologique (charge virale indétectable) ;
• Taux de CD4 supérieur au CD4 de base mais témoignant encore d’une immunodépression
k Traiter l’infection opportuniste, poursuivre le traitement ARV, la surveillance des CD4 et de la charge virale pour confirmer l’efficacité virologique et la poursuite de la remontée des CD4
n Soit infection opportuniste témoin d’un échappement thérapeutique
Renforcer l’observance
Traiter l’infection opportuniste
Contrôler charge virale (ou CD4)
Poursuite dégradation
malgré bonne observance
p changer traitement
ARV
À évoquer si :
• Traitement ARV débuté depuis plusieurs mois ou années
• Chute des CD4 et/ou une augmentation de la CV
• Inobservance certaine ou suspectée en cours
• Inobservance passée (ayant permis la sélection de virus résistants)
k Prise en charge comme un échec thérapeutique (cf. partie I)
Critères d’IRIS
Les critères reconnus d’IRIS sont :
Contexte de tuberculose avec bonne réponse initiale au traitement anti-tuberculeux
+ manifestations nouvelles apparaissant sous ARV (dans les 3 premiers mois) :
• Critères majeurs (au moins 1) :
- Atteinte tissulaire focalisée (adénopathie, arthrite),
- Signes radiologiques évocateurs de tuberculose,
- Atteinte du système nerveux central (méningite, tuberculome, déficit focal),
- Épanchement d’une séreuse.
• Ou critère mineurs (ou au moins 2) :
- Signes généraux (fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes),
- Signes respiratoires (toux, dyspnée, stridor),
- Douleurs abdominales avec ascite, adénopathies abdominales, hépato-splénomégalie.
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Toux chronique +/- dyspnée et fièvre
Conduite pratique
Contexte : enfant de plus de 2 ans, présentant une toux chronique +/- fébrile.
Chercher avant tout s’il existe des arguments pour une tuberculose pulmonaire.
S’il existe des critères en faveur de la TB : chercher à mettre en évidence des BK et traiter.
S’il n’existe aucun argument pour la TB : prescrire ATB de première intention (protocole national) :
• Si bonne évolution : terminer traitement ATB ;
• Si mauvaise évolution :
- réaliser examen clinique soigneux,
- faire radiographie pulmonaire et mesure des CD4.
Enfant VIH (+) de plus de 2 ans consultant pour toux chronique +/- fébrile
Arguments pour une tuberculose :
- Contage familial
- Perte de poids…
Oui
Non
Recherche BK :
Crachats, tubages
GenXpert
Si BK (+)
n En fonction des signes cliniques, radiologiques et de l’état
immunitaire, évoquer
p Traiter comme
pneumopathie bactérienne
p Réévaluer après 48 h
Si BK (-)
Non
Traitement
anti-tuberculeux
Amélioration
Radio pulmonaire et CD4
Examen clinique complet
Syndrome interstitiel bilatéral
+ dyspnée + immunodépression sévère
+ pas de prophylaxie au Cotri
p Traiter comme pneumocystose
Opacités réticulonodulaires
nodulaires bilatérales
+ état général conservé
+ adénopathies généralisées
+ parotidite bilatérale
+ hippocratisme digital
p Envisager Pneumonie
interstitielle lymphoïde (PIL)
Oui
Poursuivre
traitement ATB
Syndrome bronchique et
atélectasies
+ antécédents pulmonaire
« lourds »
p Envisager dilatation des
bronches
p Modifier antibiothérapie
Pneumocystose :
• Moins fréquente chez l’enfant que chez le nourrisson,
• Le plus souvent tableau aigu, mais parfois essoufflement, polypnée, toux sèche traînante,
• Peut se voir si immunodépression profonde et absence de prophylaxie par CTX :
k traitement par CTX à 50 mg/kg toutes les 12 heures, pendant 21 jours (voir fiche partie III).
Pneumonie interstitielle lymphoïde :
• Fréquente, s’observe chez des enfants non traités ou ayant arrêté leur traitement,
• Souvent non/peu fébrile mais peut se surinfecter,
• Dyspnée si forme avancée :
k mettre en place un traitement ARV efficace (corticoïdes discutés car risque de corticodépendance).
Dilatation des bronches :
• Chez les enfants avec antécédents pulmonaires « lourds »,
• Surinfection possible à germes résistant aux antibiotiques usuels :
k proposer une antibiothérapie à large spectre (différente des traitements ATB antérieurs).
En l’absence d’argument pour les causes précédentes :
• Proposer un traitement d’épreuve anti-TB, si radiologie compatible avec tuberculose,
• Ou référer pour explorations complémentaires à la recherche d’étiologies plus rares.
n Différences entre PIL et miliaire tuberculeuse pulmonaire
Opacités micronodulaires ou autres signes
radio compatibles avec tuberculose
+ Altération de l’état général
p Traitement d’épreuve anti-tuberculeux
Si échec de prise en charge thérapeutique initiale
p référer pour explorations complémentaires
Signes cliniques
Détresse respiratoire
Fébricule persistant
Amaigrissement, altération état général
Adénopathies généralisées
Hypertrophie parotides
Hippocratisme digital Hépatomégalie
Miliaire tuberculeuse PIL
Inconstante
Fréquente*
Fréquent
Fréquent**
Très fréquentInconstant
Inconstantes
Très fréquentes
Absente
Fréquente
Absent
Fréquent
FréquenteFréquente
Signes radiologiques
Opacités micronodulaires
Opacités réticulonodulaire
Adénopathies hilaires et/ou paratrachéales
FréquentesRares
Absentes
Fréquentes
Inconstantes
Fréquentes
* À un stade avancé
** En particulier lors des épisodes de surinfection
62
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Cassure de la croissance staturo-pondérale
Conduite pratique
Contexte : dégradation progressive de la croissance staturo-pondérale.
Enfant suivi plus ou moins régulièrement dont la croissance en poids et en taille se dégrade
(mauvaise prise de poids et/ou de taille depuis la dernière consultation trimestrielle)
n Diagnostic facile si
• Enfant pesé et mesuré à chaque consultation trimestrielle ;
• Courbes de croissance tracées.
Donner conseils nutritionnels
et revoir après 15 jours
Oui
Infection récente
(respiratoire, diarrhée…) ?
Non
Récupération nutritionnelle
Oui
Non
Reprendre suivi normal
Interrogatoire alimentaire
Examen clinique
Recherche pathologie
sous-jacente :
- Tuberculose
- Infection opportuniste
Dosage CD4
n Toute infection aiguë sévère entraîne une perte de poids
• Augmenter les apports au décours de l’infection ;
• L’enfant doit récupérer son couloir de croissance pondérale (courbe de poids).
n En l’absence d’infection aiguë récente (ou de croissance de rattrapage au
décours d’un épisode aigu), explorer les aspects nutritionnels et médicaux.
•
•
•
Rechercher contage TB et signes de tuberculose ;
Doser CD4, mesure de charge virale si possible
(échec thérapeutique ou indication de mise sous ARV ?) ;
Si arguments pour une TB ou signe d’immunodépression : mettre en route/adapter les traitements.
Seule la maîtrise des processus infectieux (VIH, TB…) permet une reprise de la croissance.
n En l’absence de cause infectieuse évidente
Erreur diététique ou
intolérance alimentaire ?
Correction erreurs
ou régime d’exclusion
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Arguments pour une
tuberculose ?
Débuter traitement
antituberculeux
Adapter le traitement
ARV
Echec thérapeutique ?
Infection opportuniste
identifiée ?
Évaluer et renforcer
l’observance
En l’absence
d’amélioration :
p discuter passage en
seconde ligne
p Traiter l’infection
opportuniste associée
si traitement disponible
Pas de cause retrouvée
Donner conseils
diététiques
+ soutien alimentaire
(si possible)
Revoir après
2 à 4 semaines
Si aggravation,
hospitaliser ou référer
• Interroger sur l’alimentation de l’enfant :
- fréquence des repas, quantités,
- diversité alimentaire ;
• Donner conseils nutritionnels si cassure récente de la croissance ;
• Référer vers un centre de prise en charge nutritionnelle si indication.
La prise en charge médicale efficace, associée à l’amélioration de l’alimentation, doit permettre une
croissance de rattrapage (chez le jeune enfant) et une reprise de la croissance staturo-pondérale dans tous
les cas (à surveiller par le tracé de la courbe de croissance).
Un enfant infecté par le VIH correctement pris en charge sur le plan médical et nutritionnel a une
croissance normale.
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Anémie sous traitement
Conduite pratique
Contexte : survenue d’une anémie chez un enfant sous traitement.
Anémie
n En urgence (anémie < 5 gr ou mal tolérée)
Mal tolérée ou Hb < 5 g/dl
Hb > 5g/dl et bien tolérée
Prélever un tube pour examens
ultérieurs éventuels
Transfuser
Traiter si cause (paludisme…)
Arrêter CTX et AZT
Interrogatoire et examen clinique
Lister les médicaments pris par l’enfant
Analyser tous les paramètres de la NFS
(VGM+++)
Doser CD4
+ bilirubine si ictère
VGM normal ou j
p doser réticulocytes
Réticulocytes l
VGM l
Réticulocytes j
Rechercher hémolyse
congénitale ou acquise
Carence en fer ou
anémie inflammatoire
•
•
•
Prélever 1 ou 2 tubes avant transfusion (pour électrophorèse hémoglobine, frottis, réticulocytes et
bilirubine) ;
Transfuser immédiatement après le prélèvement ;
Traiter une cause aiguë éventuelle en parallèle.
n Hors urgence et cause évidente
(paludisme, crise drépanocytaire, hémorragie aiguë extériorisée)
• Analyser la NFS et regarder le Volume Globulaire Moyen (VGM) ;
• Demander réticulocytes et frottis (recherche cellules anormales).
1. Des signes cliniques ou biologiques (NFS, frottis, bilirubine) orientent vers une cause :
Tableau d’hémolyse : ictère, urines foncées hémoglobinuriques, bilirubine augmentée • Évoquer un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), si survenue après prise de CTX
ou d’aspirine,
• Sinon, faire un bilan d’hémolyse acquise ou congénitale.
Présence de cellules anormales (blastes) : leucémie (rare)
• Examens de confirmation et prise en charge de l’enfant à faire en coordination entre l’équipe VIH et
les hématologues ou les pédiatres de l’hôpital de référence.
2. Pas d’orientation clinique ou biologique évidente, raisonner sur le VGM :
k Si VGM diminué : probable carence en fer ou anémie inflammatoire
CD4 l ou signe
clinique stade 3/4
Anémie liée au VIH ou
infection opportuniste :
tuberculose
extrapulmonaire,
cryptoccocose
généralisée, lymphome,
mycobactérie...
p Adapter/reprendre ARV
+ Traitement IO si possible
Rechercher saignement
chronique
p donner fer 5 à 10 mg/kg
x 1/24h
CD4 > 20 %
Enfant sous AZT
ou CTX
k Si VGM normal ou augmenté : doser réticulocytes et CD4
Possible toxicité
médicamenteuse
Remplacer AZT
stop CTX
si possible
Carence folate
Foldine : 2,5 à 10mg/j
pendant 1 mois
Surveillance NFS
Si agravation ou anomalies au frottis : référer pour mylogramme
66
• Prescrire fer (5 à 10 mg/kg une fois par jour), pendant 3 mois,
• Proposer si possible en complément des aliments riches en fer à l’enfant,
• Si échec ou rechute, évoquer inflammation chronique ou hémorragie occulte, souvent digestive : rechercher sang dans les selles, rechercher et traiter l’inflammation.
Réticulocytes augmentés : orientent vers une hémolyse périphérique. Le VGM est faussement élevé
en raison du nombre élevé des réticulocytes.
Réticulocytes non augmentés : en faveur d’une cause centrale :
• Si VGM augmenté, CD4 normaux : carence en folate ou toxicité médicamenteuse (AZT, CTX…)
- vérifier l’absence de surdosage en CTX, stop CTX si bonne restauration immunitaire,
- remplacer AZT par ABC chez l’enfant, par TDF chez l’adolescent,
- supplémentation en folates si carence.
• Si VGM normal, immunodépression clinique et/ou CD4 abaissés :
= anémie (parfois pancytopénie) en contexte d’échec thérapeutique
- prescrire traitement ARV efficace (en évitant AZT) +/- transfusion,
- traitement d’une IO éventuelle (TB, cryptococcose, mycobactérie…),
- surveillance rapprochée.
Dans tous les cas, vérifier l’amélioration sous traitement
Référer en l’absence d’amélioration pour avis spécialisé et examens complémentaires selon contexte
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Augmentation des transaminases chez un enfant sous ARV
Conduite pratique
Contexte : augmentation des transaminases chez un enfant VIH (+) sous traitement ARV.
Deux grandes causes : les médicaments et les virus.
Interroger sur les prises médicamenteuses,
l’alcool (adolescent), les plantes
Examen clinique
Prise de toxique ou introduction récente
de nouveaux traitements
Introduction récente
de NVP ou ABC
Signes allergiques
associés : éruption,
fièvre, vomissements
Introduction récente
d’un autre traitement
+/- signes cutanés
(inconstants)
Possible allergie
p Stop traitement
p Contrôle transaminases
n Hépatites médicamenteuses
Pas de prise médicamenteuse nouvelle
ni de prise de toxique
Ictère associé,
Signes de cholestase
ou
absence de contexte
clinique évocateur
Contexte d’infection
aiguë virale (MNI,
herpès…)
Chercher hépatite
virale (AgHBs, Ac Anti
VHC…)
Prendre en charge
Contrôle après
l’épisode aigu
2 ARV à surveiller en début de traitement :
La névirapine : allergie fréquente, cutanée et/ou hépatique
• Survient dans premiers jours ou semaines après le début du traitement ;
• Si augmentation isolée et modérée des transaminases, poursuite possible sous surveillance ;
• Si augmentation importante (> 10 N), ou signes cutanés associés k stop NVP, relai par EFV.
L’abacavir : allergie grave
• Survient 2 à 8 semaines après le début du traitement ;
• Si fièvre, vomissements, augmentation transaminases k arrêt définitif, relai par AZT ou TDF.
INTI et complications tardives (surtout DDI et D4T, rare avec traitements actuels)
• Augmentation possible des transaminases après traitement prolongé, risque cirrhogène ;
• À évoquer en l’absence d’autre cause.
Autres médicaments
De très nombreux médicaments peuvent être en cause, par mécanisme :
• Toxique, dose dépendante (paracétamol) ;
• Immuno-allergique (la plupart des autres médicaments) :
- peuvent s’accompagner de signes d’hypersensibilité,
- chronologie souvent nette : apparition des signes dans les jours ou semaines qui suivent l’introduction du médicament, régression à l’arrêt.
n Hépatites virales
Allergie probable
p Stop traitement
p Changer ARV
p Contrôler transaminases
Ne jamais
reprendre ABC
2 hépatites virales à rechercher en l’absence de cause médicamenteuse évidente :
Traitement
alternatif
k l’hépatite B (Ag HBs), évolution souvent chronique chez l’enfant.
Si hépatite B ou C :
p prendre avis (risque
d’hépatite chronique)
Si AgHBs (-), anti VHC (-) :
Possible hépatite A ou E
p surveiller normalisation
transaminases (quelques
semaines/mois)
Si reprise NVP
surveillance +++
Si remontée transaminases
p Arrêt définitif
Une augmentation des transaminases > 10 fois la normale justifie la mesure du Taux de Prothrombine
(TP) pour évaluer la fonction hépatique
p Si TP > 70 %: arrêter tout médicament possiblement en cause et contrôler le TP
p Si TP < 70 % : hospitaliser (ou transférer) l’enfant pour prise en charge et surveillance
68
L’augmentation des transaminases peut s’observer :
• Lors de la primo-infection (hépatite aiguë) ;
• Lors d’une réactivation à l’occasion d’une restauration immunitaire sous ARV ;
• À l’arrêt d’un traitement actif sur le virus de l’hépatite B (3TC, TDF).
La recherche de l’Ag HBs est intéressante en raison de l’activité de ces ARV sur le VHB.
k l’hépatite C (VHC) évolution aussi souvent chronique
• Traitement encore non accessible (et exceptionnellement indiqué chez l’enfant) ;
• Impose d’éviter les traitements hépatotoxiques.
Les hépatites A et E
• Peuvent évoluer de façon traînante chez l’enfant immunodéprimé ;
• Ne deviennent pas chroniques p normalisation des transaminases en quelques semaines.
n Hépatite satellite d’une virose
(mononucléose infectieuse (MNI), herpès, CMV…)
• L’augmentation des transaminases s’intègre dans un tableau plus général.
69
S I T U AT I O N S C O U R A N T E S LO R S D E S C O N S U LTAT I O N S D E S U I V I D E L’ E N FA N T I N F E C T É PA R L E V I H
Diarrhée persistante sous traitement
Conduite pratique
Contexte : un enfant VIH (+) sous traitement ARV présentant une diarrhée plus ou moins prolongée.
Survenue d’une diarrhée chez un nourrisson ou un enfant infecté
par le VIH sous traitement
n Une diarrhée sous traitement peut relever de trois grandes causes
• Les effets secondaires de certains traitements ARV (rare) ;
• Une infection opportuniste suite à un échappement thérapeutique ;
• Les causes, infectieuses ou pas, retrouvées chez l’enfant immunocompétent.
Interrogatoire et examen clinique
Mesure des CD4
Examen parasito des selles +/- coproculture
CD4 <200/mm3 ou < 15 %
n La conduite pratique repose sur
CD4 > 200/mm3 ou > 15 %
•
•
•
•
L’interrogatoire : ancienneté des signes, chronologie par rapport à l’introduction des traitements,
caractéristiques de la diarrhée ;
Lexamen clinique : recherche de signes d’immunodépression, évaluation de l’état nutritionnel ;
L’évaluation de l’état immunitaire par le dosage des CD4 ;
La coproculture et l’examen parasitologique des selles.
n Parmi les causes spécifiques à l’enfant infecté, par le VIH, envisager
Tableau de colite
fébrile
Tableau diarrhée
molle/liquide peu/pas
fébrile
Changement récent
du traitement ARV ?
Absence d’élément
déclenchant évident
Cause digestive ou
extra-digestive non
liée au VIH
Bactéries, virus (CMV)
Champignons,
mycobactéries,
parasites
Effet secondaire
traitement ARV
Antibiotiques si
arguments pour une
diarrhée bactérienne
Métronidazole
et/ou Albendazole
si indication
Vérifier et adapter
éventuellement
posologie.
Modifier ARV si possible
(LPV/r p ATV/r)
Si répercussion
nutrititonnelle notable
ou gêne fonctionnelle
importante
p Référer pour
recherche de la cause
et prise en charge
•
•
Effets secondaires des ARV
- à évoquer si les signes sont apparus après l’introduction d’un nouveau médicament,
- proposer des traitements adjuvants symptomatiques,
- modifier le traitement ARV si diarrhée gênante source d’inobservance,
- le LPV/r peut entraîner des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée),
• proposer ATZ/r si enfant de plus de 6 ans
Échappement thérapeutique
- nombreuses causes infectieuses opportunistes ou tumorales :
• parasites : cryptosporidies, isospora belli, microsporidies
• virus : CMV, HSV
• Mycobactérium Avium Complexe
- la clinique peut orienter vers certaines causes mais ne permet pas de conclure,
- la plupart des germes opportunistes ne sont pas accessibles à un traitement étiologique,
- le traitement ARV, par la restauration immunitaire, permet la régression de la diarrhée (après parfois une aggravation liée à un IRIS).
n Si immunité normale et cause médicamenteuse peu probable
•
Envisager les causes de diarrhée de l’enfant immunocompétent.
- parasites : giardiase, amibiase,
- bactéries : salmonelle, shigelle, E. coli…
- causes non infectieuses, d’origine alimentaire ou pas.
Prendre en charge
comme un échec
thérapeutique
70
71
Notes
Principales infections associées au VIH :
diagnostic et prise en charge
Candidose orale et œsophagienne
•• • • • • • • • •
75
•••••••••••••••
76
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
78
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
80
Cryptococcose neuroméningée
Herpès
Zona
Sarcome de Kaposi
•••••••••••••••••••••••••••••••••••
81
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
82
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
83
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
84
Pneumocystose
Toxoplasmose
Tuberculose
Co-infection VIH-VHB
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
87
Candidose orale et œsophagienne
La candidose est l’une des infections les plus fréquentes chez l’enfant infecté par le VIH. Elle peut être localisée
à la cavité buccale (candidose oropharyngée) ou peut s’étendre à l’œsophage (candidose œsophagienne).
La forme buccale est la plus commune.
Elle est causée par un champignon : Candida albicans.
La candidose buccale est un facteur prédictif de l’infection à VIH, si elle se manifeste :
- après la période néonatale (après 6-8 semaines de vie),
- sans traitement antibiotique préalable,
- et si elle dure plus de 30 jours, ou est récurrente.
Signes cliniques
Son diagnostic repose essentiellement sur des signes cliniques :
n Au niveau de la bouche, les signes peuvent être :
• Chez le grand enfant : gêne douloureuse, perte de goût pour les aliments,
• Chez le nourrisson : hypersalivation et refus de s’alimenter.
À l’examen :
• Présence d’un muguet qui tapisse la langue, les joues, le palais,
• +/- lésions labiales (perlèche).
n Au niveau de l’œsophage :
• Chez le grand enfant : dysphagie (difficulté à avaler), douleur rétro-sternale,
odynophagie (douleur à la déglutition),
• Chez le nourrisson : refus de téter, rejet en arrière et pleurs après les premières déglutitions.
À l’examen :
• Peu de signes si atteinte œsophagienne isolée,
• Signes de candidose oropharyngée si atteinte associée.
Examens complémentaires
n CD4 si possible pour confirmer l’immunodépression sévère,
n Aucun autre examen n’est utile en première intention.
Le principal diagnostic différentiel à évoquer pour l’atteinte œsophagienne est l’œsophagite par
reflux gastro-œsophagien, en particulier chez le nourrisson.
En cas d’échec d’un traitement bien conduit contre ces deux étiologies (œsophagite candidosique
et œsophagite par reflux) et de troubles persistants de l’alimentation, référer l’enfant pour une
fibroscopie (recherche d’autres causes : infections à CMV, à herpès simplex...).
Prise en charge
n Candidose orale isolée :
• Nystatine : 500.000 UI, 4 fois par jour, en dehors des repas, en bain de bouche chez le grand enfant,
appliqué avec une compresse chez le nourrisson, jusqu’à disparition,
• Nettoyage de la bouche avec une compresse imbibée de bicarbonate 14 ‰.
n Candidose œsophagienne ou oropharyngée floride :
• Fluconazole : 6 mg/kg, une fois par jour (suspension buvable si possible) au moins 2 à 3 semaines,
• Indication de traitement ARV.
75
Cryptococcose neuroméningée
La cryptococcose neuroméningée ou la méningite à cryptocoque est rarement observée chez les jeunes
enfants infectés par le VIH, mais a été rapportée chez des enfants plus âgés et des adolescents.
Elle est causée par un champignon : Cryptococcus neoformans.
Le diagnostic précoce de la méningite à cryptocoque permet de réduire la mortalité liée à cette maladie.
L’initiation précoce d’un traitement ARV permet d’en diminuer sa fréquence. Cette infection s’observe
chez des patients très immunodéprimés (en général CD4 < 100 cellules/mm3 ou < 15 %).
Prise en charge
Le traitement de référence par amphotéricine B est rarement disponible et délicat à administrer.
En alternative le fluconazole (voie orale ou IV) peut être utilisé :
n Traitement d’induction pendant 2 semaines :
Les principaux signes d’appel peuvent être discrets, d’installation souvent progressive :
• Syndrome méningé modéré : raideur de nuque, céphalées persistantes,
• Fièvre plus ou moins élevée,
• Crise convulsive,
• Modifications du comportement de l’enfant.
12 mg/kg, une fois par jour (max 1200 mg/j).
n Suivi pendant 10 semaines de :
Signes cliniques
•
•
12 mg/kg, une fois par jour (max 800 mg/j).
n Traitement d’entretien :
•
6 mg/kg, une fois par jour (max 200 mg/j).
Le traitement par le fluconazole devra être poursuivi au long cours pour diminuer le risque de rechutes.
Des ponctions lombaires de soulagement pourront être réalisées de façon itérative, en fonction de
l’évolution clinique ; elles améliorent le pronostic et soulagent les céphalées.
L’apparition de troubles de la conscience est un signe de gravité. Ils correspondent aux formes évoluées et
s’accompagnent d’un syndrome méningé franc.
D’autres signes extra-méningés peuvent être observés (pulmonaires, hématologiques, cutanés) car la
cryptococcose est disséminée chez plus de 50 % des patients avec forme méningée.
Traitement ARV et cryptococcose
Examens complémentaires
les patients atteints de méningite à cryptocoque, ne pas initier d’emblée le TARV en
raison du risque élevé d’IRIS avec atteinte du système nerveux central pouvant mettre en jeu
le pronostic vital,
n CD4 si possible, pour confirmer l’immunodépression sévère,
n L’initiation du TARV doit être reportée :
n La
PL devra être réalisée dès suspicion du diagnostic. Le LCR est souvent hypertendu (sort en jet).
On observe en général :
• Cytologie : réaction lymphocytaire modérée (< 20 cellules/ml), parfois absente,
• Biochimie : hypoglycorachie et hyperprotéinorachie (< 1 g/l) modérées.
n L’observation
au microscope de levures encapsulées dans le LCR coloré à l’encre de Chine signe le
diagnostic. La sensibilité est de 80 % ; la culture sur milieu de Sabouraud, si accessible, augmente
la sensibilité. n Chez
• Jusqu’à observation de signes montrant une réponse clinique au traitement antifongique,
• Et après 4 à 6 semaines sous traitement d’induction et de consolidation avec un schéma thérapeutique
contenant de fortes doses de fluconazole par voie orale.
Remarque : le délai d’introduction des ARV peut être réduit à 2 semaines en cas de traitement initial
par l’amphotéricine B.
n La
recherche de l’antigène cryptococcique dans le sang ou le LCR est très sensible et spécifique
(> 95 %), mais rarement disponible.
n D’autres
examens pourront être pratiqués en fonction des signes cliniques si cryptococcose
disséminée (radio pulmonaire, examen d’urines…).
76
77
Herpès
L’herpès fait partie des infections cutanéo-muqueuses fréquemment rencontrées.
Il est causé par un virus, l’Herpes simplex (HSV) qui comporte 2 sous-types : l’HSV-1, plutôt responsable de lésions
buccales, et l’HSV-2, responsable de lésions génitales. Il évolue par poussées. Il peut être responsable d’une
encéphalite aiguë.
Un herpès chronique ou sévère chez un enfant doit conduire à proposer un test de dépistage VIH.
Examens complémentaires
L’herpès est courant chez les personnes immunocompétentes, chez qui le portage asymptomatique
est fréquent. La primo-infection a souvent lieu dans l’enfance.
En cas d’immunodépression sévère, l’évolution est en général chronique (> 4 semaines) ou récidivante. Les lésions sont plus sévères et extensives.
n CD4 si possible pour confirmer l’immunodépression sévère.
Prise en charge symptomatique
n Gingivo-stomatite sévère :
Primo-infection :
• Antiseptiques locaux, bain de bouche à l’eau bicarbonatée, paracétamol,
• En cas de douleur buccale importante, antalgie locale par xylocaïne prudemment pour éviter les
fausses routes,
• Alimentation pâteuse (bouillies, purée) ; si difficultés d’alimentation, nutrition sur sonde parfois
nécessaire pendant quelques jours chez le nourrisson.
n La
n Vulvo-vaginite :
Signes cliniques
On distingue la primo-infection et les récurrences.
primo-infection à HSV1 est asymptomatique dans 90 % des cas. Sinon, elle se présente comme une
gingivo-stomatite aiguë, douloureuse, fébrile, évoluant spontanément vers la guérison en 10 jours,
primo-infection à HSV2 est symptomatique surtout chez l’adolescente. Elle se présente comme
une vulvo-vaginite érosive, douloureuse, fébrile, guérissant en 2 à 3 semaines. Symptômes plus légers
chez le garçon,
•
Soins locaux, éventuellement acyclovir crème dermique : 5 applications par jour.
n La
n Une évolution > 4 semaines doit faire évoquer un déficit immunitaire.
Récurrences :
n En l’absence d’immunodépression :
• Apparition de vésicules groupées en bouquet sur une plaque rouge, précédées de sensations de
brûlures ou de cuisson, parfois accompagnées de fièvre,
Évolution vers une croûte et guérison spontanée sans séquelle en 8 à 10 jours,
•
•
Les localisations génitales sont généralement douloureuses.
n Chez l’immunodéprimé :
•
Ulcérations chroniques, multiples et confluentes,
• Des localisations cutanées inhabituelles (membres, mains…) et muqueuses (œsophagite herpétique)
peuvent se voir.
78
Traitement étiologique
n Acyclovir :
• Traitement local seul pour l’herpès labial,
• Traitement per os si :
- gingivo-stomatite sévère, herpès génital (5 à 10 jours),
- poussée extensive chez un enfant immunodéprimé :
• enfant > 2 ans : 200 mg, 5 fois par jour
• nourrisson : 100 mg, 5 fois par jour
• Traitement IV :
- à instaurer dans un service de référence en cas d’impossibilité du traitement per os et forme sévère :
250 mg/m2, toutes les 8 heures
n Valacyclavir
écrasés).
si disponible : 20mg/kg, trois fois par jour si enfant > 2 ans (les comprimés peuvent être
n Il existe un risque de résistance de l’HSV à l’acyclovir : éviter les traitements itératifs non indispensables.
79
Zona
Sarcome de Kaposi
La varicelle est la primo-infection et le zona est sa résurgence.
Le zona chez l’enfant immunocompétent est rare. Il doit être un motif de dépistage du VIH.
Il peut survenir chez l’enfant séropositif en l’absence d’immunodépression sévère.
Le sarcome de Kaposi (SK) est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes liées à l’infection à VIH.
Il peut se manifester dès les premiers mois de la vie. Le déficit immunitaire joue un rôle majeur dans le développement de cette maladie. L’enfant se contamine par voie materno-fœtale (transplacentaire ou lors de
l’accouchement) ou par la salive.
Il est lié au pouvoir oncogène du virus herpès humain 8.
Signes cliniques
Signes cliniques
n Éruption de topographie métamérique (le long d’un trajet nerveux), typiquement thoracique ou abdo-
n Présence sur la peau de lésions :
n L’évolution est évocatrice :
Il est causé par un virus, le virus varicelle-zona (VZV).
minale, unilatérale, ne franchissant pas la ligne médiane ;
•
•
•
•
Au début brûlures au niveau de l’éruption,
Puis placard rouge douloureux surmonté de vésicules à contenu trouble,
Formation progressive de croûtes et d’ulcérations plus ou moins hémorragiques,
Guérison en 3 semaines, cicatrices définitives. Peu d’algies post-zostériennes chez l’enfant.
Les membres peuvent être atteints (éruption linéaire).
La localisation périoculaire est grave : associe éruption vésiculeuse périorbitaire et kératite ou irido-cyclite
(risque de cécité) douloureuse.
•
•
•
•
Papuleuses ou nodulaires,
Sur peau foncée : hyperpigmentées ; sur peau claire : violines,
En nombre limité ou diffuses,
Qui peuvent s’associer à un œdème des membres ou du visage.
n Présence possible de lésions rouges/violacées au niveau des muqueuses (notamment dans la bouche) ;
n Signes digestifs éventuels, si localisation sur ces muqueuses ;
n Atteinte pulmonaire (rare) peut être évoquée devant un enfant présentant :
Les récidives sont fréquentes, augmentent avec l’immunodépression : l’éruption est alors volontiers disséminée, multimétamérique, atypique (nodulaire, nécrosante) et d’évolution chronique.
Les complications ophtalmiques et neurologiques sont également plus fréquentes.
• Des lésions cutanées évocatrices +/- une polyadénopathie,
• Une toux avec dyspnée progressive et fièvre modérée ne répondant pas aux traitements usuels (anti-TB notamment),
• Des signes radiologiques : opacités nodulaires, adénopathies médiastinales, épanchement pleural et/ou infiltrats bilatéraux.es complications ophtalmiques et neurologiques sont également plus
fréquentes.
Prise en charge
Examens
n Soins locaux (antiseptiques)
n Antalgiques : paracétamol. Envisager Laroxyl (4) 1mg/kg/j si très douloureux
n Traitement par antiviraux actifs contre les virus du groupe Herpès pendant 7 à 10 jours :
•
En première intention si disponible :
- valacyclovir : 20mg/kg, trois fois par jour si enfant > 2 ans (les comprimés peuvent être écrasés)
- aussi efficace que l’acyclovir IV mais plus facile d’utilisation
• En seconde intention si valacyclovir non disponible, si forme étendue, chez un enfant avec immuno dépression sévère, ou atteinte ophtalmique :
- hospitaliser l’enfant
- acyclovir IV : 10 mg/kg toutes les 8 heures
• En dernier recours, si acyclovir IV non disponible :
- acyclovir per os (cp ou suspension buvable) : 20 mg/kg toutes les 6 heures (y compris la nuit)
n Référer pour consultation et soins ophtalmologiques si localisation ophtalmique.
n Biopsie en cas de doute.
Le traitement ARV peut à lui seul permettre une régression des lésions (inconstant).
Prise en charge
n Formes cutanées et muqueuses sans gravité : traitement ARV seul :
• Chez les enfants non traités : initier un traitement ARV,
• Chez les enfants traités : la survenue de lésions de Kaposi signe l’échec thérapeutique : vérifier
l’observance et envisager un changement d’ARV.
n Formes graves avec œdèmes des membres inférieurs ou localisation pulmonaire ou régression incomplète
des lésions malgré restauration immune :
• Maintenir un traitement ARV efficace,
• Associer une chimiothérapie (référer vers un service spécialisé) :
- bléomycine ou taxol si atteinte viscérale peu évolutive,
- polychimiothérapie : adriamycine, bléomycine, vincristine si atteinte très sévère.
(4) Les antalgiques de pallier II (codéine) ne sont plus recommandés chez l’enfant par l’OMS. Si la codéine est malgré tout
proposée, débuter à 0,5mg/kg toutes les 6 heures et adapter la dose selon la tolérance et l’efficacité (max : 1mg/kg/4h).
80
81
Pneumocystose
Toxoplasmose
La pneumocystose est une mycose profonde à Pneumocystis jiroveci. C’est l’une des principales causes
de pneumonie sévère (15 % à 30 %) et de décès (30 % à 50 %) chez les nourrissons infectés par le VIH
présentant un déficit immunitaire sévère. Elle est souvent révélatrice de l’infection du nourrisson et de sa mère.
La toxoplasmose cérébrale est une infection opportuniste causée par un parasite : le Toxoplasma gondii.
Elle est plus fréquente chez le grand enfant et l’adolescent.
La pneumocystose doit être évoquée chez tout nourrisson exposé au VIH ou infecté par le VIH n’ayant pas reçu de prophylaxie au CTX et présentant une dyspnée.
Son diagnostic est difficile en l’absence d’accès au scanner. Tout tableau clinique associant de la
fièvre, un déficit neurologique localisé et/ou une crise convulsive localisée ou généralisée, chez un enfant immunodéprimé sans prophylaxie par le CTX doit faire évoquer une toxoplasmose
Signes cliniques
Signes cliniques
• Fièvre modérée ou absente,
• Détresse respiratoire, d’installation progressive (tirage, cyanose, avec difficulté à boire),
• Auscultation : poumons clairs ou râles crépitants fins et diffus,
• Mauvaise réponse aux traitements antibiotiques standards,
• Oxymétrie de pouls : hypoxie sévère persistante (SaO2 < 90 %)
• Éventuellement, d’autres symptômes évocateurs d’infection par le VIH sont associés : muguet
buccal, lymphadénopathie généralisée et/ou une perte de poids.
Examens paracliniques
•
•
•
CD4 si possible pour confirmer l’immunodépression sévère,
Radiographie pulmonaire : signes souvent discrets par rapport à la sévérité de la dyspnée : opacités diffuses, bilatérales et homogènes, interstitielles (ou alvéolaires parfois),
Examens de confirmation : rarement disponibles.
n Fréquents :
• Céphalées,
• Signes neurologiques focaux, hémiplégie, aphasie, amputation du champ visuel, diplopie, paralysie oculomotrice (selon localisation de l’abcès),
• Convulsions ;
n Évocateurs :
• Mouvements anormaux (choréiques), par atteinte des noyaux gris centraux,
• Syndrome d’hypertension intracrânienne (céphalées intenses, vomissements, troubles de la conscience),
• Fièvre inconstante.
Examens paracliniques
•
•
CD4 si disponible pour confirmer l’immunodépression sévère,
Scanner cérébral : évoque le diagnostic si visualisation d’images d’abcès en cocarde.
S’il existe une suspicion de pneumocystose chez un nourrisson de moins d’un an, le traitement
doit être immédiatement initié, associé à celui d’une pneumonie bactérienne (voir conduite pratique face à une dyspnée, partie 2).
En l’absence d’imagerie, un traitement curatif probabiliste devra être initié le plus tôt possible.
Le diagnostic sera retenu si le patient s’améliore après 15 jours de traitement.
Traitement
Traitement d’attaque (4 à 8 semaines)
n Curatif :
n La
• Cotrimoxazole (CTX) (5) à forte dose par voie IV si disponible :
- 50 mg/kg toutes les 12 heures, pendant 21 jours
Si les préparations IV sont indisponibles : administrer la même dose par voie orale ou par sonde gastrique
si l’enfant est trop dyspnéique. En pratique :
- 1 cp de 400 mg/80 mg pour 10 kg de poids, deux fois par jour (toutes les 12 heures).
• Si détresse respiratoire sévère, ajouter :
Prednisolone 2 mg/kg, une fois par jour, pendant 7 à 14 jours (après 1 semaine : diminuer à 1 mg/kg/j
puis arrêter progressivement).
n Symptomatique et complémentaire :
• Antibiothérapie à large spectre, pour couvrir une pneumonie bactérienne :
- ampicilline IV 50mg/kg, quatre fois par jour (toutes les 6 heures) + gentamycine IM/IV (7,5 mg/kg,
une fois par jour),
- ou ceftriaxone (80 mg/kg, une fois par jour),
• Oxygénothérapie,
• Hydratation et alimentation fractionnée, paracétamol contre les douleurs.
Suivi
n Après
un épisode de PCP aiguë : CTX 20 mg/kg, une fois par jour (sans dépasser 800 mg/jour),
par voie orale jusqu’à obtenir une reconstitution immunitaire durable sous ARV.
prise en charge repose sur une association de plusieurs traitements pendant une durée de 6 à 8
semaines ;
n Le traitement classique associe
• Pyriméthamine (Malocide®) : 2 mg/kg, une fois par jour (max : 50 mg/j) pendant 2 jours puis 1 mg/kg,
une fois par jour (max : 25 mg/j)
+ sulfadiazine (Adiazine®) : 50 mg/kg, toutes les 12 heures,
+ acide folinique (Leucovorine®) : 5-20 mg, 3 fois par semaine.
Tous ces médicaments sont des comprimés qui peuvent être administrés par sonde nasogastrique
(écrasés et mélangés avec du sérum glucosé en cas de coma).
n En cas de toxicité hématologique ou allergie aux sulfamides, la sulfadiazine peut être remplacée par :
• Clindamycine : 3 à 6 mg /kg toutes les 8 heures ;
• ou Atovaquone : 15 à 20 mg/kg toutes les 12 heures.
En l’absence de ces traitements, on peut utiliser :
• Cotrimoxazole à forte dose : 50 mg/kg toutes les 12 heures.
Traitement d’entretien (après 4 à 8 semaines de traitement d’attaque)
n Poursuivre à demi-dose jusqu’à la restauration de l’immunité de l’enfant :
•
•
CD4>25 % pour les enfants âgés de moins de 5 ans,
CD4> 350 cellules/mm3 pour les enfants âgés de plus de 5 ans.
n Si le CTX a été utilisé pour le traitement d’attaque :
(5) Le CTX est une association à dose fixe (5/1) de sulfaméthoxazole (SMX) et de trimétoprim (TMP). Les posologies indiquées
dans l’ouvrage sont exprimées en mg/kg de sulfaméthoxazole
82
•
Traitement d’entretien aux doses prophylactiques usuelles (20 mg/kg/j).
83
Tuberculose
La tuberculose est causée par une mycobactérie, le bacille de Koch ou Mycobacterium tuberculosis.
La co-infection VIH/TB est la plus fréquente des co-infections.
La tuberculose doit être recherchée systématiquement chez tout enfant VIH (+), et l’infection VIH doit
être recherchée chez tout enfant présentant une tuberculose.
La TB extra-pulmonaire est plus fréquente en cas d’immunodépression sévère.
Les signes cliniques dépendent de la localisation.
n Deux localisations sont fréquentes :
• Adénite tuberculeuse : souvent cervicale, de taille > 2 cm, indolore, persistante plus d’un mois et
résistante à un traitement ATB,
• Pleurésie : douleur thoracique, fièvre, matité à la percussion, diminution des vibrations vocales.
n Deux formes disséminées s’observent surtout chez l’enfant de moins de 5 ans :
Le VIH augmente le risque de cas de tuberculose chez l’enfant, rend plus difficile son diagnostic,
diminue la réponse au traitement. Les interactions médicamenteuses entre ARV et anti-TB sont une source de difficulté en pratique pour les soignants.
Facteurs de risque de contamination et de maladie tuberculeuse
Favorisant la contamination (primo-infection)
Favorisant la tuberculose maladie
Contact rapproché et prolongé avec une personne TB(+)
Âge inférieur à 2 ans
Expectoration BK(+) chez la personne source,
caverne à la radio pulmonaire
Infection par le VIH
Autre cause d’immunodépression (malnutrition, suite
de rougeole)
Haute prévalence de la TB dans la communauté
Enfant vivant auprès de personnes VIH(+)
Absence de vaccination par le BCG (augmente le risque
de TB disséminée)
Critères diagnostiques de tuberculose pulmonaire
Les signes cliniques de la tuberculose pulmonaire sont souvent communs à ceux du VIH, ce qui complique
le diagnostic.
Critères diagnostiques classiques de la tuberculose pulmonaire
Facteurs de confusion chez l’enfant infecté
par le VIH immunodéprimé
Toux > 15 jours ne répondant pas aux traitements ATB usuels
Diagnostic différentiel avec : pneumonie
interstitielle lymphoïde, dilatation des bronches
(+/- pneumocystose)
Altération de l’état général, cassure de la courbe de croissance,
perte de l’appétit
Peuvent être liées à l’infection par le VIH elle-même
Fièvre prolongée
Nombreuses causes opportunistes (virales, parasitaires,
fungiques) potentiellement responsables
Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine positive
IDR souvent négative
Recherche de BK positive dans les crachats ou par tubage
gastrique
Encore plus fréquemment négative que chez l’enfant
non infecté par le VIH
La notion de contage tuberculeux est particulièrement importante dans ce contexte.
84
•
•
Méningite tuberculeuse : céphalées, comportement anormal, vomissements sans diarrhée, somnolence,
convulsions, raideur de nuque (ou bombement de la fontanelle chez le nourrisson), paralysie oculomotrice
(diplopie),
Miliaire pulmonaire : fièvre élevée et altération notable de l’état général.
n Chez l’enfant plus grand (> 5 ans), peuvent se voir :
•
•
•
Tuberculose abdominale avec ascite (épanchement intra-abdominal),
Tableau arthritique (gonflement articulaire) ou ostéomyélitique (os long ou vertèbre),
Péricardite : douleur thoracique, bruits du cœur assourdis.
Examens complémentaires
n IDR
à la tuberculine : souvent négative en cas d’immunodépression ;
n Recherche de BK :
• Dans les crachats, le liquide gastrique : souvent négative,
• Le test de diagnostic par PCR (système GenXpert R), MTB (Mycobacterium tuberculosis) / RIF (Rifampicine) :
est de même sensibilité que la culture mais obtenu sans délai et peut contribuer au diagnostic s’il est
accessible ;
n La radiologie pulmonaire reste l’examen clé :
• Adénopathies sous-carénaires, hilaires (droit ou gauche) et paratrachéal droit,
• Opacités segmentaire ou lobaire, aspect non systématisé,
• Zones hypodenses, cavités et calcifications (chez l’adolescent),
• Nodules centrolobulaires (ou micronodules diffus chez le petit nourrisson),
• Aspect réticulomicronodulaire diffus en cas de miliaire.
n À chaque fois que possible, essayer de ponctionner (un ganglion ou un épanchement) :
• Au moins pour un examen bactériologique direct, une PCR et si possible une culture.
• Si impossible dans le centre de santé, référer l’enfant vers un centre de lutte contre la tuberculose.
Prise en charge
Tous les cas confirmés ou suspectés devront être traités. Le traitement est le même que chez l’enfant séronégatif. Se référer au protocole national. Toujours rechercher les sujets contacts/source.
Traitements ARV et TB
Il est recommandé d’initier les ARV chez les enfants infectés par le VIH présentant une tuberculose active.
Le traitement ARV doit être débuté de façon décalée par rapport au traitement antituberculeux :
initier les ARV dès que possible et au cours des 8 premières semaines de traitement anti-TB quel
que soit le taux de CD4. (recommandations chez l’adulte, pas de données chez l’enfant).
Pour les enfants déjà traités par ARV, ce traitement doit être poursuivi. Néanmoins, en raison des interactions médicamenteuses entre le lopinavir/ritonavir ou la névirapine et la rifampicine, le
traitement ARV devra être adapté.
85
Co-infection VIH - VHB
Algorithme de la prise en charge de la co-infection TB - VIH
Enfant nouvellement diagnostiqué
VIH + avec TB ACTIVE
Enfant VIH (+) sous TARV
développant TB ACTIVE
Débuter TARV après 2-8 semaines
de traitement anti TB quel que soit
CD4 ou stade clinique
Continuer TARV
Traitement dépend de l’âge
et du TARV en cours
NRS < 24 mois exposé à la NVP
AZT + 3TC + ABC
Enfant < 3 ans
NVP + 3TC + AZT ou NVP + 3TC + ABC
NVP doit être prescrit à dose max
de 200 mg/m2 x 2/jour
Enfant > 3 ans
EFV + 3TC + AZT ou EFV + 3TC + ABC
1. NRS exposé au contact de tuberculeux
2. NRS VIH + > 12 mois
3. Tout enfant VIH+ sans signes patents de TB
Si traitement est à base de LPV/r
Réajuster RTV=LPV. Même posologie pour
RTV et LPV. Si disponible
Si traitement est à base NVP et
Enfant < 3 ans ou EFV contre indiqué
NVP doit être prescrit à dose max
de 200 mg/m2 x 2/jour
L’hépatite B est causée par un virus, le virus de l’hépatite B (VHB). Son marqueur sérologique est l’AgHBs.
L’hépatite B chez l’enfant évolue souvent sous une forme chronique peu symptomatique. Il existe un risque
de développer une cirrhose et/ou un cancer du foie qui apparait en général après plusieurs décennies d’évolution. La contamination survient en général à la naissance ; ou au cours de la petite enfance, chez les enfants
non vaccinés vivant dans l’entourage d’un porteur chronique.
L’infection par le VHB suit les mêmes modes de transmission que le VIH. La co-infection aggrave
globalement le pronostic de l’hépatite B.
Le VHB n’est pas directement hépatotoxique, c’est la réaction immunitaire de l’organisme qui est
responsable des lésions hépatocytaires et de l’augmentation des enzymes (transaminases).
Chez l’enfant, en particulier en cas d’immunodépression, la réplication active du VHB ne
s’accompagne pas d’une augmentation notable des transaminases.
Diagnostic
n Il repose sur la mise en évidence de l’AgHBs dans le sang de l’enfant ;
n Les signes cliniques sont variables lors d’une hépatite aiguë, associant fièvre, ictère, nausées. L’hépatite Si traitement est à base NVP et
Enfant > 3 ans
Remplacer NVP par EFV
Traitement préventif
INH = 10 mg/kg/jour pendant 6 mois (max 300 mg/jour)
chronique est généralement asymptomatique ;
n L’augmentation
des transaminases hépatiques (ALAT) s’observe lors de phases aiguës (augmentation
massive en cas d’hépatite fulminante). Dans les formes chroniques, l’augmentation des ALAT témoigne
d’une réaction immunitaire contre le VHB, qui traduit soit une évolution vers une hépatite inactive, soit
une réactivation après une phase de faible réplication virale.
Prise en charge : avant tout préventive
n Chez la mère : dépistage de l’AgHBs pendant la grossesse ;
Recommandations simplifiées en cas d’accès à un nombre réduit d’ARV pédiatriques
n Enfant dont la co-infection vient d’être diagnostiquée :
•
•
Commencer par le traitement antituberculeux (selon le protocole national),
Après 2 semaines, initier le traitement ARV :
- après 3 ans : AZT-3TC + EFV (ou ABC-3TC + EFV si anémie),
- avant 3 ans : AZT-3TC + ABC.
n Enfant infecté par le VIH sous traitement ARV et développant une tuberculose :
• Maintenir le traitement ARV :
- associer 2 INTI + EFV si possible (en l’absence d’antécédent de résistance aux INNTI et si enfant
de plus de trois ans),
- sinon, associer 3 INTI : AZT-3TC + ABC.
Attention, l’association de trois INTI est une association moins puissante que lorsque l’on associe
des ARV d’au moins 2 classes différentes. Il faudra reprendre un schéma plus classique dès la fin
du traitement antituberculeux.
Le RAL quand il est disponible peut être une alternative intéressante en association à 2 INTI.
n Chez
le nourrisson : vaccination à la naissance (dans les 24 premières heures) par le vaccin monovalent
contre l’hépatite B :
• La vaccination n’élimine pas le risque de transmission mais le réduit,
• Idéalement, il faudrait coupler la vaccination à des gammaglobulines spécifiques.
Traitement médicamenteux : 3TC et TDF
n 3TC et TDF sont actifs contre le VHB :
• Ces traitements favorisent l’évolution vers une hépatite inactive et parfois vers la guérison,
• Chez l’adolescent (et l’adulte), l’OMS recommande de traiter les patients par TDF-3TC-EFV.
- ce traitement est actif contre le VHB
• Chez l’enfant la prise en charge est plus compliquée car :
- ce TDF est encore rarement disponible aux posologies pédiatriques dans certains pays,
- ce 3TC – donné en monothérapie – sélectionne rapidement des mutants résistants (plus de 50 %
à 3 ans),
- il existe souvent une immunotolérance du VHB (transaminases non augmentées).
n La co-infection VIH-VHB est une indication de traitement ARV ;
n Le suivi repose sur la surveillance des transaminases 1 à 2 fois par an (à contrôler tous les 3 mois en cas
d’élévation). En cas d’augmentation > 2N sur plusieurs dosages successifs, référer l’enfant pour réaliser
des examens complémentaires.
86
87
ANNEXES
Classification clinique de l’OMS :
Stade I :
• Asymptomatique
• Lymphadénopathie généralisée persistante
Stade II :
• Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée
• Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (otite moyenne,
otorrhée, sinusite, amygdalite)
• Zona
• Erythème gingival linéaire
• Ulcérations buccales récurrentes
• Eruption papulaire prurigineuse
• Infections fongiques de l’ongle
• Infection verruqueuse extensive d’origine virale
• Molluscum contagiosum extensif
• Augmentation du volume des parotides
persistante et inexpliquée
Stade III :
• Malnutrition modérée inexpliquée (1) ne
répondant pas de façon satisfaisante au
traitement standard
• Diarrhée persistante inexpliquée (14 jours
ou plus)
• Fièvre persistante inexpliquée (> à 37,5°C,
intermittente ou constante, depuis plus d’un mois)
• Candidose buccale persistante (après les six premières semaines de vie)
• Leucoplasie chevelue de la cavité buccale
• Tuberculose ganglionnaire
• Tuberculose pulmonaire
• Pneumonies bactériennes sévères récurrentes
• Gingivite ou parodontite aiguë nécrosante
ulcérative
• Anémie (< 8 g / dl), neutropénie (< 0,5 x 109 / l) ou thrombocytopénie chronique (< 50 x 109 / l) inexpliquées
• Pneumonie interstitielle lymphocytaire
symptomatique
• Pathologie pulmonaire chronique associée
au VIH, notamment la bronchectasie
Stade IV :
• Emaciation (2) sévère inexpliquée, retard de croissance sévère inexpliqué (3) ou malnutrition sévère (1) inexpliquée ne répondant pas de façon satisfaisante au traitement standard
• Pneumonie à Pneumocystis jirovecii
• Infections bactériennes sévères récurrentes (empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, méningite, par exemple), sauf la
pneumonie
• Infection chronique à herpès simplex
(bucco-labiale ou cutanée d’une durée
supérieure à un mois, ou viscérale quelle que soit la localisation)
• Candidose œsophagienne (ou candidose
trachéale, bronchique ou pulmonaire)
• Tuberculose extra-pulmonaire ou disséminée
• Sarcome de Kaposi
• Infection à cytomégalovirus (rétinite ou
infection d’autres organes, débutant après
l’âge d’un mois)
• Toxoplasmose du système nerveux central (après la période néonatale)
• Encéphalopathie à VIH
• Cryptococcose extra-pulmonaire, y compris
la méningite
• Infection mycobactérienne non-tuberculeuse disséminée
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive
• Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée)
• Isosporose chronique
• Mycose endémique disséminée
(histoplasmose extra-pulmonaire,
coccidioïdomycose, pénicillinose)
• Lymphome (cérébral ou non-hodgkinien
à cellules B)
• Néphropathie ou myocardiopathie associée
au VIH
(1) Malnutrition modérée = rapport poids / taille compris entre - 3 et - 2 DS ou périmètre brachial compris entre 115 et 125 mm ; et malnutrition sévère = rapport poids / taille < - 3 DS ou périmètre brachial < 115 mm ou la présence d’œdèmes déclives bilatéraux.
(2) Emaciation sévère = indice poids / âge < - 3 DS.
(3) Retard de croissance sévère = indice taille / âge < - 3 DS.
88
Fiche de suivi dossier médical pédiatrique
Nom du Patient : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
N° du dossier : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Date de visite
Âge de l’enfant
••••••••••••••••••••••••
mois
••••••••••••••••••••••••••
ans
Évènements depuis la dernière
consultation (pathologie aiguë,
évènement familial…)
Plaintes/symptômes ce jour.
Questions/interrogations
des parents et de l’enfant
Évaluation nutritionnelle
Poids (100 gr près) : •• • • • • • • • • , • • • • kg Poids/Age : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • zScore
Taille : •• • • • • • • • • • • • • • • • • cm
Taille/Age : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • zScore
Poids/Taille (si < 5 ans) : • • • • • • • • zScore
IMC/A (si > 5 ans) :• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • zScore
o Bonne croissance
o Croissance insuffisante, malnutrition modérée
o Malnutrition aiguë sévère
o Malnutrition chronique
Contact ou signes TB
Examen clinique
Que sait l’enfant de sa maladie
o Rien (annonce non faite),
o Microbe, virus (annonce partielle)
o VIH nommé (annonce totale)
Observance*
o Optimale
o Non optimale
Cause inobservance
o Incompréhension du TARV o Cause psycho (déni, absence d’annonce,…) o Cause sociale
o Rupture ARV
Effets secondaires attribuables
aux ARV / allergie
Conclusion (dont stade OMS)
Décision thérapeutique
o Initiation ARV
o Poursuite ARV
o Changement ARV
o Reprise ARV
TARV
(forme galénique et posologie)
CTX
(forme galénique et posologie)
Autres traitements
Décision thérapeutique
o ETP
o Soutien psy
o Soutien social
o Consultation spécialisée
Date du Rendez-vous
89
ANNEXES
Fiche de liaison de suivi psychologique
Nom
Prénom
Date de naissance
Fiche de synthèse examens complémentaires
Sexe M F
Synthèse du suivi bio-immuno-virologique
Date du résultat
Mois de suivi
Mois de traitement ARV
Entourage de l’enfant
Père Vivant Décédé Absence du foyer Temporaire
Permanente
Mère Vivante Décédée Absence du foyerTemporaire
Permanente
Si enfant orphelin :
Année de décès du père
Année de décès de la mère
L’enfant connaît la cause de décès de ses parents L’enfant se souvient de ses parents avant leur maladie
L’enfant se souvient de ses parents pendant leur maladie
L’enfant a accompagné ses parents en fin de vie
L’enfant a un testament oral ou écrit de son parent décédé L’enfant a des objets personnels ou des photos de ses parents Oui Non
Oui Oui Non
Non
Qui a fait l’annonce ? A quelle date
Si enfant orphelin : Existence d’un microbe, d’un virus à l’intérieur de ton corps, dans ton sang
Guérison impossible, tt possible = le microbe va rester mais on peut le faire dormir, le bloquer
Traitement à vie, médicaments tous les jours.
Possibilité de grandir, d’étudier, de se marier, d’avoir des enfants
Notions sur le VIH, le sida, les modes de transmission
Problème avec les défenses du corps, les globules blancs
Le microbe s’appelle VIH
Les explications ont été reprises à l’adolescence
Le thème de la sexualité et de l’annonce au partenare ont été abordés
Psycho
Médecin
Parent/tut
CD4 (cellule/mm3)
CD4 (%)
Charge Virale (copie/ml)
Hb (gr/dl)
VGM
Globules Blancs (/mm3)
Lymphocytes totaux (/mm3)
Polynucléaires neutrophiles
Plaquettes
ALAT
ASAT
Créatinine*
Glycémie*
Cholestérol*
Triglycérides*
Autre (préciser)
Suivi psychologique
Individuel En groupe Non Non Oui, irrégulier Oui, irrégulier Quel est ou quels sont les adultes de référence pour l’enfant : Oui, régulier
Oui, régulier
Initiales médecin
* préciser unités selon normes utilisées par le laboratoire
Tél éventuel
Qui connait le diagnostic de l’infection de l’enfant ?
Remarque éventuelle
90
91
ANNEXES
Composition de la mallette pédagogique ETP
enfant et adolescent - ESTHER
Outils
d’éducation et
tranche d’âge
Type de séance
Description
Classeur imagier
Enfants dès
3 ans et jusqu’à
l’adolescence
Séance individuelle
et de groupe
(en vidéo
projection)
Planches illustrées
adaptées à chaque
tranche d’âge
permettant d’acquérir
des connaissances
générales sur la
maladie et le
traitement
Comprendre,
s’expliquer sa
maladie
Cahier d’activité Séance individuelle
et de groupe
Enfants de
6 - 10 ans
Cahier regroupant un
ensemble d’activités
à photocopier et à
proposer à l’enfant
Vrai/Faux :
enfant de
8 à 12 ans et
adolescents
Séance individuelle
et de groupe
Jeu de type Vrai/Faux
permettant d’évaluer
l’ensemble des
connaissances du
patient sur le VIH
(mémorisation,
interprétation, décisions)
Comprendre,
s’expliquer sa
maladie
Bandes
dessinées
Enfants de
10 – 12 ans
Adolescents
Séance individuelle
et de groupe
5 bandes dessinées
interactives présentant
différentes situations
proches de la réalité du
patient
Planning
thérapeutique
Enfants de
6 à 10 ans
Séance
individuelle
Plateau et cartes
permettant à l’enfant
à partir de ses activités
quotidiennes
- d’organiser la prise
de ses médicaments
sur la journée
(6-10 ans)
-d’anticiper ses prises
de médicaments lors
de changements
dans sa vie (à partir
de 8 ans)
Résoudre un
problème de gestion
de sa maladie de son
traitement
- Associer la prise de
ses médicaments à
un événement de la
journée (6 – 8 ans)
- Anticiper ses prises
de médicaments lors
de changements dans
sa vie (pas avant
8 - 10 ans)
Jeu de plateau
Adolescents
Séance de groupe
Jeu de société collectif
permettant au patient
de répondre à des
questions et de donner
son point de vue sur
un sujet
Contes
Enfants de
3 à 10-12 ans
92
Séance individuelle
et de groupe
11 contes et
histoires interactifs
adaptés à chaque âge
Compétences
d’auto-soins
Compétences
d’adaptation
à la maladie
Négocier avec
l’éducateur, ses
parents/tuteurs
ses horaires de
prise de
médicaments
- Exprimer ses
besoins, ses
émotions, son
ressenti vis-à-vis de
sa maladie.
- Utiliser les
ressources du
système de soins
- Identifier une
personne ressource
dans son entourage
Outils
d’éducation et
tranche d’âge
Type de séance
Photoexpression Séance individuelle
et de groupe
Description
Jeu composé de
photos qui aide le
patient à exprimer
ses émotions et ses
représentations et à
échanger son point
de vue avec d’autres
patients.
Compétences
d’auto-soins
Comprendre
s’expliquer sa
maladie
Compétences
d’adaptation
à la maladie
- Se représenter
les relations avec
sa famille
- S’exprimer sur ce
qu’il ressent, ses
émotions
- Exprimer ses
émotions après
l’annonce de sa
maladie.
- Exprimer son
vécu de la maladie
- Communiquer
sur son statut
- Faire connaître
ses besoins et ses
difficultés sur sa vie
sexuelle
Résoudre un problème
de gestion de sa vie,
de prévention
Prendre en compte
ses sentiments
et émotions, ses
difficultés à
communiquer
avec son entourage
sur sa maladie
- S’exprimer sur soi,
sur le vécu de la
maladie, du
traitement et des
effets secondaires
- Appréhender sa
perception sur la
santé
93
L I S T E D E S A B R É V I AT I O N S
3TC : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Lamivudine
ABC : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Abacavir
Ag : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Antigène
ARV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Antirétroviral
ATB : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Antibiotiques
ATV/r : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Atazanavir/ritonavir
AZT : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Zidovudine
BCG : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Vaccin bilié de Calmette et Guérin
BGN : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Bacille Gram Négatif
BK : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Bacille de Koch
CD4 : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Cluster de Différenciation 4 (lymphocytes T4)
CMV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Cytomégalovirus
CRP : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Protéine C Réactive
CTX : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Cotrimoxazole
CV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Charge virale
D4T : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Stavudine
DDI : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Didanosine
DTG : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Dolutégravir
DRV/r : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Darunavir/ritonavir
EFV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Efavirenz
ELISA : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay
ETP : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Education Thérapeutique du Patient
ETR : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Etravirine
FTC : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Emtricitabine
G6PD : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase
HSV : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus de l’Herpes Simplex
IDR : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Intradermoréaction
IM : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Intramusculaire
IMC : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Indice de Masse Corporelle
INH : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Isoniazide
INTI : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inhibiteurs Nucléosidiques (et nucléotidiques) de la Transcriptase Inverse
INNTI : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inhibiteurs Non-Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse
IO : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Infection Opportuniste
IP : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inhibiteurs de la Protéase
IRIS : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Syndrome Inflammatoire de Restauration Immunitaire
IV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Intraveineuse
LCR : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Liquide Céphalo Rachidien
LPV/r : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Lopinavir/ritonavir
MAC : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Mycobactérium Avium
MNI : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Mononucléose Infectieuse
NFS : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Numération Formule Sanguine
NVP : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Névirapine
OMS : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Organisation Mondiale de la Santé
ORL : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Oto-Rhino-Laryngée
PCP : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pneumonie à Pneumocystis
PCR : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Polymerase Chain Reaction
PEV : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Programme Elargi de Vaccination
PIL : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pneumonie Interstitielle Lymphoïde
PL : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ponction Lombaire
PNN : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Polynucléaires Neutrophiles
PTME : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Prévention de la Transmission Mère Enfant
RAL : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Raltégravir
SK : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Sarcome de Kaposi
TB : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tuberculose
TDM : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tomodensitométrie
TDF : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ténofovir
TDR : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Test de diagnostic rapide
TP : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Taux de prothrombine
VGM : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Volume Globulaire Moyen
VHB : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus de l’Hépatite B
VIH : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus de l’Immunodéficience Humaine
VZV : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus Varicelle-Zona
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VIH-enfants-et-adolescents_Edition-2_2013.pdf
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EXPERTISE
FRANCE
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