FOIE ET VIH : les co-morbidités hépatiques Dr N Talbodec, CH Tourcoing COREVIH, Nord-Pas de Calais 20/10/2011 Anomalies hépatiques et VIH Observées chez environ 60% des patients VIH + = rechercher cause +++ Toxicité potentielle du VIH (primo-infection) Causes habituelles d'hépatopathies recherchées chez les patients VIH + (VHB/VHC) Prise de produits toxiques (alcool, cocaïne, ecstasy, amphétamines) Pathologies liées à l'immunodépression (infections opportunistes) ARV/Foie/VIH Primo-infection ● ● ● Hépatite aigue résolutive souvent accompagnée d'un sd mononucléosique Perturbations correspondant à histologiques bénignes (infiltrat stéatose, granulomes, péliose...) des lésions inflammatoire, Le VIH n'est pas un virus hépatotrope +++ Co-infections virus hépatotropes VHB ● Prévalence de l'ordre de 10 à 20% ● Plus fréquente dans les populations migrantes ● Réplication virale B en moyenne plus élevée ● ● ● ● Activité du VHB + marquée dépression modérée ou absente si immuno- Co-infection par le VHB : pas progression de la maladie VIH + rapidement En revanche, co-infection VIH : progression de l'hépatopathie VHB Présence d'une co-infection VHB n'altère pas la réponse immuno-virologique aux ARV Co-infections virus hépatotropes VHC ● Prévalence 20% à 50% chez les patients VIH + selon régions et groupes à risques ● Parfois négativation de la sérologie → PCR ● Virémie VHC + ↑ en cas de co-infection ● Activité histologique + intense en cas de co-infection ● Evolution + rapide vers la cirrhose (8 versus 15 ans) ● ↑ risque d'IHC/CHC ● ↑ risque de décès lié à l'hépatopathie Co-infections virus hépatotropes VHD- VHA-VHE ● ● ● ● VHD = prévalence faible notamment dans la région Nord (cohorte Corevih) VHA-VHE = évolution qui ne semble pas différente des malades VIH Prevalence VHA = recommandations vaccinales nationales Prevalence VHE en probable Cirrhoses post-virales ● Touchent 8% malades co-infectés ● Association fréquente à l'alccol ● Cause de mortalité qui ↑ à mesure que les ARV deviennent plus efficaces Prévalence de la cirrhose chez les VIH Impact des co-infections 70 60 50 (%) 40 30 20 10 0 VHB VIH seul VHC VHB-VHC VHB-VHD-VHC Castellares, J Viral Hepat 2008 Survie en cas de cirrhose décompensée 1.0 Survival probability .8 .6 .4 HIV negative p=<0.001 HIV positive .2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Months 1 -year 2-years 5-years HCV 74% 61% 44% HCV/HIV 54% 40% 25% García-García, CROI 2005 Alcool et VIH ● ● ● Forte association entre incidence de l'infection VIH et consommation d'alcool pathologique Individus ayant une consommation d'alcool patho ont un risque d'infection VIH 77% + important que ceux qui ne consomment pas Rôle immunodépresseur de l'alcool susceptibilité aux infections ● Toxicité directe de l'alcool au niveau foie ● risque de developpement d'une cirrhose Causal considerations on alcohol and HIV/AIDS : a systematic review. Alcohol, Alcohol 2010;45,2, 159-66. Rôle de l'alcool sur la progression de la maladie VIH Méta-analyse récente (25 000 patients/40 études) ● ● ● Accès aux soins et mise sous ARV des patients VIH retardés par consommation importante d'alcool Observance de 50 à 60% concentration therapeutique ARV : risque d'echec Rôle de l'alcool sur la progression de la maladie VIH ● Aggravation sd depressif ● Aggravation des hépatites virales B et C ● ● Action hypertensive alcool : aggravation patho cardio-vasculaires Toxicité cérébrale propre qui s'additionne avec celle du VIH et certains ARV Alcohol use and antiretroviral adherence : review and metaanalysis“. J Acquir Immune Defic Syndr;2009:52,2,180-202 Perturbations hépatiques et infections opportunistes ● Hépatites CMV, Herpès, ● Histoplasmose, cryptococcose, mycobactéries ● Localisations hépatiques néoplasmes spécifiques – Sarcome Kaposi – Lymphome ● Thrombose VP, VSH ● Diagnostic histo-pathologique = PBH +++ Hépatotoxicité des ARV ● Evolution des trt anti-VIH (combinaisons) ● Foie = principal site du métabolisme des ARV ● ● Traitements lourds associant souvent au moins 3 molécules, plaçant d'emblée le malade en situation d'interactions médicamenteuses +++ Diagnostic d'hépatopathie médicamenteuse est particulièrement difficile et reste un diagnostic d'élimination. ● ● Méta-analyse. 21 essais thérapeutiques. 10622 patients. Reisler K. High Hepatotoxicity rate seen among HAART patients. AIDS Alert 2001;16:118-9. Hépatotoxicité des ARV Inhibiteurs nucléosidiques transc. reverse – Incidence 6% – Toxicité mitochondriale – HMG- stéatose hépatique Inhibiteurs non nucléosidiques – Incidence 8% – Hépatite aigue + réaction d'hypersensibilité (éruption cutanée, ADP, hyperéosinophilie) – Si trt non stoppé : risque de Lyell/ Dress sd/ Stevens-Johnson Hépatotoxicité des ARV Antiprotéases – Incidence 6% – Hépatite aigue cytolytique – steatose/steato-hépatite associée à lipodystrophie Toxicité des ARV et co-infections – Co-infection VHB/VHC risque hépatotoxicité des ARV – Risque X 5 si co-inf VHC – Risque X 9 si co-inf VHB Conclusion ● ● ● ● ● Co-morbidités hépatiques sont très fréquentes dans l'infection VIH. Rechercher l'étiologie PBH Dépistage et prise en charge des consommations problématiques d'alcool nécessaires +++ Peuvent conduire à la modification du schéma thérapeutique voire à l'arrêt des ARV dans 10 à 15 % des cas Cependant, nouvelles générations des ARV moins hépatotoxiques, interactions mieux connues et mieux gérées Importance de la cs pluridisciplinaire +++