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Ostéopathies fragilisantes, risque fracturaire
et intervention thérapeutique : la densitométrie osseuse
par rayons X reste-t-elle la méthode de référence ?
P.O. Kotzki*
P
lus de quarante ans après la mise
au point du premier appareil (1) et
quinze ans après la conférence de
consensus de l’OMS (Hong Kong, 1993)
établissant la définition densitométrique de l’ostéoporose, la densitométrie
osseuse par rayons X ou absorptiométrie
biphotonique par rayons X (DXA) a-telle encore sa place ? Cette question, que
certains pourraient trouver provocatrice
tant cette technique est diffusée, mérite
d’être posée du fait de l’apparition de
nouvelles techniques d’évaluation du
tissu osseux comme les ultrasons, le
scanner X, l’IRM ou les techniques
d’analyse de l’architecture osseuse.
À la vérité, la réponse à la question ne
fait pas de doute, la DXA reste la technique de référence. Passons en effet en
revue les techniques concurrentes :
✓ Les différentes méthodes fondées sur
l’imagerie radiologique conventionnelle, comme la photodensitométrie ou la
radiogramétrie, n’ont pas fait leur preuve,
notamment pour le squelette axial.
✓ Le scanner X, longtemps en concurrence avec l’absorptiométrie biphotonique, reste d’un usage limité même s’il
permet seul de séparer os trabéculaire et
cortical. Il est handicapé par son coût,
son irradiation non négligeable et sa
calibration parfois délicate, et actuellement très peu d’appareils en service permettent de réaliser ce type de mesure.
✓ Les travaux portant sur la quantification osseuse en IRM restent quant à eux
encore embryonnaires que ce soit par
spectro-IRM ou par IRM paramétrique.
✓ Les techniques par ultrasons jouent
depuis des années un rôle incontestable d’outsider et nombreuses sont les
publications qui soulignent leur intérêt
dans l’évaluation du risque fracturaire.
Un grand nombre de pays ont intégré
les techniques ultrasonores dans leur
schéma diagnostique, à telle enseigne
que des milliers d’appareils sont exploi* Service de médecine nucléaire, centre hospitalier Gaston-Domergue, Nîmes.
tés de par le monde. Et pourtant, les
ultrasons n’ont pas su s’imposer. En
effet, il n’existe pas de stratégie d’utilisation claire en pratique clinique. Cela
s’explique par l’hétérogénéité des techniques proposées, le caractère exclusivement périphérique des mesures (calcanéum), les corrélations imparfaites avec
les mesures de densité osseuse en DXA
et la difficulté à appliquer les seuils de
définition OMS de l’ostéoporose.
Certains proposent cependant d’inclure
ces méthodes dans le dépistage des
sujets âgés à haut risque. En effet, dans
cette population, l’évaluation par DXA
est souvent difficile à interpréter (arthrose rachidienne, antécédents chirurgicaux au niveau de la hanche…) et le
suivi densitométrique n’est pas crucial.
Par ailleurs, le problème du suivi reste
le point faible des techniques ultrasonores du fait d’une reproductibilité
insuffisante en regard des modifications
de mesures attendues, alors que les
mesures DXA permettent un suivi utile
à la prise en charge thérapeutique des
patient(e)s. Une méta-analyse récente
(2) conclut que les mesures par ultrasons au calcanéum ne permettent pas de
confirmer ou d’exclure avec certitude
une ostéoporose densitométrique et que
de nouvelles études sont nécessaires
avant d’en recommander l’usage.
Formation et contrôle de qualité
Malgré tout, la DXA ne doit pas se
reposer sur ces lauriers, car, mal utilisée,
elle peut conduire à des prises de décisions inopportunes. C’est tout le sens des
évolutions technologiques des dernières
années, avec l’apparition de systèmes
de mesure dont la reproductibilité est
devenue le critère de qualité fondamental.
Cela passe à la fois par une amélioration
de la résolution spatiale, notamment par
l’utilisation de multi-détecteurs, et par le
développement d’outils logiciels robustes.
Notons, cependant, que toute évolution
logicielle proposée par un constructeur ne
doit en aucun cas altérer la comparaison
avec les mesures antérieures.
La formation des utilisateurs et le contrôle
de qualité des appareils constituent deux
autres piliers pour que la DXA demeure
la méthode de référence. À ce titre, le
GRIO a toujours joué un rôle pionnier,
en initiant de nombreuses actions de
formation et en proposant le contrôle
de qualité obligatoire des appareils. Ce
n’est qu’à ce prix que le remboursement
de l’examen – qui prend en compte cette
évolution dans sa qualité technique et la
justesse de ses indications – a un sens.
Référence pour la densité
mais pas d’information sur
l’architecture
La DXA est à ce jour la méthode de référence en termes d’évaluation de la densité
osseuse. Mais l’ostéoporose ne peut se
limiter à une simple définition densitométrique. La DXA n’apporte aucune information sur l’architecture osseuse. Dans ce
domaine, aucune méthode ne peut encore
être proposée en routine. Les techniques
ultrasonores, longtemps porteuses d’espoir dans ce domaine n’ont toujours pas
convaincu. Quant aux méthodes d’évaluation de l’architecture ou de la texture
osseuse fondée sur l’analyse (analyse
fractale, etc.) de clichés radiologiques,
scanner haute résolution ou IRM, elles
restent à l’état de recherche bien que l’on
entrevoie désormais certains développements cliniques, au niveau du calcanéum,
n
et de l’avant-bras en particulier.
Références bibliographiques
1. Cameron JR, Sorenson J. Measurement of bone
mineral in vivo: an improved method. Science 1963;
11,142:230-2.
2. Nayak S, Olkin I, Liu H et al. Meta-analysis: accuracy
of quantitative ultrasound for identifying patients with
osteoporosis. Ann Intern Med 2006;144(11):832-41.
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 6, novembre-décembre 2007
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