Ostéopathies fragilisantes, risque fracturaire et intervention thérapeutique : la densitométrie osseuse

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Rubrique coordonnée par T. Thomas, Saint-Étienne
Ostéopathies fragilisantes, risque fracturaire
et intervention thérapeutique : la densitométrie osseuse
par rayons X reste-t-elle la méthode de référence ?
P
lus de quarante ans après la mise
au point du premier appareil (1) et
quinze ans après la conférence de
consensus de l’OMS (Hong Kong, 1993)
établissant la définition densitométrique
de l’ostéoporose, la densitométrie osseuse
par rayons X ou absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA) a-t-elle encore
sa place ? Cette question, que certains
pourraient trouver provocatrice tant cette
technique est diffusée, mérite d’être posée
du fait de l’apparition de nouvelles techniques d’évaluation du tissu osseux comme les
ultrasons, le scanner X, l’IRM ou les techniques d’analyse de l’architecture osseuse.
À la vérité, la réponse à la question ne
fait pas de doute, la DXA reste la technique de référence. Passons en effet en
revue les techniques concurrentes :
 Les différentes méthodes fondées sur
l’imagerie radiologique conventionnelle, comme la photodensitométrie ou la
radiogramétrie, n’ont pas fait leur preuve,
notamment pour le squelette axial.
 Le scanner X, longtemps en concurrence avec l’absorptiométrie biphotonique, reste d’un usage limité même s’il
permet seul de séparer os trabéculaire
et cortical. Il est handicapé par son coût,
son irradiation non négligeable et sa
calibration parfois délicate, et actuellement très peu d’appareils en service permettent de réaliser ce type de mesure.
 Les travaux portant sur la quantification osseuse en IRM restent quant à eux
encore embryonnaires que se soit par
spectro-IRM ou IRM paramétrique.
 Les techniques par ultrasons jouent
depuis des années un rôle incontestable d’outsider et nombreuses sont les
publications qui soulignent leur intérêt
dans l’évaluation du risque fracturaire.
Un grand nombre de pays ont intégré
les techniques ultrasonores dans leur
schéma diagnostique, à telle enseigne
* Service de médecine nucléaire, centre hospitalier GastonDomergue, 5, rue Hoche 30000 Nîmes.
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IP P.O. Kotzki*
que des milliers d’appareils sont exploités de part le monde. Et pourtant, les
ultrasons n’ont pas su s’imposer. En effet,
il n’existe pas de stratégie d’utilisation
claire en pratique clinique. Cela s’explique par l’hétérogénéité des techniques
proposées, le caractère exclusivement
périphérique des mesures (calcanéum),
les corrélations imparfaites avec les
mesures de densité osseuse en DXA et
la difficulté à appliquer les seuils de définition OMS de l’ostéoporose.
Certains proposent cependant d’inclure
ces méthodes dans le dépistage des sujets
âgés à haut risque. En effet, dans cette
population, l’évaluation par DXA est
souvent difficile à interpréter (arthrose
rachidienne, antécédents chirurgicaux
au niveau de la hanche…) et le suivi densitométrique n’est pas crucial.
Par ailleurs, le problème du suivi reste le
point faible des techniques ultrasonores
du fait d’une reproductibilité insuffisante
en regard des modifications de mesures
attendues, alors que les mesures DXA permettent un suivi utile à la prise en charge
thérapeutique des patient(e)s. Une métaanalyse récente (2) conclut que les mesures
par ultrasons au calcanéum ne permettent
pas de confirmer ou d’exclure avec certitude une ostéoporose densitométrique et
que de nouvelles études sont nécessaires
avant d’en recommander l’usage.
Formation et contrôle de qualité
Malgré tout, la DXA ne doit pas se reposer
sur ces lauriers, car mal utilisée elle peut
conduire à des prises de décisions inopportunes. C’est tout le sens des évolutions
technologiques des dernières années avec
l’apparition de systèmes de mesure dont
la reproductibilité est devenue le critère
de qualité fondamental. Cela passe à la
fois par une amélioration de la résolution spatiale, notamment par l’utilisation
de multi-détecteurs, et par le développement d’outils logiciels robustes. Notons,
cependant, que toute évolution logicielle
proposée par un constructeur ne doit en
aucun cas altérer la comparaison avec les
mesures antérieures.
La formation des utilisateurs et le contrôle
de qualité des appareils constituent deux
autres piliers pour que la DXA demeure la
méthode de référence. À ce titre, le GRIO
a toujours joué un rôle pionnier, en initiant de nombreuses actions de formation
et en proposant le contrôle de qualité obligatoire des appareils. Ce n’est qu’à ce prix
que le remboursement de l’examen – qui
prend en compte cette évolution dans sa
qualité technique et la justesse de ses indications – a un sens.
Référence pour la densité mais pas
d’information sur l’architecture
La DXA est à ce jour la méthode de référence en termes d’évaluation de la densité
osseuse. Mais l’ostéoporose ne peut se
limiter à une simple définition densitométrique. La DXA n’apporte aucune information sur l’architecture osseuse. Dans ce
domaine, aucune méthode ne peut encore
être proposée en routine. Les techniques
ultrasonores, longtemps porteuses d’espoir dans ce domaine n’ont toujours pas
convaincu. Quant aux méthodes d’évaluation de l’architecture ou de la texture
osseuse fondée sur l’analyse (analyse fractale, etc.) de clichés radiologiques, scanner
haute résolution ou IRM, elles restent à
l’état de recherche bien que l’on entrevoit désormais certains développements
cliniques, au niveau du calcanéum, et de
l’avant-bras en particulier.
n
Références bibliographiques
1. Cameron JR, Sorenson J. Measurement of bone
mineral in vivo: an improved method. Science
1963;11,142:230-2.
2. Nayak S, Olkin I, Liu H et al. Meta-analysis: accuracy
of quantitative ultrasound for identifying patients with
osteoporosis. Ann Intern Med 2006;144(11):832-41.
La Lettre du Gynécologue - n° 326 - novembre 2007