Premières Journées Européennes des MicroStructures Table des matières

Premières Journées Européennes des MicroStructures
Samedi 12 et dimanche 13 mars 2016 à Strasbourg.
Table des matières
Premières Journées Européennes des MicroStructures...........................................................................................1
I. Introduction:....................................................................................................................................................1
II. Les hépatites : ................................................................................................................................................2
III. Les expérimentations françaises, allemandes et wallonnes. ........................................................................2
L'expérience française : .................................................................................................................................2
L'expérience allemande : ...............................................................................................................................3
L'expérience Belge, association ALTO : .......................................................................................................4
IV. Les MS sont un dispositif évalué en continu : .............................................................................................5
V. Communication, dimensions sociale et psychologique : ...............................................................................6
Lexique des abréviations : .................................................................................................................................8
I. Introduction:
L'expérience ou plutôt des expériences de MicroStructures (MS) ont eu lieu en France, en Belgique, en
Allemagne et en Suisse. Les MS regroupent différents acteurs de santé: Médecins Généralistes (MG), psy
(psychologue, psychiatre, psychopraticien...), travailleurs sociaux, pharmaciens en collaboration avec les élus.
Ces MS s'organisent différemment en fonction des particularités locales, culturelles, des moyens, des
demandes... Ainsi les MS ne s'organisent pas selon un schéma rigide mais s'adaptent avec souplesse vers un
consensus Européen.
Les MS :
La première MS a été ouverte en 1999 en Alsace, à Strasbourg.
Strasbourg va accueillir la première salle de consommation transfrontalière d'Europe1.
Il y a un glissement de la vision du soin vers la santé2 avec une prise en charge globale et pas seulement
sanitaire, avec un exercice coordonné et pluridisciplinaire.
Il y a un gain national des expérimentations de terrain (remontée des expériences, informations, demandes et
besoins). Les MS s'inscrivent dans une démarche de soin, de santé mais également d'études et de recherches
scientifiques et travaillent ainsi à plusieurs niveaux.
On retrouve ainsi un schéma de type Expérimentations → Législation → Structuration.
Les MG ont un rôle élargi de dépistage pour le VIH, VHB et VHC au sein de populations à risque (problèmes
de toxicomanies, antécédents de séjour en prison, tatouages et piercing dans des conditions non stériles) ainsi
qu'un rôle de coordinateur, de suivi et de prévention.
On peut donner l'exemple du sport en prescription de santé qui est une porte d'entrée sanitaire avec un effet
social et réducteur des inégalités sociales sanitaires.
La force du dispositif réside dans l'accueil au-delà du besoin :
–Réduction des risques
–Pharmacologique, substitution
–Accueil de la demande, sans jugement. L'accueil est primordial pour aller contre la propension à
« l’irrésistible tendance à consommer ».
1 Ces salles permettent aux personnes souffrant de toxicomanie de le faire dans des conditions d'hygiène correctes
(éviter les infections et surinfections), mais également elles permettent un premier contact avec des professionnels de
santé et sociaux qui peuvent ensuite amener à une sortie de la consommation de drogue.
2 Cela m'évoque la définition de la santé de l'OMS: "La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social,
et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité."
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Avec trois volets thérapeutiques : trois personnes pour une approche triple : sociale, psychologique et médicale.
Une stratégie thérapeutique pour un patient acteur de son soin.
Des meilleurs résultats ont été observés en MS qu'en cabinet conventionnel concernant :
–L'abstinence
–Les relations sociales
–L'état psychologique
–La prise en charge et la prévention des hépatites B et C.
On décloisonne l'hôpital avec un suivi polyvalent et permanent, avec l'expérience l'adhésion augmente à la fois
chez les acteurs de terrain et chez les usagers de drogues (UD).
Un des MG de la salle parle de « soigner les personnes dont personne ne voulait », et un des intervenants
confirme cette impression qu'ils ont parfois que ces personnes « ne comptent pour rien » pour d'autres, ces
termes illustrent bien la représentation sociale négative, lourde, à laquelle sont exposés les UD et pose la
question de savoir comment donner la confiance suffisante, comment les amener à prendre suffisamment soin
d'elles-même ? Il ne suffit pas de créer, de proposer, il faut toucher les populations invisibles, nomades,
marginalisées.
Qu'est-ce qu'une MS ?
Une MS est une médecine de ville de proximité, axée sur un trépied : MG, travailleur social et psy au sein du
cabinet de MG. Il s'agit d'un travail collectif dans une structure souple et autonome décidant de ses stratégies en
partenariat spécifique avec les pharmaciens. Les MS permettent un accès au soin non discriminant avec une
grande diversité : hommes, femmes, des substances consommées (alcool, tabac, opiacés...). Les MS portent un
intérêt spécifique aux comorbidités avec une importante coordination des soins et des délibérations non
hiérarchisées entre les participants avec des liens de complémentarité et non de dépendance. Le processus
s'inscrit dans la durée. L'accueil est immédiat et permet de s'adapter à des situations multiples.
La MS n'est pas un standard, c'est une pensée. Il y a une grande diversité de culture sanitaire et l'important est
de remettre le patient au centre.
Les partages d'informations se font au niveau de la MS et des MS tant aux niveaux nationaux qu'internationaux.
Les fiches médicales, sociales et psychologiques (anonymisées) sont communes à l'échelle nationale et
permettent des recherches cliniques, des publications, de la prévention, des dépistages et des études...
Les MS travaillent en relais avec les CSAPA (Centre de Soin d'Accompagnement et de Prévention des
Addictions) à double sens.
II. Les hépatites :
On note un déficit de vaccination chez les adolescents et les personnes en état de précarité (migrants,
prisonniers, UD...). Une des MS a doublé la couverture vaccinale de leurs patients à risque. Vers une éradication
ou un contrôle de l'épidémie des VHB et VHC.
Les conséquences sont : des hépatites, cirrhose, cancers, décès, vascularites, complications cardio-vasculaires,
rénales etc. avec une réduction significative de la qualité de vie et une influence économique au travers de la
productivité et de l'absentéisme.
Un intervenant rappelle que « L'hépatite C est la seule maladie virale chronique à guérir » et qu'elle concerne
150 000 personnes, que si on en traitait 15 000 par an pendant 10 ans le problème serait réglé.
La prise en charge est pluridisciplinaire pour les infections VHB et VHC qui sont plus fréquentes chez les UD.
III. Les expérimentations françaises, allemandes et wallonnes.
L'expérience française :
En 1999 débute la première expérience.
En 2003 début de l'organisation des réseaux des MS.
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En 2005 commence l'export en dehors de l'Alsace.
Les MS sont maintenant présentes dans 5 régions de France.
Les médecins sont engagés dans des situations difficiles pour aider ces populations fragilisées, rejetées.
Il faut le soutien financier du conseil général, de l'ARS (Agence Régionale de Santé), la motivation des
médecins, des psychologues et des travailleurs sociaux sur place et des porteurs de projet.
Les MS ont permis des rapports épidémiologiques en plus de la clinique et de la recherche clinique.
80-85% des traitements de substitution sont prescrits en médecine de ville.
Une histoire émouvante à été rapportée par le Dr MONOD de la région PACA : un patient qui venait tout juste
de recevoir son AME. Elle prescrit un bilan biologique. Trois mois plus tard elle le revoit et le bilan n'était pas
fait, elle lui demande ce qui se passe et il lui explique qu'il est dans un tunnel sombre avec juste une petite
lumière au bout du tunnel et que s'il a quoi que ce soit il n'aura plus la lumière et qu'il ne pourrait pas le
supporter, alors que si elle était d'accord il ne ferait pas le bilan pour le moment.
Cette histoire fait écho à plusieurs moments où ont été déjà évoquées des situations de grande précarité, des
détresses psychologiques et sociales et la nécessité d'aborder les patients dans leur globalité et encore plus avec
les patients souffrant d'addictions.
Les MS permettent d'aider et de répondre à ces demandes, à ces patients, pour que ces patients aient envie de
s'occuper de leur santé. On s'inscrit dans des soins médico-psycho-sociaux.
Dans la Somme a été mise en place une unité mobile avec un psychologue et un travailleur social, mais ce n'est
pas à proprement parler une MS et il n'y a pas de médecin associé.
Il n'y a pas non plus de travailleur social dans les MS de la Somme qui fonctionnent essentiellement avec des
MG et des psychologues. L'introduction de travailleurs sociaux a été tentée sans succès. Dans cette région, il y a
certaines particularités : c'est une région essentiellement rurale, avec pas ou peu de patients sans ressources, les
patients ont des logements, sont essentiellement consommateurs d'alcool, plus âgés, mieux insérés socialement
et avec plus de femmes (30% de femmes, 70% d'hommes) qu'en CSAPA.
En Alsace, il y a des MS en maisons de santé, en cabinet médical, avec un ou plusieurs MG et à chaque fois un
psychologue (il y en a 4 différents). Il faut des qualités d'adaptation auprès des professionnels, des patients, des
contextes, des locaux...
Le travail de synthèse est la mise en commun du travail de tous. Mme Kieny reprend la métaphore du trépied :
si un des pieds est plus gros qu'un autre ça ne tient pas la route et les trois professionnels sont sur un pied
d'égalité.
Le rôle du travailleur social est très important : il accueille, sa présence est importante pour montrer au patient
qu'il existe, il lui permet de parler du quotidien, de sa famille, de ses relations sociales, de son travail, de son
hébergement... Il s'établit une relation de confiance qui a pour base le transfert de confiance grâce au médecin
qui adresse. Son travail est varié.
Le travail en MS est un état d'esprit, avec de la confiance, du secret partagé, une alchimie entre ses membres.
L'expérience allemande :
Depuis 2013 a commencé l'expérience transfrontalière franco-allemande entre les villes de Strasbourg et de
Kehl.
Le système est différent en Allemagne. Les médecins privés qui prescrivent les traitements de substitution et les
patients peuvent prendre contact avec un CAARUD (Centre d'Accueil et d'Accompagnement pour la Réduction
des Risques des Usagers de Drogues). Le cadre réglementaire du traitement est extrêmement différent en
Allemagne et en France. En Allemagne, les patients doivent tous les jours se rendre au centre pendant 6 mois
pour prendre leur traitement sur place, ensuite la durée maximale de la prescription est de 6 jours et les patients
doivent venir prendre leur traitement sur place au centre au moins un jour par semaine. Pendant les vacances
des dispenses peuvent être accordées sur la base de 30 jours maximum en « take home » (prise à domicile).
L'attitude fondamentale est de considérer le patient comme responsable de ses choix.
Le nombre de patients est encore faible, mais il s'agit de situations assez « lourdes » : multiples pathologies, pas
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ou peu stabilisés, etc.
L'Université de Tubingen travaille avec la MS et propose des études quantitatives, des questionnaires en ligne,
recueille des impressions, des interview qualitatives avec les patients de Kehl et la satisfaction moyenne.
La plupart des patients rapportent moins de problèmes avec la justice, qu'ils ont ouvert les yeux, ils discutent
avec les médecins et pensent qu'ils n'auraient pas pu arrêter ou diminuer leur consommation sans la MS. Tant
pour les UD que pour les professionnels, l'expérience de Kehl est considérée comme positive.
D'après l'expérience allemande, pour bien lancer une MS, il faut :
–Une conception bien installée, préparée avec les financiers. Les aides sont très importantes.
–Les assistants doivent être impliqués le plus tôt possible pour les soins.
–Bien former les collaborateurs au sujet des toxicomanies, la formation est importante.
–Avoir suffisamment de personnel pour les soins.
–Prévoir suffisamment de temps pour les rencontres, les réunions.
–Il est apprécié qu'il y ait la possibilité pour les patients de rester un peu sur place.
–Une bonne politique d'information pour les secteurs professionnels.
–La mise en place d'un règlement précis.
–Des locaux suffisamment grands, des activités parallèles.
–Se préparer à l'avance.
En Allemagne il ne s'agit pas d'une petite MS mais d'un grand centre spécialisé, plus proche d'un centre
méthadone.
L'expérience Belge, association ALTO :
La Belgique a aussi ses particularités puisqu'il s'agit d'un état fédéral avec trois communautés-régions : au Nord
la Flandre, au Sud la Wallonie et la capitale Bruxelles.
Au sein de la fédération Wallonie, on trouve 11 provinces au sein desquelles il y a les communes. A chaque
niveau les financements et les priorités vont varier (par exemple certaines provinces vont s'orienter vers une
politique santé, d'autre de sport, d'autres vers les jeunes, etc.).
Le cadre de prescription des TSO (Traitement Substitutif Opiacé) a beaucoup évolué :
–Dans les années 80 le MG qui prescrivait de la méthadone pouvait se retrouver en prison pour entretien
de la toxicomanie, au même titre qu'un dealer. Les traitements institutionnels sont les sevrages
médicamenteux (psy...) et les sevrages bloc (prison...). Se créent les premiers centres résidentiels qui
sont privés. Il y a une reconnaissance de la méthadone mais pas en Belgique.
–A la fin des années 80 l'UD est reconnu comme un malade. L'axe se fait autour de la répression,
l'incarcération, la prévention, les centres et les réseaux.
–Dans les années 90 il y a une intégration de la vision médicale au sein du champ psychosocial. On a
alors : la méthadone, une prise en charge ambulatoire et en MG qui devient plus fréquente, le réseau
ALTO se crée en 1992. Une tolérance des TSO commence en 92 avec une validation en 95. Avec en
2006 un arrêté royal* sur la prescription.
–Fin des années 90 : augmentation de la pluridisciplinarité, la prise en charge devient un
accompagnement à long terme avec une durée non définie.
–Au XXIème siècle : la vision devient globale et holistique, arrivée de la buprénorphine. Arrêté royal* en
2004 et publié en 2006.
* L'arrêté royal pose un médecin comme unique prescripteur, tout MG avec plus de 2 UD en file active (avec un
maximum de 120 patients) a une obligation de formation et d'inscription dans un réseau. Les modalités de la
formation et du réseau ne sont pas définies. Les TSO ne sont que la méthadone et la buprénorphine. La
délivrance se fait par un pharmacien d'officine ou par une personne autorisée par le Roi (Centre), l'emballage
doit être sécurisé pour les enfants et les doses sont journalières sauf dérogation. La dérogation est devenue la
règle et les prescriptions sont de 3 à 7 jours les premiers jours puis de 7 à 30 jours de traitement avec une
limitation à 60 gélules. L’ordonnance est classique (au contraire de la France où elles doivent être sécurisées).
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ALTO : Alternative aux Toxicomanies :
Le patient est au centre, sans jugement. C'est une association, un réseau de MG et qui aide les MG.
–Formation
–Groupes locaux : concertations, intervisions, accompagnement... des travailleurs sociaux, des psy, des
MG et des pharmaciens.
–Font des représentations extérieures.
–Font de la recherche et de la communication.
–Interpellation et lobbying (pas de lobbying pharmaceutique, pas de conflit d'intérêt*)
* En Belgique la méthadone est une prescription magistrale donc pas de marque de laboratoire
Au début le public était les MG, maintenant c'est vraiment une approche pluridisciplinaire sur tout le territoire
Wallon avec surtout : de la formation et de l'information, des évaluations des besoins locaux et des
concertations. La première formation ALTO date de 1994. Le premier financement de la région Wallonne date
de 1997.
Les valeurs : L'accompagnement des UD, des partenaires de leur santé, partir de leur demande, l'éthique, la
déontologie (déclaration d'absence de conflit d'intérêt), le développement des compétences et des
connaissances, le respect de soi et d'autrui, de la relation thérapeutique, la pluridisciplinarité. La perception de
la toxicomanie comme un symptôme de la société.
Les parcours des UD sont très variés avec des accompagnements multiples et une discontinuité des soins.
60% des UD reçoivent leur traitement de 10% des MG. Il y a une pénurie des MG qui acceptent d'accompagner
les UD : méconnaissance du problème, isolement et des burn-out quand ils acceptent car ils sont débordés. La
liste d'attente pour voir un psy est parfois de 6 mois. Tout cela augmente le rejet et l'exclusion des UD et leur
précarité. A été inventé le terme de psycarité pour illustrer la masse des problèmes sociaux, psychologiques,
médicaux et la sensation de ne plus savoir où on en est et de ne pas avancer. Pour répondre, il faut une prise en
charge globale.
L'association ALTO est intéressée par l'expérience des MS en France et souhaiterait l'importer en Belgique,
avec notamment : cette approche globale du patient, augmenter la communication entre les professionnels pour
éviter les errances des patients et ce morcellement de l'accompagnement, proposer un suivi de proximité et de
qualité, avec de la recherche, formation et coordination. Pour l'instant ce n'est pas possible en Belgique faute de
financement, mais on apprécie la conclusion de nos voisins belges : « Y'a plus qu'à... ça va d'aller, oufti ! ».
IV. Les MS sont un dispositif évalué en continu :
–Il y a une amélioration de la qualité de vie des patients (score ASI, n=374, 24 mois). Des résultats
supérieurs pour les MS par rapport au suivi par un MG seul en ce qui concerne : la consommation de
drogue, la dimension sociale, l'état psychologique et l'emploi.
–VHC (n=637) : dépistage de 80% des patients et 40% de ceux qui en avaient besoin ont pu être traités.
–Du point de vue économique et du rapport coût/utilité (n=679, 24 mois) : les MS sont 80% plus
efficaces et son moins chères (-102€/mois/patient).
–VHB : On avait 28% de vaccination depuis des années et il y a eu un doublement de la couverture
vaccinale après la formation.
–Concernant la précarité et les soins (n=1189 pendant 4 ans) : identification de facteurs limitant l'accès
aux soins, différences entre les populations précaires et non précaires. CMU, pas d'emploi, chômage,
seul, hébergement provisoire, troubles psychiatriques, entrée dans la consommation plus jeune, plus
souvent buprénorphine que méthadone, les sérologies sont plus souvent faites avec plus de résultats
positifs et plus de personnes non vaccinées, mauvais état bucco-dentaire. L'impact après 4 ans de suivi :
Augmentation de sécurité sociale et de mutuelles, moins à vivre seuls, 41% ne consomment plus ou
sont sous substitution, baisse de la consommation d'héroïne, plus de méthadone par rapport à la
buprénorphine, augmentation des sevrages, augmentation des ARN négatifs VHC et augmentation de la
compliance aux traitements, doublement du taux de vaccination, amélioration de l'état bucco-dentaire.
En MS on observe une remise en mouvement même chez les plus précaires et une sortie de l'isolement.
Le sanitaire passe par le travail psychologique et social.
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