B êtabloquants et écho-dobutamine avant chirurgie RÉFÉRENCE

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R É F É R E N C E . . .
Bêtabloquants
et écho-dobutamine avant chirurgie
vasculaire : vers quelle attitude pratique ?
RÉFÉRENCE
Predictors of cardiac events after major vascular surgery. Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography,
and ß-blocker therapy.
Boersma E, Poldermans D, Bax JJ et al., for the DECREASE Study Group ❏ JAMA 2001 ; 285 : 1865-73.
LE FOND
De 1996 à 1999, 1 351 patients consécutifs devant avoir une chirurgie vasculaire majeure ont été recrutés dans 8 centres :
1 097 patients (81 %) ont été explorés par écho-dobutamine et 360 patients (27 %) ont reçu des bêtabloquants. Leur devenir a été analysé pendant les 30 jours suivant l’intervention (décès cardiaque et constitution d’infarctus du myocarde non
fatal [IDM]). Ont été pris en compte les critères de risque cliniques (index de risque de Lee), les résultats de l’écho-dobutamine et la prise ou l’abstention de traitement bêtabloquant lors de l’intervention vasculaire.
Quarante-cinq patients (3,3 %) ont présenté un décès cardiaque ou un IDM périopératoire. En analyse multivariée, les
facteurs cliniques déterminants sont l’âge 70 ans, un angor ancien ou récent, un antécédent d’IDM, d’insuffisance cardiaque, ou d’accident vasculaire cérébral. Quatre-vingt-trois pour cent des patients de l’étude avaient moins
de trois facteurs de risque cliniques et parmi ceux-ci, les patients bêtabloqués ont un risque faible de complications cardiaques (0,8 % contre 2,3 % pour les patients non bêtabloqués) : dans ce cas, l’écho-dobutamine est d’un apport pronostique mineur. Pour les 17 % de patients présentant au moins trois facteurs de risque cliniques, l’écho-dobutamine
est importante sur le plan pronostique : en cas d’examen négatif, le risque de complications cardiaques est faible (sous
bêtabloquant, 2 % contre 10,6 % en cas de positivité), et en cas d’examen positif, si l’ischémie concerne 1 à 4 segments,
le risque reste faible sous bêtabloquant (2,8 %), à l’opposé des patients ayant une ischémie plus étendue ( 5 segments), pour lesquels le risque de complications atteint 36 % en dépit du bêtablocage.
COMMENTAIRES
Cette étude constitue une suite logique à la publication du New England Journal of Medicine de 1999 (Poldermans D et
al., N Engl J Med 1999 ; 341 : 1789-94), qui avait objectivé l’intérêt du bisoprolol lors de la chirurgie vasculaire pour les
sujets à risque cardiaque : la protection obtenue sous bêtabloquant rendait-elle inutile la recherche d’une ischémie
myocardique avant chirurgie vasculaire majeure chez les patients ayant des facteurs de risque cliniques ? Quelle
place restait-il à l’écho-dobutamine dans cette indication ?
En dépit de “l’émiettement” en sous-groupes aboutissant à l’étude de petits contingents de patients, l’attitude retenue par
les auteurs est claire :
1. Les patients tirent avantage à être opérés sous bêtabloquants.
2. En présence de 3 facteurs de risque cliniques, l’écho-dobutamine est utile pour individualiser trois groupes de
patients selon que l’examen est négatif, que l’ischémie induite est limitée ( 4 segments myocardiques ) ou plus étendue ;
les deux premiers groupes peuvent être opérés sous bêtabloquants avec un risque faible, le dernier groupe ( 5 segments
ischémiques) présente un risque de complications cardiaques périopératoires particulièrement élevé (36 %) malgré les bêtabloquants, qui justifie une prise en charge plus agressive de la maladie coronaire sous-jacente avant la
chirurgie vasculaire (coronarographie et éventuelle revascularisation).
Tenant compte de ces conclusions, la majorité des patients (83 % pour l’étude) ayant moins de trois facteurs de risque cliniques peuvent être opérés sans recherche d’ischémie myocardique préalable.
BIBLIOGRAPHIE . Parmi les 22 références citées, on retrouve les nombreuses publications antérieures de l’équipe de
Rotterdam sur l’écho-dobutamine avant chirurgie vasculaire à risque, dont la référence 8 correspondant à l’étude sur le
bisoprolol, de laquelle découle l’article analysé (N Engl J Med 1999).
Les auteurs se rapportent à la référence 17 (Lee TH et al., Circulation 1999 ; 100 : 1043-9) pour l’évaluation du score
de risque clinique, complément indispensable pour la définition des groupes de patients.
(Pour mémoire, l’acronyme DECREASE correspond à Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography).
MOTS-CLÉS . Chirurgie vasculaire périphérique - Risque cardiaque périopératoire - Bêtabloquants - Écho-dobutamine.
TIRÉ À PART . D. Poldermans, MD, PhD, University Hospital Rotterdam, Department of Surgery, Room H921,
Dr Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam, Pays-Bas. E-mail : [email protected]
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
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La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001