B êtabloquants et écho-dobutamine avant chirurgie RÉFÉRENCE

Bêtabloquants et écho-dobutamine avant chirurgie
vasculaire : vers quelle attitude pratique ?
RÉFÉRENCE
Predictors of cardiac events after major vascular surgery. Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography,
and ß-blocker therapy.
Boersma E, Poldermans D, Bax JJ et al., for the DECREASE Study Group ❏JAMA 2001 ; 285 : 1865-73.
LE FOND
De 1996 à 1999, 1 351 patients consécutifs devant avoir une chirurgie vasculaire majeure ont été recrutés dans 8 centres :
1 097 patients (81 %) ont été explorés par écho-dobutamine et 360 patients (27 %) ont reçu des bêtabloquants. Leur deve-
nir a été analysé pendant les 30 jours suivant l’intervention (décès cardiaque et constitution d’infarctus du myocarde non
fatal [IDM]). Ont été pris en compte les critères de risque cliniques (index de risque de Lee), les résultats de l’écho-dobu-
tamine et la prise ou l’abstention de traitement bêtabloquant lors de l’intervention vasculaire.
Quarante-cinq patients (3,3 %) ont présenté un décès cardiaque ou un IDM périopératoire. En analyse multivariée, les
facteurs cliniques déterminants sont l’âge 70 ans, un angor ancien ou récent, un antécédent d’IDM, d’insuffi-
sance cardiaque, ou d’accident vasculaire cérébral. Quatre-vingt-trois pour cent des patients de l’étude avaient moins
de trois facteurs de risque cliniques et parmi ceux-ci, les patients bêtabloqués ont un risque faible de complications car-
diaques (0,8 % contre 2,3 % pour les patients non bêtabloqués) : dans ce cas, l’écho-dobutamine est d’un apport pronos-
tique mineur. Pour les 17 % de patients présentant au moins trois facteurs de risque cliniques, l’écho-dobutamine
est importante sur le plan pronostique : en cas d’examen négatif, le risque de complications cardiaques est faible (sous
bêtabloquant, 2 % contre 10,6 % en cas de positivité), et en cas d’examen positif, si l’ischémie concerne 1 à 4 segments,
le risque reste faible sous bêtabloquant (2,8 %), à l’opposé des patients ayant une ischémie plus étendue ( 5 seg-
ments), pour lesquels le risque de complications atteint 36 % en dépit du bêtablocage.
COMMENTAIRES
Cette étude constitue une suite logique à la publication du New England Journal of Medicine de 1999 (Poldermans D et
al., N Engl J Med 1999 ; 341 : 1789-94), qui avait objectivé l’intérêt du bisoprolol lors de la chirurgie vasculaire pour les
sujets à risque cardiaque : la protection obtenue sous bêtabloquant rendait-elle inutile la recherche d’une ischémie
myocardique avant chirurgie vasculaire majeure chez les patients ayant des facteurs de risque cliniques ? Quelle
place restait-il à l’écho-dobutamine dans cette indication ?
En dépit de “l’émiettement” en sous-groupes aboutissant à l’étude de petits contingents de patients, l’attitude retenue par
les auteurs est claire :
1. Les patients tirent avantage à être opérés sous bêtabloquants.
2. En présence de 3 facteurs de risque cliniques, l’écho-dobutamine est utile pour individualiser trois groupes de
patients selon que l’examen est négatif, que l’ischémie induite est limitée ( 4 segments myocardiques ) ou plus étendue ;
les deux premiers groupes peuvent être opérés sous bêtabloquants avec un risque faible, le dernier groupe ( 5 segments
ischémiques) présente un risque de complications cardiaques périopératoires particulièrement élevé (36 %) mal-
gré les bêtabloquants, qui justifie une prise en charge plus agressive de la maladie coronaire sous-jacente avant la
chirurgie vasculaire (coronarographie et éventuelle revascularisation).
Tenant compte de ces conclusions, la majorité des patients (83 % pour l’étude) ayant moins de trois facteurs de risque cli-
niques peuvent être opérés sans recherche d’ischémie myocardique préalable.
BIBLIOGRAPHIE . Parmi les 22 références citées, on retrouve les nombreuses publications antérieures de l’équipe de
Rotterdam sur l’écho-dobutamine avant chirurgie vasculaire à risque, dont la référence 8correspondant à l’étude sur le
bisoprolol, de laquelle découle l’article analysé (N Engl J Med 1999).
Les auteurs se rapportent à la référence 17 (Lee TH et al., Circulation 1999 ; 100 : 1043-9) pour l’évaluation du score
de risque clinique, complément indispensable pour la définition des groupes de patients.
(Pour mémoire, l’acronyme DECREASE correspond à Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography).
MOTS-CLÉS . Chirurgie vasculaire périphérique - Risque cardiaque périopératoire - Bêtabloquants - Écho-dobutamine.
TIRÉ À PART . D. Poldermans, MD, PhD, University Hospital Rotterdam, Department of Surgery, Room H921,
Dr Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam, Pays-Bas. E-mail : [email protected].nl
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
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La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001
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