Lire l'article complet

A
B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique :
quelle méthode de revascularisation ? (étude SHOCK)
L’étude SHOCK* a démontré l’intérêt d’une revascularisation myocardique en urgence face à un infarctus du myocarde (IDM) aigu compliqué de choc cardiogénique. Le but de
cette nouvelle analyse des résultats est de comparer deux
méthodes de revascularisation : angioplastie coronaire et pontage aorto-coronaire.
Cent vingt-huit patients avaient été revascularisés en urgence : le
choix de la méthode de revascularisation était individuel. Quatrevingt-un patients (63,3 %) avaient eu des angioplasties coronaires, et 47 (36,7 %) un pontage aorto-coronaire. Le délai moyen
entre la randomisation et la revascularisation a été plus bref dans
le premier cas (0,9 heure contre 2,7 heures). Les patients proposés
aux chirurgiens étaient plus sévèrement atteints : davantage de
diabétiques (48,9 % contre 26,9 % ; p = 0,02), de patients tritronculaires (80,4 % contre 60,3 % ; p = 0,03), ou porteurs d’une lésion
significative du tronc commun (41,3 % contre 13 %, p = 0,001).
Pour le groupe angioplastie, 12,3 % ont eu des procédures sur deux
vaisseaux coronaires et 2,5 % sur 3 vaisseaux coronaires. Dans
85,2 % des cas, l’angioplastie coronaire a ciblé uniquement l’artère
coupable, et une revascularisation complète a concerné 23,1 % des
patients. Des stents ont été utilisés pour 30 patients (37 %). Pour le
groupe pontage, 52,2 % ont reçu au moins 3 greffons, et 87,2 %
ont eu une revascularisation complète. Des greffons mammaires
internes ont été utilisés pour 15,2 % des patients.
La survie à 30 jours a été de 55,6 % pour le groupe angioplastie et de 57,4 % pour le groupe pontage (p = 0,86). À un an,
les chiffres sont respectivement de 51,9 % et 46,8 % (p = 0,71).
Conclusion. En présence d’un IDM aigu compliqué de choc
cardiogénique lors des 36 premières heures, une revascularisation myocardique en urgence est préconisée. Cette nouvelle analyse de SHOCK constate que pontage aorto-coronaire
et angioplastie coronaire autorisent des résultats comparables
en termes de survie à 30 jours et un an.
Le choix de la méthode de revascularisation n’était pas randomisé, et, logiquement, les patients les plus touchés ont été
confiés aux chirurgiens (patients diabétiques et/ou porteurs de
lésions coronaires tritronculaires et troncs communs en majorité
dans le groupe pontage). En dépit de cette sélection, la chirurgie
fait aussi bien que l’angioplastie, en permettant un pourcentage
beaucoup plus important de revascularisations complètes. À noter
la faible représentation des stents pour l’angioplastie et des pontages mammaires pour la chirurgie en rapport avec la période de
l’étude.
Pour les patients à haut risque présentant un choc cardiogénique à la phase aiguë d’un IDM, un choix raisonné de la
méthode de revascularisation entre angioplastie ou pontage
aorto-coronaire aboutit à des résultats comparables en termes
de survie. En présence de lésions coronaires sévères (tritronculaires, tronc commun) ou de complications mécaniques, la chirurgie en urgence garde une place privilégiée.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
* Hochman JS et al. for the SHOCK Investigators. N Engl J Med 1999;341:
625-34. JAMA 2001;285:190-2.
Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock. Results from the Should
We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for
Cardiogenic Shock (SHOCK) Trial.
White HD, Assmann SF, Sanborn TA et al. ● Circulation 2005;
112:1992-2001.
Fibrillation auriculaire non valvulaire : davantage de risque thromboembolique
pour les femmes
Comme l’on montré les études SPAF I-III* et l’établissement des scores de risque Framingham**, le sexe féminin
représente un facteur de risque pour la survenue d’accidents
thromboemboliques en présence d’une fibrillation auriculaire
(FA) non valvulaire. L’étude ATRIA a comparé 7 764 hommes
et 5 795 femmes ayant une FA non valvulaire et pris en charge
dans un centre californien, afin d’évaluer le risque thromboembolique en fonction du sexe. Les femmes étaient plus âgées que les
hommes, elles avaient plus fréquemment un antécédent d’accident
vasculaire cérébral (AVC) ou d’hypertension artérielle, mais moins
La Lettre du Cardiologue - n° 392 - février 2006
souvent une coronaropathie avérée ou un diabète. La plupart des
patients, hommes ou femmes, avaient un score CHADS2***
compris entre 0 et 2.
Pendant 15 494 patient-années de suivi sans warfarine,
394 accidents emboliques (AVC ou embolies périphériques)
ont été identifiés. Après une analyse multivariée, les femmes
présentent effectivement un taux annuel plus élevé d’accidents
thromboemboliques que les hommes (3,5 % contre 1,8 %, ratio
ajusté : 1,6). Cela ne s’accompagne pas d’un surcroît de mortalité à 30 jours après l’accident embolique (23 % pour les deux
7
A
B S T R A C T S
sexes). Les résultats sont identiques si on prend en compte les seuls
AVC (369 AVC ischémiques au total). L’exposition à une hormonothérapie substitutive (estrogénothérapie orale) n’est pas associée à une augmentation significative du risque thromboembolique.
Sous warfarine, on observe une réduction significative des
accidents thromboemboliques pour les deux sexes (risque relatif = 0,4 pour les femmes et 0,6 pour les hommes) ; cette diminution des taux d’accidents thromboemboliques est plus importante chez les femmes (p = 0,01 pour l’interaction sexe-warfarine).
Le risque annuel d’hémorragie sévère est similaire pour les deux
sexes (1 % et 1,1 %).
Conclusion. Pour cette large cohorte de patients présentant une
FA non valvulaire, les femmes ont effectivement un risque plus
élevé que les hommes de présenter un accident thromboembolique en l’absence d’anticoagulation. Cela est confirmé à
tous âges et quels que soient les facteurs de risque embolique
associés. La mise sous anticoagulation efficace (warfarine)
équilibre la différence hommes-femmes avec un taux comparable d’hémorragies sévères.
Le sexe féminin représente par conséquent un facteur de risque
thromboembolique de la FA non valvulaire susceptible d’influencer la décision de pratiquer une anticoagulation efficace.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
* Hart R et al. Stroke 1999;30:1223-9.
** Wang TJ et al. JAMA 2003;290:1049-56.
*** Score CHADS2 : 2 points pour antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire, 1 point pour chacun des facteurs de risque suivants :
insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans,
diabète gras.
Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation. The AnTicoagulation and
Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) Study.
Fang MC, Singer DE, Chang Y et al. ● Circulation 2005;112:
1687-91.
Valeur pronostique de la réserve contractile du ventricule gauche
en cas d’insuffisance mitrale sévère asymptomatique
Point du sujet. Les patients ayant une insuffisance mitrale
(IM) volumineuse asymptomatique peuvent développer
une dysfonction ventriculaire gauche irréversible malgré une fraction d’éjection (FE) normale au repos.
But. Le but de cette étude a été de déterminer si l’évaluation de
la réserve contractile du ventricule gauche par échocardiographie
d’effort permettait de prédire l’évolution à long terme de la fonction ventriculaire gauche.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 71 patients ayant une
IM importante de grade 3 à 4, pure et isolée, en classe I ou II
NYHA, d’étiologie dégénérative pour 68 d’entre eux, chez lesquels un échocardiogramme a été réalisé au repos et au décours
immédiat d’une épreuve d’effort. Les volumes ventriculaires
gauches et la FE ont été calculés en coupe apicale des quatre cavités, et l’existence d’une réserve contractile a été définie par une
augmentation de la FE d’au moins 4 % à l’effort. Des contrôles
échocardiographiques réguliers ont été réalisés au cours du suivi,
qui a été de 3 ans.
Résultats. Une réserve contractile était présente chez 45 patients
(63 %) et absente chez 26 (37 %). La FE au repos était de 64 ±
7 % dans les deux groupes, mais elle était par définition plus élevée à l’effort en cas de réserve contractile (74 ± 8 % versus 56 ±
8 % ; p < 0,0001). Une indication opératoire a été posée par le
cardiologue en charge du patient dans 42 % des cas lorsqu’il existait une réserve contractile et dans 85 % des cas en son absence.
Les facteurs prédictifs de l’évolution de la FE après chirurgie cardiaque étaient la présence d’une réserve contractile et le volume
télésystolique du ventricule gauche, alors que seule la réserve
contractile avait une valeur prédictive pour les patients traités
médicalement. Chez les patients opérés, la FE à 36 mois était
plus basse qu’avant l’intervention, qu’il existe ou non une réserve
8
contractile ; mais la FE à 36 mois était plus basse en l’absence
de réserve contractile que dans le cas contraire (50 ± 11 % versus 59 ± 8 % ; p = 0,008). Tous les patients opérés et ayant une
réserve contractile avaient une FE supérieure à 50 % à un an,
alors que 23 % des patients opérés sans réserve contractile avaient
une FE inférieure à 50 % à un an. Chez les patients traités médicalement, la FE après 24 à 36 mois était plus basse en l’absence
de réserve contractile qu’en sa présence (54 ± 14 % versus 62 ±
6 % ; p = 0,06). Des événements cardiaques ne sont survenus en
postopératoire que chez les patients sans réserve contractile, et
seuls 50 % de ces patients étaient indemnes d’événements cardiaques 38 mois après l’intervention.
Conclusion. En cas d’IM sévère asymptomatique sans dysfonction ventriculaire gauche, l’absence de réserve contractile appréciée par échocardiographie d’effort est un facteur prédictif de
dysfonction ventriculaire gauche tardive et d’événements cardiaques en cas d’intervention, ainsi que de détérioration progressive de la fonction ventriculaire gauche chez les patients non
opérés. L’analyse de la réserve contractile peut influencer les
indications opératoires et orienter vers une chirurgie non différée lorsqu’elle est absente, ou conforter une attitude attentiste
lorsqu’elle est présente et que le rapport bénéfice/risque de l’intervention est incertain.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Functional and prognostic implications of left ventricular
contractile reserve in patients with asymptomatic severe
mitral regurgitation.
Lee R, Haluska B, Leung DY et al. ● Heart 2005;91:1407-12.
La Lettre du Cardiologue - n° 392 - février 2006