La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 419 - novembre 2008 | 29
coNGrèS
rÉuNioN
Parmi les traitements disponibles, l’option chirurgi-
cale consistant à réaliser un pontage aorto-corona-
rien (coronary artery bypass grafting surgery [CABG])
est considérée comme la plus efficace dans les cas de
mauvais pronostic. En parallèle, les progrès réalisés
dans le domaine de l’angioplastie coronaire (percu-
taneous coronary intervention [PCI]) sont considéra-
bles, à tel point que celle-ci constitue aujourd’hui
une alternative intéressante au pontage. Toutefois, il
est à noter que la chirurgie de pontage a également
fortement évolué, grâce à une meilleure prise en
charge périopératoire et à des techniques moins
invasives.
Dans l’intention de mieux définir la stratégie à
adopter face à un syndrome coronaire aigu, l’étude
SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS drug-
eluting stent and cardiac surgery) est une étude
prospective randomisée et multicentrique dont le
but est de comparer deux techniques de revasculari-
sation : la chirurgie cardiaque par greffe de pontage
coronarien et l’angioplastie transluminale par stent
imprégné de paclitaxel (TAXUS®). L’étude s’est
intéressée aux patients présentant une sténose de
novo du tronc commun de l’artère coronaire gauche
(left main disease [LMD]), isolée ou associée à une
sténose d’autres territoires coronaires, ainsi que les
patients dont les trois principales artères coronaires
(interventriculaire antérieure gauche, artère circon-
flexe et artère coronaire droite) étaient atteintes
(Three Vessel Disease [3VD]).
Dans chacun des 85 centres participants (62 en
Europe et 23 aux États-Unis), l’évaluation des
patients était menée par un cardiologue et un
chirurgien, notamment pour déceler l’existence
d’une contre-indication à l’une ou l’autre des tech-
niques, mais également pour attribuer un score de
complexité des lésions coronaires (score SYNTAX),
prenant en compte des paramètres anatomiques
et physiopathologiques. Les 1 800 patients éligi-
bles pour les deux options ont été randomisés
en deux groupes, l’un traité par chirurgie de
pontage (N = 897), l’autre traité par angioplastie
avec pose de stent imprégné de paclitaxel. Par
ailleurs, 1 077 patients inéligibles pour l’angio-
plastie et 198 patients inéligibles pour le pontage
ont constitué le second bras de l’étude. Le critère
d’évaluation principal de ce travail était le taux
de survenue à 12 mois d’événements car diaques
ou cérébrovasculaires majeurs, incluant les décès
toutes causes confondues, les accidents vasculaires
cérébraux, les infarctus du myocarde ou la pratique
d’une nouvelle revascularisation par CABG et/ou
PCI.
Dans le bras randomisé de l’étude, les taux cumulés
de décès, d’AVC et d’IDM après 12 mois de suivi
étaient comparables : 7,7 % chez les patients traités
par CABG et 7,6 % chez les patients traités par PCI. En
revanche, une revascularisation a été plus fréquem-
ment nécessaire chez les patients ayant subi une
angioplastie (13,7 % versus 5,9 %) et, à l’inverse,
la survenue d’AVC était plus rare chez ces patients
(0,6 % versus 2,2 %). Globalement, la survenue
d’événements majeurs était plus importante dans
le groupe PCI que dans le groupe CABG (17,8 % versus
12,1 %). Les complications inhérentes à chaque procé-
dure ont été observées à des fréquences similaires à
12 mois : occlusion de pontage dans 3,4 % des cas et
thrombose de stent dans 3,3 % des cas. La non-infé-
riorité de la PCI n’a donc pas pu être démontrée vis-à-
vis de la CABG. L’analyse des différents sous-groupes
définis en fonction du nombre et de la localisation
des territoires vasculaires sténosés n’a pas permis de
mettre en évidence de différence significative concer-
nant le critère d’évaluation principal ; cependant, on
a pu noter une hausse significative de la proportion
d’événements majeurs à 12 mois chez les patients
diabétiques ayant subi une angioplastie.
Les patients identifiés comme inopérables ou chez
qui la réalisation d’une angioplastie était impossible
ont été suivis au sein de deux bras “registres”. Chez
les patients assignés au registre PCI, la présence de
comorbidités était la principale cause d’inopérabi-
lité (70,7 %), alors que, pour les patients assignés
au registre CABG, ils étaient inéligibles à l’angio-
plastie le plus souvent en raison d’une anatomie
trop complexe (70,9 %). Dans le registre PCI, le
taux de survenue d’événements majeurs à 12 mois
était de 20,4 %, avec 7,3 % de décès toutes causes
confondues, aucun AVC, 4,2 % d’IDM et 12 % de
patients nécessitant une autre revascularisation.
Dans le registre CABG, on a observé un taux d’évé-
nements majeurs à 12 mois de 8,8 % (avec 2,5 % de
décès de toutes causes, 2,2 % d’AVC, 2,5 % d’IDM)
et 3 % des patients ont subi une nouvelle revascu-
larisation. Toutefois, aucune étude statistique n’a
comparé les deux registres, les bras registres et les
bras randomisés.
Bien que la non-infériorité du traitement par angio-
plastie n’ait pu être démontrée, l’étude SYNTAX a
confirmé les progrès des deux techniques. Dans un
tiers des cas de l’étude, le pontage aorto-coronarien
constitue la seule option de traitement. Chez un
patient inéligible à l’angioplastie, les résultats de
la chirurgie de pontage sont particulièrement satis-
faisants. Chez le patient inopérable, l’angioplastie
représente une option viable. ■