ESC 2008. Présentation des études BEAUTIFUL et SYNTAX coNGrèS

congrès
RÉUNION
coordonné par
le Pr G. Steg
ESC 2008. Présentation
des études BEAUTIFUL
et SYNTAX
O. Brevet*
Munich, 30 août-3 septembre 2008
Intérêt de l’ivabradine dans
la prise en charge de la maladie
coronaire : résultats de l’étude
BEAUTIFUL
* Paris.
Principales causes de mortalité à travers le monde, les
maladies cardiovasculaires représentent un problème
de santé publique majeur. Parmi celles-ci, les affections coronariennes sont responsables d’un décès
toutes les minutes. La mise en application de mesures
hygiéno-diététiques comme l’arrêt du tabagisme, la
pratique d’une activité physique ou une alimentation
plus saine est une étape indispensable dans la prise en
charge de l’angor stable, au même titre que le contrôle
des pathologies associées tels le diabète, l’hypertension artérielle ou les dyslipidémies. De nombreux
traitements pharmacologiques sont disponibles pour
prévenir l’apparition de symptômes, l’ivabradine
(Procoralan®) étant l’un des plus récents.
L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréquence
cardiaque, par inhibition sélective et spécifique du
courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation
diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et
régule la fréquence cardiaque. Cette dernière est un
déterminant bien connu d’ischémie myocardique, une
fréquence cardiaque élevée représentant un facteur de
risque cardiovasculaire identifié. Malgré la prescription
importante de bêtabloquants, une forte proportion
de patients atteints d’angor présente une fréquence
cardiaque supérieure à 70 bpm. Utilisée en deuxième
intention en cas d’intolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants, l’ivabradine a démontré ses
propriétés anti-angineuses et anti-ischémiques dans
différentes études, ainsi qu’une bonne tolérance chez
un large panel de patients avec ou sans comorbidité,
et avec ou sans traitement associé.
28 | La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 419 - novembre 2008 Aussi, l’étude BEAUTIFUL (morBidity-mortality
EvAlUaTion of the I[f] inhibitor ivabradine in patients
with coronary disease and left ventricULar dysfunction)
s’est intéressée au rôle potentiel de l’ivabradine dans la
prévention des complications cardiovasculaires et des
décès liés à l’angor stable. Cette étude multicentrique
randomisée s’est attachée à mettre en évidence la
supériorité de l’ivabradine par rapport à un placebo.
Concernant près de dix mille sujets atteints d’angor
stable, l’étude incluait des patients âgés de 55 ans
et plus s’ils n’étaient pas diabétiques, et des patients
diabétiques à partir de 18 ans. Le critère d’évaluation
principal regroupait un ensemble d’événements cardiovasculaires tels que mortalité cardiovasculaire, hospitalisation à la suite d’un infarctus du myocarde, apparition
ou aggravation d’une insuffisance cardiaque.
À l’issue d’un suivi de plus de 18 mois, une différence significative en faveur de l’ivabradine a été
observée sur le taux d’hospitalisation pour infarctus
du myocarde (IDM) et le taux de prise en charge par
revascularisation. L’ivabradine est le premier traitement anti-angineux à entraîner une réduction des
IDM, des revascularisations chez les patients présentant une fréquence cardiaque supérieure à 70 bpm
souffrant d’angor stable, et confirme donc son intérêt
dans la prise en charge de cette pathologie.
Angioplastie coronaire
percutanée ou pontage aortocoronarien : résultats de l’étude
SYNTAX
La sténose d’une ou de plusieurs artères coronaires
est une affection cardiaque qui nécessite une prise
en charge d’urgence afin de revasculariser le cœur.
congrès
RÉUNION
Parmi les traitements disponibles, l’option chirurgicale consistant à réaliser un pontage aorto-coronarien (coronary artery bypass grafting surgery [CABG])
est considérée comme la plus efficace dans les cas de
mauvais pronostic. En parallèle, les progrès réalisés
dans le domaine de l’angioplastie coronaire (percutaneous coronary intervention [PCI]) sont considérables, à tel point que celle-ci constitue aujourd’hui
une alternative intéressante au pontage. Toutefois, il
est à noter que la chirurgie de pontage a également
fortement évolué, grâce à une meilleure prise en
charge périopératoire et à des techniques moins
invasives.
Dans l’intention de mieux définir la stratégie à
adopter face à un syndrome coronaire aigu, l’étude
SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS drugeluting stent and cardiac surgery) est une étude
prospective randomisée et multicentrique dont le
but est de comparer deux techniques de revascularisation : la chirurgie cardiaque par greffe de pontage
coronarien et l’angioplastie transluminale par stent
imprégné de paclitaxel (TAXUS®). L’étude s’est
intéressée aux patients présentant une sténose de
novo du tronc commun de l’artère coronaire gauche
(left main disease [LMD]), isolée ou associée à une
sténose d’autres territoires coronaires, ainsi que les
patients dont les trois principales artères coronaires
(interventriculaire antérieure gauche, artère circonflexe et artère coronaire droite) étaient atteintes
(Three Vessel Disease [3VD]).
Dans chacun des 85 centres participants (62 en
Europe et 23 aux États-Unis), l’évaluation des
patients était menée par un cardiologue et un
chirurgien, notamment pour déceler l’existence
d’une contre-indication à l’une ou l’autre des techniques, mais également pour attribuer un score de
complexité des lésions coronaires (score SYNTAX),
prenant en compte des paramètres anatomiques
et physiopathologiques. Les 1 800 patients éligibles pour les deux options ont été randomisés
en deux groupes, l’un traité par chirurgie de
pontage (N = 897), l’autre traité par angioplastie
avec pose de stent imprégné de paclitaxel. Par
ailleurs, 1 077 patients inéligibles pour l’angioplastie et 198 patients inéligibles pour le pontage
ont constitué le second bras de l’étude. Le critère
d’évaluation principal de ce travail était le taux
de survenue à 12 mois d’événements car­diaques
ou cérébrovasculaires majeurs, incluant les décès
toutes causes confondues, les accidents vasculaires
cérébraux, les infarctus du myocarde ou la pratique
d’une nouvelle revascularisation par CABG et/ou
PCI.
Dans le bras randomisé de l’étude, les taux cumulés
de décès, d’AVC et d’IDM après 12 mois de suivi
étaient comparables : 7,7 % chez les patients traités
par CABG et 7,6 % chez les patients traités par PCI. En
revanche, une revascularisation a été plus fréquemment nécessaire chez les patients ayant subi une
angioplastie (13,7 % versus 5,9 %) et, à l’inverse,
la survenue d’AVC était plus rare chez ces patients
(0,6 % versus 2,2 %). Globalement, la survenue
d’événements majeurs était plus importante dans
le groupe PCI que dans le groupe CABG (17,8 % versus
12,1 %). Les complications inhérentes à chaque procédure ont été observées à des fréquences similaires à
12 mois : occlusion de pontage dans 3,4 % des cas et
thrombose de stent dans 3,3 % des cas. La non-infériorité de la PCI n’a donc pas pu être démontrée vis-àvis de la CABG. L’analyse des différents sous-groupes
définis en fonction du nombre et de la localisation
des territoires vasculaires sténosés n’a pas permis de
mettre en évidence de différence significative concernant le critère d’évaluation principal ; cependant, on
a pu noter une hausse significative de la proportion
d’événements majeurs à 12 mois chez les patients
diabétiques ayant subi une angioplastie.
Les patients identifiés comme inopérables ou chez
qui la réalisation d’une angioplastie était impossible
ont été suivis au sein de deux bras “registres”. Chez
les patients assignés au registre PCI, la présence de
comorbidités était la principale cause d’inopérabilité (70,7 %), alors que, pour les patients assignés
au registre CABG, ils étaient inéligibles à l’angioplastie le plus souvent en raison d’une anatomie
trop complexe (70,9 %). Dans le registre PCI, le
taux de survenue d’événements majeurs à 12 mois
était de 20,4 %, avec 7,3 % de décès toutes causes
confondues, aucun AVC, 4,2 % d’IDM et 12 % de
patients nécessitant une autre revascularisation.
Dans le registre CABG, on a observé un taux d’événements majeurs à 12 mois de 8,8 % (avec 2,5 % de
décès de toutes causes, 2,2 % d’AVC, 2,5 % d’IDM)
et 3 % des patients ont subi une nouvelle revascularisation. Toutefois, aucune étude statistique n’a
comparé les deux registres, les bras registres et les
bras randomisés.
Bien que la non-infériorité du traitement par angioplastie n’ait pu être démontrée, l’étude SYNTAX a
confirmé les progrès des deux techniques. Dans un
tiers des cas de l’étude, le pontage aorto-coronarien
constitue la seule option de traitement. Chez un
patient inéligible à l’angioplastie, les résultats de
la chirurgie de pontage sont particulièrement satisfaisants. Chez le patient inopérable, l’angioplastie
représente une option viable.
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La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 419 - novembre 2008 | 29