Rhumatologie PRÉVENTION DES FRACTURES OSTÉOPOROTIQUES CHEZ LA FEMME : L’ESSENTIEL À propos du THS En début de ménopause, l’hormonothérapie substitutive demeure le traitement préventif de référence de l’ostéoporose, du fait de son action démontrée sur le maintien de la densité minérale osseuse et sur les symptômes climatériques. Son indication impose néanmoins une évaluation précise du rapport bénéfice/risque individuel. À propos des SERM Les modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes (SERM) sont particulièrement indiqués au cours de la septième décennie (entre 60 et 70 ans) lorsqu’il existe un risque de fracture ostéoporotique vertébrale. À noter que ces thérapeutiques ne constituent pas une alternative au THS au début de la ménopause, dans la mesure où ils n’ont pas d’effet sur les bouffées de chaleur, qu’ils peuvent même majorer, et exposent au même risque thromboembolique que le THS. À propos des biphosphonates Les biphosphonates (alendronate, risédronate) représentent le traitement de référence lorsque le risque fracturaire est important, notamment en localisation extravertébrale. À propos de la supplémentation calcique Au-delà de 80 ans, notamment chez les personnes vivant en institution, la prévention de l’ostéoporose repose essentiellement sur une supplémentation vitamino-calcique et sur la lutte contre la sédentarité et les facteurs de chute. Il est en outre licite de proposer aux “instables” le port de protecteurs de hanche. Pour en savoir davantage sur la stratégie thérapeutique à adopter dans la prévention primaire et secondaire des fractures ostéoporotiques de la femme de 50 à 60 ans, de 60 à 80 ans, et de plus de 80 ans, nous vous recommandons vivement de consulter l’article suivant. Thomas T. Stratégie thérapeutique dans la prévention primaire et secondaire des fractures ostéoporotiques. La lettre du rhumatologue 289 : 15-20. CONTRACEPTION HORMONALE ET MASSE OSSEUSE Chez les adolescentes, l’utilisation d’une contraception estroprogestative n’a vraisemblablement que peu ou pas d’effets délétères sur le plan osseux. Une étude suggère néanmoins que, chez les jeunes filles à peine pubères, une contraception faiblement dosée (pilules à 20 µg) pourrait retarder le pic d’acquisition de la masse osseuse, ce qui doit inciter à la prudence ! Chez les femmes en période préménopausique (ou oligoménorrhéiques), l’utilisation d’une contraception estroprogestative est très certainement bénéfique sur le plan osseux : elle permet de freiner la déperdition osseuse avant l’installation de la ménopause, même pour les produits peu dosés (20 µg). En revanche, l’administration de certains macroprogestatifs (acétate de médroxyprogestérone) pourrait avoir un impact osseux délétère... Graesslin O. Contraception hormonale et masse osseuse. La lettre du gynécologue 279 : 4-6. Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. IV - juillet-décembre 2003 23 Optruma QUADRI p. 24 revue de presse spécialisée résumé et a n a ly s e d’articles sélectionnés Quelques brèves... o DHEA et lupus Une récente étude chinoise suggère que la DHEA aurait un effet bénéfique chez les patientes souffrant de lupus. D’autres travaux sont néanmoins nécessaires pour le confirmer. Wendling D. DHEA et lupus. La lettre du rhumatologue supplément au n° 289. o Changement d’anti-TNF Lorsque l’on est amené, chez un malade souffrant de polyarthrite rhumatoïde, à interrompre (par manque d’efficacité ou du fait d’une intolérance) l’un des deux médicaments anti-TNF actuellement disponibles, il est licite d’essayer l’autre. Cette stratégie (infliximab versus etanercept ou inversement) est, une fois sur deux, couronnée de succès. Wendling D. Changement d’anti-TNF dans le traitement de la PR. La lettre du rhumatologue supplément au n° 289. o Aspirine + AINS Lorsqu’un patient souffrant d’une affection inflammatoire chronique doit, pour des raisons d’ordre cardiovasculaire, bénéficier d’un traitement par aspirine, mieux vaut recourir à un coxib qu’à un AINS conventionnel. Bologna C. Le point sur les polémiques avec les coxibs. La lettre du rhumatologue 290 : 19-20. o Infiltration épidurale et AINS La prise d’AINS ou d’aspirine constitue, pour certains, une contre-indication à la réalisation d’une infiltration épidurale. Le bien-fondé de celle-ci est remis en cause par une récente étude qui montre que le risque de complications hémorragiques mineures au cours d’infiltrations épidurales n’est pas augmenté par la prise d’AINS ou d’aspirine. Qu’en est-il des complications hémorragiques graves ? Les auteurs de ce travail signalent qu’elles sont très rares, et que la causalité des traitements antiagrégants dans leur survenue demeure controversée. Marty M. Pas de risque hémorragique augmenté en cas de prise d’AINS ou d’aspirine au cours des infiltrations épidurales. La lettre du rhumatologue 290 : 22. o Prévention de l’ostéoporose chez les transplantés La prévention de l’ostéoporose observée, selon les travaux, chez 28 à 74 % des patients transplantés fait appel à des mesures simples : diminution des immunosupresseurs aux doses minimales efficaces, maintien d’une activité physique régulière (adaptée à l’état physiologique), apports en vitamine D (400-800 UI/j) et en calcium (1 g par jour) suffisants. En l’absence de contre-indication, une hormonothérapie substitutive doit être proposée aux femmes ménopausées. Peu d’études contrôlées se sont attachées à évaluer l’efficacité des traitements préventifs ou curatifs de la perte osseuse (et des complications fracturaires) induite par les transplantations. Les résultats sont contradictoires selon les essais et l’organe transplanté. Il ressort néanmoins des quelques travaux disponibles que les biphosphonates seraient efficaces. Orcel P, Rousière M. Ostéoporose des transplantés. La lettre du rhumatologue 289 : 13. o Douleurs : pour éviter le passage à la chronicité ! Dans les douleurs aiguës intenses (supérieures à 70 mm sur l’EVA) d’origine rhumatologique (radiculalgies sévères, tendinites hyperalgiques, fractures ostéoporotiques...), la prescription d’emblée d’une cure courte de morphine (30 mg LP matin et soir pendant sept jours) est aujourd’hui recommandée. Cette stratégie permet un contrôle rapide de la douleur (ce que, bien évidemment, les patients réclament) et pourrait éviter à terme le passage à la chronicité. Trèves R et al. Utilisation de la morphine dans les douleurs aiguës intenses rhumatologiques. La lettre du rhumatologue 289 : 34-5. o Gels anti-inflammatoires : méfiez-vous du soleil ! Les AINS en application locale, notamment le kétoprofène et les oxicams, peuvent induire des effets cutanés (parfois sévères) à type de photoallergie. Les patients doivent être informés de ce risque afin qu’ils puissent protéger les zones traitées de l’exposition solaire. Veyrac G et al. Photosensibilité exogène liée à la prise d’AINS sous forme topique. La lettre du pharmacologue 16, 6 : 161-6. ABONNEZ-VOUS ABONNEZ-VOUS ABONNEZ-VOUS p.10 Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. IV - juillet-décembre 2003 25