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La Lettre du Rhumatologue - n° 254 - septembre 1999
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QUESTIONS/RÉPONSES
ous souhaitons que cette rubrique favorise les échanges.
Faites-nous parvenir vos critiques, vos idées, vos questions.
Les auteurs et/ou le comité de rédaction y répondront.
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Faut-il acheter un appareil à ultrasons ?
Les techniques d’évaluation osseuse ultrasonore sont actuel-
lement
en plein développement. Elles sont très séduisantes
par leur simplicité, leur innocuité, leur rapidité d’exécu-
tion et leur faible coût. Comme l’a rappelé Christian Roux
dans un éditorial récent, les techniques en transmission
développées actuellement permettent essentiellement de
mesurer les paramètres qui sont assez bien corrélés avec
les mesures densitométriques absorptiométriques ; elles
évaluent donc essentiellement la densité minérale osseuse.
Aucune méthode ne permet aujourd’hui une évaluation
fiable de la micro-architecture osseuse. En outre, deux
caractéristiques majeures de ces techniques ultrasonores
en limitent pour l’instant l’utilisation pratique : la repro-
ductibilité des mesures est variable en fonction du para-
mètre mesuré, du site, de l’appareil, de la position du pied,
de la température corporelle et de l’éventuelle présence
d’un œdème des parties molles. De plus, leur faible sensi-
bilité au changement empêche toute évaluation individuelle
de la perte osseuse et de la réponse à un agent thérapeu-
tique. Pour toutes ces raisons, il n’est donc pas recom-
mandable actuellement de se procurer un appareil à ultra-
sons dans un but de dépistage ou de suivi individuel des
patients.
Ph. Orcel
Dans le cadre d’une maladie prise en charge à
100 % au titre d’affection longue durée, peut-
on prescrire, dans la zone de la prise en charge
à 100 %, le traitement des complications impu-
tables aux traitements de cette maladie ? Par
exemple, le traitement préventif ou curatif
d’une ostéoporose cortisonique, le traitement
d’une hypertension ou d’un diabète déclenchés
par la corticothérapie entrent-ils dans le cadre ?
Sous réserve de pouvoir démontrer clairement – notamment
par la chronologie des signes – que les complications citées
sont bien secondaires à la corticothérapie et ne préexis-
taient pas à celle-ci, la réponse est oui. J’ai posé la ques-
tion au médecin départemental de la caisse de la Haute-
Garonne, lui-même ancien rhumatologue, qui confirme.
B. Mazières
Peut-on observer des réactions “inflamma-
toires” après injection intra-articulaire d’acide
hyaluronique ?
Il est tout à fait vrai que l’on peut observer, au cours de
l’injection (en général dans les 48 heures) d’un acide hya-
luronique intra-articulaire, une réaction dite inflammatoire,
avec un genou chaud, douloureux et gonflé. Cet effet secon-
daire est rapporté dans environ 3 % des injections. Il cède
grâce aux analgésiques usuels et aux AINS. Tout épanche-
ment résiduel devra être ponctionné. Il est à noter quelques
cas, très ponctuels, d’authentiques réactions à micro-cris-
taux au décours d’une infiltration intra-articulaire. Jusque-
là, il s’agit d’observations isolées.
Le mécanisme de la réaction inflammatoire après injection
d’acide hyaluronique n’est pas bien explicité. Il est pos-
sible qu’elle intervienne si l’injection n’est pas stricto sensu
intra-articulaire, ou qu’elle soit favorisée par une trop
grande sollicitation de l’articulation dans les suites de l’in-
jection intra-articulaire. Quoi qu’il en soit, cette réaction
locale ne préjuge pas de la réponse thérapeutique.
Enfin, il n’y a pas plus de risque d’infection qu’il n’y en a
après une ponction ou une infiltration de corticoïdes, si l’on
respecte les règles élémentaires de l’asepsie.
X. Chevalier
J’ai entendu parler d’un lien entre ostéoporose
et cancer du sein. Qu’en est-il exactement ?
Une incidence moindre du cancer du sein (diminution de
16 à 62 %) chez les femmes ayant des antécédents de frac-
tures ostéoporotiques du rachis, du fémur ou du radius a
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La Lettre du Rhumatologue - n° 254 - septembre 1999
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QUESTIONS-RÉPONSES
Vous pouvez adresser votre question (une à deux lignes) au rédacteur en chef : Pr B. Combe,
Fédération de Rhumatologie, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier Cedex 5.
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été signalée dans au moins trois études de cohorte. Pour la
première fois, en 1996, l’étude SOF a démontré une rela-
tion positive entre la densité minérale osseuse (DMO) et le
risque de cancer du sein chez des femmes ménopausées ne
recevant pas de traitement hormonal. Cette relation a été
confirmée dans la cohorte de Framingham au cours d’un
suivi de 22 ans. Toute augmentation d’un écart type de la
DMO est associée à une augmentation de 30 à 50 % du
risque de cancer mammaire, après prise en compte des
autres facteurs de risque (âge, poids, antécédents familiaux,
etc.). La différence dans le risque de cancer du sein entre
le premier et le quatrième quartile de DMO est équivalente
à celle induite par un antécédent familial de cancer au pre-
mier degré (risque multiplié par 2 ou 3). L’association
DMO-cancer du sein est encore plus forte chez les femmes
ayant des antécédents familiaux de cancer du sein. Le déno-
minateur commun serait le niveau d’imprégnation en estro-
gènes après la ménopause, conférant une protection osseuse
mais aussi un risque carcinologique accru. Cette hypothèse
rendrait compte également de la surmortalité par patholo-
gie cardiovasculaire, maintenant bien démontrée chez
l’ostéoporotique.
J.M. Pouillès
Devant les progrès de l’IRM, reste-t-il une place
pour la scintigraphie osseuse ?
La scintigraphie osseuse est un examen non spécifique, mais
très sensible pour dépister une anomalie osseuse métabo-
liquement active, alors même que la radiographie peut être
normale. C’est un examen simple, fiable et moins coûteux
que l’IRM. Chaque fois que le contexte étiologique est
connu et que l’on veut faire un bilan, notamment d’exten-
sion, elle reste un examen de choix. C’est le cas dans la
maladie de Paget, lorsque l’on veut connaître l’extension
de la maladie pour dépister des risques de complications
et commencer un traitement ; c’est, bien sûr, le cas au cours
du bilan d’extension de métastases osseuses.
Devant une douleur potentiellement osseuse mal systéma-
tisée (ex. : douleur de la racine de la cuisse avec mobilité
de la hanche, examen neurologique et radiographie du bas-
sin normaux), l’existence d’un “spot d’hyperfixation”
affirme le caractère organique de la douleur et oriente les
examens ultérieurs, dont l’IRM. Dans le cas évoqué, il
s’agissait d’un ostéome ostéoïde du petit trochanter.
B. Mazières
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