Hémianopsie bitemporale et céphalées Cas clinique Bitemporal hemianopia and headaches

Neuro-ophtalmologie et strabisme
Images en Ophtalmologie • Vol. IV • n
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Légendes
Figure 1. Champ visuel de Humphrey 24-2
obtenu avec la stratégie SITA-Fast avec en
haut la représentation en niveaux de gris, et
en bas les cartes de déviation individuelle. Il
montre un décit bitemporal respectant le
méridien vertical et prédominant à la partie
supérieure pour les 2yeux.
Figure 2. IRM cérébrale en séquence T1
axiale (a), T2 FLAIR axiale (b), T1 axiale (c)
et sagittale (d) après injection de gadolinium
montrant une masse suprasellaire (èche
droite). EnT1 (a) et T2 FLAIR (b), la masse
est entourée d’un signal hyperintense faisant
suspecter un thrombus organisé. On observe
au sein de la masse un hyposignalT1 etT2
(flèche courbe) lié au flux sanguin. Après
injection de gadolinium (c etd), on note
une prise de contraste intense de la masse.
Sur chaque coupe axiale (a,b,c), il existe un
artefact situé au même niveau que la masse
et suggérant que cette masse est pulsatile.
Ces caractéristiques permettent d’évoquer
un anévrysme suprasellaire. En coupe sagit-
tale(d), l’hypophyse est normale et visible
dans la selle turcique (tête de èche).
Hémianopsie bitemporale
•Céphalées •Anévrisme •Ima-
gerie par résonance magné-
tique •Angiographie cérébrale.
Bitemporal hemianopia
• Headaches • Aneurysm
•Magnetic resonance imaging
•Cerebral angiography.
Cas clinique
Hémianopsie bitemporale
et céphalées
Bitemporal hemianopia and headaches
C. Lamirel, N.J. Newman, V. Biousse
(Emory Eye Center, unité de neuro-ophthalmologie, Atlanta, États-Unis)
Une femme, âgée de 54ans, se présente aux urgences pour des céphalées
sévères et inhabituelles depuis 5jours. Les céphalées sont frontales et
rétro-orbitaires droites, augmentées quand elle se penche en avant, quand
elle tousse ou quand elle se mouche. La patiente ne présente aucun antécédent
médical personnel ou familial remarquable. L’examen neurologique montre
un décit bitemporal au champ visuel par confrontation. Un scanner cérébral
montre une masse sellaire et suprasellaire.
Examen
L’acuité visuelle de l’œil droit et de l’œil gauche est de 0,8. Les pupilles sont symé-
triques et réactives. Il n’y a pas de déficit relatif du réflexe pupillaire afférent ni de
déficit oculomoteur. L’examen à la lampe en fente est normal. Le fond d’œil dilaté est
normal: les papilles sont bien colorées et sans œdèmes. Le champ visuel automatisé
retrouve un déficit bitemporal plus marqué dans la partie supérieure (figure1) . Une
IRM cérébrale montre une masse sellaire comprimant le chiasma optique (figure2) .
Les caractéristiques radiographiques de cette masse suggèrent un anévrisme. Une
angiographie cérébrale confirme un anévrisme sacculaire développé aux dépens de
l’artère carotide interne droite dans sa partie ophtalmique (figure3) . Le reste de la
vascularisation cérébrale est normale. Un traitement endovasculaire est impossible ;
la patiente sera opérée par craniotomie droite avec mise en place d’un clip sur le
collet de l’anévrisme.
Discussion
La découverte d’une hémianopsie bitemporale suggère avant tout une compression
chiasmatique. Chez l’enfant, on évoquera un gliome du chiasma optique ou un cranio-
pharyngiome, tandis que chez l’adulte les tumeurs hypophysaires et les méningiomes
sont plus fréquents (1) . L’association d’une hémianopsie bitemporale et de cépha-
lées aiguës doit faire suspecter une apoplexie hypophysaire
(2,3) . Plus rarement,
un anévrisme géant de la terminaison de l’artère carotide interne peut comprimer
le chiasma. Le diagnostic n’est pas toujours évoqué d’emblée et, avant l’avènement
de l’IRM, ces anévrismes étaient parfois confondus avec un adénome hypophysaire
et pouvaient être “biopsiés ou réséqués” par voie transphénoïdale, avec les consé-
quences dramatiques que l’on peut imaginer.

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2a
2b
2c 2d
1
Œil droitŒil gauche
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Légendes
Figure 3. Angiographie cérébrale avec
injection de l’artère carotide droite en vue
de face (a) et en vue de profil droite (b).
Reconstruction tridimensionnelle en vues
obliques (c etd), l’homoncule en bas indique
la position anatomique. L’anévrisme est
facilement identiable (èche droite). Il se
forme aux dépens de l’artère carotide interne
droite juste après l’origine de l’artère ophtal-
mique droite (èche courbe en c et d). La
reconstruction en 3D est particulièrement
utile pour visualiser et mesurer l’anévrisme,
son collet, et ses rapports anatomiques avec
les diérentes branches de l’artère carotide
interne. Ces données permettent de guider
le traitement (endovasculaire et/ou chirur-
gical).
Cas clinique
Diagnostic
Anévrisme géant de la carotide interne droite avec compression chiasmatique.
Les céphalées aiguës et les caractéristiques de l’anévrisme font craindre l’évolution
vers une rupture de l’anévrisme avec hémorragie subarachnoïdienne, et imposent un
traitement rapide.
Un tiers de la masse cérébrale est impliqué dans la vision, ce qui explique la fré-
quence des symptômes et signes neuro-ophtalmologiques dans les pathologies
neurologiques. Le fond d’œil et l’examen neuro-ophtalmologique “au lit du patient”
doivent être systématiques lors des céphalées aiguës et inhabituelles. II
Remerciements
Ce travail est soutenu par une bourse du département d’ophtalmologie provenant du
Research to Prevent Blindness, Inc. (New York, États-Unis) et du National Institutes of
Health (NIH) [Bethesda, États-Unis]. Le Dr N.J. Newman est lauréate du Research to
Prevent Blindness Lew R. Wasserman Merit Award. Le Dr C. Lamirel a reçu un soutien
financier de l’institut Servier (Paris), de la Fondation Thérèse et René Planiol (Varennes)
et de Philippe Foundation Inc. (New York, États-Unis).
Références bibliographiques
1. Jagannathan J, Kanter AS, Sheehan JP, Jane JA Jr, Laws ER Jr. Benign brain tumors: sellar/para-
sellar tumors. Neurol Clin 2007;25(4):1231-49.
2. Lamirel C, Biousse V. Urgences neuro-ophtalmologiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité
de médecine AkOS d’EMC 2009;508-5.
3. Biousse V, Newman NJ, Oyesiku NM. Precipitating factors in pituitary apoplexy. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001;71(4):542-5.

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3a 3b
3c
Mesure rapide 1 : 16,76mm
Mesure rapide 2 : 14,88mm
Mesure rapide 3 : 6,13mm
3d
Mesure rapide 1 : 5,34mm
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