reVue de presse L’insuffisance cardiaque est un facteur de risque coordonné par

REVUE DE PRESSE
coordonné par
le Dr F. Beygui
L’insuffisance cardiaque est un facteur de risque
de fractures orthopédiques
Fractures de la hanche
Toutes les fractures
Cette étude prospective canadienne, qui a analysé 16 294 patients âgés de plus de 65 ans,
cherche à démontrer que l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque de fractures
osseuses dans une cohorte de patients âgés s’étant présentés aux urgences entre 1998 et
2001 pour un problème cardiologique.
Deux mille quarante et un de ces patients avaient consulté pour une poussée d’insuffisance cardiaque (IC) et ont été comparés aux 14 253 autres n’ayant pas présenté d’IC, mais
dont 1 233 souffraient d’infarctus (avec sus-décalage de ST), 4 433 d’arythmies cardiaques,
4 966 de douleurs thoraciques, 2 067 d’angors stables et 1 554 d’angors instables (syndromes
coronaires aigus sans sus-décalage de ST). Le critère principal de jugement était la survenue d’une
fracture nécessitant une hospitalisation dans l’année suivant la consultation aux urgences.
Comparativement aux patients sans IC, ceux qui ont consulté pour IC étaient en moyenne
plus âgés (78 versus 73 ans), le plus souvent diabétiques, hypertendus, en arythmie auriculaire, atteints d’insuffisance respiratoire chronique et de maladie vasculaire périphérique
(accident vasculaire cérébral, entre autres).
Les patients atteints d’IC étaient généralement traités par IEC ou AA2, bêtabloquants,
diurétiques de l’anse, spironolactone, AVK et hormonothérapie thyroïdienne substitutive.
L’utilisation de diphosphonates
et d’autres traitements de l’os3,96
Arrêt cardiaque
téoporose (dont les corticoïdes)
2,17
était plus fréquente dans le
Sexe féminin
groupe “non-IC”.
1,26
Âge/5 ans*
Dans le groupe “IC”, la mortalité
à un an était de 18,1 %, versus
2,55
Biphosphonates
8,9 % dans le groupe “non-IC”.
À un an, 4,6 % des patients du
Arrêt cardiaque
6,34
groupe IC et 1 % du groupe
1,15
Sexe féminin
“non-IC” ont présenté une frac1,67
ture (p < 0,001). La fracture de
Âge/5 ans*
la hanche a été plus fréquente
1,00
10,00
Odds-ratio ajusté
(p < 0,001) dans le groupe “IC”
* Analyse multivariée avec odds-ratios ajustés à l'âge par incréments de 5 ans.
(1,3 %) que dans le groupe
Figure 1. Odds-ratios ajustés : analyse multivariée
“non-IC” (0,1 %). En analyse
pour le risque de fracture orthopédique à un an.
multivariée, la présence d’IC a
été significativement associée à
un risque plus important de fractures ostéoporotiques osseuses, et en particulier de la hanche.
Ce risque a été 4 fois plus important dans la cohorte après ajustement à l’âge, au sexe et aux
traitements associés (figure 1).
L. Sabbah, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
Impact pronostique du diabète sur des patients
porteurs d’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection préservée : étude prospective à 5 ans
Cette étude prospective française a cherché à démontrer l’impact péjoratif du diabète dans
l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP).
En 2000, 368 patients consécutifs âgés de plus de 20 ans, hospitalisés dans la Somme pour
un premier épisode d’ICFEP (FEVG > 50 %) ont été inclus.
Cette cohorte comportait 96 patients diabétiques (26 %), dont 74 traités par antidiabétiques (77 %)
[32 par insuline, 42 par antidiabétiques oraux] et 22 par régime seul. Ils ont été comparés aux
non-diabétiques lors d’un suivi réalisé à 1, 3 et 5 ans (comparaison ajustée sur l’âge et le sexe).
6 | La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 Commentaire
Il pourrait exister un lien entre l’IC et l’ostéoporose : le taux d’aldostérone élevé dans l’IC
chronique pourrait stimuler la sécrétion de calcium,
provoquant une hyperparathyroïdie secondaire qui
diminuerait la densité osseuse comme cela a été
rapporté sur un modèle animal. Ces modifications
s’atténuent sous antialdostérone et diurétiques
de l’anse.
Par ailleurs, le taux de vitamine D est plus bas chez
les insuffisants cardiaques.
Une des implications possibles de cette étude serait
de systématiquement dépister (mesure de la masse
osseuse) et traiter l’ostéoporose chez les insuffisants cardiaques de plus de 65 ans.
Référence bibliographique
Van Diepen S, Majumdar SR, Bakal JA et al. Heart failure is
a risk factor for orthopedic facture. Circulation 2008;118:
1946-52.
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A
96
Survie (%)
80
Survie attendue
88
77
79
60
50
40
Diabétiques
32
20
0
0
1
2
3
Suivi (années)
4
100
Survie relative (%)
100
5
B
Non diabétiques
80
60
68
40
Diabétiques
20
0
0
1
2
3
Suivi (années)
4
41
5
Figure 2. A. Survie des patients insuffisants cardiaques à FEVG préservée et diabétiques,
comparée à celle de la population générale appariée sur l’âge et le sexe.
B. Survie relative (observée/attendue) des patients avec ou sans diabète.
Les patients étaient âgés en moyenne de 76 ans, et 53 % étaient des femmes.
Le diabète était associé à une plus forte prévalence de la maladie coronaire (36 % versus
22 %), un âge plus jeune, un IMC plus élevé, un nombre plus élevé de facteurs de risque
cardiovasculaire et un taux plus élevé de traitement par IEC, statines, dérivés nitrés et
inhibiteurs calciques.
Au terme du suivi, le taux de mortalité à 5 ans pour l’ensemble de la cohorte était de
43,5 %, le diabète était associé à une moins bonne survie à 1 an (77 % versus 96 %),
3 ans (50 % versus 88 %) et 5 ans (32 % versus 79 %) indépendamment de l’âge et du
sexe (HR = 1,77 ; p = 0,001) [figure 2].
Commentaire
Le diabète apparaît ainsi comme un facteur indépendant de mauvais pronostic en présence d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
à moyen et long termes.
Référence bibliographique
Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H et al. Pronostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure and
preserved ejection fraction: a prospective five-year study.
Heart 2008;94:1450-5.
L. Sabbah, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
Incidence de l’insuffisance aortique après implantation
percutanée d’une prothèse sur le septum interatrial
Les études de suivi après fermeture percutanée de communication interauriculaire (CIA)
ou de foramen ovale perméable (FOP) ont porté sur les taux de succès de la procédure,
l’incidence des shunts résiduels et le risque de récidive d’événements thrombo-emboliques ;
mais aucun travail ne s’est intéressé à l’effet potentiel du dispositif de fermeture sur les
valves cardiaques et notamment sur la valve aortique.
Cette étude a concerné 240 patients ayant subi une fermeture percutanée de CIA (70 patients)
ou de FOP (170 patients) par une prothèse Amplatzer® ou Cardia®. Un échocardiogramme
transthoracique et transœsophagien a été réalisé avant la procédure, puis 3 mois, 6 mois
et 12 mois plus tard.
Une insuffisance aortique (IA) a été retrouvée chez 43 patients avant implantation de la
prothèse. Elle était modérée chez 40 patients (29 avec FOP et 11 avec CIA), et moyenne
chez 3 patients (3 avec FOP). À 3 mois, on notait l’apparition d’une IA chez 9 patients et
l’aggravation d’une IA préexistante chez 1 patient. À 12 mois, la survenue d’une IA touchait
12 nouveaux patients, et l’aggravation d’une IA chez 1 autre patient était signalée. Au
terme des 12 mois, une IA était apparue ou s’était aggravée chez 23 patients, dont 6 avec
CIA et 17 avec FOP. L’IA était centrale et modérée dans 92 % des cas, et moyenne dans
8 % des cas. Son incidence était indépendante du type de prothèse utilisée et n’était pas
liée au débordement éventuel de la prothèse sur la racine aortique.
Le mécanisme de l’IA pourrait être lié à une traction sur la sigmoïde aortique non coronaire,
secondaire aux modifications de la géométrie du septum interauriculaire et favorisée par
l’endothélialisation secondaire de la prothèse. Cela expliquerait l’apparition retardée de l’IA
par rapport à l’implantation de la prothèse.
B. Gallet, service de cardiologie, CH d’Argenteuil
Commentaire
L’apparition d’une IA, le plus souvent modérée, est
notée dans environ 10 % des cas après fermeture
percutanée d’une CIA ou d’un FOP. Cette complication potentielle devrait être prise en compte
dans les indications de la procédure.
Référence bibliographique
Schoen SP, Boscheri A, Lange SA et al. Incidence of aortic valve regurgitation and outcome after percutaneous
closure of atrial septal defects and patent foramen ovale.
Heart 2008;94:844-7.
La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 | 7