Résumés de la littérature A Clopidogrel avant chirurgie de pontage aorto-coronaire

A
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Résumés de la littérature
Clopidogrel avant chirurgie de pontage aorto-coronaire
L’association aspirine + clopidogrel est largement prescrite
avant coronarographie dans l’hypothèse d’une angioplastie coronaire avec pose de stent dans la foulée. Cependant, au vu
des résultats de l’examen, certains patients seront dirigés vers une
option chirurgicale de pontage aorto-coronaire. Le but de cette
étude est d’observer l’impact du clopidogrel sur les suites d’une
revascularisation myocardique chirurgicale.
L’étude comporte 224 patients consécutifs adressés pour pontages aorto-coronaires en dehors de l’urgence : elle individualise
parmi eux 59 patients ayant reçu du clopidogrel moins d’une
semaine avant l’intervention, qui sont comparés aux 165 autres
patients. La majorité des patients sous clopidogrel (51 patients)
ont également reçu de l’aspirine dans les mêmes délais. Pour le
groupe exempt de clopidogrel, 87 ont été exposés à l’aspirine en
préopératoire.
Les drains thoraciques du groupe clopidogrel ont un débit moyen
sur les vingt-quatre premières heures postopératoires plus important (1 224 ml contre 840 ml, p = 0,001) et les patients sous clopidogrel sont davantage transfusés (culots globulaires : 2,51 U
contre 1,74 U ; plaquettes : 0,86 U contre 0,24 U ; plasma frais
congelé : 0,68 U contre 0,24 U ; toutes différences significatives).
Tableau. Devenir clinique des patients après intervention de pontage
aorto-coronaire selon la prise ou non de clopidogrel lors de la semaine
précédente.
Clopidogrel Pas de clopidogrel
(n = 59)
(n = 165)
%
%
Réintervention*
Bas débit
Mortalité
IDM
AVC
AC-FA
Médiastinite
Intubation ≤ 8 heures
Sortie ≤ 5 jours
6,8
6,8
1,7
0
3,4
44,1
1,7
54,2
33,9
0,6
3,6
3,6
3,6
4,8
34,5
1,2
75,8
46,7
p
%
0,018
0,296
0,678
0,344
1,000
0,211
1,000
0,002
0,094
* réintervention pour hémorragie
IDM : infarctus du myocarde. AVC : accident vasculaire cérébral. AC-FA : fibrillation
auriculaire.
36
Seuls 15 % des sujets du groupe clopidogrel n’ont reçu aucune
transfusion. Pour le groupe non exposé au clopidogrel, on ne
note pas de différence concernant le débit des drains thoraciques
ou le nombre de transfusions selon la présence ou l’absence de
traitement par aspirine.
Mais, surtout, le taux de réintervention pour hémorragie est
dix fois supérieur pour le groupe clopidogrel (6,8 % contre
0,6 % ; p = 0,018).
On observe par ailleurs moins d’extubation dans les huit premières heures et une tendance vers une hospitalisation plus prolongée pour le groupe clopidogrel. En contrepartie, les taux de
mortalité et d’infarctus du myocarde sont moins importants pour
le groupe clopidogrel, sans atteindre une signification statistique
(tableau).
Conclusion. Recommandée pour l’angioplastie avec pose de
stent, et préconisée pour les syndromes coronariens aigus à la
suite de la publication de l’étude CURE (qui n’a pas constaté de
bénéfice en termes de mortalité, mais une réduction absolue de
1,5 % du nombre des infarctus du myocarde non létaux), l’association aspirine + clopidogrel est de plus en plus prescrite, et
davantage de patients sont adressés pour pontages aorto-coronaires, ayant reçu récemment ce traitement antiagrégant “fort”.
L’analyse de R.H. Hongo et al. objectivant une majoration significative des saignements postopératoires, des transfusions, et
surtout des réinterventions pour hémorragie remet en question une attitude devenue quasi systématique avant coronarographie. En cas d’exposition récente au clopidogrel, les résultats
suggèrent de reculer si possible l’intervention de pontage, ou,
si cela n’est pas envisageable, de discuter l’indication de transfusions de plaquettes.
C. Adams, cardiologie, CH Argenteuil
The effect of clopidogrel in combination with aspirin when
given before coronary artery bypass grafting.
Hongo RH, Ley J, Dick SE, Yee RR ● J Am Coll Cardiol 2002 ;
40 : 231-7.
La Lettre du Cardiologue - n° 359 - novembre 2002
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Accident vasculaire cérébral avec foramen ovale perméable : résultats du traitement
médical
Point du sujet. L’association entre accident vasculaire cérébral (AVC) et foramen ovale perméable (FOP) est connue,
mais aucune étude randomisée n’a évalué l’efficacité des traitements antithrombotiques dans cette situation.
But. Le but de cette étude multicentrique a été de préciser le risque
de récidive d’AVC ou de décès chez des patients ayant déjà eu
un AVC, avec ou sans FOP, et recevant de façon randomisée un
traitement par warfarine ou par aspirine.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 630 patients âgés de
30 à 85 ans, ayant eu un AVC ischémique au cours des 30 jours
précédents, recevant de façon randomisée dans le cadre de l’étude
WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study) un traitement
par aspirine (318 patients) ou par warfarine (312 patients), et suivis durant 2 ans. Tous les patients ont eu un échocardiogramme
transœsophagien avec épreuve de contraste pour déterminer la
présence ou non d’un FOP, qui a été jugé important en cas d’apparition d’au moins 10 microcavitations dans l’oreillette gauche,
ou lorsque la distance entre le septum primum et le septum
secundum était d’au moins 2 mm. Un anévrysme du septum interauriculaire (ASIA) a été systématiquement recherché. Le critère
de jugement principal de l’étude était la survenue d’une récidive
d’AVC ischémique ou d’un décès.
Résultats. Un FOP a été mis en évidence chez 33,8 % et un ASIA
chez 11,5 % des patients. Un FOP était présent chez 39,2 % des
patients ayant un AVC idiopathique et chez 29,9 % de ceux ayant
un AVC secondaire à une cause reconnue (p < 0,02). Le risque
de récidive d’AVC ou de décès à 2 ans était comparable chez les
patients ayant un FOP et chez ceux n’en ayant pas, quelle que
soit la taille du FOP, et qu’il soit associé ou non à un ASIA
(tableau I).
Tableau I
FOP absent FOP petit FOP large FOP avec ASIA
Risque à 2 ans
15,4 %
18,5 %
9,5 %
15,9 %
Le risque d’événements était également comparable en cas de
traitement par warfarine ou par aspirine, que les patients aient un
FOP ou non (tableau II).
Tableau II
Warfarine
Aspirine
p
Présence d’un FOP
16,5 %
13,2 %
0,49
Absence de FOP
13,4 %
17,4 %
0,40
Conclusion. Le risque de récidive ou de décès après un accident
vasculaire cérébral était identique dans cette étude chez les
patients avec et sans FOP, quelle que soit la taille du FOP et qu’il
soit associé ou non à un anévrysme du septum interauriculaire,
et quel que soit le traitement médical instauré, par aspirine ou warfarine. Selon les auteurs, la fermeture chirurgicale ou percutanée
d’un FOP ne serait justifiée qu’en cas de contre-indication au traitement médical, ou en cas de récidive d’accident ischémique malgré ce traitement.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Effects of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale (Patent foramen ovale in cryptogenic stroke study).
Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP for the
PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators ●
Circulation 2002 ; 105 : 2625-31.
Diabète et suites de pontages aorto-coronaires
Parmi les patients adressés pour pontage aorto-coronaire,
environ 20 % à 30 % sont diabétiques. Cette étude rétrospective multicentrique réalisée à partir des données de la Society
of Thoracic Surgeons (États-Unis et Canada) a évalué la mortalité et la morbidité à 30 jours de 146 786 patients (dont 41 663
[28 %] diabétiques) après pontages aorto-coronaires. Parmi
les sujets diabétiques, 16 660 étaient traités par insuline (40 %)
et 25 003 par antidiabétiques oraux (60 %).
La mortalité globale à 30 jours est de 3,74 % pour les diabétiques et de 2,70 % pour les non-diabétiques. Après ajustement,
le rapport des cotes est de 1,23. Les patients traités par insuline
ont une augmentation plus conséquente du risque vital (rapport des
cotes = 1,39 par rapport aux non-diabétiques) que les patients sous
antidiabétiques oraux (rapport des cotes = 1,13). Les décès sont le
plus souvent d’origine cardiaque, les autres causes étant neurologiques, pulmonaires ou infectieuses.
La Lettre du Cardiologue - n° 359 - novembre 2002
La morbidité globale (13,9 % contre 9,1 %), les infections
(7,9 % contre 5,2 %), les événements associés de décès ou
morbidité (15,5 % contre 10,4 %) ou de décès ou infections
(10,6 % contre 7,2 %) sont tous plus fréquents pour les
patients diabétiques, avec pour chacun de ces groupes de
pathologies un excédent de risque de 35 % pour les diabétiques. Les patients sous insuline sont particulièrement touchés,
avec un risque ajusté de 50 % à 61 % plus important que pour les
non-diabétiques (tableau, p. 39).
La durée de l’hospitalisation est significativement plus longue
pour les diabétiques sous insuline que pour les autres groupes de
patients (p < 0,001).
Conclusion. Après une intervention de pontage aorto-coronaire, les patients diabétiques ont une augmentation de la
mortalité et de la morbidité à 30 jours de 23 % à 37 % par
…/…
37
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…/…
Tableau. Devenir à 30 jours après pontage aorto-coronaire des
patients non diabétiques (ND), diabétiques sous antidiabétiques oraux
(ADO), diabétiques sous insuline (DID).
ND
ADO
(n = 105 123) (n = 25 003)
%
%
Décès 30 jours
Morbidité
✔ IDM
✔ AVC
✔ I. rénale
✔ Défaillance Xvisc.
Infections
✔ Pulmonaires
✔ Sternum
✔ Septicémies
Décès/morbidité
Décès/infections
2,7
9,1
1,2
1,4
2,9
0,6
5,2
2,4
0,5
0,9
10,4
7,2
3,2
12
1,1
2,1
4,3
0,7
6,9
2,6
0,8
1,1
13,4
9,3
DID
(n = 16 660)
%
4,6
16,7
1,3
2,4
7,1
1
9,4
3,2
1,4
1,9
18,6
12,6
IDM : infarctus du myocarde. AVC : accident vasculaire cérébral. I. rénale : insuffisance
rénale. Xvisc. : multiviscérale.
rapport aux patients non diabétiques. La différence est de
1,9 % pour la mortalité, de 8,2 % pour la mortalité ou la morbidité, et de 5,4 % pour la mortalité ou les complications infectieuses. Le risque est encore plus élevé lorsque l’on s’intéresse
spécifiquement aux patients sous insuline.
Outre le rôle des facteurs de comorbidité associés et d’une coronaropathie plus évoluée, les auteurs postulent la responsabilité
d’anomalies métaboliques, en particulier de l’hyperglycémie,
des études ultérieures s’avérant nécessaires pour déterminer l’impact positif d’un bon contrôle glycémique durant la période périopératoire sur le devenir de ces patients.
C. Adams, cardiologie, CH Argenteuil
Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity
in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.
Carson JL, Scholz PM, Chen AY, Peterson ED, Gold J,
Schneider SH ● J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 418-23.
Élévation anormale des enzymes cardiaques après pontage aorto-coronaire
Un consensus récent propose un seuil des CK-MB jusqu’à
trois fois la limite supérieure de la normale post-angioplastie coronaire, et jusqu’à cinq fois la limite supérieure de la
normale post-pontage aorto-coronaire, chiffres au-delà desquels
s’effectue le diagnostic d’infarctus périprocédural. Le but initial
de ARTS était de comparer angioplastie coronaire et stent-pontage aorto-coronaire pour des patients pluritronculaires. Cette
publication dérivée s’attache à l’incidence et à la signification
de l’élévation des CK-MB après revascularisation myocardique chirurgicale.
Les 496 patients pluritronculaires pontés ont eu des dosages répétés de CK-MB à 6, 12 et 18 heures de la procédure chirurgicale.
Les patients ont été divisés en quatre groupes selon les résultats :
taux de CK-MB normal, plus de une à trois fois la limite supérieure de la normale, trois à cinq fois la limite supérieure de la
normale, et plus de cinq fois la limite supérieure de la normale.
Le suivi a été évalué à 30 jours et à un an.
Une élévation anormale des CK-MB a été constatée pour
61,9 % des sujets. Ces patients ont un risque accru de décès
et de nouvel infarctus du myocarde lors des 30 premiers jours
(p = 0,001). Pour le groupe ayant le plus fort dosage de CK-MB
(plus de cinq fois la limite supérieure de la normale), le taux de
mortalité atteint 7 % à 30 jours et 10,5 % à un an. L’élévation
anormale des CK-MB est également associée à un devenir péjoratif à long terme (p = 0,009 ; rapport des cotes = 1,56)
[tableau].
Conclusion. L’étude du taux des CK-MB après intervention de
pontage aorto-coronaire objective une élévation anormale des
La Lettre du Cardiologue - n° 359 - novembre 2002
Tableau. Incidence des complications à 30 jours et à un an post-pontage
aorto-coronaire en fonction de l’élévation des CK-MB.
CK-MB
Normales
(n = 189)
%
>1à3
(n = 213)
%
3à5
(n = 37)
%
>5
(n = 57)
%
Décès 30 j
un an
0
1,1
0,5
0,5
5,4
5,4
7
10,5
IDM 30 j
un an
1,1
1,1
1,4
1,9
2,7
2,7
12,3
12,3
AVC 30 j
un an
1,1
1,6
1,4
1,9
0
2,7
1,8
1,8
Revx 30 j
un an
0,5
3,7
0
2,8
0
0
3,5
3,5
À 30 jours, p = 0,001 pour la comparaison entre les quatre groupes concernant les décès et
les IDM.
IDM : infarctus du myocarde. AVC : accident vasculaire cérébral. Revx : nouvelle revascularisation myocardique.
dosages fréquente (plus de 60 % des cas), avec une prédominance du groupe comportant une élévation des CK-MB allant de
plus de une à trois fois la limite supérieure de la normale (près
de 43 % des patients).
Les patients concernés par une élévation anormale des CK-MB,
et en particulier les plus sévèrement atteints (CK-MB > cinq fois
la limite supérieure de la normale), ont un risque accru de complications cardiaques, dont les décès et les récidives d’infarctus du myocarde.
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À noter l’influence favorable des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion, qui semblent dotés d’un effet protecteur sur
le myocarde.
Les patients ont été inclus de 1997 à 1998, et de nouvelles études
compléteront sans doute ces données avec le dosage de
la troponine.
Incidence, predictors, and significance of abnormal cardiac
enzyme rise in patients treated with bypass surgery in the
Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS).
Costa MA, Carere RG, Lichtenstein SV et al, on behalf of the
ARTS study group ● Circulation 2001 ; 104 : 2689-93.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Valeur pronostique d’un flux transmitral pseudo-normal en cas d’insuffisance
cardiaque
Point du sujet. La valeur pronostique péjorative d’un flux
transmitral restrictif en cas d’insuffisance cardiaque est bien
établie, mais celle d’un flux transmitral pseudo-normal est indéterminée.
But. Le but de cette étude a été de préciser le risque de décès ou
d’hospitalisation en fonction de l’aspect du remplissage ventriculaire gauche chez des patients en insuffisance cardiaque, et en
particulier d’apprécier la valeur pronostique d’un flux transmitral pseudo-normal.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 115 patients en rythme
sinusal hospitalisés pour insuffisance cardiaque. L’analyse du flux
transmitral, du flux veineux pulmonaire et des modifications du
flux transmitral lors de la manœuvre de Valsalva a permis de classer les patients en plusieurs groupes : remplissage normal, anomalie de relaxation, remplissage de type restrictif et remplissage
pseudo-normal (affirmé devant un aspect normal du flux transmitral, mais avec une anomalie de relaxation mise en évidence
lors de la manœuvre de Valsalva et/ou un rapport durée de
l’onde A pulmonaire/durée de l’onde A mitrale > 1,2). Ces
patients ont été suivis durant 12 mois.
Résultats. Aucun patient n’avait un remplissage ventriculaire
gauche normal. La proportion des patients ayant une anomalie de
relaxation, un remplissage pseudo-normal ou un remplissage de
type restrictif était respectivement de 40 %, 37 % et 23 %. Les
risques de décès, de réhospitalisation et de réhospitalisation pour
insuffisance cardiaque selon le type du remplissage ventriculaire
gauche sont indiqués dans le tableau, qui montre également le
risque d’événements combinés (décès plus réhospitalisations,
décès plus réhospitalisations pour insuffisance cardiaque). Il n’y
avait pas de différence statistiquement significative entre les
patients ayant un remplissage pseudo-normal et ceux ayant un
remplissage de type restrictif concernant les réhospitalisations
(p = 0,52), les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque
(p = 0,35), les décès (p = 0,15), le critère combinant décès ou
réhospitalisation (p = 0,78) et le critère combinant décès ou réhospitalisation pour insuffisance cardiaque (p = 0,15). Toutes ces dif-
40
férences étaient en revanche statistiquement significatives entre
les patients ayant une anomalie de relaxation et ceux ayant un
remplissage de type restrictif, à l’exception du critère concernant
les réhospitalisations.
Anomalie Remplissage
Remplissage
de relaxation pseudo-normal de type restrictif
Tableau
Décès
17,4 %
23,4 %
37,5 %
Réhospitalisations
54,3 %
76,2 %
70,3 %
Réhospitalisations
pour insuffisance
cardiaque
15,2 %
30,9 %
40,7 %
26,1 %
48 %
63 %
57 %
79 %
78 %
Décès ou
réhospitalisation
Décès ou
réhospitalisation
pour insuffisance
cardiaque
Conclusion. Cette étude montre qu’un remplissage transmitral
pseudo-normal est associé à un risque de décès ou de réhospitalisation analogue à celui observé en cas de remplissage de type
restrictif chez les patients ayant une insuffisance cardiaque.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Pseudonormal mitral filling pattern predicts hospital readmission in patients with congestive heart failure.
Whalley GA, Doughty RN, Gamble GD et al. ● J Am Coll
Cardiol 2002 ; 39 : 1787-95.
La Lettre du Cardiologue - n° 359 - novembre 2002