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Prise en charge psychiatrique des patients
co-infectés par le VIH et le VHC :
du bon usage des psychotropes
J.-Ph. Lang*, L. Michel*, S. Schmitter*, G. Simon*
Un patient sur quatre actuellement infecté par le VIH l’est aussi par
le VHC et moins de 15 % de ces patients co-infectés sont traités pour
l’hépatite C chronique. L’infection par le VIH en aggrave l’évolution.
Aussi, l’hépatite C chronique est devenue une cause majeure de
“décès non SIDA”. Bien que les traitements antiviraux soient moins
efficaces chez les patients co-infectés et que les usages de
substances psychoactives (notamment d’alcool) soient plus fréquents
chez ces derniers, ils offrent globalement une efficacité qui en justifie
l’initiation. Les troubles psychiatriques, surtout les troubles anxieux et
dépressifs, constituent, dans ce domaine, la première cause de
mauvaise observance du traitement antiviral, de rupture de traitement et de non-initiation d’un traitement par interféron-alpha.
Les troubles affectifs (anxieux, dépressifs,
maniaques) sont plus fréquents chez les
patients co-infectés par le VIH et le VHC,
qu’ils soient traités ou non par interféronalpha (1, 3) que dans la population générale
ou chez les patients mono-infectés par le
VHC. La prévalence des maladies mentales
“masquées” y est également plus importante
(troubles graves de la personnalité, troubles
maniacodépressifs). Leur diagnostic et leur
prise en charge sont donc absolument
nécessaires si l’on souhaite optimiser les
soins et augmenter le nombre de patients
traités. L’intervention de psychiatres formés est donc requise au sein de la prise en
charge globale et multidisciplinaire proposée (1, 2).
L’initiation d’un traitement psychotrope
curatif ou préventif, en complément d’un
travail psychothérapique et social chez les
patients co-infectés par le VIH et le VHC
est plus difficile en considérant la dangerosité potentielle des interactions médicamenteuses avec les traitements antirétroviraux. Nous essayerons donc, tout au long
de cet article, de dessiner les contours
* Centre hospitalier de Erstein, secteur
67G11.
d’une prise en charge psychiatrique cohérente des troubles affectifs chez les patients
co-infectés à travers les expériences de
notre pratique quotidienne.
Principe de la prise en charge
des troubles affectifs :
un trépied
Les troubles psychiatriques sont la cause
principale de rupture de traitement et de
mauvaise observance (1, 3). Leur prise en
charge de manière cohérente et adaptée
facilite considérablement le soin d’une
hépatite C chronique et évite des décisions
délicates, comme l’arrêt d’un traitement
anti-VHC chez des patients ayant un bon
pronostic de guérison. Ainsi, de nombreux
patients usagers de drogue, dépressifs ou
atteints par une maladie psychiatrique ont
pu être traités et guéris (11).
Ces facteurs ne doivent plus représenter
une contre-indication au traitement au sein
d’une prise en charge globale adaptée et ce
malgré certaines recommandations de la
conférence de consensus 2002 qui méritent
indéniablement d’être réévaluées (10).
La prise en charge spécialisée psychia-
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trique est devenue dans ce domaine une
nécessité de santé publique. Un tel suivi
doit s’adresser à tout patient tant la tolérance
à un traitement antiviral reste individuelle,
quels que soient les antécédents psychiatriques (2).
Un trépied thérapeutique doit être proposé
associant une prise en charge à la fois psychothérapique, médicamenteuse et sociale
le plus tôt possible afin d’offrir la possibilité d’anticiper un avenir social, familial et
professionnel, ainsi qu’un état clinique. Si
ce contact précoce est établi, il permettra
une intervention plus efficace et plus rapide en cas d’urgence et minimisera les
risques de rupture thérapeutique (fonction
préventive).
Demander un avis psychiatrique isolé pour
avaliser une indication thérapeutique sans
qu’un suivi spécialisé soit possible, ou souhaiter une intervention en urgence auprès
d’un patient qui n’a jamais vu de psychiatre
lorsque “tout va mal”, ne feront que multiplier les risques de rupture ou de prise en
charge inadaptée (arrêt du traitement, choix
de psychotropes inadaptés...) (2).
Cette évaluation permettra, en outre, d’instaurer un contact précoce, et l’initiation
d’un soin qui pourrait s’inscrire dans le
temps et la durée. Cela peut être primordial
chez les patients usagers de drogue chez
qui la sous-estimation des maladies mentales est très préjudiciable.
Considérer une toxicomanie comme un
diagnostic unique et non un symptôme
pouvant s’intégrer au sein d’une pathologie
mentale plus complexe (comme une éventuelle schizophrénie ou un trouble maniacodépressif) est une “maladresse” professionnelle préjudiciable.
La place de la psychothérapie
La prise en charge psychothérapique des
patients co-infectés peut comprendre aussi
bien des thérapies de soutien que des thérapies cognitives et comportementales, des
thérapies d’inspiration analytique, familiales…
D’un point de vue psychopathologique,
l’apparition brutale d’une maladie somatique au pronostic potentiellement péjoratif, en tout cas synonyme de mort dans
l’imaginaire collectif, est un événement
bouleversant sur le plan personnel. La
mort, jusque-là savoir abstrait et rationnel,
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devient un événement intime et imminent.
Cette soudaine “intimité avec la mort”
mobilise ou sidère tous les mécanismes de
défenses psychologiques disponibles à cet
instant. Le patient va devoir apprendre à
vivre avec un corps malade et un narcissisme
mutilé. Le deuil de ce corps sain, ainsi que
celui d’une vie idéale, réactualise les
angoisses de séparation et de pertes infantiles. Le patient est confronté à un processus d’adaptation, fonction dynamique qui
lui permet de retrouver l’équilibre de ses
moyens psychiques au plus vite. Ces processus adaptatifs doivent être respectés par
les équipes soignantes, qui doivent même
les faciliter, les soutenir, les orienter et les
canaliser. Malgré tout, près de la moitié des
patients vont présenter des troubles psychiatriques réactionnels ou secondaires aux
effets latéraux du traitement antiviral qu’il
convient de prendre en charge par une psychothérapie adaptée, associée à un traitement médicamenteux et à une prise en
charge sociale et familiale.
Informer et éduquer le patient et sa famille
en travaillant leurs croyances et peut-être la
systémie de leur fonctionnement, lui permettront de passer de l’observance à l’adhésion thérapeutique, relation beaucoup plus
souple et, de ce fait, moins susceptible de
se rompre.
Cette prise en charge implique une collaboration étroite et riche avec une équipe de
psychologues formés que l’on ne peut laisser avec la charge isolée d’un tel suivi sans
l’existence d’un “cadre” psychiatrique rassurant.
Troubles anxieux et dépressifs :
traitements curatifs
L’instauration d’un traitement psychotrope
est fréquemment indiquée et doit être envisagée sans réticence si la situation clinique
l’exige. Il est actuellement démontré, par
exemple, que la dépression provoque des
lésions cérébrales au niveau des structures
de l’affectivité qui sensibilisent aux
rechutes et récidives de troubles affectifs
dans le temps et qui sont réversibles avec
un traitement antidépresseur correctement
prescrit (22).
Il est nécessaire de choisir des médicaments compatibles avec la situation clinique et qui n’interfèrent pas ou peu avec
les traitements antiviraux (interféron alpha,
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cytochrome P 450 1A2) et antirétroviraux
(surtout avec le ritonavir et les molécules
qui interagissent avec certains cytochromes
P 450 comme le CYP 3A4) ainsi qu’avec
le métabolisme hépatique ou les traitements de substitution (CYP 2D6). Le
maniement des anxiolytiques benzodiazépiniques ou équivalents, ainsi que celui des
antidépresseurs ou des neuroleptiques, est
difficile en raison des risques de somnolence
et de surdosage qu’ils induisent, de la fréquence accrue des syndromes sérotoninergiques (insomnies avec asthénie diurne, agitation anxieuse, nausées, vomissements,
diarrhées), des syndromes extrapyramidaux ou aux variations possibles des
concentrations plasmatiques des traitements de substitution (18, 20)...
De façon synthétique, l’usage des benzodiazépines (qui restent malgré tout les meilleurs
anxiolytiques s’ils sont bien prescrits) de
demi-vie courte comme le bromazépam ou
le lorazépam ou de demi-vie longue comme
le clonazépam, et l’usage des hypnotiques
comme l’alimémazine en forme de gouttes
(débuter le traitement à 5 gouttes le soir puis
ajuster de 5 en 5), offrent une certaine sécurité d’emploi. Ils sont autogérables par le
patient qui ajustera facilement les doses en
fonction de son état clinique. Le principal
facteur de risque de dépendance est lié à l’association des équivalents benzodiazépiniques entre eux qui doit être évitée : deux
benzodiazépines ou une benzodiazépine
avec un hypnotique.
Le citalopram est une molécule antidépres-
sive facile d’utilisation et relativement bien
tolérée dans ce cadre (bonne efficacité,
faibles interactions, monothérapie). Sa
posologie peut varier de un comprimé le
matin à 3 comprimés par jour. La mirtazapine interagit faiblement avec les cytochromes concernés. Elle est efficace idéalement sur les insomnies et l’anxiété si elle est
prescrite le soir (1 à 3 comprimés). De plus,
elle est orexigène. Ce médicament est quelquefois très utile lors des sevrages aux benzodiazépines par ses effets cliniques “sédatifs”
et son fonctionnement plus rapide que les
autres antidépresseurs. Sa prescription est
malheureusement contre-indiquée en cas de
consommation d’alcool. D’autres molécules
comme la sertraline ou la venlafaxine peuvent être utilisées. Ces traitements n’entraînent qu’exceptionnellement une augmentation des enzymes hépatiques.
Généralement les doses utilisées doivent
être initiées très progressivement, surtout
s’il s’agit d’une première prise (toujours
poser la question lors d’une prescription de
psychotropes de l’existence ou non d’une
prise préalable, notamment pour les benzodiazépines). Toutefois, il ne faut pas hésiter
à les augmenter si cela est nécessaire en cas
de bonne tolérance.
Prescrire un traitement psychotrope efficace
c’est prescrire une bonne molécule dans
une bonne indication, à la bonne dose pendant le temps qu’il faut (le traitement d’une
dépression par exemple, quelle qu’en soit
la cause, doit se prolonger six mois après la
rémission des symptômes).
Tableau I. Potentiel d’inhibition des systèmes enzymatiques CYP450 par les antidépresseurs (21).
Niveau relatif
Élevé
A2
Interféron
fluvoxamine
fluoxétine
Modéré à faible ATC tertiaires
fluoxétine
paroxétine
Faible à minime
Le Courrier des addictions (7), n° 1, janvier-février-mars 2005
venlafaxine
bupropion
citalopram
mirtazapine
sertraline
2C9/19
2D6
Traitements
de substitution
fluvoxamine
fluoxétine
paroxétine
fluoxétine
fluvoxamine
fluoxétine
sertraline
fluoxétine
ATC secondaires
sertraline
TCA
paroxétine
venlafaxine
bupropion
citalopram
mirtazapine
venlafaxine
bupropion
citalopram
mirtazapine
sertraline
fluvoxamine
venlafaxine
bupropion
citalopram
mirtazapine
paroxétine
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3A4
Traitements
antirétroviraux
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Nous rappelons également que certains
antidépresseurs sont des traitements de
fond des troubles anxieux même en l’absence de troubles dépressifs et qu’ils peuvent être proposés en cas d’usage au long
cours d’hypnotiques ou d’anxiolytiques.
Prévenir les rechutes dépressives
Deux médicaments ont actuellement l’AMM
comme traitement préventif des rechutes
dépressives. Il s’agit de la sertraline et de la
venlafaxine. Leurs profils neurobiologique et
pharmacocinétique semblent relativement
compatibles avec les exigences d’un traitement antidépresseur chez les patients infectés par le VHC.
Les indications de ces traitements sont
l’existence d’antécédents de trois épisodes
dépressifs ou de deux depuis au moins 5
ans, en cas de présence d’antécédents familiaux de troubles maniacodépressifs ou de
dépressions récurrentes, d’âge précoce du
premier épisode (avant 20 ans) ou de deux
épisodes marqués au cours des trois dernières années (22).
Notre expérience clinique témoigne d’une
bonne maniabilité et de l’efficacité clinique
de la sertraline. Elle peut être prescrite en
première intention (11). Cet antidépresseur
est relativement bien toléré et a une action
sérotoninergique et dopaminergique.
Les modalités de prescription d’un traitement antidépresseur à visée préventive lors
d’un traitement par interféron sont encore
peu établies et méritent d’être évaluées.
Néanmoins le principe de débuter le traitement deux semaines avant le début d’un
traitement antiviral, de le maintenir pendant et de le prolonger après l’arrêt du traitement antiviral en fonction de l’état affectif (6 mois après rémission des troubles
affectifs) paraît raisonnable.
En cas de troubles maniaques
L’apparition d’un véritable syndrome
maniaque signe souvent l’existence de
troubles affectifs rentrant dans le spectre
de la maladie maniaco-dépressive et demande
que l’on réfléchisse à sa prévention par un
traitement régulateur de l’humeur et une
prise en charge psychiatrique.
Le lithium est le traitement thymorégulateur de première intention. Il possède une
activité préventive des risques suicidaires,
indépendante de son action antidépressive,
ainsi qu’une bonne tolérance hépatique et
une pharmacocinétique tout à fait adaptées
à la situation clinique. Il reste néanmoins
d’un maniement difficile.
Toutefois, de nouvelles molécules comme
l’oxcarbazépine ou l’olanzapine peuvent
être intéressantes lorsque les risques d’interactions pharmacocinétiques ont été vérifiés (21).
Les agitations maniaques peuvent être amendées par des traitements neuoleptiques ou
antipsychotiques comme la loxapine, le
zuclopenthixol ou l’olanzapine.
L’amisulpride n’est pas “anti-maniaque” et
régulateur de l’humeur. Si ces molécules
sont contre-indiquées, des benzodiazépines
comme le clonazépam ou le lorazépam
sont efficaces. L’arrêt des antidépresseurs
est également conseillé.
Maintenir l’identité
Il est primordial de maintenir le plus longtemps possible une identité sociale, familiale
et professionnelle, ainsi qu’un style de vie
proche de celui que connaissait le patient
avant la maladie. L’isolement et la dépendance, au sens large, sont en effet deux facteurs de risque majeurs d’apparition de
troubles affectifs. Afin d’aider le patient à
supporter les effets handicapants qui accompagnent sa maladie ou son traitement, il est
important de lui laisser le choix de ses orientations, car il sera le plus à même d’évaluer
les meilleurs moments et moyens pour
affronter socialement sa situation. Il est également important de réussir à faire naître
avec lui des bénéfices secondaires affectifs,
sociaux et familiaux qu’il faudra bien sûr
travailler en fin de traitement.
Conclusion
L’évaluation psychiatrique éclairée doit
faire partie intégrante du bilan préthérapeutique d’un patient chez qui se pose l’indication d’un traitement antiviral pour une
hépatite C chronique.
Tout service prescripteur de traitement
antiviral chez les patients infectés par le
VHC devrait être dans l’obligation d’organiser et d’offrir un soin psychiatrique. La
psychiatrie publique devrait être en devoir
de s’intéresser à un tel projet ainsi que d’y
répondre dynamiquement.
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19. Castera L, Constant A, Couzigou P.
s
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r
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B
s
èv es
r
B
s
En 2004, une vingtaine d’associations a présenté un projet au jury de
la Dotation Tremplin Schering-Plough qui, depuis 1999, est destinée à
soutenir les associations dans la réalisation de projets innovants
visant à améliorer la qualité de vie et la réinsertion sociale des exusagers de drogues sur le territoire français. La lauréate de 2004 a été
L’Arbre Fruité, un restaurant social ouvert depuis plus de 10 ans dans
un quartier “d’habitat social” de Grenoble. Cette structure est un lieu
d’accueil et d’accompagnement de femmes qui ont, en raison d’un
parcours de vie difficile (sur les plans familial, personnel, en matière
de santé…), des problèmes d’alcoolisme, de toxicomanie, ou d’ordre
psychique relevant de soins psychiatriques.
Le projet de cette association est d’élargir aujourd’hui l’accueil au
sein du restaurant social aux jeunes en difficultés, suite à des dépendances diverses.
Deux types de missions sont prévus : mettre en place une action de
prévention, sur une période de 15 jours à 1 mois, pour des garçons
et filles de 14 à 16 ans (apprentissage d’une activité, encadrement
dans une équipe “familiale”…) et continuer la mission d’accompagnement, sur 4 à 6 mois, des jeunes femmes en difficultés multiples et
désirant s’inscrire dans un parcours de réinsertion.
En 2005, Schering-Plough remet en jeu une dotation de 23 000
euros, pour un seul projet, présenté par une seule et même association.
Toute association étant en cours d’élaboration ou ayant la volonté de
réaliser un projet peut présenter sa candidature. Elle remplira un dossier, disponible sur demande, à l’adresse suivante : Schering-Plough,
Dotation Tremplin 2005, département toxicomanies, 92, rue
Baudin, 92307 Levallois-Perret Cedex. Ce dossier devra être
Manifestations psychiatriques et psychocomportementales au cours de l’hépatite
C. Hépatite C. JM Pawlotsky et D
Dhumeaux. EDK:332-59.
20. Pialoux G. HIV.
21. Stahl SM. Psychopharmacologie
essentielle. Paris: Médecine Sciences,
Flammarion.
22. Rouillon F. Les troubles dépressifs
récurrents. Pathologie. Science. John
Libbey Eurotext.
accompagné des pièces nécessaires à sa validation
et renvoyé à cette adresse avant le 31 mai
2005. Un jury se réunira ensuite pour un examen
détaillé de tous les dossiers et élira le lauréat de la Dotation Tremplin
Schering-Plough 2005.
* Solidarité femmes de Grenoble (Isère), 6, galerie de l’Arlequin, 38000
Grenoble.
Les cotons et le risque de contamination par le VHC
En dépit des succès bien réels et documentés de la politique de
réduction des risques (accès à des matériels d’injection stériles et aux
traitements de substitution) en ce qui concerne les contaminations
par le VIH, les transmissions du virus de l’hépatite C restent élevées.
Cette différence tient déjà au fait que la prévalence de l’infection à
VHC est beaucoup plus élevée que celle à VIH, mais aussi que le partage des matériels d’injection, et en particulier des cotons, constitue
un risque accru supplémentaire. Afin de connaître l’incidence de l’infection à VHC chez les usagers de drogues par voie intraveineuse
(UDIV) du nord-est de la France, une étude de cohorte prospective
d’UDIV séronégatifs pour le VHC a été réalisée entre 1999 et 2001
(231 sujets inclus, dont 165 ont complété le suivi) : 16 sujets ont
contracté pendant cette période une infection à VHC (soit un taux
d’incidence de 9 pour 100 personnes-années), mais aucun à VIH.
L’analyse des facteurs de risque majeurs a montré qu’outre le partage
des seringues, celui des cotons étaient peut-être aussi important.
Amélie Bruandet, Damien Lucidarme, Anne Decoster, Daniel Ilef, Jean
Harbonnier, Claude Jacob, Catherine Delamarre, Christian Cyran, AnneFrançoise van Hœnacker, Didier Frémaux, Pascal Josse, Julien Emmanuelli,
Yann Le Strat, Bernard Filoche, Jean-Claude Desenclos. BEH
2/2005,11/1/2005.
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Brèv s
Brè ves
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F.A.R.
Tarifs préférentiels aux membres de la
Société d’addictologie francophone et de
la Société de tabacologie. Contacter votre
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ABONNEZ-VOUS p.28
Le Courrier des addictions (7), n° 1, janvier-février-mars 2005
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