ue r En p a tiq q p i r n t a E ue i Prise en charge psychiatrique des patients co-infectés par le VIH et le VHC : du bon usage des psychotropes J.-Ph. Lang*, L. Michel*, S. Schmitter*, G. Simon* Un patient sur quatre actuellement infecté par le VIH l’est aussi par le VHC et moins de 15 % de ces patients co-infectés sont traités pour l’hépatite C chronique. L’infection par le VIH en aggrave l’évolution. Aussi, l’hépatite C chronique est devenue une cause majeure de “décès non SIDA”. Bien que les traitements antiviraux soient moins efficaces chez les patients co-infectés et que les usages de substances psychoactives (notamment d’alcool) soient plus fréquents chez ces derniers, ils offrent globalement une efficacité qui en justifie l’initiation. Les troubles psychiatriques, surtout les troubles anxieux et dépressifs, constituent, dans ce domaine, la première cause de mauvaise observance du traitement antiviral, de rupture de traitement et de non-initiation d’un traitement par interféron-alpha. Les troubles affectifs (anxieux, dépressifs, maniaques) sont plus fréquents chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC, qu’ils soient traités ou non par interféronalpha (1, 3) que dans la population générale ou chez les patients mono-infectés par le VHC. La prévalence des maladies mentales “masquées” y est également plus importante (troubles graves de la personnalité, troubles maniacodépressifs). Leur diagnostic et leur prise en charge sont donc absolument nécessaires si l’on souhaite optimiser les soins et augmenter le nombre de patients traités. L’intervention de psychiatres formés est donc requise au sein de la prise en charge globale et multidisciplinaire proposée (1, 2). L’initiation d’un traitement psychotrope curatif ou préventif, en complément d’un travail psychothérapique et social chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC est plus difficile en considérant la dangerosité potentielle des interactions médicamenteuses avec les traitements antirétroviraux. Nous essayerons donc, tout au long de cet article, de dessiner les contours * Centre hospitalier de Erstein, secteur 67G11. d’une prise en charge psychiatrique cohérente des troubles affectifs chez les patients co-infectés à travers les expériences de notre pratique quotidienne. Principe de la prise en charge des troubles affectifs : un trépied Les troubles psychiatriques sont la cause principale de rupture de traitement et de mauvaise observance (1, 3). Leur prise en charge de manière cohérente et adaptée facilite considérablement le soin d’une hépatite C chronique et évite des décisions délicates, comme l’arrêt d’un traitement anti-VHC chez des patients ayant un bon pronostic de guérison. Ainsi, de nombreux patients usagers de drogue, dépressifs ou atteints par une maladie psychiatrique ont pu être traités et guéris (11). Ces facteurs ne doivent plus représenter une contre-indication au traitement au sein d’une prise en charge globale adaptée et ce malgré certaines recommandations de la conférence de consensus 2002 qui méritent indéniablement d’être réévaluées (10). La prise en charge spécialisée psychia- 33 trique est devenue dans ce domaine une nécessité de santé publique. Un tel suivi doit s’adresser à tout patient tant la tolérance à un traitement antiviral reste individuelle, quels que soient les antécédents psychiatriques (2). Un trépied thérapeutique doit être proposé associant une prise en charge à la fois psychothérapique, médicamenteuse et sociale le plus tôt possible afin d’offrir la possibilité d’anticiper un avenir social, familial et professionnel, ainsi qu’un état clinique. Si ce contact précoce est établi, il permettra une intervention plus efficace et plus rapide en cas d’urgence et minimisera les risques de rupture thérapeutique (fonction préventive). Demander un avis psychiatrique isolé pour avaliser une indication thérapeutique sans qu’un suivi spécialisé soit possible, ou souhaiter une intervention en urgence auprès d’un patient qui n’a jamais vu de psychiatre lorsque “tout va mal”, ne feront que multiplier les risques de rupture ou de prise en charge inadaptée (arrêt du traitement, choix de psychotropes inadaptés...) (2). Cette évaluation permettra, en outre, d’instaurer un contact précoce, et l’initiation d’un soin qui pourrait s’inscrire dans le temps et la durée. Cela peut être primordial chez les patients usagers de drogue chez qui la sous-estimation des maladies mentales est très préjudiciable. Considérer une toxicomanie comme un diagnostic unique et non un symptôme pouvant s’intégrer au sein d’une pathologie mentale plus complexe (comme une éventuelle schizophrénie ou un trouble maniacodépressif) est une “maladresse” professionnelle préjudiciable. La place de la psychothérapie La prise en charge psychothérapique des patients co-infectés peut comprendre aussi bien des thérapies de soutien que des thérapies cognitives et comportementales, des thérapies d’inspiration analytique, familiales… D’un point de vue psychopathologique, l’apparition brutale d’une maladie somatique au pronostic potentiellement péjoratif, en tout cas synonyme de mort dans l’imaginaire collectif, est un événement bouleversant sur le plan personnel. La mort, jusque-là savoir abstrait et rationnel, ue r En p a tiq q p i r n t a E ue devient un événement intime et imminent. Cette soudaine “intimité avec la mort” mobilise ou sidère tous les mécanismes de défenses psychologiques disponibles à cet instant. Le patient va devoir apprendre à vivre avec un corps malade et un narcissisme mutilé. Le deuil de ce corps sain, ainsi que celui d’une vie idéale, réactualise les angoisses de séparation et de pertes infantiles. Le patient est confronté à un processus d’adaptation, fonction dynamique qui lui permet de retrouver l’équilibre de ses moyens psychiques au plus vite. Ces processus adaptatifs doivent être respectés par les équipes soignantes, qui doivent même les faciliter, les soutenir, les orienter et les canaliser. Malgré tout, près de la moitié des patients vont présenter des troubles psychiatriques réactionnels ou secondaires aux effets latéraux du traitement antiviral qu’il convient de prendre en charge par une psychothérapie adaptée, associée à un traitement médicamenteux et à une prise en charge sociale et familiale. Informer et éduquer le patient et sa famille en travaillant leurs croyances et peut-être la systémie de leur fonctionnement, lui permettront de passer de l’observance à l’adhésion thérapeutique, relation beaucoup plus souple et, de ce fait, moins susceptible de se rompre. Cette prise en charge implique une collaboration étroite et riche avec une équipe de psychologues formés que l’on ne peut laisser avec la charge isolée d’un tel suivi sans l’existence d’un “cadre” psychiatrique rassurant. Troubles anxieux et dépressifs : traitements curatifs L’instauration d’un traitement psychotrope est fréquemment indiquée et doit être envisagée sans réticence si la situation clinique l’exige. Il est actuellement démontré, par exemple, que la dépression provoque des lésions cérébrales au niveau des structures de l’affectivité qui sensibilisent aux rechutes et récidives de troubles affectifs dans le temps et qui sont réversibles avec un traitement antidépresseur correctement prescrit (22). Il est nécessaire de choisir des médicaments compatibles avec la situation clinique et qui n’interfèrent pas ou peu avec les traitements antiviraux (interféron alpha, i cytochrome P 450 1A2) et antirétroviraux (surtout avec le ritonavir et les molécules qui interagissent avec certains cytochromes P 450 comme le CYP 3A4) ainsi qu’avec le métabolisme hépatique ou les traitements de substitution (CYP 2D6). Le maniement des anxiolytiques benzodiazépiniques ou équivalents, ainsi que celui des antidépresseurs ou des neuroleptiques, est difficile en raison des risques de somnolence et de surdosage qu’ils induisent, de la fréquence accrue des syndromes sérotoninergiques (insomnies avec asthénie diurne, agitation anxieuse, nausées, vomissements, diarrhées), des syndromes extrapyramidaux ou aux variations possibles des concentrations plasmatiques des traitements de substitution (18, 20)... De façon synthétique, l’usage des benzodiazépines (qui restent malgré tout les meilleurs anxiolytiques s’ils sont bien prescrits) de demi-vie courte comme le bromazépam ou le lorazépam ou de demi-vie longue comme le clonazépam, et l’usage des hypnotiques comme l’alimémazine en forme de gouttes (débuter le traitement à 5 gouttes le soir puis ajuster de 5 en 5), offrent une certaine sécurité d’emploi. Ils sont autogérables par le patient qui ajustera facilement les doses en fonction de son état clinique. Le principal facteur de risque de dépendance est lié à l’association des équivalents benzodiazépiniques entre eux qui doit être évitée : deux benzodiazépines ou une benzodiazépine avec un hypnotique. Le citalopram est une molécule antidépres- sive facile d’utilisation et relativement bien tolérée dans ce cadre (bonne efficacité, faibles interactions, monothérapie). Sa posologie peut varier de un comprimé le matin à 3 comprimés par jour. La mirtazapine interagit faiblement avec les cytochromes concernés. Elle est efficace idéalement sur les insomnies et l’anxiété si elle est prescrite le soir (1 à 3 comprimés). De plus, elle est orexigène. Ce médicament est quelquefois très utile lors des sevrages aux benzodiazépines par ses effets cliniques “sédatifs” et son fonctionnement plus rapide que les autres antidépresseurs. Sa prescription est malheureusement contre-indiquée en cas de consommation d’alcool. D’autres molécules comme la sertraline ou la venlafaxine peuvent être utilisées. Ces traitements n’entraînent qu’exceptionnellement une augmentation des enzymes hépatiques. Généralement les doses utilisées doivent être initiées très progressivement, surtout s’il s’agit d’une première prise (toujours poser la question lors d’une prescription de psychotropes de l’existence ou non d’une prise préalable, notamment pour les benzodiazépines). Toutefois, il ne faut pas hésiter à les augmenter si cela est nécessaire en cas de bonne tolérance. Prescrire un traitement psychotrope efficace c’est prescrire une bonne molécule dans une bonne indication, à la bonne dose pendant le temps qu’il faut (le traitement d’une dépression par exemple, quelle qu’en soit la cause, doit se prolonger six mois après la rémission des symptômes). Tableau I. Potentiel d’inhibition des systèmes enzymatiques CYP450 par les antidépresseurs (21). Niveau relatif Élevé A2 Interféron fluvoxamine fluoxétine Modéré à faible ATC tertiaires fluoxétine paroxétine Faible à minime Le Courrier des addictions (7), n° 1, janvier-février-mars 2005 venlafaxine bupropion citalopram mirtazapine sertraline 2C9/19 2D6 Traitements de substitution fluvoxamine fluoxétine paroxétine fluoxétine fluvoxamine fluoxétine sertraline fluoxétine ATC secondaires sertraline TCA paroxétine venlafaxine bupropion citalopram mirtazapine venlafaxine bupropion citalopram mirtazapine sertraline fluvoxamine venlafaxine bupropion citalopram mirtazapine paroxétine 34 3A4 Traitements antirétroviraux ue r En p a tiq En pr a t iq ue i Nous rappelons également que certains antidépresseurs sont des traitements de fond des troubles anxieux même en l’absence de troubles dépressifs et qu’ils peuvent être proposés en cas d’usage au long cours d’hypnotiques ou d’anxiolytiques. Prévenir les rechutes dépressives Deux médicaments ont actuellement l’AMM comme traitement préventif des rechutes dépressives. Il s’agit de la sertraline et de la venlafaxine. Leurs profils neurobiologique et pharmacocinétique semblent relativement compatibles avec les exigences d’un traitement antidépresseur chez les patients infectés par le VHC. Les indications de ces traitements sont l’existence d’antécédents de trois épisodes dépressifs ou de deux depuis au moins 5 ans, en cas de présence d’antécédents familiaux de troubles maniacodépressifs ou de dépressions récurrentes, d’âge précoce du premier épisode (avant 20 ans) ou de deux épisodes marqués au cours des trois dernières années (22). Notre expérience clinique témoigne d’une bonne maniabilité et de l’efficacité clinique de la sertraline. Elle peut être prescrite en première intention (11). Cet antidépresseur est relativement bien toléré et a une action sérotoninergique et dopaminergique. Les modalités de prescription d’un traitement antidépresseur à visée préventive lors d’un traitement par interféron sont encore peu établies et méritent d’être évaluées. Néanmoins le principe de débuter le traitement deux semaines avant le début d’un traitement antiviral, de le maintenir pendant et de le prolonger après l’arrêt du traitement antiviral en fonction de l’état affectif (6 mois après rémission des troubles affectifs) paraît raisonnable. En cas de troubles maniaques L’apparition d’un véritable syndrome maniaque signe souvent l’existence de troubles affectifs rentrant dans le spectre de la maladie maniaco-dépressive et demande que l’on réfléchisse à sa prévention par un traitement régulateur de l’humeur et une prise en charge psychiatrique. Le lithium est le traitement thymorégulateur de première intention. Il possède une activité préventive des risques suicidaires, indépendante de son action antidépressive, ainsi qu’une bonne tolérance hépatique et une pharmacocinétique tout à fait adaptées à la situation clinique. Il reste néanmoins d’un maniement difficile. Toutefois, de nouvelles molécules comme l’oxcarbazépine ou l’olanzapine peuvent être intéressantes lorsque les risques d’interactions pharmacocinétiques ont été vérifiés (21). Les agitations maniaques peuvent être amendées par des traitements neuoleptiques ou antipsychotiques comme la loxapine, le zuclopenthixol ou l’olanzapine. L’amisulpride n’est pas “anti-maniaque” et régulateur de l’humeur. Si ces molécules sont contre-indiquées, des benzodiazépines comme le clonazépam ou le lorazépam sont efficaces. L’arrêt des antidépresseurs est également conseillé. Maintenir l’identité Il est primordial de maintenir le plus longtemps possible une identité sociale, familiale et professionnelle, ainsi qu’un style de vie proche de celui que connaissait le patient avant la maladie. L’isolement et la dépendance, au sens large, sont en effet deux facteurs de risque majeurs d’apparition de troubles affectifs. Afin d’aider le patient à supporter les effets handicapants qui accompagnent sa maladie ou son traitement, il est important de lui laisser le choix de ses orientations, car il sera le plus à même d’évaluer les meilleurs moments et moyens pour affronter socialement sa situation. Il est également important de réussir à faire naître avec lui des bénéfices secondaires affectifs, sociaux et familiaux qu’il faudra bien sûr travailler en fin de traitement. Conclusion L’évaluation psychiatrique éclairée doit faire partie intégrante du bilan préthérapeutique d’un patient chez qui se pose l’indication d’un traitement antiviral pour une hépatite C chronique. Tout service prescripteur de traitement antiviral chez les patients infectés par le VHC devrait être dans l’obligation d’organiser et d’offrir un soin psychiatrique. La psychiatrie publique devrait être en devoir de s’intéresser à un tel projet ainsi que d’y répondre dynamiquement. 35 Références bibliographiques 1. Lang JP, Michel L. Troubles affectifs au cours de l’hépatite C. Ann Med Interne 2002;153(Suppl.):2S22-2S30. 2. Lang JP, Royer T, Coujitou JC. Les troubles affectifs chez les patients séropositifs pour l’hépatite C: La solution par l’anticipation. Le Courrier des addictions 2002;2(4):74-6. 3. Dieperink E, Willenbring M, Ho SB. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 2000;157,6: 867-76. 4. Lançon C, Labrune N. Prise en charge psychiatrique des patients présentant une hépatite C chronique y compris durant son traitement. THS 2004(6):1081-83. 5. Halman M. Traitement de la dépression et des symptômes neuropsychiatriques associés au VIH/sida et aux antirétroviraux. Can J Infect Dis 2001;12(Suppl. C): 9C-20C. 6. Grassi L, Mondardini D, Pavanati M et al. Suicide probability and psychological morbidity secondary to HIV infection: a control study of HIV-seropositive, hepatitis C virus (HCV)-seropositive and HIV/HCVseronegative injecting drug users. J Affect Disord 64:195-202. 7. Gournay J, Richou C. Traitement de l’hépatite chronique C: effets secondaires, tolérance et qualité de vie. Gastroentérologie clinique et biologique 2002;26:60-75. 8. Loftis JM, Wall JM, Linardatos E et al. A quantitative assessment of depression and thyroid dysfunction secondary to interferon-alpha therapy in patients with hepatitis C. J Endocrinol Invest 2004;27(7):RC 16-20. 9. Ryan EL, Morgello S, Isaacs K et al. The Manhattan HIV Brain Bank. Neuropsychiatric impact of hepatitis C on advanced HIV. Neurology 2004;62(6):957-62. 10. Conférence de consensus sur le traitement de l’hépatite C, Paris, 27 et 28 février 2002. 11. Schaefer M, Schmidt F, Folwacny C et al. Adherence and mental side effects during hepatitis C treatment with interferon alfa and ribavirin in psychiatric risk groups. Hepatology 2003;37(2):443-51. 12. Lang JP, Meyer N, Doffoel M. Benefits of a preventive psychiatric accompaniment in patients hepatitis C virus seropositive: prospective study concerning 39 patients. Encephale 2003;29:362-5. 13. Taylor LE, Schwartzapfel B, Scott A et ue r En p a tiq q p i r n t a E ue al. Extending treatment for HCV infection to HIV-HCV coinfected individuals with psychiatric illness and drug dependance. Corres-pondance-CID 2003;36(1):1501-2. 14. Lang JP. Les troubles dépressifs chez les patients séropositifs au VIH et au VHC. Synapse 1999;158: 31-6. 15. Hauser P. Neuropsychia-tric side effects of HCV therapy and their treatment: focus on IFN alpha-induced depression. Gatroenterol Clin North Am 2004;33 (1suppl):S35-50. 16. Kraus MR, Schafer A, Faller H, Brèv Brèv e e Solidarité Femmes de Grenoble* lauréate de la Dotation Tremplin Schering-Plough 2004 i Scheurlen M. Paroxetine for the treatment of interferon-alfa-induced depression in chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(6):1091-9. 17. Rosalind G et al. Treatment of interferoninduced psychosis in patients with comorbid hepatitis C and HIV. Psychosomatics 2003; 44:5:417-20. 18. Orefice C, Lang JP, Danion JM. Prise en charge psychiatrique des patients atteints d’hépatites C. Choix d’antidépresseurs adaptés. Synapse162:43-51. 19. Castera L, Constant A, Couzigou P. s è v r e B s èv es r B s En 2004, une vingtaine d’associations a présenté un projet au jury de la Dotation Tremplin Schering-Plough qui, depuis 1999, est destinée à soutenir les associations dans la réalisation de projets innovants visant à améliorer la qualité de vie et la réinsertion sociale des exusagers de drogues sur le territoire français. La lauréate de 2004 a été L’Arbre Fruité, un restaurant social ouvert depuis plus de 10 ans dans un quartier “d’habitat social” de Grenoble. Cette structure est un lieu d’accueil et d’accompagnement de femmes qui ont, en raison d’un parcours de vie difficile (sur les plans familial, personnel, en matière de santé…), des problèmes d’alcoolisme, de toxicomanie, ou d’ordre psychique relevant de soins psychiatriques. Le projet de cette association est d’élargir aujourd’hui l’accueil au sein du restaurant social aux jeunes en difficultés, suite à des dépendances diverses. Deux types de missions sont prévus : mettre en place une action de prévention, sur une période de 15 jours à 1 mois, pour des garçons et filles de 14 à 16 ans (apprentissage d’une activité, encadrement dans une équipe “familiale”…) et continuer la mission d’accompagnement, sur 4 à 6 mois, des jeunes femmes en difficultés multiples et désirant s’inscrire dans un parcours de réinsertion. En 2005, Schering-Plough remet en jeu une dotation de 23 000 euros, pour un seul projet, présenté par une seule et même association. Toute association étant en cours d’élaboration ou ayant la volonté de réaliser un projet peut présenter sa candidature. Elle remplira un dossier, disponible sur demande, à l’adresse suivante : Schering-Plough, Dotation Tremplin 2005, département toxicomanies, 92, rue Baudin, 92307 Levallois-Perret Cedex. Ce dossier devra être Manifestations psychiatriques et psychocomportementales au cours de l’hépatite C. Hépatite C. JM Pawlotsky et D Dhumeaux. EDK:332-59. 20. Pialoux G. HIV. 21. Stahl SM. Psychopharmacologie essentielle. Paris: Médecine Sciences, Flammarion. 22. Rouillon F. Les troubles dépressifs récurrents. Pathologie. Science. John Libbey Eurotext. accompagné des pièces nécessaires à sa validation et renvoyé à cette adresse avant le 31 mai 2005. Un jury se réunira ensuite pour un examen détaillé de tous les dossiers et élira le lauréat de la Dotation Tremplin Schering-Plough 2005. * Solidarité femmes de Grenoble (Isère), 6, galerie de l’Arlequin, 38000 Grenoble. Les cotons et le risque de contamination par le VHC En dépit des succès bien réels et documentés de la politique de réduction des risques (accès à des matériels d’injection stériles et aux traitements de substitution) en ce qui concerne les contaminations par le VIH, les transmissions du virus de l’hépatite C restent élevées. Cette différence tient déjà au fait que la prévalence de l’infection à VHC est beaucoup plus élevée que celle à VIH, mais aussi que le partage des matériels d’injection, et en particulier des cotons, constitue un risque accru supplémentaire. Afin de connaître l’incidence de l’infection à VHC chez les usagers de drogues par voie intraveineuse (UDIV) du nord-est de la France, une étude de cohorte prospective d’UDIV séronégatifs pour le VHC a été réalisée entre 1999 et 2001 (231 sujets inclus, dont 165 ont complété le suivi) : 16 sujets ont contracté pendant cette période une infection à VHC (soit un taux d’incidence de 9 pour 100 personnes-années), mais aucun à VIH. L’analyse des facteurs de risque majeurs a montré qu’outre le partage des seringues, celui des cotons étaient peut-être aussi important. Amélie Bruandet, Damien Lucidarme, Anne Decoster, Daniel Ilef, Jean Harbonnier, Claude Jacob, Catherine Delamarre, Christian Cyran, AnneFrançoise van Hœnacker, Didier Frémaux, Pascal Josse, Julien Emmanuelli, Yann Le Strat, Bernard Filoche, Jean-Claude Desenclos. BEH 2/2005,11/1/2005. e Brèv s Brè ves ABONNEZ-VOUS ABONNEZ-VOUS. F.A.R. Tarifs préférentiels aux membres de la Société d’addictologie francophone et de la Société de tabacologie. Contacter votre société. ABONNEZ-VOUS p.28 Le Courrier des addictions (7), n° 1, janvier-février-mars 2005 36