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Les troubles affectifs (troubles anxieux,
troubles dépressifs, troubles maniaques)
sont probablement la cause principale de
non-initiation d’un traitement antiviral, de
mauvaise observance et de rupture théra-
peutique. La méconnaissance de ces
troubles et la sous-utilisation d’une prise en
charge spécialisée psychiatrique cohérente
en ce domaine est très clairement préjudi-
ciable au patient et à sa maladie. Il devient
urgent que les troubles psychiatriques et
leur prise en charge chez les patients séro-
positifs à l’hépatite C deviennent un sujet
de réflexion pour les psychiatres en colla-
boration étroite avec les médecins somati-
ciens.
Au sein du “Pôle référence hépatite C” de
Strasbourg, nous avons développé depuis
plus de trois ans une prise en charge globa-
le en réseau de soins multidisciplinaires et
mené une réflexion sur la sémiologie des
troubles psychiatriques chez les patients
séropositifs à l’hépatite C, sur la potentielle
dangerosité des contre-indications psychia-
triques actuelles d’un traitement antiviral et
sur le bénéfice d’une prise en charge pré-
coce psychiatrique préventive (psychothé-
rapie et traitement antidépresseur) sur l’ap-
parition et la tolérance des troubles affectifs
chez les patients traités par interféron.
Troubles affectifs chez les
patients séropositifs pour le VHC
Les troubles affectifs, qui représentent près
de 80 % des symptômes psychiatriques
retrouvés dans ce contexte, sont probable-
ment les effets secondaires les plus fré-
quents d’un traitement antiviral par interfé-
ron classique ou pégylé. Ces manifesta-
tions restent sous-évaluées par les méde-
cins traitants bien que considérées comme
très douloureuses par les patients. Ces der-
niers témoignent de leurs difficultés à
affronter les effets affectifs du traitement
qu’ils subissent brutalement, sans anticipa-
tion possible, et ce d’autant plus qu’ils sont
labiles, fluctuants et souvent inaccessibles
à la raison. Nombre d’entre eux préfére-
raient souffrir d’un mal physique plutôt
que de vivre cette incompréhension quoti-
dienne.
Troubles anxieux et dépressifs
Ces états, qui peuvent être des syndromes
dépressifs classiques, sont souvent de
sémiologie atypique et donc considérés,
notamment pour certains d’entre eux
(troubles du sommeil, irritabilité, impulsi-
vité, troubles du caractère, asthénie, etc.)
comme mineurs ou secondaires à l’affec-
tion hépatique (particulièrement pour l’as-
thénie), alors qu’ils sont le nid de la dépres-
sion, des symptômes sentinelles de celle-ci
ou des équivalents dépressifs. Ils seraient
dose-dépendant et plus fréquents au pre-
mier trimestre de traitement. Ils sont en fait
véritablement imprévisibles, fluctuants
dans le temps, variants souvent d’une injec-
tion à une autre. Nous avons, par exemple,
fréquemment diagnostiqué de véritables
épisodes dépressifs au début du deuxième
trimestre chez des patients ayant remarqua-
blement toléré le traitement pendant le pre-
mier trimestre.
La symptomatologie associe essentielle-
ment une labilité émotionnelle, une asthé-
nie anxieuse avec une incapacité à se repo-
ser, des troubles de l’endormissement
accompagnés de réveils fréquents ou de
réveils précoces ou des hypersomnies dou-
loureuses, des agitations anxieuses, des
troubles de la concentration et de l’atten-
tion, une exacerbation du vécu algique et
des troubles du caractère et du comporte-
ment avec une irritabilité et une impulsivi-
té qui peuvent masquer d’authentiques sen-
timents dépressifs (tristesse, incapacité,
Les troubles affectifs chez les patients
séropositifs pour l’hépatite C :
la solution par l’anticipation ?
Jean-Philippe Lang*, Thierry Royer, Jean-Christophe Coujitou, Michel Legal
Actuellement nombre de patients séropositifs ne seraient pas
dépistés et moins d’un malade diagnostiqué sur cinq bénéficie-
rait d’un traitement antiviral. Cette situation préoccupante est
probablement expliquée par les carences du dépistage souvent
liées à une stigmatisation facile et inadaptée de populations à
risques ainsi qu’à une insuffisance d’information des patients et
des médecins concernant les conduites et les situations à risques
responsables de transmission. Lutter contre cette infection et ses
conséquences médicales est devenu, selon le plan national de
lutte contre l’hépatite C-2002-2005, un enjeu de santé publique.
Il impose de multiplier les indications de traitement antiviral, d’en
favoriser l’observance et de limiter les ruptures thérapeutiques.
Selon la dernière conférence de consensus de février 2002, il ne
paraît pas du tout excessif de considérer les troubles psychia-
triques comme le principal écueil de cette prise en charge..
* Praticien hospitalier (secteur 67 G 04),
coordinateur de la Fédération intersectorielle
de réseau de soins en toxicomanie, psychiatre
du Pôle référence hépatite C de Strasbourg.
Établissement public de santé Alsace nord,
67720 Hoerdt.

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insuffisance, indignité, incurabilité) qu’il
est primordial de rechercher systéma-
tiquement (3, 6). Ces souffrances psycholo-
giques peuvent s’accompagner de conduites
addictives illicites ou licites comme l’usage
d’alcool qui est également un facteur de
risque, d’apparition d’épisodes dépressifs
de passages à l’acte, de rupture thérapeu-
tique ou de résistance au traitement.
Troubles réactionnels, secondaires
à l’infection, aux traitements
Ces troubles peuvent être réactionnels à l’an-
nonce d’une séropositivité ainsi que de toute
évolution de l’état clinique (aggravation de la
maladie, décision thérapeutique, rémission ou
guérison) par les deuils et les remaniements
psychologiques qu’elle impose subitement
(3). Ils peuvent être secondaires à l’infection
elle-même et à ses complications somatiques
(asthénie invalidante, maladies auto-
immunes, dysthyroïdies). Le virus de l’hépa-
tite C ne semble pas avoir d’action directe au
niveau du système nerveux central.
Ces troubles peuvent aussi compliquer le trai-
tement antiviral. L’interféron alpha pourrait
interagir de façon encore peu établie avec la
sérotonine et la dopamine au niveau des
structures de l’affectivité (2). Son absence de
passage de la barrière hémato-méningée sug-
gère un mécanisme pathogénique indirect,
peut-être immunologique. Il est encore diffi-
cile de savoir si l’interféron pégylé (une injec-
tion sous-cutanée par semaine) est différem-
ment toléré de l’interféron classique (trois
injections par semaine), hormis le confort que
procure la diminution des injections hebdo-
madaires. Il apparaît cependant selon les
patients qui ont l’expérience des deux traite-
ments que les effets secondaires psychiques
de l’interféron pégylé seraient au moins équi-
valents, à ceux de l’interféron classique.
La ribavirine ne semble pas avoir de consé-
quence psychique majeure, même si elle
peut classiquement être responsable de
troubles affectifs.
Il est également important de garder à l’es-
prit les possibles effets secondaires anxieux
de certains traitements antidépresseurs
comme par exemple lors de prescriptions
inadaptées dans le choix des doses initiales
ou dans leurs augmentations, dans le
manque d’informations spécifiques qui les
accompagnent (prescription isolée), lors de
syndromes sérotoninergiques ou lors de
virages maniaques atypiques (1).
Les contre-indications d’un traitement par
interféron, comme elles sont évoquées
actuellement, sont préjudiciables à la prise
en charge de la maladie. En effet, considé-
rer que les antécédents de dépression, de
tentatives de suicide ou de toxicomanie
sont une contre-indication absolue au trai-
tement par interféron n’est pas acceptable
actuellement (7). Au sein d’une prise en
charge cohérente et adaptée, ces antécé-
dents ne sont plus des contre-indications
absolues au traitement antiviral. Comme
nous l’avons déjà dit ces troubles restent
indépendants de toute maladie préexistan-
te, individuels dans leur vécu et très
variables dans leur apparition dans le
temps. Les études que nous avons réalisées
à cet égard démontrent que le risque de
faire une dépression sous traitement antivi-
ral n’est pas fonction de l’existence ou non
d’antécédent dépressif. Le risque de faire
une dépression pourrait même être plus
important chez les patients n’ayant jamais
connu la dépression.
Antécédents de dépression, de tentatives
de suicide, de rupture de traitement
En revanche, la consommation régulière
d’alcool, des antécédents rupture de traite-
ment antiviral pour troubles dépressifs ainsi
que des antécédents de tentatives de suici-
de sont des facteurs de risques majeurs
d’apparition d’un syndrome dépressif sous
interféron et devraient imposer une prise en
charge psychiatrique précoce. Il semble
que les notions d’impulsivité ou de dépres-
sivité en tant que trait de personnalité
soient des facteurs à risque de troubles
dépressifs sous traitement par interféron
par l’incapacité qu’il procure à accepter les
situations de pertes et de douleurs. En effet,
les antécédents de dépression isolée sans
antécédent de tentative de suicide ou de
rupture de traitement ne sont pas plus pré-
dictifs de l’apparition d’une dépression
sous traitement par interféron que l’absen-
ce d’antécédent dépressif. Le mode de
contamination par usage à risque de drogue
n’est pas non plus un facteur à risque d’ap-
parition de dépression sous traitement anti-
viral (7).
Il convient de prolonger ce suivi après l’arrêt
d’un traitement antiviral ou lors de l’annonce
d’une rémission ou d’une guérison, car les
troubles anxieux et dépressifs sont non seu-
lement retrouvés au cours d’un traitement
antiviral, mais peuvent également apparaître
à l’arrêt (avec une prévalence comprise entre
5 et 10 %) de ce dernier, surtout s’il existe
des antécédents de dépression et si le traite-
ment antiviral a été bien toléré et investi par
le patient et son médecin, afin de permettre
une réorganisation affective personnelle ou
familiale ou de stabiliser des conduites
addictives associées.
Troubles maniaques
Les manies psychogènes ou “manies de deuil”
peuvent également survenir à l’annonce d’une
séropositivité ou de toute autre évolution de la
maladie et de son traitement.
De véritables épisodes maniaques ont été
décrits sous interféron ainsi qu’à l’arrêt de ce
dernier. Il est très difficile dans ce contexte de
savoir si ces épisodes doivent être considérés
comme de simples effets secondaires ou
comme révélateurs d’une maladie maniaco-
dépressive. Notre expérience nous pousse à
penser qu’ils doivent être envisagés comme de
véritables épisodes maniaques, analysés et
traités comme tels (2). Les classiques virages
maniaques sous traitement antidépresseur
peuvent également être inclus dans cette
réflexion.
La prévalence de ces troubles affectifs, qui
varient selon les études entre 10 et 50 %, est
nettement sous-évaluée et trop souvent encore
considérée comme négligeable malgré leur
retentissement majeur et le risque de rupture
qu’ils provoquent alors qu’il est possible de
les traiter par un traitement psychothérapique
et psychotrope adapté. L’arrêt du traitement
par interféron ne doit pas être une démarche
thérapeutique de première intention (4).
Prise en charge préventive
Un patient infecté par le virus de l’hépatite
C, et ce quelle qu’en soit la cause, est subi-
tement mis en position d’observateur passif
de lui-même et de sa situation clinique, en
l’absence totale de maîtrise des événements
et de ce qui pourrait se passer, dans l’inca-
pacité d’anticiper son avenir social, fami-
lial ou professionnel. Cette position obser-
vante de lui-même ne pourra que le fragili-
ser d’un point de vue psychosocial.
Toute décision thérapeutique, venant
s’ajouter à cet état, est susceptible de
rendre le patient “malade” au sens propre et
au sens figuré. En effet, prendre un traite-
ment stigmatisera la maladie et, de plus,
risquera d’entraîner des effets secondaires
physiques et psychiques douloureux pour
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un patient qui était préalablement asymp-
tomatique.
Être observant ou compliant à un traitement
incertain dans ses résultats et dans son vécu,
ainsi que potentiellement dangereux psychi-
quement en l’absence d’information, d’édu-
cation et de toute anticipation au cours de
l’initiation thérapeutique ne pourra que plus
sensibiliser un patient déjà fragilisé.
Favoriser l’observance
Dans un contexte où il faut limiter les
risques de passage à l’acte impulsif (tenta-
tive de suicide, usage de toxique ou rupture
thérapeutique), il devient inconcevable de
fonctionner dans l’urgence ou dans l’inter-
vention isolée. Demander un avis psychia-
trique pour ces patients, afin d’avaliser une
indication thérapeutique sans qu’un suivi
spécialisé soit programmé, ou souhaiter
une intervention en urgence auprès d’un
patient qui n’a jamais vu de psychiatre
lorsque “tout va mal”, ne fera que multi-
plier les risques de rupture ou de prise en
charge inadaptée (arrêt du traitement, choix
de psychotropes inadaptés, etc.).
Anticiper les troubles psychiatriques par une
prise en charge spécialisée précoce, c’est
offrir au patient la possibilité d’anticiper son
avenir social, familial et professionnel, ainsi
que son état clinique. Cette anticipation, ainsi
que le dialogue autour de ses choix sociaux,
familiaux et professionnels (la réflexion
autour de bénéfices secondaires potentiels est
très utile aux deuils nécessaires que peut pro-
voquer la maladie), associée à une disponibi-
lité d’une équipe psychiatrique spécialisée
qui l’aura déjà rencontré et qui l’aura informé
et éduqué, lui mais aussi sa famille, sur les
troubles psychiatriques et “leur dépistage”,
susceptibles d’apparaître sous traitement anti-
viral, sont un véritable gage de sécurité dans
le cadre de ce soin. Le patient passera dès lors
de l’observance à l’adhésion thérapeutique,
relation beaucoup plus souple et, de ce fait,
moins susceptible de se rompre.
Cette information initiale pourra s’accompa-
gner, si le patient le décide, d’un traitement
antidépresseur préventif avant l’initiation du
traitement antiviral, accompagné ou non de
traitements adjuvants (anxiolytiques ou hyp-
notiques). Il sera maintenu tout au long du
traitement antiviral et après l’arrêt de celui-ci
pendant plusieurs semaines.
La prescription des traitements psycho-
tropes dans ce domaine ne doit pas se faire
au hasard. Certaines molécules ont été étu-
diées dans ce cadre et répondent plus spé-
cifiquement aux nécessités cliniques et
pharmacocinétiques qu’imposent la mala-
die et son traitement (1). Cette prescription
ne peut se faire de manière isolée et doit
être accompagnée d’informations, d’éduca-
tion et d’anticipation au sein d’un contexte
psychothérapique. La prescription à l’aveugle
d’un traitement antidépresseur ou anxioly-
tique peut être dangereuse.
Choix du traitement précoce
Dans ce contexte, nous avons proposé en
première intention un traitement antidé-
presseur précoce par sertraline (50 % de
nos prescriptions) et par citalopram (35 %
de nos prescriptions). La viloxazine (5 %
de nos prescriptions), la mirtazapine, la tia-
neptine ont également été utilisées. Un trai-
tement déjà prescrit préalablement et bien
toléré n’a jamais été changé initialement
(moins de 5 % des situations : paroxétine,
amitriptyline, fluoxétine). Près de 85 % de
ces prescriptions n’ont pas été modifiées au
cours du suivi spécialisé et toutes les rééva-
luations thérapeutiques se sont limitées aux
molécules préconisées précédemment.
Cette prise en charge est très satisfaisante dans
ses résultats et le soulagement psychosocial
qu’elle procure, puisqu’elle diminue le risque
d’apparition de troubles affectifs sous traite-
ment, l’intensité et la répercussion des symp-
tômes psychiques, le risque de rupture théra-
peutique et facilite l’action en urgence.
Près de 85 % des patients déjà traités par
interféron et ayant souffert d’un épisode
dépressif ayant justifié l’arrêt ou non d’un
traitement antiviral ont estimé que ce suivi
précoce leur ont apporté un bénéfice psycho-
social indéniable et permis le plus souvent
de mener à terme leur traitement pour la
dose et la durée efficace (90 % des patients
aux antécédents de rupture de soins ont ter-
miné leur traitement).
Conclusion
À l’heure de la curabilité de l’infection par
le virus de l’hépatite C, il est nécessaire de
multiplier les indications thérapeutiques,
de favoriser l’observance et de limiter les
ruptures thérapeutiques. Les troubles affec-
tifs sont probablement le principal obstacle
de cette prise en charge. Dans ce contexte,
il convient de prévenir l’apparition de ces
troubles par une prise en charge précoce et
globale au sein d’une équipe multidiscipli-
naire disponible dans l’urgence. Selon
nous, il y a lieu de proposer une prise en
charge psychiatrique spécialisée à chaque
patient sans préjugé, et ce au moins dès
qu’une décision thérapeutique est posée,
dans le cadre d’un bilan préthérapeutique.
La réflexion que nous menons sur ce sujet
nous conduit à penser qu’il est probable-
ment important, pour ne plus limiter l’ac-
cès aux soins, de réévaluer les contre-indi-
cations psychiatriques du traitement par
interféron et d’informer globalement les
différents intervenants de cette prise en
charge. C’est par cette seule voie que nous
arriverons à endiguer cette maladie et ses
complications, ainsi qu’à initier une
démarche de recherche dans ce domaine.
Références bibliographiques
1. Orefice C, Lang JP. Prise en charge des
patients atteints d’hépatite C, traités par
interféron alpha et présentant des troubles
dépressifs. Synapse 2000 ; 162 : 43-51.
2. Lang JP, Nivoix J, Vecchionacci V.
Prise en charge des troubles maniaco-
dépressifs chez les patients séropositifs au
VHC. Synapse janvier 2001 ; 172 : 27-
30.
3. Lang JP. Les troubles dépressifs chez les
patients séropositifs au VIH et au VHC.
Synapse septembre 1999 ; 158 : 31-6.
4. Lang JP, Hallenguen O, Valli P.
Nécessité d’une prise en charge spéciali-
sée des troubles affectifs chez les patients
séropositifs au VHC. Communication
orale au Congrès de psychiatrie et neuro-
logie de langue française. Hammamet juin
2001. En cours de parution.
5. Touati MA, Sayet L. Syndrome dépres-
sif majeur avec deux épisodes d’angoisse
et d’agitation chez un patient sous interfé-
ron alpha et ribavirine et sous traitement
de substitution aux opiacés. Courrier des
addictions 2001 ; 1 (3) : 29-30.
6. Garre JB, Braconier L, Gohiez B,
Pettenati H, Duverger P, Cales P. Hépatite
virale C chronique, interféron alpha et
troubles anxiodépressifs. Annales Psychia-
triques 2000 ; Ardix : 45-52
7. Lang JP, Michel L, Halleguen O. Prise
en charge des troubles affectifs chez les
patients séropositifs à l’hépatite C : une
enquête prospective chez 50 patients. En
cours de parution.
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