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La Lettre
de l’Hépato-gastroentérologue
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 9 - novembre-décembre 2007
Éditorial
La prise en charge
du carcinome
hépatocellulaire :
oncologue ou hépatologue ?
Ça recommence !
Management of hepatocellular carcinoma:
gastroenterologist or oncologist? That’s at it again!
IP Jean-Claude Barbare*
Scoop : le carcinome hépatocellulaire (CHC) est un cancer ! L’aug-
mentation de l’incidence, le rôle du VHC et, plus médiatiquement,
l’avènement d’un traitement médicamenteux efficace sont en train
de faire apparaître le CHC sur la scène de l’oncologie. Tant mieux ! Mais
en même temps, on entend les premiers bruissements d’une polémique
concernant le leadership en matière de CHC : qui de l’hépatologue ou de
l’oncologue doit commander la guerre contre le CHC ? Ce cancer était
orphelin et voilà que plusieurs membres de la famille des docteurs le re-
vendiquent ! Que faire ? En réalité, la situation est connue, car elle s’était
posée dans les mêmes termes entre oncologues et gastroentérologues
lorsque la chimiothérapie du cancer colorectal était apparue. Suivant
le bon exemple de la pneumologie, et résolu de fait par l’obligation de
pluridisciplinarité, le conflit a avorté, et voila que cela recommencerait
avec le CHC ! Raisonnons un peu…
RÔLE DE L’ONCOLOGUE
Ce n’est pas faire injure à l’hépatologue : l’oncologue est plus au fait
des thérapies ciblées, de leurs modes d’action, leur utilisation et leurs
effets secondaires. Accompagner au mieux les débuts du traitement
médicamenteux du CHC, son évaluation et la suite de la recherche nécessite
à l’évidence des compétences oncologiques. D’autre part, bien que la
pluridisciplinarité et la culture de la recherche clinique soient maintenant
généralisées, rappelons que le fonctionnement en comité, l’organisation
des soins spécifiques au cancer, la recherche précoce ont pour origine
les services d’oncologie, en particulier dans les CLCC. Si le CHC est bien
un cancer, il n’y a pas de raison pour que l’organisation des soins de ces
malades diffère de celle définie par l’INCa, et il est évident que l’oncologue a
un rôle central et stratégique dans cette organisation. Enfin, il bénéficie d’un
réseau spécifique, avec notamment les réseaux régionaux, les CLCC, l’INCa,
les cancéropôles et l’industrie, qui en font un acteur incontournable.
RÔLE DE L’HÉPATOLOGUE
La cirrhose, ou la fibrose évoluée, associée neuf fois sur dix au CHC, rend
le rôle de l’hépatologue incontournable. Les indications et la gestion des
risques des traitements, ainsi que la prise en charge des complications
* CHU d’Amiens.

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de l’hépatopathie sont de sa compétence. Dans l’ère
présorafénibienne, l’hépatologue avait déjà à mener des
discussions thérapeutiques complexes. Il n’est pas inutile
de rappeler que l’arrivée d’un nouveau traitement doit
s’inscrire dans la stratégie déjà validée par les pratiques
professionnelles, et l’hépatologue – ou plus exactement
l’équipe hépatologique, comprenant notamment
radiologue interventionnel et chirurgien hépatique – doit
plus que jamais être partie prenante dans la discussion
des options thérapeutiques. D’autre part, la grande
majorité des malades atteints de CHC est prise en
charge dans les services d’hépato-gastroentérologie des
hôpitaux, et notamment des centres hospitaliers, c’est-
à-dire là où sont suivis les malades atteints de cirrhose.
Le faible nombre d’oncologues, actuels ou en formation,
impose de fait la place des spécialistes de l’appareil
digestif. Enfin, le développement rapide de la recherche
clinique doit avoir nécessairement recours aux réseaux
spécifiques, les groupes coopérateurs (GETCH, FFCD,
PRODIGE, AFEF), qui ont de longue date développé leur
savoir-faire en matière de recherche clinique sur le CHC.
POUR L’UNION
Pour les non-initiés, rappelons que le CHC est un cancer
un peu particulier : il se développe sur un organe en état
d’insuffisance au moins latente ; le niveau de preuve des
traitements à visée curative et des stratégies est faible ;
il n’existe pas de classification pronostique consensuelle.
D’autre part, le spécialiste médical en charge du malade
peut tout à fait légitimement être hépatologue, oncologue
médical, oncologue digestif ou hépato-gastroentérologue
du secteur public ou libéral.
Pourquoi est-il nécessaire d’unir nos efforts plutôt que de
revendiquer le leadership ? Pour l’intérêt des malades, en
premier lieu, bien sûr ; il n’est pas concevable actuellement
de discuter un traitement médicamenteux sans avoir
éliminé toutes les autres possibilités thérapeutiques ni,
à l’inverse, d’utiliser sans nuances le nouveau traitement
ou de l’ignorer. Il en va d’autre part de la crédibilité des
médecins vis-à-vis des institutions, des appels à projets et
des industriels. Tous peuvent reconnaître la spécificité et la
pluridisciplinarité particulière de ce cancer, mais n’arrivons
pas en ordre dispersé ! Les spécialités qui progressent
rapidement, et qui sont largement financées, telle l’onco-
hématologie, sont dotées de structures consensuelles. De
la conformité aux recommandations sur l’organisation
des soins en cancérologie dépendra bientôt l’autorisation
des établissements pour traiter des malades atteints
de cancer ; les malades atteints de CHC doivent donc
bénéficier des mêmes RCP avec respect du quorum, des
mêmes consultations d’annonce que les autres malades
atteints de cancer. Enfin, l’union des disciplines à tous les
niveaux, notamment national, est indispensable pour que
la recherche de transfert et les essais cliniques avancent
vite. Les autorités de santé et les industriels sont en train
de prendre conscience de l’importance et des enjeux de
ce cancer ; il serait incohérent et inefficace de répondre à
leurs sollicitations en ordre dispersé.
EN CONCLUSION, TROIS BANALITÉS RECOMMANDABLES
Les équipes hépato-gastroentérologiques, qui prennent
en charge de longue date la majorité des malades atteints
de CHC, doivent systématiquement prendre l’avis d’un
oncologue. Les équipes oncologiques, qui vont être de plus
en plus sollicitées pour ces malades, doivent intégrer dans
leurs discussions l’avis des équipes spécifiques : hépatologues,
chirurgiens, radiologues interventionnels, etc. La recherche
doit être initiée, discutée et menée par des équipes vraiment
multidisciplinaires. Vous avez dit rêveur ? n
Largeur 176 mm (La Lettre, Le Courrier)