A Mécanisme de l’insuffisance mitrale de la cardiomyopathie hypertrophique
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A B S T R A C T S Mécanisme de l’insuffisance mitrale de la cardiomyopathie hypertrophique Point du sujet. Le mouvement systolique antérieur de la valve mitrale (SAM) est responsable de l’obstruction intraventriculaire et de l’insuffisance mitrale (IM) de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH). L’importance de l’IM peut être cependant très variable pour un même degré de SAM. Des anomalies morphologiques des feuillets mitraux interviennent dans le SAM, mais on ne sait pas si ces anomalies peuvent influencer la sévérité de l’IM. But. Le but de cette étude a été de tester l’hypothèse selon laquelle l’IM serait favorisée par une longueur insuffisante de la valve mitrale postérieure (VMP) en comparaison de la valve mitrale antérieure (VMA), ainsi que par une mobilité réduite de la VMP empêchant la VMP de suivre la VMA lors du SAM. Patients et méthodes. Cette hypothèse a été testée d’une part in vitro sur un modèle de CMH, et d’autre part chez 23 patients explorés par échocardiogramme transœsophagien (ETO) peropératoire et ayant une CMH avec obstruction intraventriculaire gauche mais sans anomalie de structure de la valve mitrale (gradient intraventriculaire = 77 ± 29 mmHg). Résultats. In vitro, le degré de l’IM pour un SAM de même importance était plus sévère en cas de restriction de mobilité de la VMP. Ce résultat était confirmé in vivo chez les patients explorés par ETO. L’importance de l’IM, appréciée par la surface du jet régurgitant et par la largeur de la vena contracta, était inver- sement corrélée aux paramètres suivants : longueur du contact systolique entre les deux feuillets mitraux (r = – 0,89), longueur de la VMP (r = – 0,71) et mobilité de la VMP (r = – 0,79). Elle était directement corrélée au rapport des longueurs VMA/VMP (r = 0,77). En revanche, il n’existait pas de corrélation significative entre l’importance de l’IM et le gradient intraventriculaire gauche. Conclusion. Le SAM de la valve mitrale antérieure entraîne une IM d’autant plus importante que la VMP ne peut se déplacer antérieurement et participer au SAM. Cela se produit lorsque la VMP a une mobilité réduite et que sa longueur est trop courte en comparaison de la VMA, réduisant ou empêchant l’apposition systolique des deux feuillets mitraux lors du SAM, et pouvant entraîner l’apparition d’un hiatus entre les deux valves mitrales responsable d’une IM sévère. Dr B. Gallet, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil Mechanism of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy. Mismatch of posterior to anterior leaflet length and mobility. Schwammenthal E., Nakatani S., He S., Hopmeyer J., Sagie A., Weyman A.E., Lever H.M., Yoganathan A.P., Thomas J.D., Levine R.A. ● Circulation 1998 ; 98 : 856-65. Qualité de vie et devenir clinique des patients âgés traités par stimulation ventriculaire comparée à la stimulation double chambre En stimulation cardiaque, le mode VVIR est moins coûteux, et le mode DDDR est supposé être plus physiologique. L’étude PASE tente de répondre au débat existant entre ces deux modes de stimulation en termes de qualité de vie. Il s’agit d’une étude de 30 mois, en simple aveugle, randomisée, contrôlée, comparant le mode VVIR au mode DDDR chez 407 patients de plus de 65 ans dans 29 centres américains. Les patients recevaient un stimulateur cardiaque double chambre qui était programmé de façon randomisée soit en VVIR, soit en DDDR. La qualité de vie a augmenté significativement après l’implantation du stimulateur cardiaque (p < 0,001) mais, à la grande surprise des investigateurs, aucune différence n’a été retrouvée entre les deux modes de stimulation, qu’il s’agisse de la qualité de vie ou du devenir clinique. Cependant 53 patients assignés au groupe VVIR (26 %) ont été reprogrammés en DDDR en raison de symptômes liés à un syndrome de pacemaker. Seuls les patients ayant une dysfonction sinusale (et non ceux ayant un bloc auriculo-ventriculaire) ont eu une augmentation modérée de leur qualité de vie et de leurs symptômes, en mode DDDR comparé au mode de VVIR. Une tendance vers une significativité limite statistique, La Lettre du Cardiologue - n° 304 - décembre 1998 pour ce qui concerne les critères de jugement clinique (fibrillation auriculaire, AVC ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès), semblait favoriser le mode DDDR chez les patients ayant une dysfonction sinusale mais pas chez ceux ayant un bloc auriculo-ventriculaire complet. Conclusion. L’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif améliore la qualité de vie. Une amélioration de qualité de vie par la stimulation double chambre comparée à la stimulation ventriculaire simple n’a cependant été observée que chez les patients ayant une dysfonction sinusale. Dr J. Ollitrault, hôpital Saint-Joseph, Paris Quality of life and clinical outcomes in elderly partients treated with ventricular pacing as compared with dual chamber pacing. Lamas G.A., John Orav E.J., Stambler B.S., Ellenbogen K.A., Sgarbossa E.B., Stephen Huang S.K., Marinchak R.A., Mark Estes III N.A., Mitchell G.F., Lieberman E.H., Mangione C.M., Goldman L. for the Pacemaker Selection in the Elderly Investigators ● N Engl J Med 1998 ; 338 : 1097104. 23 A B S T R A C T S Valeur pronostique de l’écho-dobutamine après infarctus du myocarde fibrinolysé But. Le but de cette étude a été d’établir la prévalence et la valeur pronostique de l’ischémie et de la viabilité myocardiques détectées par écho-dobutamine réalisé précocement après un infarctus du myocarde fibrinolysé. Patients et méthodes. L’étude a porté sur 152 patients ayant eu un primo-infarctus fibrinolysé et ayant un échocardiogramme techniquement réalisable. L’écho-dobutamine a été réalisé après un délai moyen de 9 ± 5 jours sans complication majeure. Des effets secondaires conduisant à interrompre l’examen sont survenus dans 5 % des cas. Le suivi moyen a été de 15 ± 19 mois. Résultats. Une réponse ischémique a été observée chez 95 patients (62,5 %) constituant le groupe 1, intéressant la zone infarcie chez 91 patients, et correspondant alors dans 90 % des cas à une réponse biphasique. Une viabilité isolée a été observée chez 32 patients (21 %) constituant le groupe 2. Une absence de viabilité et d’ischémie a été observée chez 25 patients (16,5 %) constituant le groupe 3. Au cours du suivi, des événements majeurs de type décès ou infarctus sont survenus chez 10,5 % des patients ayant une ischémie (groupe 1), mais chez 0 % des patients des groupes 2 et 3. Un angor instable est survenu chez 43 % des patients ischémiques (groupe 1), contre 22 % des patients du groupe 2 et 20 % des patients du groupe 3. Une revascularisation coronaire a été réalisée chez 60 % des patients ischémiques (groupe 1), contre 16 % des patients du groupe 2 et 20 % des patients du groupe 3. La probabilité d’une évolution sans événe- ment cardiaque (décès, infarctus, angor instable, revascularisation) était plus faible chez les patients ischémiques (groupe 1) que chez ceux du groupe 2 (p < 0,0001) et du groupe 3 (p < 0,001). En analyse multivariée, l’étendue de l’ischémie et la survenue d’un angor lors de l’écho-dobutamine étaient les seuls facteurs prédictifs d’événements majeurs (décès ou infarctus). La valeur prédictive négative de l’écho-dobutamine pour la survenue d’événements majeurs était excellente (100 %), mais sa valeur prédictive positive n’était que de 9 %. Conclusion. Après infarctus fibrinolysé, la présence d’une ischémie mais non d’une viabilité est prédictive d’événements cardiaques ultérieurs. L’écho-dobutamine a une excellente valeur prédictive négative et permet de repérer les patients à faible risque après infarctus fibrinolysé. Dr B. Gallet, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil Prognostic value of myocardial viability and ischemia detected by dobutamine stress echocardiography early after acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Previtali M., Fetiveau R., Lanzarini L., Cavalotti C., Klersy C. ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 380-6. Infarctus du myocarde et fibrinolyse par t-PA : le plus tôt est le mieux Le délai de mise en route de la fibrinolyse après infarctus du myocarde (IDM) reste crucial. De juin 1994 à juillet 1996, 71 253 patients hospitalisés pour IDM aigu dans 1 474 centres américains ont reçu une fibrinolyse par t-PA : 39 % lors des deux premières heures d’évolution, 36 % entre 2,1 et 4 heures, 12 % entre 4,1 et 6 heures, et les 13 % restants ultérieurement. Il existe une relation claire entre la précocité du traitement et une diminution du risque de décès hospitalier. En revanche, il n’y a pas d’association démontrée entre le délai de mise en route de la fibrinolyse et les événements hospitaliers suivants : récidive d’IDM, ischémie myocardique, choc cardiogénique, accidents hémorragiques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques. L’incidence des arythmies ventriculaires soutenues diminue progressivement avec des délais plus importants de fibrinolyse (ces troubles du rythme correspondant probablement à une reperfusion coronaire précoce et à une viabilité myocardique préservée, obtenues d’autant plus facilement que le traitement a été précoce). 24 Conclusion Ces résultats multicentriques confirment l’intérêt d’une fibrinolyse la plus précoce possible lors d’un IDM aigu pour diminuer la mortalité hospitalière. Ils incitent à accroître les efforts d’organisation sanitaire pour donner le maximum de chances aux patients en réduisant les délais d’accès aux traitements de reperfusion (ici fibrinolyse par t-PA) lors de la phase aiguë d’un IDM. Si cette étude n’est pas randomisée et si ses conclusions ne concernent que le court terme (période hospitalière), sa force réside dans le nombre important de patients évalués. Dr C. Adams, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil Impact of time to treatment with tissue plasminogen activator on morbidity and mortality following acute myocardial infarction (the second National Registry of Myocardial Infarction). Goldberg R.J., Mooradd M., Gurwitz J.H., Rogers W.J., French W.J., Barron H.V., Gore J.M. ● Am J Cardiol 1998 ; 82 : 259-64. La Lettre du Cardiologue - n° 304 - décembre 1998 A B S T R A C T S C-réactive protéine, sérologies infectieuses : facteurs de risque coronarien ? Des travaux récents paraissent confirmer l’hypothèse d’un rôle des processus inflammatoires locaux et systémiques dans l’initiation et la progression de l’athérosclérose et de ses complications. Les auteurs ont recherché une association entre un marqueur inflammatoire, la C-réactive protéine (CRP), des séropositivités à trois agents infectieux : Chlamydia pneumoniae (CP), cytomégalovirus (CMV) et Helicobacter pylori (HP) d’une part, et l’existence d’une coronaropathie ou d’infarctus du myocarde (IDM) d’autre part. Des prélèvements sanguins ont été effectués chez 363 patients devant être coronarographiés (CRP et titres IgG correspondant aux trois agents pathogènes). La CRP est plus élevée pour les sujets ayant une coronaropathie (au moins une sténose coronaire > 60 %, 219 sujets), p = 0,004, et pour les sujets ayant un antécédent d’IDM (112 sujets, dont 71 IDM récents), p = 0,0002, par rapport aux groupes contrôles respectifs. Une séropositivité pour chacun des trois agents infectieux est présente pour une importante proportion de patients ayant une coronaropathie (58 % à 77 %) ou un antécédent d’IDM (54 % à 75 %) mais aussi en dehors de toute pathologie coronarienne ou d’IDM (respectivement, 46 % à 74 % et 50 % à 77 %). Cependant, si l’on considère les séropositivités couplées CP et HP, il existe alors une incidence plus élevée de lésions coronaires (odds-ratio = 2,6 ; p = 0,02) et d’IDM (odds-ratio = 2 ; p = 0,15) et des niveaux de CRP plus importants (1,07 mg/dl vs 0,53 mg/dl, p = 0,06) par rapport aux sujets négatifs pour ces deux sérologies. Conclusion La CRP est plus élevée en cas de lésion(s) coronaire(s) significative(s) (> 60 %) ou d’antécédents d’IDM, surtout récents (taux multiplié par plus de 2 et par 4 respectivement). Si des sérologies positives aux différents agents étudiés (CP, CMV, HP), prises isolément, sont fréquentes en présence ou en l’absence de coronaropathie, des séropositivités CP et HP couplées sont associées à une augmentation de fréquence des coronaropathies et antécédents d’IDM, ainsi qu’à des taux de CRP plus élevés. Cette étude nuance l’implication de certaines séropositivités très répandues et considérées isolément dans l’initiation et le développement de l’athérome coronaire, et leur responsabilité quant à l’existence d’un syndrome inflammatoire associé (élévation de la CRP). De nouveaux travaux semblent indispensables pour comprendre les tenants de l’inflammation, d’origine infectieuse ou non. Dr C. Adams, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil Evaluation of C-reactive protein, an inflammatory marker, and infectious serology as risk factors for coronary artery disease and myocardial infarction Anderson J.L., Carllquist J.F., Muhlestein J.B., Home B.D., Elmer S.P. ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 35-41. À lire Réanimation du sujet en état de mort encéphalique en vue de prélèvements d’organes Conférence d’experts organisée par la Société française d’anesthésie et de réanimation en collaboration avec l’Établissement français des greffes et la Société française de transplantation. “Songer au diagnostic de mort encéphalique (...), c’est admettre que, si ce diagnostic peut être affirmé, ce sera au prix d’arguments médicaux incontestables, mais ayant aussi valeur réglementaire, car La Lettre du Cardiologue - n° 304 - décembre 1998 chacun sait que derrière ce diagnostic se dessine une entreprise thérapeutique considérable, la greffe d’organes. Affirmer le diagnostic de mort encéphalique (...), c’est s’engager dans un projet thérapeutique d’un genre spécial, consistant à s’assurer pendant quelques heures le maintien délicat de la viabilité des organes du corps d’une personne décédée, pour le bien de malades lointains et qui resteront des inconnus. Chacun sait qu’il est très malaisé pour un médecin de lier dans son esprit cet espoir à distance et cet échec si proche. Assurer la viabilité des organes (...), c’est lutter contre le temps, tout en conduisant un dialogue serein avec la famille du défunt, et en affrontant le tumulte qu’est l’organisation du prélèvement des organes. Chacun sait le courage qu’il faut alors pour ne pas se détourner du dialogue, pour ne pas se réfugier dans le silence, et pour travailler contre la mort alors qu’elle a déjà fait son œuvre. Les auteurs de cet ouvrage ont su rassembler leurs compétences et, en soulignant les difficultés et les exigences de cette entreprise, rendent la voie plus facile.” Ainsi s’exprime D. Houssin, directeur général de l’Établissement français des greffes, en préface à cet intéressant ouvrage qui fait le point sur un sujet particulièrement délicat. Éditions scientifiques et médicales Elsevier, 23, rue Linois, 75724 Paris Cedex 15. 25 A B S T R A C T S Pentoxifylline et performances du ventricule gauche dans les cardiomyopathies dilatées : une nouvelle thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque ? Depuis plusieurs années, les cytokines, et notamment le tumor necrosis factor (TNF) alpha, ont été mises en évidence dans l’insuffisance cardiaque et corrélées à sa sévérité et à ses symptômes. La pentoxifylline diminue, aussi bien in vitro qu’in vivo, la production de TNF alpha. Même si elle est utilisée depuis plus de vingt ans dans les artériopathies périphériques, elle n’avait pas été étudiée dans l’insuffisance cardiaque. Cette étude monocentrique, prospective et randomisée a étudié les effets de la pentoxifylline sur la fonction ventriculaire gauche dans les cardiomyopathies dilatées. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau I. Tous les patients recevaient un traitement associant digoxine, diurétiques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion depuis au moins quatre mois. Ils ont été randomisés entre pentoxifylline 400 mg/j et placebo pendant une période de six mois. Il est à noter que tous les patients étaient des Noirs sud-africains. À six mois, dans le groupe pentoxifylline, il était noté une amélioration significative de la classe NYHA, de la fraction d’éjection, et un allongement du temps de décélération de l’onde mitrale E. Le taux de TNF alpha était significativement plus important chez les patients de l’étude que chez les patients témoins (9,45 ± 8,7 vs 1,44 ± 1,3, p = 0,0002) et, était, à six mois, significativement plus bas dans le groupe pentoxifylline que dans le groupe placebo (p = 0,001) (tableau II). Tableau II. Évolution des principaux paramètres avant et à six mois. Placebo Avant 6 mois Classe NYHA II III ou IV FC DTD VG DTS VG FE Âge (ans) Hommes Classe NYHA II/III DTD VG (mm) FE (%) 55,7 ± 12,0 12 4/10 66 ± 7 25,2 ± 9,0 10 4 70 (10) 64 (9) 54 (8) 26,8 (11) 4 10 76 (11) 64 (6) 56 (6) 22,3 (9) 14 0 77 (10) 61 (8) 49 (10) 38,7 (15) p 0,01 < 0,01 0,02 0,44 0,36 0,04 FC : fréquence cardiaque en battements/min ; DTD VG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche en mm ; DTS VG : diamètre télésystolique du ventricule gauche en mm ; FE : fraction d’éjection ; entre parenthèses : déviation standard. Le TNF alpha a des effets cardiotoxiques via l’apoptose et les lésions myocardiques. Les effets bénéfiques exercés par le biais des cytokines proviendraient plutôt de thérapeutiques agissant sur la production de TNF alpha que par une neutralisation des cytokines, ce qui est le cas de la pentoxifylline. Conclusion. La pentoxifylline est connue depuis plusieurs décennies, et cette étude vient relancer son intérêt. Bien évidemment, cette étude, effectuée sur un petit échantillon (28 patients) de sujets de race noire, ne permet pas d’apprécier pleinement sa place dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Il faudra pour cela attendre d’autres études. Dr Ph. Duc, service cardiologie, Hôpital Bichat, Paris Tableau I. Caractéristiques des patients. Placebo (n = 14) 4 10 75 (9) 65 (7) 55 (7) 26,1 (9,0) Pentoxifylline Avant 6 mois Pentoxifylline (n = 14) 49,1 ± 8,0 7 4/10 64 ± 6 22,3 ± 9,0 DTD VG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche ; FE : fraction d’éjection. Randomised investigation of the effects of pentoxifylline on left ventricular performance in idiopathic dilated cardiomyopathy. Sliwa K., Skudicky D., Candy G., Wisenbaugh T., Sareli P. ● Lancet 1998 ; 351 : 1091-3. À lire Les urgences cardiovasculaires Cet important ouvrage de plus de 700 pages est coordonné par le Pr Ph. G. Steg, du service de cardiologie de l’hôpital Bichat, spécialiste de la prise en charge des urgences cardiovasculaires. Il dirige une équipe d’une cinquantaine d’auteurs francophones, tous experts dans le domaine traité. 26 Sont étudiées successivement les techniques de réanimation et d’urgence ; les stratégies diagnostiques et thérapeutiques adaptées aux situations cliniques les plus fréquemment rencontrées ; les urgences coronaires, rythmologiques, valvulaires, hypertensives, et enfin vasculaires. La rédaction toujours didactique, la richesse des tableaux et des arbres de décision, le choix pertinent de l’iconographie font de ce livre un outil indispensable à la pratique cardiologique quotidienne, qu’elle soit de ville ou hospitalière. Flammarion Médecine Science, 4, rue CasimirDelavigne, 75006 Paris. La Lettre du Cardiologue - n° 304 - décembre 1998 A B S T R A C T S Une molécule anti-lipase pancréatique dans le traitement de l’obésité et des facteurs de risque associés La fréquence de l’obésité est en augmentation dans la plupart des pays occidentaux et dans certains pays en voie de développement. Malgré l’effort de recherche consenti, le traitement de l’obésité reste décevant. Jusqu’à présent, l’approche pharmacologique consistait principalement en l’administration de médicaments anorexigènes, qu’ils aient une action centrale ou digestive (substances dites de ballast). Ces substances venaient en complément de l’approche diététique, dont on connaît les difficultés de suivi par les patients. Par ailleurs, le rôle des apports lipidiques dans la genèse du surpoids [indice de masse corporelle (poids/taille2) entre 25 et 30 kg/(m)2], de l’obésité [30 kg/(m)2] et des complications associées à l’obésité rendait attractive la recherche de substances visant à s’opposer à l’absorption digestive des matières grasses alimentaires. L’étude multicentrique de Sjöström et coll., pilotée par les Laboratoires Hoffman La Roche, a porté sur deux groupes de 340 patients obèses [IMC entre 28 et 47 kg/(m)2] traités en double insu pendant deux ans soit par un inhibiteur de la lipase pancréatique (orlistat : 40 mg aux trois repas), soit par placebo. Les patients suivirent la première année un régime hypocalorique calculé sur la base de leurs besoins énergétiques estimés, auxquels étaient soustraites 600 kcal/j. Le modèle diététique remis comprenait 30 % de lipides (à titre indicatif, 30 % de 1 700 kcal/j font 57 g/j de lipides). La deuxième année, les patients suivirent un régime dit “de maintenance” (apports proches des besoins énergétiques). Toujours en double insu, ceux qui avaient reçu le placebo prirent soit de l’orlistat, soit du placebo, et ceux qui avaient reçu l’orlistat prirent soit de l’orlistat, soit du placebo (quatre groupes et deux types de traitement). On fit à chacun un bilan comportant pression artérielle, glycémie et insulinémie, cholestérol total et HDL, triglycérides. Initialement, les patients pesaient en moyenne 100 kg [IMC : 36 kg/(m)2]. Il s’agissait de femmes dans 83 % des cas. À un an, les patients traités par l’association régime et orlistat avaient perdu en moyenne 10,3 kg (soit 10 % de leur poids ini- tial), contre 6,1 kg (6 %) dans le groupe régime plus placebo (p < 0,001). Les effets secondaires sous orlistat étaient ceux que l’on attendait : selles plus liquides (13 % des cas), jugées grasses (30 %) ou huileuses (20 %), et surtout selles urgentes dans 10 % des cas. À la fin de la deuxième année, sous régime “de maintenance”, les patients mis à l’orlistat perdirent 0,9 kg supplémentaire, tandis que ceux poursuivant le placebo reprirent 2,5 kg. Les patients qui étaient sous orlistat et y restèrent la deuxième année avaient repris, à la fin de la deuxième année, 2,2 kg, tandis que ceux qui étaient mis sous placebo avaient repris 4,6 kg (soit 2,4 kg de différence entre les deux groupes). Dans le groupe orlistat, la première année, le cholestérol total diminua légèrement (5,39 à 5,31 mmol/l) et le cholestérol HDL augmenta un peu (1,15 à 1,25 mmol/l). Ces variables étaient inchangées dans le groupe placebo. Que peut-on dégager de cette étude ? Que le traitement par orlistat a un effet statistiquement significatif, sur la perte de poids comme sur les lipides sanguins (HDL cholestérol). Que cet effet, comme d’ailleurs celui des anorexigènes, n’est pas cliniquement très signifiant. Que les patients sous orlistat (et régime) perdent du poids doucement, au rythme de moins de 1 kg par mois. Que la deuxième année, les choses se dégradent un peu. Que, lorsqu’on commence l’orlistat, il n’est pas facile de l’arrêter, puisque l’on regrossit ! Qu’enfin, tout a un prix : il est ici, pour 120 mg/j, d’environ 600 F/mois. Dr D. Rigaud, unité de nutrition, hôpital Bichat, Paris Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Sjöström L., Rissanen A., Andersen T., Boldrin M., Golay A., Kempf M. ● Lancet 1998 ; 352 : 167-73. Les articles publiés dans “La Lettre du Cardiologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. © mai1983 - EDIMARK S.A. Imprimé en France - Differdange S.A. - 95110 Sannois Dépôt légal 4e trimestre 1998 28 La Lettre du Cardiologue - n° 304 - décembre 1998
