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Le Courrier des addictions (3), n° 3, juillet/août/septembre 2001
Alors que la prise en charge du
toxicomane ne saurait se réduire
à la “cure de désintoxication”, le
sevrage constitue une étape clé
pour les usagers de drogue dési-
rant l’abstinence. En France, la
loi du 31 décembre 1970 permet
le sevrage anonyme et gratuit des
personnes usant de façon illicite
de substances classées comme
stupéfiants. Hormis en ambula-
toire (1, 2), le sevrage peut être
réalisé en milieu hospitalier : en
psychiatrie mais également dans
les services de médecine interne
(3, 4). Les principales publica-
tions dans ce domaine concernent
essentiellement les techniques de
sevrage : la description du traite-
ment médicamenteux selon le
type de sevrage à effectuer (5),
l’utilisation ou non d’agoniste
opiacé (6, 7), l’utilisation de la
naltrexone pour un sevrage rapi-
de sous anesthésie générale (8).
D’autres publications axent da-
vantage leur réflexion sur l’intérêt
d’un contrat de sevrage entre
l’équipe soignante et le toxicoma-
ne, afin de cadrer l’hospitalisation
(9), ou sur la prise en compte des
aspects psychologiques du toxico-
mane et de la relation soignants-
patients (10). Les publications sur
l’ensemble des modalités de l’or-
ganisation du sevrage des
consommateurs d’opiacés, sans
recours à des opiacés de substitu-
tion, sont rares.
Deux publications françaises ont
apporté des informations sur les
conditions de l’hospitalisation en
insistant sur la possibilité d’effec-
tuer des sevrages en médecine
interne (3, 4), à partir d’un petit
nombre de patients hospitalisés.
La spécificité de notre étude est
d’exposer l’ensemble de la prise
en charge du toxicomane durant
son hospitalisation pour sevrage
et d’apporter des données chif-
frées à partir d’une expérience de
dix années d’hospitalisation pour
sevrage en médecine interne,
sans l’utilisation d’opiacé de sub-
stitution. Ainsi, nous préciserons
les conditions et les modalités du
sevrage, nous décrirons les carac-
téristiques socio-démographi-
ques, les types de produits
consommés, leur mode d’admi-
nistration, le nombre de cures de
sevrage antérieures, le respect du
contrat de sevrage, la prévalence
des infections VIH et VHC ainsi
que les comportements à risque
au regard de ces virus chez les
sujets hospitalisés pour sevrage.
Méthodologie
•Population
Il s’agissait de toxicomanes aux
opiacés hospitalisés pour sevra-
ge. Les conditions d’hospitalisa-
tion étaient les suivantes : être
âgé de plus de 18 ans, avoir fait
volontairement une demande de
sevrage, être déjà engagé dans un
processus de soins et avoir orga-
nisé la période de post-sevrage :
postcure, famille d’accueil, suivi
psychothérapeutique et éduca-
tif... Les critères de non-admis-
sion concernaient les sujets pré-
sentant des troubles psychia-
triques sévères, les toxicomanes
encein-tes, le refus des termes du
contrat de sevrage, une dépen-
dance principale à l’alcool et aux
benzodiazépines.
• Recueil des données
Le recueil des informations a été
effectué en consultation de pré-
admission sur un questionnaire
standardisé à réponses fermées
par un médecin ou une psycho-
logue. Des données socio-démo-
graphiques, des informations sur
l’âge du début de la prise d’opia-
cés, la durée de la toxicomanie, la
nature et le mode d’administra-
tion du ou des produits consom-
més, l’échange du matériel d’in-
jection, l’utilisation du préservatif
et les statuts VIH et VHC décla-
rés ont été recueillies.
Entre janvier 1987 et décembre
1997, 744 toxicomanes ont été
hospitalisés. Quatorze d’entre
eux ont été exclus de notre travail
en raison d’une hospitalisation
pour sevrage partiel (n = 9) ou
pour sevrage d’un produit de sub-
stitution avant de bénéficier d’un
autre produit de substitution (n =
5). L’étude porte donc sur 730
sujets hospitalisés pour sevrage
aux opiacés.
• Définition des variables
Ont été considérés comme toxi-
comanes tous consommateurs
d’opiacés : héroïne, codéine, sul-
fate de morphine, buprénorphine
haut dosage et de produits licites
détournés de leur usage habituel
entraînant une dépendance et per-
turbant leur vie sociale et rela-
tionnelle.
Ont été considérés comme
dépendants à l’alcool, les toxico-
manes dont la consommation
d’alcool apparaissait secondaire
par rapport à la consommation
d’opiacés et ne constituait pas
l’objectif principal du sevrage.
Ont été définis comme polytoxico-
manes, les sujets consommant de
façon régulière au moins deux pro-
duits illicites (hors cannabis) ou un
produit illicite et un produit licite
détourné de son usage habituel.
L’échange du matériel d’injection
a été défini par le prêt et/ou l’em-
prunt du matériel d’injection et
de préparation (cuillère, coton...).
Nous entendons par contrat res-
pecté le fait que le patient ait été
hospitalisé sur la durée prévue en
respectant les termes du contrat.
Un contrat non respecté était dé-
fini par un départ prématuré, vo-
lontaire ou non, de l’hôpital.
• Analyse statistique
L’analyse statistique a fait appel
aux techniques habituelles de
statistique descriptive (moyenne,
écart-type, extrêmes, fréquen-
ces). Les calculs ont été effec-
tués avec le logiciel Access
(Access for Windows. version
3.0, 1995).
* Maître de conférences en psycho-
pathologie, service de médecine
interne, CHU Cochin-Port-Royal,
université René-Descartes. Paris V.
** PU-PH, chef de service médecine
interne, président de la Société
française d’addictologie, CHU
Cochin-Port-Royal, université René-
Descartes, Paris V.
*** Psychologue clinicienne CHU
Cochin-Port-Royal, université René-
Descartes, Paris V.
**** PU-PH, médecine interne,
CHU Cochin-Port-Royal, université
René-Descartes, Paris V.
Le sevrage des toxicomanes aux
opiacés en médecine interne
Déroulement et résultats sur dix années
concernant 730 sujets : 1987-1997
I.Varescon*, B. Christophorov**, E. Madariaga***,
A. Boissonnas****
L’objectif de cet article est de présenter les diffé-
rentes étapes du sevrage aux opiacés en médecine
interne, à savoir : la demande de rendez-vous, l’en-
tretien de préadmission, l’hospitalisation et la sortie.
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Results of opioid
detoxification in a
primary setting ?
I. Varescon, B. Christophorov,
E. Madariaga, A. Boissonnas
Between 1987 and 1997,
730 drug addicts were admit-
ted into a medical unit, where
three beds were available for
them. This experience is
reported to prove that hospi-
talisation of opiate addicts is
useful. This article describes
the differents stages of an
inpatient withdrawal pro-
gramme for opiate addicts :
the first interview to evaluate
the motivations to withdrawal,
the treatment, the beginning
and the end of the withdrawal
in Internal Medicine.
Key words : Drug addicts ;
Withdrawal ; Opiate.

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Modalités de sevrage
Une unité d’accueil pour le sevra-
ge des toxicomanes en médecine
interne existe depuis 1987. La
structure d’accueil de cette unité
a évolué dans le temps : de 1987
à 1990, un des dix-neuf lits de
l’unité pouvait être attribué à une
cure de sevrage, en fonction des
demandes. Il s’agissait d’un lit en
chambre individuelle munie de
toilettes et d’un lavabo. Depuis
1990, trois lits sur quinze ont été
individualisés et plus particulière-
ment réservés au sevrage des
toxicomanes. Les lits destinés au
sevrage des toxicomanes et ceux
destinés à l’accueil d’autres
malades en médecine interne se
situent dans le même lieu géogra-
phique. L’équipe médico-sociale
est la même pour les toxicomanes
et les autres patients. Confor-
mément à la loi de 1970, l’hospi-
talisation peut être anonyme. Le
sevrage se déroule en quatre
étapes : la demande de rendez-
vous de consultation de préad-
mission, l’entretien de préadmis-
sion, l’hospitalisation, la sortie.
•Demande de rendez-vous de
consultation de préadmission
Le toxicomane téléphone pour
formuler sa demande de sevrage.
Lors de cet appel, une secrétaire,
spécialement formée, expose les
conditions d’hospitalisation et la
nécessité d’une consultation de
préadmission. Si la demande de
sevrage du toxicomane paraît
claire, motivée, construite, un
rendez-vous d’entretien de pré-
admission lui est fixé dans un
délai de 5 à 15 jours. Les infor-
mations concernent l’identité du
demandeur, le parcours toxico-
maniaque, l’orientation à la sor-
tie, la date de l’appel, le jour et
l’heure de la sortie.
• L’entretien de préadmission
L’entretien a lieu une fois par
semaine en présence d’un méde-
cin interniste, d’une psychologue,
d’un cadre infirmier et d’une
secrétaire. La durée de l’entretien
est de 45 à 90 minutes environ. Il
se déroule à la polyclinique de
l’hôpital au même titre que les
autres consultations de médecine.
Tout retard supérieur à 30
minutes conduit à l’annulation de
l’entretien et à la proposition d’un
nouveau rendez-vous. Le patient
peut venir seul ou accompagné
par un membre de sa famille ou
un travailleur social. Les objectifs
de cet entretien sont d’amener le
sujet à retracer les grands événe-
ments de sa vie, à décrire son
environnement familial, social et
professionnel, à parler de son his-
toire toxicomaniaque : la pre-
mière drogue utilisée, le(s)
type(s) de produit(s) utilisé(s) au
moment du rendez-vous, sa
consommation journalière, le
mode d’administration du pro-
duit, les comportements à risque
au regard du VIH et du VHC.
L’équipe invite le toxicomane à
s’exprimer sur les raisons de sa
demande de sevrage et de ses
projets de post-sevrage. Les in-
formations obtenues permettent
d’évaluer la motivation des sujets
pour un sevrage en milieu hospi-
talier, de repérer les signes cli-
niques révélateurs de leur person-
nalité et d’établir un traitement
médicamenteux adapté à chaque
patient. Le sujet est informé que
c’est dans une chambre indivi-
duelle, équipée d’une douche,
d’un lavabo, de toilettes, d’un
fauteuil, d’une table, d’une chaise,
d’une télévision, qu’il sera
accueilli. Quelques ouvrages et
bandes dessinées ainsi que du
matériel d’activités physiques
sont mis à sa disposition. Au
terme de cette rencontre, les
conditions de l’hospitalisation
sont exposées, notamment la
teneur du contrat. Les différents
points du contrat de sevrage for-
ment un document écrit qui est
remis au patient. Le contrat
d’hospitalisation pour sevrage
précise la durée, la date et l’heure
de l’hospitalisation, ainsi que la
date et l’heure de la sortie. Le
contrat rappelle que l’hospitalisa-
tion peut être anonyme si le sujet
le souhaite. Il insiste sur les inter-
dictions : ne pas sortir de la
chambre, ne pas recevoir de
visite de la famille ou d’amis,
n’émettre ou ne recevoir aucune
lettre ni aucun message télépho-
nique, aucune négociation du
traitement médicamenteux n’est
autorisée.
Il précise qu’une identification
systématique des intervenants
externes – médecins, psychothé-
rapeutes, éducateurs, assistante
sociale – autorisés à rendre visite
au sujet sera faite. Il indique les
affaires personnelles que le
patient doit apporter durant l’hos-
pitalisation (vêtements, objets de
toilette, cigarettes, boissons et ali-
ments en paquets fermés, poste
de radio...). Enfin, le contrat pré-
cise que l’inventaire des affaires
autorisées sera réalisé par le cadre
infirmier à l’arrivée dans le servi-
ce. À la suite de la consultation,
les personnes accompagnant le
patient, lorsque c’est le cas,
seront informées des décisions ou
des orientations prises si le toxi-
comane le souhaite.
• L’hospitalisation
Le patient toxicomane est
accueilli par le cadre infirmier,
présenté à l’ensemble du per-
sonnel soignant avant d’être
conduit à sa chambre. Si le
toxicomane est accompagné,
aucune personne n’est autori-
sée à entrer dans sa chambre
d’hospitalisation. En cas de
retard de plus d’une heure,
l’hospitalisation est différée au
lendemain. À son arrivée, ses
affaires personnelles, non
nécessaires à son hospitalisa-
tion, sont déposées dans un pla-
card situé en dehors de la
chambre. Ce placard est fermé
à clé, laquelle est disponible 24
heures sur 24 auprès de l’équi-
pe soignante. L’hospitalisa-tion
dure de 8 à 10 jours selon le
type de sevrage à effectuer : 8
jours pour le sevrage de l’héroï-
ne, 10 jours pour le sevrage de
la codéine, du sulfate de mor-
phine, de la buprénorphine haut
dosage et dans le cas d’une
polytoxicomanie associant le
plus souvent des opiacés, des
benzodiazépines et de l’alcool.
Le patient reçoit un traitement
médicamenteux qui a évolué
avec le temps variable selon le
type d’opiacés et la durée de
l’hospitalisation.
Globalement, il est composé
d’antalgiques, d’anxiolytiques,
d’hypnotiques, d’alpha 2 ago-
nistes adrénergiques. En cas de
sevrage d’une polytoxicomanie,
les traitements médicamenteux
varient selon les produits
consommés. La prise des médi-
caments se fait à heure régulière.
Comme pour les autres patients
hospitalisés dans le service,
l’équipe médicale rend chaque
jour visite au sujet ; il reçoit éga-
lement la visite des infirmières,
pour la distribution des médica-
ments, et des aides-soignants,
pour la distribution des repas.
Dans le cadre d’un soutien psy-
chologique, chaque jour le sujet
peut rencontrer une psychologue,
un masseur-kinésithérapeute, une
diététicienne afin d’évaluer les
consommations alimentaires et
réajuster les menus en fonction
des préférences individuelles.
Des professionnels extra-hospita-
liers, spécialisés en toxicomanie,
qui suivaient le toxicomane avant
son sevrage, peuvent rendre visi-
te au patient après avoir été préa-
lablement identifiés par l’équipe
soignante présente. En cas de
problèmes somatiques intercur-
rents, si le trouble est jugé grave,
il a priorité sur le sevrage, qui est
donc interrompu, voire reporté, et
le patient est traité sous substitu-
tion. Dans le cas où le problème
somatique ne gêne pas le déroule-
ment du sevrage, il est traité
simultanément. Si un examen
complémentaire impose la sortie
de la chambre, le patient est
accompagné par un étudiant en
médecine ou un infirmier à cet
examen.
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• La sortie
À la date et à l’heure fixées,
après restitution des objets per-
sonnels, le patient quitte le ser-
vice pour se rendre directement
à l’endroit prévu avant son
admission. Selon les cas, il est
attendu par sa famille ou son
éducateur. Aucune prescription
médicale liée à la toxicomanie
n’est délivrée au patient, sauf si
un traitement antidépresseur a
été instauré ou si un traitement
préventif de comitialité est esti-
mé nécessaire.
Résultats
La majorité des 730 patients hos-
pitalisés dans le service de méde-
cine pour un sevrage aux opiacés
étaient des hommes (68 %), pour
la plupart de nationalité fran-
çaise. Plus de la moitié des toxi-
comanes étaient célibataires, sans
activité professionnelle, âgés en
moyenne de 29 ans (± 4,7). Nous
avons constaté une augmentation
de l’âge moyen au moment de
l’hospitalisation qui était de
27,5 ans entre 1987 et 1993 ver-
sus 30,6 ans de 1994 à 1997.
Cette augmentation pouvait être
due à un recours à d’autres moda-
lités de traitement (substitution)
avant de tenter un sevrage. En ce
qui concerne la toxicomanie des
patients hospitalisés pour se-
vrage, l’âge moyen du début de la
consommation d’opiacés était de
20 ans (± 4,5). L’héroïne restait le
produit le plus fréquemment utili-
sé (80,6 %). La moitié des sujets
présentaient une polytoxicoma-
nie. Ces résultats vont dans le
sens des études publiées (11, 12).
À partir de 1994, nous avons
constaté une baisse de 22,5 % de
la consommation de codéine, de
16 % de la consommation de
cocaïne et de 6,5 % de celle de
buprénorphine haut dosage. Cette
baisse semblait due, en partie, à
l’apparition des produits de sub-
stitution. De 1987 à 1993, les
toxicomanes hospitalisés utili-
saient préférentiellement la voie
intraveineuse comme mode d’ad-
ministration du produit (82,2 %).
À partir de 1994, nous avons
constaté une diminution du
nombre de patients ayant recours
à l’injection intraveineuse, soit
60,8 % d’entre eux. Ce change-
ment dans le mode d’administra-
tion du produit semblait être une
des conséquences des campagnes
de prévention du VIH. Soixante
pour cent des sujets avaient déjà
effectué au moins une cure de
sevrage en milieu hospitalier
avant leur hospitalisation dans le
service. Le nombre moyen de
cure était de 1,9 (± 1,95). Moins
de 14 % des patients hospitalisés
avaient rompu leur contrat de
sevrage : parmi eux, 92,1 %
étaient partis de leur propre gré,
7,9 % avaient été renvoyés par un
médecin en raison de leur com-
portement incompatible avec le
bon fonctionnement du service.
Nous constatons que le nombre
de ruptures de contrat de sevrage
était plus élevé vers la fin du
séjour à l’hôpital, quelle que soit
la durée d’hospitalisation (7 ou
10 jours). L’angoisse de la sortie,
la peur de l’inconnu (13), la
crainte de vivre sans la drogue
semblent favoriser la rupture du
contrat de sevrage.
Parmi les 730 patients hospita-
lisés pour sevrage, 23,7 %
étaient séropositifs vis-à-vis du
VIH. À partir de 1994, nous
avons cons-taté une baisse de la
sérologie VIH chez les patients
hospitalisés pour sevrage de
17,9 % alors qu’elle était de
28,7 % entre 1987 et 1993. La
séropositivité VHC concernait
50,8 % des patients entre 1987
et 1993 et 55,3 % des toxico-
manes hospitalisés entre 1994
et 1997. En termes de compor-
tements à risque au regard du
VIH et du VHC, les sujets
déclaraient échanger moins
leur matériel d’injection :
15,3 % versus 26,3 % entre
1987 et 1993, utiliser systéma-
tiquement des préservatifs :
69 % contre 24,8 % entre 1987
et 1993.
Conclusion
Plus de dix années de rencontres
avec les toxicomanes désirant
arrêter leur consommation de
produit(s) nous ont amenés à
repérer quelques conditions né-
cessaires au bon déroulement de
la cure de sevrage : être vigilant
quant à la motivation personnelle
du toxicomane, ce qui exclut les
demandes pressantes effectuées
par la famille ou le médecin trai-
tant sans l’adhésion du patient ;
s’assurer qu’un programme cohé-
rent est établi, afin de définir
toutes les étapes de la prise en
charge du patient et notamment le
devenir du toxicomane dans l’im-
médiat post-sevrage ; établir un
contrat entre l’institution et le
patient, dont le contenu doit être
connu de l’ensemble du person-
nel soignant. L’hôpital reste un
lieu de soins pour le soma et la
psyché, mais c’est aussi un lieu de
prévention. Ainsi, l’importance
d’une équipe pluridisciplinaire,
cohérente, travaillant en réseau,
n’est plus à démontrer. Le sevrage
est et reste une possibilité d’aide
au toxicomane parmi d’autres.
Actuellement, le toxicomane qui
souhaite se sevrer formule un
véritable choix parmi les diffé-
rentes modalités de prise en char-
ge qui lui sont proposées (substi-
tution). Le sevrage n’est plus seu-
lement significatif d’abstinence
de tout produit. Certains toxico-
manes consultent à l’hôpital en
vue d’effectuer un sevrage partiel
dans le but, par exemple, de
maintenir un produit de substitu-
tion mais d’arrêter leur consom-
mation de benzodiazépines...
Ainsi, notre devoir en tant que
professionnels est de nous adap-
ter aux nouvelles formes de toxi-
comanie, aux nouvelles demandes
des toxicomanes qui consultent
en médecine interne. Prendre en
considération la singularité de la
demande afin de proposer l’aide
la mieux adaptée au toxicomane
paraît essentiel, et c’est ainsi que
la voie thérapeutique proposée
aura le plus de chance de réussir.
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