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q
éthi u e et
addi c t i on
Psychiatrie/addiction :
intérêt des doubles diagnostics ?
L’éthique entre savoir et faire
Philippe Dupain*
Dans le cadre des addictions, aussi bien la littérature que
notre pratique clinique au sein de l’Écimud Saint-Antoine, nous
confrontent à ce que l’on nomme désormais les doubles
diagnostics. Pour les auteurs anglo-saxons, le double diagnostic
est l’existence d’un trouble mental associé à un trouble du
contrôle (Axe I, DSM IV).
Plusieurs études soulignent l’importance
de cette comorbidité où les troubles se renforcent mutuellement ou bien ont des évolutions parallèles. Les sujets qui présentent
un double diagnostic ont des troubles plus
sévères, ils ont des difficultés plus importantes sur le plan affectif, social et économique. Cette comorbidité prédit un mauvais résultat thérapeutique, plus de réhospitalisations, une mauvaise observance,
l’augmentation des neuroleptiques, l’aggravation des troubles mentaux et une mauvaise réinsertion. Chez les schizophrènes,
l’addiction accroît le passage à l’acte (violence, suicide).
Dans notre expérience à l’Écimud, cette
comorbidité reste élevée (86 %), les
troubles anxieux représentent 25 %, les
* Écimud, CHU Saint-Antoine, Paris.
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La naltrexone évite bien les rechutes
alcooliques
troubles dépressifs : 15,3 % et les troubles
psychotiques : 15,3 %. À côté, il existe une
forte prévalence des troubles de la personnalité (31,4 %). Il reste encore à effectuer
des études de prévalence avec des outils
structurés (Mini DSM IV, SCID, SCID-PD)
afin de proposer des soins au plus près du
patient.
À partir de ce constat, doit-on privilégier
des structures de prise en charge adaptées
(sur le modèle des Addiction Treatment
Unit) ou considérer l’addiction comme
l’épiphénomène d’un trouble psychologique sous-jacent ? Méthode d’automédication chez un sujet vulnérable ou choix
identitaire à travers un produit. Ici, se pose
un conflit éthique, le patient est-il le
meilleur juge du soin qui lui est proposé ?
Si la conception paternaliste repose sur la
bienfaisance. Le soignant fait des choix
pour le bien du malade, cette conception est
un moyen permettant d’obtenir le bien pour
le plus grand nombre. La substitution se
Dans cet essai clinique randomisé, contrôlé, 55 patients alcoolodépendants traités en ambulatoire prenaient de la naltrexone (50 mg
par jour) et 56 un placebo. L’étude devait durer douze semaines, pendant lesquelles tous les patients bénéficiaient d’une séance d’accompagnement psychosocial et éducatif hebdomadaire de groupe. L’état
de chacun était également évalué chaque semaine. Quarante de ces
patients n’ont pas été jusqu’au bout des douze semaines : 17 dans le
base sur ce principe dans la prévention du
VIH et du VHC, l’accès aux soins ou la
diminution de la délinquance. À côté, la
conception de l’autonomie est fondée sur le
principe de liberté où le soignant informe
le malade qui fait des choix pour lui-même.
L’autonomie est le but à atteindre si l’on
veut être juste pour l’autre.
Le caractère de l’addiction semble en
contradiction avec cette conception de l’autonomie, c’est une maladie chronique primaire où l’exposition à la drogue est seulement un facteur étiologique de son développement. L’addiction se manifeste par
des conduites comme la perte de contrôle
de l’usage, le craving et l’usage compulsif
malgré des conséquences physiques, mentales et sociales négatives. Le déni des
troubles étant un facteur aggravant.
Si l’éthique clinique est une action de soin
accomplie dans le souci de soi, le souci
d’autrui et de chacun ; le soin pour le sujet
dépendant repose sur la notion de contrat
“social” où sa maladie doit être reconnue
comme une résistance au changement. Cela
met en cause à la fois le secret professionnel dans le travail de réseau avec les associations, les contre-attitudes des soignants
où la toxicomanie reste une maladie “sociale”, mais aussi la gratuité des soins (substitution, consultations, sevrages) qui peut
entraver tout travail psychique.
Pour Freud, la cocaïne représentait un
“brise souci”, aujourd’hui on tend à penser
que l’addiction se rapproche plus des
troubles obsessionnels-compulsifs et des
troubles de l’humeur que de la solution à un
malaise social uniquement. Une éthique du
soin ne peut faire l’économie d’un diagnostic psychopathologique propre au cas, la
médecine relève plus d’une obligation de
moyens que de résultats.
groupe sous naltrexone et 23 dans celui sous
placebo. Parmi les sujets sous naltrexone, un
petit nombre seulement ont rechuté, et parmi
tous ceux qui ont été jusqu’à la fin de l’essai clinique, le médicament, par ailleurs bien toléré, avait vraiment réduit la
consommation d’alcool. Ces résultats tendent à prouver que la naltrexone est efficace dans la prévention des rechutes, dans le cadre
d’une prise en charge psychosociale limitée dans le temps. Il faudrait
en contrôler l’efficacité à plus long terme.
– Morris PLP et al. (Southport,Australie) Addiction 2001 ; 96 : 1565-73.
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