Métastases pulmonaires : où sont les limites ? TUMEURS MÉTASTATIQUES :

>> ILLUSTRATION CLINIQUE
page suivante
dossier
CANCER DU REIN :
les grands débats,
les grandes questions
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 2 - avril-mai-juin 2014
6565
TUMEURS MÉTASTATIQUES : TUMEURS MÉTASTATIQUES : situations particulièressituations particulières
Métastases pulmonaires : où sont les limites ?
É. Fadel*
* Service de chirurgie thoracique, vasculaire etdetransplantation cardiopulmonaire, hôpital Marie-Lannelongue, LePlessis-Robinson.
D
ans le cancer du rein, tous types
histologiques confondus, le poumon
est le site de développement méta-
statique le plus fréquent, représentant 50 à
80 % des métastases (1). Ces métastases
pulmo naires se développent dans le lit arté-
riel pulmonaire (migration par voie veineuse
d’un bourgeon tumoral issu de la veine
rénale venant se bloquer et se développer
dans l’artère pulmonaire), dans le paren-
chyme pulmo naire (migration hématogène
de cellules tumorales) ou dans les gan-
glions médiastinaux ou intrapulmonaires.
Naturellement, ces diff érentes présentations
peuvent s’associer, et un curage ganglion-
naire doit systématiquement être eff ectué
lors de la chirurgie thoracique. Les limites
de la chirurgie thoracique sont de 2 ordres.
Limites fonctionnelles
Comme pour toute chirurgie d’exérèse
pulmo naire, un bilan fonctionnel respiratoire
doit être eff ectué avant l’opération, compre-
nant une spirométrie, une analyse des gaz
du sang et une scintigraphie pulmonaire de
perfusion. Ce bilan permettra de prédire le
VEMS postopératoire en fonction de la quan-
tité de parenchyme pulmonaire à réséquer.
Un VEMS prévu inférieur à 35 % de la valeur
théorique est une contre-indication absolue
à la chirurgie. De même, une échographie
cardiaque préopératoire doit être eff ectuée
au moindre doute (dyspnée, chimiothérapie
cardiotoxique, coronaropathie, etc.) afi n de
repérer une éventuelle dysfonction cardiaque
contre-indiquant une chirurgie thoracique
(hypertension artérielle pulmonaire, frac-
tion d’éjection du ventricule gauche < 45 %,
valvulo pathie sévère, etc.). Naturellement,
ce bilan fonctionnel doit aussi tenir compte
de la quantité de parenchyme pulmonaire à
réséquer, de la taille et de la situation intra-
pulmonaire de la ou des lésions ainsi que de
l’état du parenchyme pulmonaire (fi brose,
emphysème, antécédents de chirurgie).
Limites anatomiques
Dans le cas de lésions intra parenchy mateuses,
il n’y a pas de limite anatomique à la résec-
tion, puisque la chirurgie de la résection
atypique (wedge resection) peut être étendue
à la pneumonectomie. Il est évident que dans
le cas d’une maladie métastatique, l’épargne
parenchymateuse est un impératif du fait du
risque de récidive dans le même poumon
ou dans le poumon controlatéral. Tout doit
être fait pour éviter la pneumonectomie, qui
est associée, plus particulièrement à droite,
à un taux de mortalité de 5 à 15 % selon les
séries (2). Pour cette raison, la lobectomie
avec résection-anastomose bronchique,
artérielle ou les 2 doit être préférée à la
pneumonectomie, car elle obtient le même
contrôle local avec un taux de morbimortalité
nettement moindre (3).
Concernant les métastases développées
dans le lit artériel pulmonaire, dans la plupart
des cas, il n’est pas nécessaire de réséquer le
parenchyme pulmonaire, car le thrombus
tumoral se sépare aisément de la paroi arté-
rielle. Soit ce thrombus tumoral est en conti-
nuité avec la tumeur rénale qui se prolonge à
travers la veine cave inférieure : il faudra alors
réséquer le cancer du rein et le thrombus par
la même procédure chirurgicale en eff ec-
tuant une sternolaparotomie et en mettant
en place une circulation extracorporelle
(CEC) permettant d’ouvrir toutes les cavités
cardiaques droites (4). Soit la métastase
intra-artérielle pulmonaire se développe
séparément de la tumeur rénale : une ster-
notomie médiane permettra de mettre en
place une CEC et de désobstruer les artères
pulmonaires. Dans ces formes, les limites de
la chirurgie sont essentiellement fonction-
nelles, dues au très mauvais état général du
patient. ■
É.Fadel n’a pas déclaré ses éventuels liens d’intérêts.
1. Méjean A, Lebret T. Prise en charge of metastatic renal carcinoma. Prog Urol 2008;18(Suppl. 7):
S298-308.
2. Darling GE, Abdurahman A, Yi QL et al. Risk of a right pneumonectomy: role of bronchopleural
fi stula. Ann Thorac Surg 2005;79(2):433-7.
3. Fadel E, Yildizeli B, Chapelier AR et al. Sleeve lobectomy for bronchogenic cancers: factors
aff ecting survival. Ann Thorac Surg 2002;74(3):851-8.
4. Fabre D, Houballah R, Fadel E et al. Surgical management of malignant tumours invading
the inferior vena cava. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45(3):537-42.
Références

ILLUSTRATION CLINIQUE
dossier
CANCER DU REIN :
les grands débats,
les grandes questions
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. V - no 2 - avril-mai-juin 2014
6666
Thrombus dans l’artère pulmonaire asymptomatique.
A
B